Период, полностью соответствующий генерализации инфекционного процесса, называют вторичным . Бактерия, которая локализуется в лимфоузлах, начинает проникать в кровеносное русло и с потоком крови распространяется на остальные жизненно важные органы, а также новые участки кожи.

Специфические симптомы, характерные для заболевания, проявляются на всех участках кожи человека, большей части слизистых и определенных внутренних органах.

Периоды патологии

Вторичный сифилис развивается в три периода: свежий, латентный (скрытый) и рецидивирующий.

Свежий период начинает развиваться непосредственно после . Проявляется в виде усиления сыпи и сохранения остатков твердого шанкра. Без адекватного лечения признаки могут сохраняться до четырех месяцев. По окончании этого периода недуг перетекает в . Все признаки заболевания исчезают. Но при этом результаты серологического исследования крови будут резко положительными.

Спустя три месяца начинает развиваться вторичный рецидивный сифилис . Сыпь на кожных покровах проступает не так обильно, как в свежий период. Возможно проявление (выпадения волос). Характерный признак этого периода – сифилитическая лейкодерма. В области шеи проявляются непигментированные пятна. Постепенно их количество увеличивается. Если патологию не лечить, она снова переходит в скрытый период.

По мере дальнейшего развития вторичного сифилиса на коже проявляется полиморфная выступающая сыпь в виде пустулезных, розеолезных и папулезных элементов.

Розеолезные элементы, как правило, локализуются на шее, поэтому этот симптом называют «ожерелье Венеры ». Папулы располагаются на груди, подошве, ладонях, в перинатальной области и половых органах.

Симптомы вторичного сифилиса

Основные симптомы общего типа вторичного сифилиса (особенности патологических проявлений):

• невыраженное шелушение;
• контуры четкие;
• структура плотная;
• патологические элементы имеют темно-красный оттенок;
• субъективные ощущения не отмечаются;
• элементы могут исчезать самопроизвольно.

Общие симптомы:

• высокая заразность вторичных сифилидов;
• доброкачественное течение;
• резко положительная серологическая реакция;
• при своевременном лечении патологические сифилиды быстро исчезают самостоятельно.

При вторичном сифилисе различают следующие виды сыпи:

Дифференциальная диагностика вторичного сифилиса

Диагностика вторичного сифилиса состоит из обширного круга кожных заболеваний и острых инфекций. Розеолезную сыпь зачастую путают с высыпаниями при сыпном и , . Но в отличие от перечисленных недугов, общее состояние пациента не нарушается , а симптомы поражения внутренних органов полностью отсутствуют.

Сфилиды дифференцируют с кожными болезнями, которые сопровождаются болью и выраженными симптомами воспаления кожи. Для того, чтобы отличить их друг от друга, применяют иммунологическое и микроскопическое исследование соскоба /отделяемого с папул. При сифилисе в них содержится большое количество бледных трепонем.

Сифилитическую алопецию дифференцируют с и грибковыми поражениями кожи головы. В последнем случае содержание половых гормонов в крови находится в пределах нормы. При вторичном сифилисе кожа головы не шелушится, и отсутствуют признаки воспаления.

Лечение вторичного сифилиса

Комплексная терапия патологии направлена на устранение основного заболевания и элементов сыпи.

Введение водорастворимых пенициллинов позволяет поддерживать оптимальную концентрацию антибиотика в кровяном русле.

Специфическую терапию проводят 24 дня с момента выявления заболевания. Препарат вводят в организм пациента каждые три часа . Поэтому лечение целесообразно проводить в стационаре, где врачи смогут контролировать состояние больного. При наличии у пациента аллергии на пенициллин, ему назначают альтернативные препараты.

Вместе с основной терапией проводят лечение заболеваний, которые развились на фоне вторичного сифилиса.

Чтобы повысить иммунитет, назначают .

Кроме того, специалисты корректируют рацион питания пациента, чтобы он с пищей получас все необходимые витамины, минералы и другие полезные вещества.

Профилактика

Основные меры, направленные на профилактику сифилиса :

Соблюдение этих простых правил поможет исключить возможность заражения.

Причины возникновения

Несмотря на то, что биохимический механизм нарушения кожной пигментации - нарушения метаболизма аминокислот - науке известен, причины лейкодермы во многих случаях остаются невыясненными.

Симптомы

Главный симптом лейкодермы - появление на коже обесцвеченных пятен различных форм, размеров, оттенков и локализации. В некоторых случаях края лишенных меланина участков кожи бывают обрамлены более интенсивно окрашенной «каймой».

Симптомы сифилитической лейкодермы включают такие разновидности, как кружевная (сетчатая), мраморная и пятнистая. В первом случае мелкие депигментированные пятна сливаются в сетку, которая располагается на шее и носит название «ожерелье Венеры». При мраморном сифилитическом гипомеланозе белесые пятна не имеют четких границ и как бы «расплываются». А пятнистая сифилитическая лейкодерма проявляется в виде большого количества практически одинаковых по размеру светлых пятен круглой или овальной формы на фоне кожи более темного цвета. Эти пятна могут быть как в области шеи, так и на коже других частей тела.

Диагностика

В определении дерматологической патологии при сифилисе или волчанке основное - диагностика данных заболеваний. Диагностика лейкодермы базируется на комплексном обследовании пациентов, которое включает тщательный осмотр кожных покровов, развернутый биохимический анализ крови, дифференциацию клинической картины болезни, сбор анамнеза, в том числе ближайших родственников. Также врач обязательно выясняет, какие медпрепараты принимал человек, и связь его работы с химическими веществами.

Обследование кожных покровов при первичной или вторичной лейкодерме позволяет дерматологу определить характер гипомеланоза и выявить его этиологию.

Вспомогательный метод в диагностике лейкодермы - люминесцентная диагностика с помощью лампы Вуда, которая дает возможность обнаружить невидимые очаги поражения. Правда, по словам самих врачей, люминесцентная диагностика применима лишь при подозрении на лишай, и верный диагноз при гипохромии она гарантировать не может.

