Online Тесты

• Тест на наркотическую зависимость (вопросов: 12)

  Будь-то препараты по рецепту, незаконные наркотики или препараты в свободной продаже, если вы попали в зависимость, ваша жизнь начинает движение по наклонной вниз, и вы тянете тех, кто вас любит, с собой...

Повреждения челюстно-лицевой области

Что такое Повреждения челюстно-лицевой области -

Челюстно-лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает клинику, диагностику и лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов, новообразований. Ортопедическое лечение может быть самостоятельным или применяться в сочетании с хирургическими методами.

Челюстно-лицевая ортопедия состоит из двух частей: челюстно-лицевой травматологии и челюстно-лицевого протезирования. В последние годы челюстно-лицевая травматология стала преимущественно хирургической дисциплиной. Оперативные методы закрепления отломков челюстей: остеосинтез при переломах челюстей, внеротовые способы фиксации отломков нижней челюсти, подвесная черепно-лицевая фиксация при переломах верхней челюсти, фиксация с помощью устройств из сплава с "памятью" формы - вытеснили многие ортопедические аппараты.

Успехи восстановительной хирургии лица оказали влияние и на раздел челюстно-лицевого протезирования. Появление новых методов и улучшение существующих способов пересадки кожи, костной пластики нижней челюсти, пластики при врожденных расщелинах губы и неба значительно изменили показания к ортопедическим методам лечения.

Современные представления о показаниях к применению ортопедических методов лечения повреждений челюстно-лицевой области обусловлены следующими обстоятельствами.

История челюстно-лицевой ортопедии уходит в глубь тысячелетий. Искусственные уши, носы и глаза были обнаружены у египетских мумий. Древние китайцы восстанавливали утраченные части носа и ушей, используя воск и различные сплавы. Однако до XVI века нет каких-либо научных сведений о челюстно-лицевой ортопедии.

Впервые лицевые протезы и обтуратор для закрытия дефекта неба описал Амбруаз Паре (1575).

Пьер Фошар в 1728 г. рекомендовал просверливать небо для укрепления протезов. Кингслей (1880) описал протезные конструкции для замещения врожденных и приобретенных дефектов неба, носа, орбиты. Клод Мартэн (1889) в своей книге о протезах приводит описание конструкций для замещения утраченных частей верхней и нижней челюстей. Он является основоположником непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти.

Современная челюстно-лицевая ортопедия, базирующаяся на реабилитационных принципах общей травматологии и ортопедии, опирающаяся на достижения клинической стоматологии, играет огромную роль в системе оказания стоматологической помощи населению.

• Вывихи зуба

Вывих зуба - это смещение зуба в результате острой травмы. Вывих зуба сопровождается разрывом периодонта, круговой связки, десный. Различают вывихи полные, неполные и вколоченные. В анамнезе всегда имеются указания на конкретную причину, вызвавшую вывих зуба: транспортная, бытовая, спортивная, производственная травма, стоматологические вмешательства.

Что провоцирует / Причины Повреждений челюстно-лицевой области:

• Переломы зубов

Ложные суставы

Причины, приводящие к образованию ложных суставов, делят на общие и местные. К общим относятся: нарушение питания, авитаминозы, тяжелые, длительно протекающие заболевания (туберкулез, системные заболевания крови, эндокринные расстройства и др.). При этих состояниях снижаются компенсаторно-приспособительные реакции организма, угнетается репа-ративная регенерация костной ткани.

Среди местных причин наиболее вероятными являются нарушения методики лечения, интерпозиция мягких тканей, дефект костной ткани и осложнения перелома хроническим воспалением кости.

Контрактура нижней челюсти

Контрактура нижней челюсти может возникнуть не только в результате механических травматических повреждений челюстных костей, мягких тканей рта и лица, но и других причин (язвенно-некротические процессы в полости рта, хронические специфические заболевания, термические и химические ожоги, отморожения, оссифицирующий миозит, опухоли и др.). Здесь рассматривается контрактура в связи с травмой челюстно-лицевой области, когда контрактуры нижней челюсти возникают в результате неправильной первичной обработки ран, длительной межчелюстной фиксации отломков челюсти, несвоевременного применения лечебной физкультуры.

Патогенез (что происходит?) во время Повреждений челюстно-лицевой области:

• Переломы зубов

Контрактура нижней челюсти

Патогенез нижнечелюстных контрактур можно представить в виде схем. В I схеме главным патогенетическим звеном является рефлекторно-мышечный механизм, а во II - образование рубцовой ткани и ее отрицательные действия на функцию нижней челюсти.

Симптомы Повреждений челюстно-лицевой области:

Важное значение имеют наличие или отсутствие зубов на отломках челюстей, состояние твердых тканей зубов, форма, величина, положение зубов, состояние пародонта, слизистой оболочки рта и мягких тканей, вступающих во взаимоотношение с протезными приспособлениями.

В зависимости от этих признаков существенно меняется конструкция ортопедического аппарата, протеза. От них зависят надежность фиксации отломков, устойчивость челюстно-лицевых протезов, являющиеся главными факторами благоприятного исхода ортопедического лечения.

Целесообразно признаки повреждения челюстно-лицевой области делить на две группы: признаки, указывающие на благоприятные и неблагоприятные для ортопедического лечения условия.

К первой группе относятся следующие признаки: наличие на отломках челюстей зубов с полноценным пародонтом при переломах; наличие зубов с полноценным пародонтом по обе стороны дефекта челюсти; отсутствие Рубцовых изменений мягких тканей рта и приротовой области; целостность ВНЧС.