Виды заболевания

Лейкодерма не является самостоятельным заболеванием, скорее - характерным признаком нескольких заболеваний. Так, например, различают:

• лейкодерму кружевную или сетчатую, появляющуюся при сифилисе, когда пятна сливаются друг с другом, образуя сетку, напоминающую кружево;
• лейкодерму лекарственную, которая возникает, как правило, как реакция организма в результате токсического действия некоторых лекарственных средств;
• лейкодерму лепрозную, которая возникате при недифференцированной, реже туберкулоидной лепре в виде резко отграниченных очагов депигментации и анестезии кожи, нередко окруженных эритематозным ободком;
• мраморную лейкодерму - характерное проявление сифилиса: отличительным проявлением этой лейкодермы является слабая выраженность пигментации кожи вокруг белых пятен;
• пятнистую лейкодерму - еще одно проявление группы сифилитических лейкодерм, выраженных в виде множественных круглых или овальных пятен одной величины на гиперпигментированном фоне.

Действия пациента

Своевременное обращение к врачу с целью обследования и лечения может быть единственным решением проблемы.

Лечение

В случаях солнечной лейкодермы или медикаментозной гипохромии никакого лечения не проводится, так как депигментация кожи на поврежденных участках со временем проходит.

Лечения химической лейкодермы, как такового, также не существует, и главное здесь - убрать провоцирующий фактор, то есть прекратить контакт с химическими веществами, которые стали причиной нарушения пигментации.

Лечение сифилитической гипохромии или лейкодермы при волчанке связано с общим лечением основного заболевания с помощью соответствующих лекарственных препаратов.

Терапия вторичной лейкодермы определяется конкретным дерматологическим заболеванием, повлекшим гипохромию, и назначается врачом исключительно индивидуально - с использованием различных лекарственных средств для внутреннего и наружного применения: глюкокортикостероидных и фурокумариновых препаратов, синтетических заменителей натуральных аминокислот тирозина и фенилаланина и др. Назначается прием витаминов группы В, А, С и РР. В лечении витилиго широко практикуется специальная ПУВА-терапия: нанесение на кожу фотоактивных лекарственных веществ-псораленов с облучением мягкими длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами. Однако далеко не всем пациентам данный метод лечения помогает избавиться от лейкодермы.

Профилактика

Поскольку для синтеза меланина необходим тирозин, то для профилактики лейкодермы рекомендуется употреблять в пищу продукты, которые содержат эту аминокислоту. А именно:

• крупы (особенно пшенную, овсяную, гречневую);
• мясо, печень, яйца;
• молоко и молочные продукты (сливочное масло, сыр);
• морскую рыбу и морепродукты;
• растительные масла;
• тыкву, морковь, свеклу, томаты, редис, цветную капусту, шпинат;
• бобовые (фасоль, сою, чечевицу, нут);
• изюм, финики, бананы, авокадо, чернику;
• грецкий орех, фундук, арахис, фисташки и др.

ЛЕЙКОДЕРМА (leucoderma ; греч, leukos белый + derma кожа; син. лейкопатия )- расстройство пигментации кожи, связанное с уменьшением количества или полным исчезновением в коже пигмента меланина. Л. проявляется в виде множественных округлых депигментированных пятен обычно небольших размеров. По периферии пятен иногда встречается зона гиперпигментации (лейкомеланодермия). Различают истинную (профессиональную, лекарственную, сифилитическую) и ложную, или вторичную, Л. (псевдолейкодерму).

Профессиональная Л. (син. профессиональное витилиго) возникает вследствие нарушения пигментообразования в коже под действием некоторых хим. веществ (синтетических смол и др.). Лекарственная Л. может возникнуть при длительном применении фурацилина.

Сифилитическая Л ., или пигментный сифилид, впервые описанная Харди (Hardy, 1855), затем А. Нейссером (1883), является симптомом сифилиса и наблюдается во вторичном рецидивном периоде заболевания. Предполагают, что в основе патогенеза сифилитической Л. лежат нервно-трофические нарушения. У женщин сифилитическая Л. встречается несколько чаще, чем у мужчин. Она локализуется преимущественно на коже задней, боковых и передней поверхностей шеи -«ожерелье Венеры» (рис. 1). В очагах поражения на фоне гиперпигментированной кожи возникают белые пятна размером до копеечной монеты, округлых или овальных очертаний, одинаковой величины, обычно располагающиеся на различном расстоянии друг от друга (пятнистая Л.).

Кроме того, различают сетчатую (кружевную) и мраморную формы сифилитической Л. Сетчатая форма Л. характеризуется склонностью депигментированных пятен к увеличению в размерах и слиянию между собой (пятна образуют сетку, похожую на кружево). При мраморной Л. пигментация вокруг белых пятен слабо выражена, и вследствие этого кожа кажется как бы грязной. Сифилитическая Л. существует от нескольких месяцев до 3-4 лет.

Ложная Л. появляется на месте разрешившихся кожных высыпаний при различных дерматозах (псориаз - рис. 2, розовый лишай, отрубевидный лишай, трихофития, фавус, себорейная экзема и др.). Нередко этому способствует солнечная инсоляция или медикаментозная терапия (хризаробин, псориазин и др.). При воздействии солнечных лучей гиперпигментации подвергаются лишь участки нормальной кожи, тогда как места, покрытые корочками или чешуйками, не загорают и сохраняют свою бледную окраску.

Диагноз ставят на основании типичной клин, картины. При сифилитической Л. клин, диагноз подтверждается положительными серол, реакциями и другими проявлениями сифилиса (см.). Дифференциальный диагноз проводят с витилиго (см.).

При сифилитической Л. проводится специфическая терапия основного заболевания; при профессиональной Л. устраняют соответствующие факторы вредности; при вторичной Л. лечения не требуется. Для маскировки обесцвеченных пятен могут быть применены косметические средства.

Прогноз благоприятный.

Библиография Мещерский Г. И. Leukoderma artifieiale-leucoderma solare, Рус. вестн. дерм., т. 2, № 9, с. 757, 1924; Савиных H. М. и др. К вопросу о патогенезе алопеции и пигментного сифилида, Вестн, дерм, и вен., № 6, с. 35, 1976, библиогр.

Т. В. Васильев.

СИФИЛИТИЧЕСКАЯ ЛЕЙКОДЕРМА

Сифилитическая лейкодерма (сифилид пигментный) патогномонична для вторичного (обычно рецидивного) сифилиса, чаще встречается у женщин. Преимущественной локализацией ее являются боковые и задняя поверхности шеи ("ожерелье Венеры"). Нередко могут поражаться грудь, плечевой пояс, спина, живот, поясница, иногда конечности. На пораженных участках сначала появляется постепенно усиливающаяся диффузная гиперпигментация. В дальнейшем на ее фоне возникают гипопиг-ментированные округлые пятна величиной с ноготь. Различают пятнистую и кружевную сифилитическую лейкодерму, когда пятен очень много и они почти сливаются друг с другом, оставляя лишь небольшие полоски от гиперпигментированного фона. Она существует длительно (иногда в течение многих месяцев и даже лет), ее развитие связывают с поражением нервной системы (в пораженной ткани бледные трепонемы отсутствуют).

При наличии лейкодермы у больных наблюдаются, как правило, патологические изменения в цереброспинальной жидкости.

Полиаденит считается одним из важнейших симптомов вторичного сифилиса. Он характеризуется множественным поражением лимфатических узлов; развивается всегда во многих группах лимфатических узлов, причем поражаются как подкожные, доступные непосредственному ощупыванию, так глубокие вплоть до медиастинальных и ретроперитонеальных, что выявляется специальными методами исследования.

Во вторичном периоде могут оказаться вовлеченными в специфический процесс практически все органы и системы, хотя это наблюдается, правда, не слишком часто. Основное значение имеет поражение костей и суставов, ЦНС и некоторых внутренних органов. Поражение костей встречается у 5% больных в виде диффузных периоститов, проявляясь болезненными тестоватыми припухлостями, ночными болями в костях. Реже встречаются остеопериоститы. Наиболее часто поражаются кости черепа и большеберцовые. Поражение суставов обычно протекает по типу полиартритического синовита с образованием выпота в суставной полости (гидрартроз): сустав представляется отечным, увеличенным в объеме, болезненным при надавливании. Очень характерны появление болезненности при попытке к движению и исчезновение болей в суставе во время движения. К наиболее важным специфическим висцеритам вторичного периода относятся сифилитический гепатит (увеличение и болезненность печени, повышение температуры тела, желтуха), гастрит, нефрозо-нефрит, миокардит. Сифилитические висцериты быстро проходят после специфического лечения. Поражение нервной системы во вторичном периоде сифилиса обычно называют ранним нейросифилисом. Характерно поражение мезенхимы, т. е. мозговых оболочек и сосудов. При неврологическом обследовании, а также при анализе цереброспинальной жидкости обнаруживают сифилитический менингит (нередко асимптомный), иногда осложняющийся гидроцефалией, а также сифилис сосудов мозга (менинговаскулярный сифилис), редко - сифилитические невриты и полиневриты, невралгии. Процент положительных классических серореакций во вторичном периоде сифилиса чрезвычайно высок - положительная реакция Вассермана при вторичном свежем сифилисе наблюдается в 100% случаев, при вторичном рецидивном - в 98-100%.

Список литературы:

1. Аковбян В.А. Фармакоэкономический анализ для выбора местных гормональных стероидных препаратов из группы аналогов. – Клиническая дерматология и венерология.- 2003.- №1.- С.51-54.
2. Альманах Российской дерматовенерологии. Выпуск 1– М. – 2005. – 95 с.
3. Богомолец А.А. Руководство по патологической физиологии под ред. А.А. Богомольца, т.1., ч. 1, гл. 4, с.791, киев, 1940.
4. Владимиров В.В. Диагностика и лечение кожных болезней. ТОО Медтехтурсервис.- М., 1995.- 192 с.
5. Клиническая дерматология и венерология. (под ред акад РАМН А.А.Кубановой, проф В.М.Кисиной).- М.- Медицина.- 2006.- 580 с.
6. Лекарственные препараты в России. Справочник.– М., Астра Фарм Сервис.- 2005.- 1600 с.
7. Огнев И.Ф. Естественно-исторические воззрения Биша. М., 1898; Major R. History of medicine, vol. 2, p. 650, Springfield, 1954.
8. Справочник Кожные и венерические болезни» под ред О.Л.Иванова. – М. – Медицина.- 1997.- 351 с.
9. Тарасевич Л.А. Работы И.И. Мечникова в области медицины и микробиологии, Природа, май, с.707, 1915.

ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС

Третичный сифилис развивается примерно у 40% больных на 3-4-м году заболевания и продолжается неопределенно долго.

Переходу болезни в третичный период способствуют неполно­ценное лечение или его отсутствие в предшествующих стадиях си­филиса, тяжелые сопутствующие заболевания, плохие бытовые условия и др. Проявления третичного периода сопровождаются наиболее выраженным, часто неизгладимым обезображиванием внешнего вида больного, тяжелыми нарушениями в различных органах и системах, приводят к инвалидности, а нередко и к летальному исходу. Отличительными особенностями третичного пе­риода являются возникновение мощных воспалительных ин­фильтратов в виде бугорков и гумм, склонных к распаду с после­дующими обширными деструктивными изменениями в поражен­ных органах и тканях; продуктивный характер воспаления с фор­мированием инфекционной гранулемы; ограниченность пораже­ний (единичные элементы); повсеместность поражений; волнообразное, перемежающееся течение. В этом проявляется сходство со вторичным периодом (проявления третичного сифилиса, просу­ществовав обычно несколько месяцев, подвергаются спонтанному регрессу, после чего следует период относительного покоя инфек­ции). При наличии клинических проявлений диагностируют третичный активный сифилис, при отсутствии таковых - третичный латентный сифилис. Рецидивы третичных поражений наблюдают­ся нечасто и бывают отделены друг от друга длительными (иногда многолетними) скрытыми периодами; сроки существования тре­тичных сифилидов исчисляются не неделями, а месяцами и года­ми, так что приступы терциаризма весьма продолжительны; в тре­тичных сифилидах обнаруживается крайне незначительное число бледных трепонем, в связи с чем исследования на наличие возбу­дителя не проводятся и характерна малая заразительность этих проявлений; склонность к развитию специфических поражений в местах неспецифических раздражений (в первую очередь в местах механических травм); классические серологические реакции у 1/3 больных третичным сифилисом отрицательные, что не исключает его диагноза; напряженность специфического иммунитета в тре­тичном периоде постепенно снижается (это обусловлено умень­шением числа бледных трепонем в организме больного), в связи с чем становится возможной истинная ресуперинфекция с развити­ем твердого шанкра на месте нового внедрения бледных трепо­нем. Переход сифилитической инфекции в третичный период объясняется дальнейшими изменениями иммунобиологической реактивности организма в сторону повышения состояния инфек­ционной аллергии, так что проявления третичного сифилиса носят инфекционно-аллергический характер. Наиболее часто в гум­мозный процесс вовлекаются кожа, слизистые оболочки и кост­ный скелет.