Вторую группу признаков составляют: отсутствие на отломках челюстей зубов или наличие зубов с больным пародонтом; выраженные рубцовые изменения мягких тканей рта и приротовой области (микростома), отсутствие костной основы протезного ложа при обширных дефектах челюсти; выраженные нарушения структуры и функции ВНЧС.

Преобладание признаков второй группы суживает показания к ортопедическому лечению и указывает на необходимость применения комплексных вмешательств: хирургических и ортопедических.

При оценке клинической картины повреждения важно обратить внимание на признаки, которые помогают установить вид прикуса до повреждения. Такая необходимость возникает в связи с тем, что смещения отломков при переломах челюстей могут создать соотношения зубных рядов, подобных прогнатическому, открытому, перекрестному прикусу. Например, при двустороннем переломе нижней челюсти отломки смещаются по длине и вызывают укорочение ветвей, происходит смещение нижней челюсти назад и вверх с одновременным опусканием подбородочной части. При этом смыкание зубных рядов будет по типу прогнатии и открытого прикуса.

Зная, что для каждого вида прикуса характерны свои признаки физиологической стертости зубов, по ним можно определить вид прикуса у пострадавшего до травмы. Например, при ортогнатическом прикусе фасетки стираемости будут на режущей и вестибулярной поверхностях нижних резцов, а также на небной поверхности верхних резцов. При прогении, наоборот, наблюдается стираемость язычной поверхности нижних резцов и вестибулярной поверхности верхних резцов. Для прямого прикуса характерны плоские фасетки стираемости только на режущей поверхности верхних и нижних резцов, а при открытом прикусе фасетки стираемости будут отсутствовать. Кроме того, анамнестические данные могут также помочь правильно определить вид прикуса до повреждения челюстей.

• Вывихи зуба

Клиническая картина вывиха характеризуется припухлостью мягких тканей, иногда разрывом их вокруг зуба, смещением, подвижностью зуба, нарушением окклюзионных взаимоотношений.

Переломы зубов

Переломы нижней челюсти

Из всех костей лицевого черепа наиболее часто повреждается нижняя челюсть (до 75-78 %) . Среди причин на первом месте стоят транспортные происшествия, затем бытовая, производственная и спортивная травма.

Клиническая картина переломов нижней челюсти, кроме общих симптомов (нарушение функции, боль, деформация лица, нарушение окклюзии, подвижность челюсти в необычном месте и др.), имеет ряд особенностей в зависимости от вида перелома, механизма смещения отломков и состояния зубов. При диагностике переломов нижней челюсти важно выделять признаки, указывающие на возможность выбора того или иного способа иммобилизации: консервативного, оперативного, комбинированного.

Наличие устойчивых зубов на отломках челюстей; незначительное смещение их; локализация перелома в области угла, ветви, мыщелкового отростка без смещения отломков свидетельствуют о возможности применения консервативного способа иммобилизации. В остальных случаях имеются показания к использованию оперативного и комбинированного способов фиксации отломков.

Контрактура нижней челюсти

Клинически различают нестойкие и стойкие контрактуры челюстей. По степени раскрывания рта контрактуры делят на легкие (2-3 см), средние (1 - 2 см) и тяжелые (до 1 см).

Нестойкие контрактуры наиболее часто бывают рефлекторно-мышечными. Они возникают при переломах челюстей в местах прикрепления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. В результате раздражения рецепторного аппарата мышц краями отломков или продуктами распада поврежденных тканей происходит резкое повышение мышечного тонуса, которое приводит к контрактуре нижней челюсти

Рубцовые контрактуры в зависимости от того, какие ткани поражены: кожа, слизистая оболочка или мышца - называются дерматогенными, миогенными или смешанными. Кроме того, различают контрактуры височно-венечные, скуловенечные, скулочелюстные и межчелюстные.

Деление контрактур на рефлекторно-мышечные и рубцовые хотя и обосновано, но в отдельных случаях эти процессы друг друга не исключают. Иногда при повреждениях мягких тканей и мышц мышечная гипертония переходит в стойкую рубцовую контрактуру. Предупреждение развития контрактур - вполне реальное и конкретное мероприятие. Оно включает:

• предупреждение развития грубых рубцов путем правильной и своевременной обработки раны (максимальное сближение краев с наложением швов, при больших дефектах тканей показано сшивание края слизистой оболочки с краями кожных покровов);
• своевременная иммобилизация отломков по возможности при помощи одночелюстной шины;
• своевременная межчелюстная фиксация отломков при переломах в местах прикрепления мышц с целью предупреждения мышечной гипертонии;
• применение ранней лечебной гимнастики.

Диагностика Повреждений челюстно-лицевой области:

• Вывихи зуба

Диагностика вывиха зуба проводится на основании осмотра, смещения зубов, пальпации и рентгенологического исследования.

• Переломы зубов

Наиболее часто встречаются переломы альвеолярного отростка верхней челюсти с преимущественной локализацией в области передних зубов. Причинами их бывают дорожно-транспортные происшествия, удары, падения.

Диагностика переломов не очень сложна. Распознавание зубоальвеолярного повреждения проводится на основе анамнеза, осмотра, пальпации, рентгенологического исследования.

При клиническом обследовании больного следует помнить, что переломы альвеолярного отростка могут сочетаться с повреждением губ, щек, вывихом и переломом зубов, расположенных на отломленном участке.

Пальпация и перкуссия каждого зуба, определение его положения и устойчивости позволяют распознать повреждение. Для определения поражения сосудисто-нервного пучка зубов применяется электроодонтодиагностика. Окончательное заключение о характере перелома можно сделать на основании рентгенологических данных. Важно установить направление смещения отломка. Фрагменты могут смещаться по вертикали, в небно-язычном, вестибулярном направлении, что зависит от направления удара.

Лечение переломов альвеолярного отростка в основном кон-сервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений мягких тканей и зубов.

Переломы нижней челюсти

Клиническая диагностика переломов нижней челюсти дополняется рентгенографией. По рентгенограммам, полученным в передней и боковых проекциях, определяют степень смещения отломков, наличие осколков, расположение зуба в щели перелома.

При переломах мыщелкового отростка ценную информацию дает томография ВНЧС. Наиболее информативной является компьютерная томография, которая позволяет воспроизвести детальную структуру костей суставной области и точно выявить взаимное расположение отломков.

Лечение Повреждений челюстно-лицевой области:

Развитие хирургических методов лечения , особенно новообразований челюстно-лицевой области, потребовало широкое применение в операционном и послеоперационном периоде ортопедических вмешательств. Радикальное лечение злокачественных новообразований челюстно-лицевой области улучшает показатели выживаемости. После оперативных вмешательств остаются тяжелые последствия в виде обширных дефектов челюстей и лица. Резкие анатомо-функциональные расстройства, обезображивающие лицо, причиняют больным мучительные психологические страдания.

Очень часто один только способ восстановительной хирургии оказывается неэффективным. Задачи восстановления лица больного, функции жевания, глотания и возвращение его ктруду, а также к выполнению других важных социальных функций, как правило, требуют применения ортопедических методов лечения. Поэтому в комплекс реабилитационных мероприятий на передний план выступает совместная работа врачей-стоматологов - хирурга и ортопеда.

Существуют определенные противопоказания к применению хирургических методов лечения переломов челюстей и проведению операций на лице. Обычно это наличие у больных тяжелых заболеваний крови, сердечно-сосудистой системы, открытой формы туберкулеза легких, выраженных психоэмоциональных расстройств и других факторов. Кроме того, возникают такие повреждения, хирургическое лечение которых невозможно или неэффективно. Например, при дефектах альвеолярного отростка или части неба протезирование их более эффективно, чем оперативное восстановление. В этих случаях показало применение ортопедических мероприятий в качестве основного и постоянного метода лечения.

Сроки проведения восстановительных операций различны. Несмотря на склонность хирургов производить операцию как можно раньше, надо выдержать определенное время, когда больной остается с неустраненным дефектом или деформацией в ожидании хирургического лечения, пластической операции. Продолжительность этого периода может быть от нескольких месяцев до 1 года и более. Например, восстановительные операции при дефектах лица после туберкулезной волчанки рекомендуется проводить после стойкой ликвидации процесса, а это примерно 1 год. В такой ситуации показаны ортопедические методы в качестве основного лечения на данный период. При хирургическом лечении больных с повреждениями челюстно-лицевой области нередко возникают задачи вспомогательного характера: создание опоры для мягких тканей, закрытие послеоперационной раневой поверхности, кормление больных и др. В этих случаях показано применение ортопедического метода как одного из вспомогательных мероприятий в комплексном лечении.

Современные биомеханические исследования способов фиксации отломков нижней челюсти позволили установить, что на-зубные шины по сравнению с известными накостными и внутрикостными аппаратами относятся к фиксаторам, наиболее полно отвечающим условиям функциональной стабильности костных отломков. Назубные шины следует рассматривать как сложный фиксатор, состоящий из искусственного (шина) и естественного (зуб) фиксаторов. Высокие фиксирующие способности их объясняются максимальной площадью контакта фиксатора с костью за счет поверхности корней зубов, к которым крепится шина. Эти данные согласуются с успешными результатами широкого применения стоматологами назубных шин при лечении переломов челюстей. Все это является еще одним обоснованием показаний к использованию ортопедических аппаратов для лечения повреждений челюстно-лицевой области.

Ортопедические аппараты, их классификация, механизм действия

Лечение повреждений челюстно-лицевой области осуществляется консервативными, оперативными и комбинированными способами.

Основным методом консервативного лечения являются ортопедические аппараты. С их помощью решают задачи фиксации, репозиции отломков, формирования мягких тканей и замещения дефектов челюстно-лицевой области. В соответствии с этими задачами (функциями) аппараты делят на фиксирующие, репонирующие, формирующие, замещающие и комбинированные. В случаях, если одним аппаратом выполняется несколько функций, их называют комбинированными.

По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные и межчелюстные), внеротовые, внутри-внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По конструкции и способу изготовления ортопедические аппараты могут быть разделены на стандартные и индивидуальные (вне лабораторного и лабораторного изготовления).

Фиксирующие аппараты

Существует много конструкций фиксирующих аппаратов. Они являются основным средством консервативного лечения повреждений челюстно-лицевой области. Большинство из них применяется при лечении переломов челюстей и лишь отдельные - при костной пластике.

Для первичного заживления переломов костей необходимо обеспечить функциональную стабильность отломков. Прочность фиксации зависит от конструкции аппарата, его фиксирующей способности. Рассматривая ортопедический аппарат как биотехни-ческую систему, в нем можно выделить две основные части: шинирующую и собственно фиксирующую. Последняя обеспечивает связь всей конструкции аппарата с костью. Например, шинирующую часть назубной проволочной шины представляют проволока, изогнутая по форме зубной дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной дуги к зубам. Собственно фиксирующей частью конструкции являются зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Очевидно, фиксирующая способность данной конструкции будет зависеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности зубов по отношению к линии перелома, плотности присоединения проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у режущего края или жевательной поверхности зубов, у экватора, у шейки зубов).