Поражения кожи представлены двумя сифилидами - бугорковым и гуммозным.

БУГОРКОВЫЙ СИФИЛИД

Основным элементом бугоркового сифилида является не­большой плотный бугорок, залегающий в толще кожи, полуша­ровидной формы, размером с вишневую косточку, темнокрас­ного или синюшно-красного цвета. Поверхность его гладкая, блестящая. Спустя несколько недель или месяцев бугорок раз­мягчается и изъязвляется с образованием округлой, довольно глубокой язвы с валикообразными, круто обрезанными краями. Постепенно дно язвы очищается от распада, покрывается грану­ляциями и превращается в пигментированный по периферии атрофический рубец, на котором никогда не возникает новых вы­сыпаний. Группа рубцов имеет мозаичный вид.

ГУММА

Гумма представляет собой шар величиной с грецкий орех, плотноэластической консистенции, с резкими границами, покрытый багрово-красной кожей, ограниченно подвижный.

Субъективные ощущения незначительны или отсутствуют. Впоследствии отмечаются размягчение и распад гуммы с образо­ванием глубокой язвы, дно которой покрыто остатками распа­дающегося инфильтрата ("гуммозный стержень"). Язва имеет ок­руглые очертания, глубокое дно и очень характерные валикообразные толстые, плотноэластические, синюшно-красные края. Постепенно язва рубцуется, оставляя обесцвечивающийся рубец с зоной гиперпигментации по периферии. Иногда наблюдается иррадиация гуммы - распространение гуммозного инфильтрата на соседние ткани (с кожи на надкостницу, кость, кровеносные сосуды), что может не только усугубить обезображивание внеш­ности больного, но и привести к летальному исходу. Гуммы сли­зистых оболочек встречаются довольно часто. Прежде всего по­ражается слизистая оболочка носовой полости, затем зева. Гум­мозные поражения языка, твердого и мягкого неба, носа, глот­ки, гортани приводят к тяжелым и часто неустранимым рас­стройствам речи, глотания, дыхания, изменяют внешний вид больного ("седловидный" нос, полное разрушение носа, перфо­рации твердого неба). Среди гуммозных поражений других орга­нов чаще встречаются третичные сифилиды надкостницы, кос­тей и суставов. Чаще поражаются кости голеней, предплечий, черепа, коленные, локтевые и голеностопные суставы. Измене­ния других органов и систем описаны в специальных руковод­ствах.

ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС

Врожденный сифилис передается потомству больной ма­терью во время беременности через пораженную сифилисом плаценту.

Социальное значение врожденного сифилиса усугубляется большой смертностью детей, больных врожденным сифилисом: процент смертности тем выше, чем меньше возраст ребенка.

Передача сифилиса через плаценту может происходить двумя путями: 1) чаще бледные трепонемы заносятся в орга­низм ребенка как эмболы через пупочную вену; 2) реже бледные трепонемы проникают в лимфатическую систему плода через лимфатические щели пуповины. Здоровая плацента является со­вершенным фильтром для бледных трепонем. Чтобы возбуди­тель сифилиса проник в организм плода, необходимо предвари­тельное поражение сифилисом плаценты с последующим нару­шением плацентарного барьера. Передача сифилиса потомству происходит главным образом в первые 3 года после заражения матери; в дальнейшем эта способность постепенно ослабевает, но не угасает совершенно ("закон Кассовича"). Влияние сифи­лиса на беременность выражается в нарушении ее течения в виде поздних выкидышей и преждевременных родов, причем часто бывают мертворождения (преждевременные или в срок), рожде­ние больных детей. В зависимости от срока сифилитической инфекции у ребенка различают следующие периоды врож­денного сифилиса: сифилис плода, ранний врожденный си­филис (в нем выделяют сифилис грудного возраста и сифи­лис раннего детского возраста) и поздний врожденный сифи­лис (после 4 лет). Деление врожденного сифилиса на ранний и поздний обусловлено клиническими проявлениями, причем ранний врожденный сифилис в основном соответствует вторич­ному, а поздний - третичному приобретенному сифилису.

Поражение плода сифилисом происходит на 5-м месяце бере­менности и сопровождается изменениями внутренних органов, а несколько позднее и костной системы. Первичное и преимуще­ственное поражение печени у таких плодов является подтвер­ждением плацентарной теории передачи сифилиса потомству. Специфические поражения внутренних органов плода носят большей частью диффузный воспалительный характер и прояв­ляются мелкоклеточной инфильтрацией и разрастанием соеди­нительной ткани. Распространенные и тяжелые поражения вис­церальных органов плода часто делают его нежизнеспособным, что приводит к поздним выкидышам и мертворождениям. Нет органа и системы, которые не могли бы быть поражены сифи­лисом в грудном возрасте. Наиболее часто наблюдают­ся поражения кожи, слизистых оболочек и костей.