При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кости обеспечить надежную стабильность отломков назубными шинами не представляется возможным вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции аппарата.

В таких случаях показано применение зубонадесневых шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирующей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка. При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фиксатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеолярных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок. Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.

С точки зрения биомеханики наиболее оптимальной конструкцией является назубная проволочная паяная шина. Она крепится на кольцах или на полных искусственных металлических коронках. Хорошая фиксирующая способность этой шины объясняется надежным, практически неподвижным соединением всех элементов конструкции. Шинирующая дуга припаяна к кольцу или к металлической коронке, которая с помощью фосфат-цемента фиксируется на опорных зубах. При лигатурном связывании алюминиевой проволочной дугой зубов такого надежного соединения добиться невозможно. По мере пользования шиной натяжение лигатуры ослабевает, прочность соединения шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой сосочек. Кроме того, происходит скопление пищевых остатков и их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к заболеваниям пародонта. Эти изменения могут быть одной из причин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении переломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостатков.

С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много различных конструкций назубных шин. Однако по своим фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по очень важному параметру - качеству соединения шинирующей части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и пластмассы остается промежуток, который является вместилищем для пищевых остатков и микробов. Длительное пользование такими шинами противопоказано.

Конструкции назубных шин постоянно усовершенствуются. Вводя исполнительные петли в шинирующую проволочную алюминиевую дугу, пытаются создать компрессию отломков при лечении переломов нижней челюсти.

Реальная возможность иммобилизации с созданием компрессии отломков назубной шиной появилась с внедрением сплавов с эффектом "памяти" формы. Назубная шина на кольцах или коронках из проволоки, обладающей термомеханической "памятью", позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать постоянное давление между концами отломков.

Фиксирующие аппараты, применяемые при костно-пластических операциях, представляют собой назубную конструкцию, состоящую из системы спаянных коронок, соединительных замковых втулок, стержней.

Внеротовые аппараты состоят из подбородочной пращи (гипсовой, пластмассовой, стандартной или индивидуальной) и головной шапочки (марлевой, гипсовой, стандартной из полосок ремня или тесемки). Подбородочная праща соединяется с головной шапочкой с помощью бинта или эластической тяги.

Внутри-внеротовые аппараты состоят из внутриротовой части с внеротовыми рычагами и головной шапочки, которые соединены между собой эластической тягой или жесткими фиксирующими приспособлениями.

AST. Репетирующие аппараты

Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одно-моментная репозиция проводится ручным способом, а постепенная - аппаратным.

В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их действия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и функционального действия. Механически действующие репонирующие аппараты состоят из 2 частей - опорной и действующей. Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные пластинки, головная шапка.

Действующей частью аппарата являются приспособления, развивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая скоба, винты. В функционально действующем репонирующем аппарате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим примером такого аппарата является шина Ванкевич. При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.

Формирующие аппараты

Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановительных хирургических вмешательств и в процессе их.

По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть фиксирующие приспособления.

Замещающие аппараты (протезы)

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, можно разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно деление протезов на операционные и постоперационные.

Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-лицевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положительное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цельнолитыми бюгельными протезами нашли применение в конструкциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты.

К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка - используется при пластике неба, обтураторы - применяются при врожденных и приобретенных дефектах неба.

Комбинированные аппараты

Для репозиции, фиксации, формирования и замещения целесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоящий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковыми устройствами и формирующей пластинкой.

Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме замещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом.

Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых повреждений во многом зависят от надежности фиксации аппаратов.

При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил:

• максимально использовать в качестве опоры сохранившие ся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя из вестные приемы шинирования зубов;
• максимально использовать ретенционные свойства альвео лярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившие ся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно- хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);
• применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консервативным способом;
• использовать в качестве опоры для ортопедических аппаратов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны возможности внутриротовой фиксации;
• использовать внешние опоры (например, система вытяже ния верхней челюсти через блоки при горизонтальном по ложении больного на кровати).

В качестве фиксирующих приспособлений челюстно-лицевых аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, коронки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, корсеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адекватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ортопедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.

Ортопедические методы лечения при травмах челюстно-лицевой области

Вывихи и переломы зубов

• Вывихи зуба

Лечение полного вывиха комбинированное (реплантация зуба с последующей фик-сацией), а неполного вывиха консервативное. При свежих случаях неполного вывиха зуб вправляют пальцами и укрепляют его в альвеоле, фиксируя при помощи назубной шины. В результате несвоевременного вправления вывиха или подвывиха зуб остается в неправильном положении (поворот вокруг оси, небно-язычное, вестибулярное положение). В таких случаях требуется ортодонтическое вмешательство.

• Переломы зубов

Указанные ранее факторы могут быть причиной и переломов зубов. Кроме того, гипоплазия эмали, кариес зубов нередко создают условия для перелома зубов. Переломы корней могут возникать от коррозии металлических штифтов.

Клиническая диагностика включает: анамнез, осмотр мягких тканей губ и щек, зубов, ручное исследование зубов, альвеолярных отростков. Для уточнения диагноза и составления плана лечения необходимо проводить рентгенологические исследования альвеолярного отростка, электроодонтодиагностику.

Переломы зубов бывают в области коронки, корня, коронки и корня, выделяют микропереломы цемента, когда участки цемента с прикрепленными прободающими (шарпеевыми) волокнами отслаиваются от дентина корня. Наиболее часто встречаются переломы коронки зуба в пределах эмали, эмали и дентина со вскрытием пульпы. Линия перелома может быть поперечной, косой и продольной. Если линия перелома поперечная или косая, проходящая ближе к режущей или жевательной поверхности, отломок, как правило, теряется. В этих случаях показано восстановление зуба путем протезирования вкладками, искусственными коронками. При вскрытии пульпы ортопедические мероприятия проводят после соответствующей терапевтической подготовки зуба.

При переломах у шейки зуба, часто возникающих в результате пришеечного кариеса, нередко связанных с неплотно охватывающей шейку зуба искусственной коронкой, показано удаление отломанной части и восстановление с помощью культевой штифтовой вкладки и искусственной коронки.

Перелом корня клинически проявляется подвижностью зуба, болью при накусывании. На рентгенограммах зубов отчетливо видна линия перелома. Иногда, для того чтобы проследить линию перелома по всей протяженности, нужно иметь рентгеновские снимки, полученные в различных проекциях.

Основным способом лечения переломов корня является укрепление зуба при помощи назубной шины. Заживление переломов зубов происходит через 1 1/2-2 мес. Выделяют 4 типа заживления переломов.

Тип А : фрагменты тесно сопоставлены друг с другом, заживление завершается минерализацией тканей корня зуба.

Тип В: заживление происходит с образованием псевдоартроза. Щель по линии перелома заполняется соединительной тканью. На рентгенограмме видна необызвествленная полоса между фрагментами.

Тип С : между фрагментами врастают соединительная ткань и костная ткань. На рентгенограмме видна кость между фрагментами.

Тип D : промежуток между фрагментами заполняется гра-нуляционной тканью: либо из воспаленной пульпы, либо из ткани десен. Тип заживления зависит от положения фрагментов, иммобилизации зубов, жизнеспособности пульпы.

Переломы альвеолярного отростка

Лечение переломов альвеолярного отростка в основном консервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений мягких тканей и зубов.

Репозиция отломка при свежих переломах может быть осуществлена ручным способом, при застарелых переломах - методом кровавой репозиции или при помощи ортопедических аппаратов. При смещении отломленного альвеолярного отростка с зубами в небную сторону репозицию можно произвести с помощью разобщающей небной пластинки с винтом. Механизм действия аппарата заключается в постепенном перемещении фрагмента за счет давящей силы винта. Эту же задачу можно решить, применяя ортодонтический аппарат за счет вытяжения фрагмента к проволочной дуге. Аналогичным способом удается провести репозицию вертикально смещенного фрагмента.

При смещении отломка в вестибулярную сторону репозицию можно провести при помощи ортодонтического аппарата, в частности вестибулярной скользящей дуги, укрепленной на коренных зубах.

Фиксация фрагмента может быть осуществлена любой назубной шиной: гнутой, проволочной, паяной проволочной на коронках или кольцах, из быстротвердеющей пластмассы.

Переломы тела верхней челюсти

Неогнестрельные переломы верхней челюсти описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Клинические особенности и принципы лечения даны в соответствии с классификацией Ле Фора, основанной на локализации переломов по линиям, соответствующим слабым местам. Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти заключается в репозиции верхней челюсти и иммобилизации ее внутри-внеротовыми аппаратами.

При первом типе (Ле Фор I), когда ручным способом удается установить верхнюю челюсть в правильное положение, для иммобилизации отломков могут быть использованы внутри-внеротовые аппараты с опорой на голове: цельногнутая проволочная шина (по Я. М. Збаржу), зубонадесневая шина с внеротовыми рычагами, паяная шина с внеротовыми рычагами. Выбор конструкции внутриротовои части аппарата зависит от наличия зубов и состояния пародонта. При наличии большого количества устойчивых зубов внутриротовая часть аппарата может быть изготовлена в виде проволочной назубной шины, а при множественном отсутствии зубов или подвижности имеющихся зубов - в виде зубонадесневой шины. В беззубых участках зубного ряда зубонадесневая шина полностью будет состоять из пластмассового базиса с отпечатками зубов-антагонистов. При множественном или полном отсутствии зубов показаны оперативные методы лечения.

Аналогичным образом осуществляется ортопедическое лечение перелома по типу Ле Фор II, если перелом был без смещения.

При лечении переломов верхней челюсти со смещением кза-| ди возникает необходимость вытяжения ее кпереди. В таких слчаях конструкция аппарата состоит из внутриротовой части, головной гипсовой повязки с металлическим стержнем, располагающимся впереди лица больного. Свободный конец стержня изогнут в виде крючка на уровне передних зубов. Внутриротовая часть аппарата может быть или в виде назубной (гнутой, паяной) проволочной шины, или в виде зубонадесневой шины, но независимо от конструкции в переднем участке шины, в области резцов, создают зацепную петлю для соединения внутриротовой шины со стержнем, идущим от головной повязки.

Экстраоральная опорная часть аппарата может быть расположена не только на голове, но и на туловище.

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти типа Ле Фор II, особенно Ле Фор III, следует проводить очень осторожно, с учетом общего состояния больного. При этом необходимо помнить о первоочередности лечебных мероприятий по жизненным показаниям.

Переломы нижней челюсти

Основной задачей лечения переломов нижней челюсти является восстановление ее анатомической целости и функции. Известно, что наилучший терапевтический эффект наблюдается при раннем подключении к функции поврежденного органа. Этот подход предусматривает проведение лечения переломов в условиях функции нижней челюсти, что достигается путем надежной (жесткой) фиксации отломков одночелюстной шиной, своевременным переходом от межчелюстной фиксации к одночелюстной и ранним проведением лечебной гимнастики.