Ранним проявлением сифилиса у детей грудного возраста яв­ляется сифилитическая пузырчатка. Высыпания локализуются на ладонях, подошвах, предплечьях и голенях. Пузыри величиной с горошину и вишню, вначале серозные, затем гнойные, иногда геморрагические, располагаются на инфильтрированном основании и окружены зоной специфического папулезного ин­фильтрата синюшно-красного цвета. Диффузная инфильтрация Гохзингера локализуется обычно на подошвах, ладонях, лице и волосистой части головы. Поражение резко отграничено, имеет вначале гладкую, блестящую, синюшно-красную, затем растрес­кавшуюся буровато-красную поверхность, отличается плотноэластической консистенцией, что приводит к образованию тре­щин, которые в окружности рта имеют радиальные направления и оставляют пожизненно так называемые лучистые рубцы Ро­бинсона--Фурнье. Наблюдаются также распространенные или ог­раниченные розеолезные, папулезные и пустулезные высыпания во всех их разновидностях, подобные таковым во вторичном пе­риоде сифилиса. Особенностью розеолы у детей грудного воз­раста является ее склонность к слиянию и шелушению. Папу­лезные сыпи имеют наклонность к эрозированию и последую­щей пустулизации. Кожным сыпям часто предшествует повыше­ние температуры тела. Выпадение волос может носить характер как диффузной, так и мелкоочаговой сифилитической алопеции. Поражение слизистых оболочек чаще всего протекает в ви­де сифилитического насморка, который представляет собой спе­цифический эрозивно-папулезный гиперпластический передний ринит. Наблюдается сужение носовых ходов, слизисто-гнойное отделяемое, ссыхающееся в корки. Дыхание через нос резко за­трудняется, что делает акт сосания невозможным. В результате изъязвления папулезного инфильтрата носовой перегородки возможно ее разрушение с деформацией носа (в виде седловид­ного или тупого, "козлиного"). На слизистой оболочке рта и зева могут наблюдаться сифилитические папулы, склонные к изъязвле­нию. Весьма патогномоничны поражения костной системы в ви­де остеохондритов, иногда заканчивающихся патологическими переломами костей конечностей (псевдопаралич Парро). У детей старше 4 мес проявления на коже и слизистых оболочках носят чаще ограниченный характер, в костях преобладают явления пе­риостита, поражения внутренних органов и нервной системы встречаются реже. При врожденном сифилисе раннего детского возраста на колее чаще наблюдаются ограниченные крупнопапулез­ные (обычно мокнущие) высыпания типа широких кондилом, на слизистых оболочках - эрозивные папулы; часто поражаются кос­ти (сифилитические периоститы длинных трубчатых костей).

Проявления позднего врожденного сифилиса возникают в воз­расте от 5 до 17 лет и соответствуют поражению различных ор­ганов и систем при приобретенном третичном сифилисе. Поми­мо этого, отмечаются постоянные стойкие признаки, являющие­ся результатом сифилиса, перенесенного в грудном возрасте, или появляющиеся позже вследствие влияния сифилитической инфекции на развивающуюся костную систему и некоторые другие органы. Именно совокупность этих признаков позволяет отличить поздний врожденный сифилис от третичного.

Признаки позднего врожденного сифилиса делятся в зави­симости от степени специфичности на абсолютные, или без­условные; относительные, или вероятные (наблюдаются чаще при позднем врожденном сифилисе, но встречаются и при других болезнях), и дистрофии (могут быть следствием как врожденного сифилиса, так и других заболеваний).

К безусловным признакам относится триада Гетчинсона: гетчинсоновские зубы (бочкообразная или долотообраз­ная форма резцов, гипоплазия жевательной поверхности с полу­лунной выемкой по свободному краю); паренхиматозный кератит (равномерное молочно-белое помутнение роговицы со светобоязнью, слезотечением и блефароспазмом); лаби­ринтная глухота (воспалительные явления и геморрагии во внутреннем ухе в сочетании с дистрофическими процессами в слуховом нерве).

Вероятные признаки имеют меньшую диагностическую цен­ность и требуют дополнительных подтверждений, оцениваются в совокупности с другими проявлениями. К ним относятся сифилитические хориоретиниты (характерна картина "соли и перца" на глазном дне); саблевидные голени - результат диффузного остеопериостита с реактивным остеоскле­розом и искривлением костей голени кпереди; сед­ловидный или "козлиный" нос (результат сифилитиче­ского насморка или гуммы носовой перегородки); ягодицеобразный череп (резко выстоящие лобные бугры с распо­ложенной между ними бороздкой); "почкообразный (кисетообразный) зуб", зуб Myна (недоразвитие же­вательных бугорков первых моляров); "щучий зуб" Фурнье (аналогичное изменение клыка с истончением его свободного конца); рад парные рубцы Робинсона -Фурнье (в окружности рта после инфильтраций Гохзингера); сифи­литические гониты (синовиты Клеттона), протекающие по типу хронических аллергических синовитов (отличаются отсутствием резких болевых ощущений, лихорадки и нарушений функции сустава); поражения нервной системы (рас­стройства речи, слабоумие и т. п.). Дистрофии при врожденном сифилисе: признак Авситидийского (утолщение грудинного конца ключицы вследствие диффузного гиперостоза); "олимпийский лоб" (увеличение лобных и теменных буг­ров); высокое ("готическое") небо; инфантиль­ный (укороченный) мизинец Дюбуа - Гиссара (гипоплазия V пястной кости); аксифоидия Кейра (от­сутствие мечевидного отростка); диастема Гаше (широко расставленные верхние резцы); бугорок Карабелли (до­бавочный бугорок на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти); гипертрихоз Тарновского (зараста­ние волосами лба почти до бровей). Все перечисленные дистро­фии не имеют каждая в отдельности диагностической ценности. Лишь наличие нескольких дистрофий в сочетании с другими признаками сифилиса и данными анамнеза могут в неясных случаях помочь поставить диагноз врожденного сифилиса.