При межчелюстной фиксации вследствие длительной неподвижности нижней челюсти возникают функциональные расстройства в височно-нижнечелюстном суставе. В зависимости от сроков межчелюстной фиксации после снятия шин наблюдается частичное или полное ограничение движений нижней челюсти (контрактура). Одночелюстная фиксация отломков лишена этих недостатков. Более того, функция нижней челюсти оказывает благоприятное действие на заживление переломов, сокращая тем самым сроки лечения больных.

Описание преимущества одночелюстной фиксации не делают их единственным способом фиксации отломков нижней челюсти. Существуют определенные противопоказания к ним: например, при переломах нижней челюсти в области угла, когда линия перелома проходит в местах прикрепления жевательных мышц. В таких случаях показана межчелюстная фиксация, а иначе может возникнуть контрактура на почве рефлекторно-болевого сокращения жевательной мускулатуры.

Вместе с тем при использовании межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти важен своевременный переход на одночелюстную шину. Сроки перехода зависят от вида перелома, характера смещения отломков и интенсивности репаративных процессов и колеблется в пределах от 10-12 до 20-30 дней.

Выбор конструкции ортопедического аппарата в каждом кон-кретном случае зависит от вида перелома, его клинических особенностей или же определяется последовательностью лечебных вмешательств. Например, при срединном переломе тела нижней челюсти с достаточным количеством устойчивых зубов на отломках проводят ручную репозицию и фиксируют фрагменты при помощи одночелюстной назубной шины. Наиболее простой конструкцией является гнутая проволочная шина в виде гладкой скобы, укрепленной на зубах лигатурной проволокой.

При одностороннем боковом переломе тела нижней челюсти, когда происходит типичное смещение фрагментов: вверх малого под влиянием жевательной, медиальной крыловидной, височной мышц и вниз большого в результате тяги двубрюшных, подбородочно-подъязычных мышц, конструкция фиксирующего аппарата должна быть прочной. Она должна противостоять тяге указанных мышц, обеспечивая при функции нижней челюсти неподвижность отломков.

Эту задачу вполне удовлетворительно решает применение одночелюстной назубной проволочной паяной шины на коронках или кольцах.

При двустороннем боковом переломе, когда образуется три фрагмента, возникает опасность асфиксии вследствие западения языка, который смещается назад, вниз вместе со средним фрагментом, требуется срочная репозиция и фиксация отломков.

Во время оказания первой помощи следует помнить о необходимости вытяжения языка и фиксации его в переднем положении обыкновенной булавкой.

Из возможных вариантов иммобилизации отломков при этом виде переломов нижней челюсти оптимальной является межчелюстная фиксация при помощи назубных шин: проволочные паяные шины с зацепными петлями, гнутые алюминиевые шины с зацепными петлями, ленточные стандартные шины Васильева, шины с зацепными выступами из быстротвердеющей пластмассы. Выбор их зависит от конкретных условий, наличия материала, технологических возможностей и других факторов.

Переломы в области угла, ветвей челюсти и мыщелкового отростка с незначительным смещением отломков также могут быть вылечены перечисленными аппаратами, обеспечивающими межчелюстную фиксацию. Кроме них, для лечения переломов указанной локализации применяют другие аппараты - с шарнирным межчелюстным соединением. Такая конструкция устраняет горизонтальное смещение большого фрагмента при вертикальных движениях нижней челюсти.

Лечение множественных переломов нижней челюсти осуществляется комбинированным методом (оперативным и консервативным). Сущность ортопедических мероприятий заключается в репозиции фрагментов, удержании отдельных фрагментов в соответствии с окклюзионными соотношениями зубных рядов. Репозиция каждого фрагмента проводится по отдельности и лишь после этого осуществляется фиксация фрагментов единой шиной. Пофрагментарная репозиция может быть произведена при помощи назубных шин. Для этого изготавливают шины с зацепными петлями на каждый отломок и шину на верхний зубной ряд. Затем с помощью резиновой тяги перемещают отломки в правильное положение. После сопоставления их связывают единой проволочной шиной и фиксируют весь блок к шине верхнего зубного ряда по типу межчелюстной фиксации.

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти с дефектом кости проводится с использованием всех основных методов лечения челюстно-лицевой ортопедии: репозиции, фиксации, формирования и замещения. Последовательное применение их у одного и того же больного может быть осуществлено разными аппаратами или одним аппаратом - комбинированного множественного действия.

При использовании ортопедических аппаратов, выполняющих одну или две функции (репозиция, репозиция и фиксация), возникает необходимость замены одного аппарата на другой, что значительно усложняет процесс лечения. Поэтому целесообразно применение аппаратов комбинированного действия. При переломах нижней челюсти с дефектом кости, когда имеется достаточное количество устойчивых зубов на отломках, применяют капповоштанговый аппарат. Он позволяет провести последовательную репозицию отломков, их фиксацию, формирование мягких тканей. Известна конструкция аппарата (И. М. Оксмана), с помощью которой можно осуществить и репозицию, и фиксацию отломков, и замещение дефекта костной ткани. Вместе с тем это вовсе не значит, что аппараты одно- или двухфункционального действия полностью утратили свое значение.

При боковом переломе тела нижней челюсти с дефектом кости и при наличии опорных зубов на отломках задачи репозиции и фиксации успешно могут быть решены с помощью аппарата Курляндского.

Лечение переломов нижней челюсти с дефектом костной ткани при отсутствии возможностей конструирования аппаратов с опорой на зубах осуществляется оперативным или комбинированным способом. Из ортопедических аппаратов широкое признание получила шина Ванкевич.

В большинстве случаев исходы лечения переломов бывают благоприятными. При неогнестрельных переломах через 4-5 нед. отломки срастаются, хотя рентгенологически щель перелома можно определить и через 2 мес.

Для получения такого благоприятного исхода необходимо обеспечить три основных условия:

• аккуратное анатомическое сопоставление отломков;
• механическую стабильность соединения отломков;
• сохранение кровоснабжения фиксированных отломков и функции нижней челюсти.

При нарушении даже одного из указанных условий исход лечения может быть неблагоприятный в виде срастания отломков в неправильном положении или полного несрастания с образованием ложного сустава нижней челюсти.

Длительная межчелюстная фиксация отломков и другие причины могут привести к контрактуре нижней челюсти.

Неправильно сросшиеся переломы челюстей

Основной причиной неправильного срастания переломов челюстей является нарушение принципов лечения, в частности неправильное сопоставление отломков или неудовлетворительная их фиксация, в результате которой происходит вторичное смещение отломков и срастание их в неправильном положении.

Морфологическая картина заживления неправильно сопоставленных и плохо фиксированных отломков имеет свои особенности. При таком состоянии перелома клеточная активность значительно выше, соединение достигается благодаря большому наплыву фибробластов, появляющихся в окружающих перелом тканях. Образующаяся фиброзная ткань затем медленно оссифицируется, а фибробласты трансформируются в остеобласты. В связи со смещением отломков нарушается взаимное расположение кортикального слоя. Восстановление его как единого слоя замедляется, так как значительная часть тканей рассасывается и большая часть переформировывается из кости.

При неправильно сросшихся переломах правомерно ожидать более глубокую и длительную перестройку в зубочелюстной системе, так как происходит изменение направления нагрузки на челюстные кости, давление и тяга распределяются по-другому. В первую очередь перестройке подвергается губчатая кость. Происходит атрофия недогруженных и гипертрофия нагруженных вновь костных перекладин. В результате такой перестройки костная ткань приобретает новую архитектонику, приспособленную к новым функциональным условиям. Перестройка происходит и в области пародонтальных тканей. Нередко изменяющаяся по направлению и величине функциональная нагрузка может привести к деструктивным процессам в пародонте.

При неправильно сросшихся переломах челюстей возникает опасность развития патологии ВНЧС за счет функциональной перегрузки его элементов.

Неправильно сросшиеся переломы клинически проявляются деформацией челюстей и нарушением окклюзионных взаимоотношений зубных рядов.

При неправильно сросшихся переломах с вертикальным смещением отломков наблюдаются признаки переднего или бокового открытого прикуса. Отломки, смещенные в горизонтальной плоскости в трансверсальном направлении, обусловливают смыкание зубных рядов по типу перекрестного прикуса или картину небного (язычного) смещения группы зубов.

Сравнительно небольшие окклюзионные нарушения могут быть исправлены путем протезирования. Вертикальные несоответствия можно выровнять как несъемными, так и съемными протезами: металлическими коронками, каппами, съемным протезом с литой окклюзионной накладкой. При трансверсальных нарушениях окклюзии и малом количестве оставшихся зубов применяют съемный протез с дублированным зубным рядом. Смыкание зубов обеспечивают искусственные зубы, а естественные служат лишь опорой для протеза.

Для устранения окклюзионных нарушений могут быть использованы и ортодонтические методы. Аппаратурный, аппаратурно-хирургический способы исправления деформаций прикуса могут дать высокий положительный эффект при лечении неправильно сросшихся переломов челюстей.

Ложные суставы

Морфологическая картина заживления перелома, заканчивающегося образованием ложного сустава, резко отличается от той, которая наблюдается при полном заживлении переломов. При ложных суставах отчетливо выявляются признаки, свидетельствующие о низкой репаративной регенерации костной ткани: отсутствие в области перелома достаточного количества остеогенных элементов, состояние ишемии, разрастание рубцовой ткани и др.

Ортопедические мероприятия при ложных суставах как основной метод лечения применяются в случаях, если имеются противопоказания к костной пластике или она откладывается на значительное время. Противопоказания к костно-пластическим операциям в основном связаны с общим состоянием организма (слабость и истощение) и отказом больного от хирургического вмешательства.

Выбор конструкции протеза зависит от наличия и состояния оставшихся зубов, величины и топографии дефекта. Однако существует общий принцип конструирования зубных протезов при ложных суставах: изготовление протезов из двух половин соот-ветственно двум фрагментам и подвижное соединение их между собой. Такая конструкция обусловлена тем, что единый базис приводит к перегрузке опорных тканей и зубов вследствие разнонаправленной смещаемости каждого фрагмента. При подвижном соединении двух половин протеза функциональная перегрузка уменьшается.

Разработано много способов подвижного соединения базисов протеза. Оригинальные конструкции протезов предложены И. М. Оксманом. Это протез с односуставным соединением и с двусуставным соединением. Первая конструкция применяется при малой подвижности, вторая - при большой смещаемости отломков челюсти.

Протезирование зубов является обязательным при лечении ложного сустава оперативным способом. В данном случае ортопедическое лечение является неотъемлемой частью комплексной восстановительной терапии.

Контрактура нижней челюсти

Лечение контрактур консервативное, оперативное и комбинированное. Консервативное лечение состоит из медикаментозных, физиотерапевтических методов, лечебной гимнастики и механотерапии.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Повреждения челюстно-лицевой области:

• Ортопед
• Челюстно-лицевой хирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Повреждений челюстно-лицевой области, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни зубов и полости рта:

ГЛАВА 18 БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

ГЛАВА 18 БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Боевые травмы ЧЛО составляют огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МВР, взрывные травмы), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.