Диагноз сифилиса должен быть обоснован клинически и подтвержден лабораторно (обнаружение бледных трепонем, по­ложительные серологические реакции на сифилис). Основное значение имеет комплекс серологических реакций (КСР), вклю­чающий реакцию связывания комплемента (типа реакции Вассермана) с кардиолипиновым и трепонемным антигенами и ре­акция на стекле (экспресс-метод). Положительные результаты выражаются крестами (от + до ++++). В случае резкоположительной реакции дополнительно проводят исследование с раз­личными разведениями сыворотки (от 1: 10 до 1: 320). Наибо­лее диагностичны резкоположительные результаты реакции свя­зывания комплемента с высокими разведениями сыворотки. КСР становится положительным с середины первичного перио­да практически у всех больных сифилисом, сохраняется положительным во вторичном периоде, однако в третичном периоде он может стать отрицательным у "/ 3 --1/2 больных. Наиболее специ­фична реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). Она имеет особую диагностическую ценность при распознавании ложноположительных результа­тов серореакций на сифилис. Позитивируется позже КСР и оценивается как положительная при иммобилизации 50-100% бледных трепонем, как слабоположительная - при 30-50%, как сомнительная - при 20- 30% и как отрицательная - при иммобилизации менее 20% бледных трепонем. РИБТ оста­ется положительной и при позд­них формах сифилиса. Наиболее чувствительна реакция иммунофлюоресценции (РИФ), которая становится положительной у большинства больных сифилисом еще в первичном серонегативном периоде (иногда в конце ин­кубационного периода). Ее результаты оцениваются в плюсах (от + до ++++). РИФ положительна во всех периодах сифилиса (в том числе при поздних формах) практически у всех больных. Необходимо помнить о возможности биологически ложнополо­жительных серореакций на сифилис при ряде заболеваний и со­стояний, сопровождающихся дисглобулинемиями (малярия, ту­беркулез, лепра, гепатиты, системная красная волчанка, метастазирующие опухоли, лейкозы, а также во время беременно­сти). В этих случаях серореакций, как правило, не бывают резкоположительными. На основании резкоположительных резуль­татов серореакций, поставленных дважды в двух разных лабора­ториях, врач может поставить диагноз латентного серопозитивного сифилиса. Микрореакция на стекле (экспресс-метод) хотя и наиболее проста, но наименее специфична, в связи с чем изо­лированно используется только как отборочная при массовых обследованиях. Лица, имевшие половой или тесный бытовой контакт с больными заразными формами сифилиса, но у кото­рых при обследовании не обнаруживают признаков заболевания, считаются находящимися в инкубационном периоде сифилиса и подвергаются превентивному (предохранительному) лечению. Дифференциальный диагноз первичного сифилиса проводят с рядом эрозивно-язвенных дерматозов, в частности с фурунку­лом в стадии изъязвления, эрозивным и язвенным баланопости-том и вульвитом, простым герпесом, спиноцеллюлярной эпителиомой. Сифилитическую розеолу дифференцируют от проявле­ний сыпного и брюшного тифов и других острых инфекцион­ных заболеваний, от токсической розеолы; при аллергических лекарственных токсидермиях, при локализации высыпаний вто­ричного периода в области зева - от обычной ангины. Папулез­ные сифилиды дифференцируют от псориаза, красного плоского лишая, парапсориаза и др.; широкие кондиломы в области зад­него прохода - от остроконечных кондилом, геморроидальных узлов; пустулезные сифилиды - от гнойничковых заболеваний кожи; проявления третичного периода - от туберкулеза, лепры, рака кожи и др.

Лечение сифилиса проводят в соответствии с методическими рекомендациями "Лечение и профилактика сифилиса", которые создаются на основе опыта ведущих венерологических учрежде­ний страны, пересматриваются и уточняются каждые 3-5 лет и обязательно утверждаются Минздравом РФ. Специфическое ле­чение больному сифилисом назначают после постановки диаг­ноза, который должен быть обоснован клинически и подтвер­жден лабораторно. К исключениям из этого общего правила от­носятся превентивное лечение; профилактическое лечение (про­водится беременным, болевшим сифилисом, но не снятым с учета, с целью предотвращения врожденного сифилиса у ребен­ка, а также детям, родившимся от матерей, не получавших про­филактического лечения во время беременности); пробное лече­ние (при позднем активном третичном сифилисе с отрицатель­ным комплексом серореакций в целях дополнительной диагно­стики). Поскольку лечение сифилиса проводится почти исклю­чительно антибиотиками, до начала лечения необходимо со­брать аллергологический анамнез в отношении их переносимо­сти, а перед первыми инъекциями растворимого пенициллина и его дюрантных препаратов назначать антигистаминные средства. Существуют различные методики и схемы применения препара­тов пенициллина и других антибиотиков при сифилисе. Наибо­лее эффективными считаются водорастворимые препараты пенициллина, лечение которыми проводят в стационаре в виде круглосуточных внутримышечных инъекций. Для амбулаторного лечения используют обычно бициллин (1, 3 и 5). Объем и про­должительность лечения зависят от давности сифилитической инфекции. При поздних формах наряду с антибиотиками ис­пользуют препараты висмута (бийохинол, бисмоверол), а также средства неспецифической терапии. Превентивное лечение чаще проводят амбулаторно (например, бициллин-5 вводят внутримы­шечно по 1 500 000 ЕД 2 раза в неделю, всего 4 инъекции). В стационаре целесообразнее вводить пенициллин (по 400 000 ЕД внутримышечно через каждые 3 ч круглосуточно в течение 14 дней). Больным первичным и вторичным свежим сифилисом проводят лечение по тем же схемам, но в случае использования бициллина число инъекций доводят до 7. Иногда применяют новокаиновую соль бензилпенициллика (по 600 000 ЕД внутри­мышечно 2 раза в сутки в течение 14 дней). Мри лечении боль-ных вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом число инъекций бициллина доводят до 14, а водорастворимый пенициллин или его новокаиновую соль вводят в течение 28 дней. Специфические противосифилитические средства приме­няют в комплексе с неспецифическими стимулирующими мето­дами. Для лечения ранних форм успешно используются экстен-циллин и ретарпен (по 2 400 000 ЕД внутримышечно с интерва­лом 8 дней, всего 2-3 инъекпии. Лечение больных поздним скрытым, третичным, висцеральным и нейросифилисом начи­нают с подготовки бийохинолом (по 2 мл через день до дозы 14 мл), затем проводят пенициллинотерапию (по 400 000 ЕД внутримышечно через каждые 3 ч в течение 28 дней), после че­го завершают курс бийохинола (до суммарной дозы 40-50 мл). При противопоказаниях к висмутовым препаратам проводят 2 курса пенициллинотерапии. Специфические средства комби­нируют с неспецифическими. К последним относятся пиротерапия (пирогенал, продигиозан), биогенные стимуляторы (экс­тракт алоэ, стекловидное тело, спленин), иммуномодуляторы (декарис, метилурацил). Больных поздними формами наблюда­ют терапевт и невропатолог. В случаях непереносимости пре­паратов пенициллина могут быть использованы антибиотики резерва: эритромицин, тетрациклин, олететрин, доксициклин. Их назначают в повышенных суточных дозах в течение 14- 40 дней (в зависимости от стадии сифилиса), а также цефамизин, который вводят внутримышечно по 1 г 6 раз в сутки в те­чение 14-16 дней. При ранних формах рекомендуют также ле­чение сумамедом (азитромицин)- по 0,5 г 1 раз в день в тече­ние 10 дней. Лечение беременных и детей имеет ряд особенно­стей, представленных в методических рекомендациях. Прогноз при сифилисе в случае своевременного и квалифицированного лечения можно в подавляющем большинстве случаев признать весьма благоприятным. По окончании лечения все больные на разные сроки остаются под клинико-серологическим контро­лем врача-специалиста: после превентивного лечения - в те­чение 3 мес (в отдельных случаях до 1 года), при первичном серонегативном сифилисе - 6 мес, при первичном серопозитивном и вторичном свежем сифилисе - 1 год (при замедлен­ной негативации серореакций - до 2 лет). Для поздних форм, скрытого, висцерального и нейросифилиса установлен срок наблюдения в течение 3 лет. В периоде наблюдения по оконча­нии лечения больных периодически (каждые 3-6 мес) подвер­гают тщательному клиническому осмотру и проводят серологи­ческие исследования. После окончания периода наблюдения больные подлежат всестороннему клиническому обследованию (с привлечением терапевта, рентгенолога, окулиста, невропатолога, отоларинголога), после чего решается вопрос о снятии их с учета.

Критериями излеченности сифилиса являют­ся я: полноценное лечение (в соответствии с последними Мето­дическими рекомендациями); благополучный период наблюде­ния (отсутствие клинических и серологических признаков сифи­лиса в течение установленных сроков); отсутствие проявлений сифилиса при детальном заключительном обследовании перед снятием с учета.

Профилактика сифилиса делится на общественную и индивидуальную. К методам общественной профилактики отно­сят бесплатное лечение у квалифицированных специалистов кожно-венерологических диспансеров, активное выявление и привлечение к лечению источников заражения и контактов больных сифилисом, обеспечение клинико-серологического контроля за больными до снятия с учета, профилактические об­следования на наличие сифилиса у доноров, беременных, всех стационарных больных, работников пищевых предприятий и детских учреждений. По эпидемиологическим показаниям к об­следованию могут привлекаться и так называемые группы риска в данном регионе (проститутки, бомжи, таксисты и др.). Боль­шую роль играет санитарно-просветительная работа, особенно в молодежных коллективах. При кожно-венерологических дис­пансерах развернута сеть круглосуточных пунктов индивидуаль­ной профилактики сифилиса и других заболеваний, передаю­щихся половым путем. Личная (индивидуальная) профилактика сифилиса строится на исключении случайных половых связей и особенно беспорядочной половой жизни, использовании в необ­ходимых случаях презервативов, а также на проведении после подозрительного контакта комплекса гигиенических мер как в домашней обстановке, так и в пункте индивидуальной профилактики. Традиционный профилактический комплекс, проводи­мый в диспансерах, заключается в немедленном мочеиспуска­нии, обмывании половых органов и перигенитальных областей теплой водой с хозяйственным мылом, обтирании этих мест одним из дезинфицирующих растворов (сулема 1: 1000, 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата, цидипол), закапывании в уретру 2-3% раствора протаргола или 0,05% раствора хлоргек­сидина биглюконата (гибитан). Эта обработка эффективна в те­чение первых 2 ч после возможного заражения, когда возбудите­ли венерических болезней находятся еще на поверхности кожно-слизистого покрова. Спустя 6 ч после контакта она становит­ся бесполезной. В настоящее время возможна в любой обста­новке немедленная аутопрофилактика венерических болезней с использованием готовых "карманных" профилактических средств, продающихся в аптеках (цидипол, мирамистин, гибитан и др.).

МЯГКИЙ ШАНКР

Мягкий шанкр (син.: язва венерическая, шанкроид) - венерическое заболевание острого течения.

Случаи неполового заражения крайне редки. Распространен в Юго-Восточной Азии, Африке, Америке. Чаще наблюдается у мужчин. Нередко ассоциируется с другими заболеваниями, передающимися половым путем.

Этиология и патогенез. Возбудитель - стрептобацилла Дюкрея - грамотрицательная палочка. Контагиозность высокая - заболевание выявляется у 50% половых партнеров. Мягкий шанкр стойкого иммунитета не оставляет. Инкубацион­ный период составляет от 3 до 10 дней (в среднем 2-3 дня).

Клиническая картина. На месте внедрения возбуди­теля появляется маленькое воспалительное пятно, на котором образуется папула, трансформирующаяся в пустулу, а после ее вскрытия появляется язва. В классических случаях она имеет неправильную форму, диаметр от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, подрытые и зазубренные края, дно покрыто некротическим экссудатом. Вокруг крупной язвы распо­лагаются мелкие "дочерние" язвочки. Характерной особенно­стью язв является мягкая консистенция и болезненность, лишь иногда отмечается кровоточивость. Язвы чаще локализуются на крайней плоти, уздечке полового члена, половых губах, в перианальной области. К разновидностям мягкого шанкра относятся возвышающийся, серпигинозный, фолликулярный, дифтеритический, гангренозный, фагеденический и др. Выделяют также смешанный шанкр, возникающий при одновременном или по­следовательном инфицировании стрептобациллами и бледной трепонемой. Характерен также лимфангит - воспаление лимфа­тических сосудов в результате их поражения стрептобациллами. У мужчин он развивается на дорсальной поверхности полового члена, у женщин - на лобке и наружной поверхности больших половых губ. Прощупывается как плотный, четкообразно утол­щенный канатик. Кожа над ним краснеет, опухает. Инволюционирует спонтанно или подвергается гнойному расплавлению с вовлечением покрывающей кожи и формированием язвы. Бу­бон - следствие проникновения возбудителя в лимфатические узлы, развивается остро через 3-4 нед после появления язвы мягкого шанкра. Поражаются обычно паховые лимфатические узлы. Развивается периаденит, лимфатические узлы спаиваются между собой и с кожей, которая приобретает ярко-красный цвет. Отмечается общее недомогание, повышается температура тела, возникает резкая болезненность в очаге поражения. В дальнейшем лимфатические узлы размягчаются и вскрываются с выделением большого количества гнойно-кровянистого содер­жимого. В результате образуется язва мягкого шанкра - шанкрозный бубон. Гистологическое исследование позволяет уста­новить, что основание язвы образовано некротической тканью с выраженным периваскулярным инфильтратом из полиморфно-ядерных лейкоцитов, эритроцитов и фибрина. Расположенный ниже инфильтрат состоит из плазматических клеток и вновь об­разованных кровеносных сосудов с пролиферацией эндотелия и тромбами. Изъязвления существуют около 3-4 нед, затем их дно очищается, покрывается грануляциями, а через 1-2 мес на­ступает заживление с формированием рубца. Возможны ослож­нения в виде фимоза, парафимоза, гангрены полового члена. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и бактериоскопического исследования - обнаруживаются стрептобациллы в отделяемом язвы или бубона. Дифференциальный диагноз проводят с сифилисом, донованозом, венерическим лимфогранулематозом, туберкулезом.

Лечение: триметоприм - 320 мг, сульфаметоксазол (бак-трим) - 600 мг или эритромицин - по 2 г в сутки в течение не­дели. Местно применяют присыпки ксероформа (йодоформа), эпителизирующие мази. Профилактика заключается в обяза­тельном диспансерном наблюдении, обследовании половых партнеров и их лечении. Все больные после окончания лечения наблюдаются в течение 6 мес с исследованием крови на КСР, РИБТ, РИФ. Личная профилактика заключается в использова­нии презервативов, а при подозрении на инфицирование - в обмывании половых органов и втирании в кожу сульфаниламид­ных эмульсий или мазей, а также приеме сульфаниламидных препаратов внутрь в течение первых 3 ч после полового кон­такта.

Сифилитическая лейкодерма (сифилид пигментный) патогномонична для вторичного (обычно рецидивного) сифилиса, чаще встречается у женщин. Преимущественной локализацией ее являются боковые и задняя поверхность шеи («ожерелье Венеры») . Нередко могут поражаться грудь, плечевой пояс, спина, живот, поясница, иногда конечности. На пораженных участках сначала появляется постепенно усиливающаяся диффузная гиперпигментация. В дальнейшем на ее фоне возникают гипопигментированные округлые пятна величиной с ноготь. Различают пятнистую и кружевную сифилитическую лейкодерму , когда пятен очень много и они почти сливаются друг с другом, оставляя лишь небольшие полоски от гиперпигментированного фона. Она существует длительно (иногда в течение многих месяцев и даже лет), ее развитие связывают с поражением нервной системы (в пораженной ткани бледные трепонемы отсутствуют).

При наличии лейкодермы у больных наблюдаются, как правило, патологические изменения в цереброспинальной жидкости.

Полиаденит считается одним из важнейших симптомов вторичного сифилиса. Он характеризуется множественным поражением лимфатических узлов; развивается всегда во многих группах лимфатических узлов, причем поражаются как подкожные, доступные непосредственному ощупыванию, так глубокие вплоть до медиастинальных и ретроперитонеальных, что выявляется специальными методами исследования.

Во вторичном периоде могут оказаться вовлеченными в специфический процесс практически все органы и системы, хотя это наблюдается, правда, не слишком часто. Основное значение имеет поражение костей и суставов, ЦНС и некоторых внутренних органов. Поражение костей встречается у 5% больных в виде диффузных периоститов, проявляясь болезненными тестоватыми припухлостями, ночными болями в костях. Реже встречаются остеопериоститы. Наиболее часто поражаются кости черепа и большеберцовые. Поражение суставов обычно протекает по типу полиартритического синовита с образованием выпота в суставной полости (гидрартроз): сустав представляется отечным, увеличенным в объеме, болезненным при надавливании. Очень характерны появление болезненности при попытке к движению и исчезновение болей в суставе во время движения. К наиболее важным специфическим висцеритам вторичного периода относятся сифилитический гепатит (увеличение и болезненность печени, повышение температуры тела, желтуха), гастрит, нефрозо-нефрит, миокардит. Сифилитические висцериты быстро проходят после специфического лечения. Поражение нервной системы во вторичном периоде сифилиса обычно называют ранним нейросифилисом. Характерно поражение мезенхимы, т. е. мозговых оболочек и сосудов. При неврологическом обследовании, а также при анализе цереброспинальной жидкости обнаруживают сифилитический менингит (нередко асимптомный), иногда осложняющийся гидроцефалией, а также сифилис сосудов мозга (менинговаскулярный сифилис), редко – сифилитические невриты и полиневриты, невралгии. Процент положительных классических серореакций во вторичном периоде сифилиса чрезвычайно высок – положительная реакция Вассермана при вторичном свежем сифилисе наблюдается в 100% случаев, при вторичном рецидивном – в 98-100%.