Ранения ЧЛО отличаются большим многообразием и вызывают нарушения важных функций организма, таких как глотание, дыхание, жевание и речь. Огнестрельные ранения ЧЛО во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. составили 3,5% от общего числа всех ранений (Д.А. Энтин ). В локальных войнах последних лет частота ранений ЧЛО возросла в 1,5-2 раза, при этом частота сочетанных ранений ЧЛО составляет 4,5-5%, а удельный вес всех ранений лица достигает 9% (Н.М. Александров ).

18.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Среди боевых травм ЧЛО выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения).

Изолированной называется травма (ранение) ЧЛО, при которой имеется одно повреждение.

Множественной травмой (ранением) ЧЛО называется травма (ранение), при которой имеется несколько повреждений в пределах ЧЛО. Множественной травмой (ранением) головы называется повреждение нескольких отделов головы (ЧЛО, ЛОР, органа зрения либо головного мозга) в результате воздействия одного или более РС. Одновременное повреждение ЧЛО с другими анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетан-ная травма (ранение) ЧЛО.

Огнестрельные ранения ЧЛО бывают проникающими (в полость рта, носа и околоносовых пазух) и непроникающими . По характеру раневого канала различаются слепые, сквозные, касательные ранения. Ранения

ЧЛО включают повреждения мягких тканей, костей лицевого скелета (верхней и нижней челюстей, альвеолярных отростков и зубов, скуловых костей), органов лица (языка, слюнных желез), кровеносных сосудов, нервов.

Ранения ЧЛО могут сопровождаться развитием ближайших последствий , т.е. патологических процессов, развивающихся сразу же после повреждения в результате нарушения анатомических структур ЧЛО, из которых наиболее опасны жизнеугрожающие последствия (асфиксия и продолжающееся кровотечение). Все эти характеристики должны учитываться при постановке диагноза. Для правильного построения диагноза применяется нозологическая классификация, которая в определенной мере является алгоритмом его формулирования (табл. 18.1).

Таблица 18.1. Классификация огнестрельных ранений и МВР ЧЛО

Неогнестрельные ранения ЧЛО значительно отличаются от огнестрельных, поскольку наносятся, как правило, колющими и режущими предметами и не имеют зон первичного и вторичного некроза . Они становятся значимыми тогда, когда ранящим предметом повреждаются крупные сосуды, нервные стволы (черепно-мозговые нервы), возникают жизнеугрожающие последствия - такие же, как и при огнестрельных ранениях.

Механические травмы ЧЛО в зависимости от состояния покровных тканей бывают закрытыми и открытыми, проникающими и непроникающими . Открытыми называются повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности кожного покрова или слизистой оболочки полости рта, а проникающими - повреждения, сообщающиеся с полостью рта, носа и околоносовыми пазухами. Переломы верхней и нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда сопровождаются повреждением слизистой оболочки (прикрепленной десны), поскольку в этой части отсутствует подслизистый слой, и слизистая сращена с надкостницей.

ЧЛО разделяется на среднюю и нижнюю зону лица.

Средняя зона -ограничена сверху основанием носа и надбровными дугами - arc. superciliaris , задним краем скуловой кости и нижним краем скуловой дуги до линии, проведенной впереди наружного слухового прохода, а снизу - линией смыкания зубных рядов. Средняя зона лица включает: область носа, глазниц, скуловые области, щечные и подглазничные области.

Травмы средней зоны лица сопровождаются переломами костей носа, повреж дениями скуло-орбита льного комплекса и переломами верхней челюсти. Основной опасностью при травмах носа является продолжающееся носовое кровотечение. Травмы скуло-орбиталь-ного комплекса, как правило, сочетаются с повреждением стенок глазницы, контузией глазного яблока и могут сопровождаться частичной либо полной утратой зрительной функции. Вторым опасным последствием травм этой области является повреждение околоносовых пазух. Вследствие нарушения функции мерцательного эпителия, нарушения аэрации пазух - частыми осложнениями являются посттравматические синуситы. Для адекватной диагностики и лечения повреждений скулоорбитального комплекса необходима совместная работа челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога и офтальмолога.

Виды переломов верхней челюсти представлены на рисунке 18.1. Наиболее распространена классификация переломов верхней челюсти

Рис. 18.1. Основные типы переломов верхней челюсти по Лефору: а - Лефор I - черепно-лицевое разъединение, или верхний тип перелома; б - Лефор II - средний тип перелома, в - Лефор III - нижний тип перелома

по Лефору (1900), согласно которой переломы следует делить на три основных типа, обусловленных линиями слабости в местах соединения верхней челюсти с другими костями черепа. Наиболее тяжелыми и сложными в лечении являются черепно-лицевые разъединения или верхний тип перелома. Данный характер повреждения сочетается с переломом костей основания черепа, проявляется истечением ликво-ра из носа и наружного слухового прохода.

Следствием переломов верхней челюсти является наружное кровотечение с высоким риском асфиксии вследствие аспирации крови в трахеобронхиальное дерево.

Нижняя зона лица - сверху ограничена линией смыкания зубных рядов, снизу - телом подъязычной кости и линией, проведенной по проекции m. mylohyoideus до proc.mastoideus.

Травмы нижней зоны лица могут сопровождаться переломами нижней челюсти. Переломы нижней челюсти подразделяются в зависимости от характера на одиночные, двойные, множественные, одно-или двусторонние; по локализации: альвеолярной части, подбородочного и бокового отдела, угла челюсти, ветви челюсти (собственно ветви, мыщелкового и венечного отростка). Изолированные переломы обычно не представляют больших проблем в лечении при выполнении ранней адекватной репозиции и иммобилизации. Множественные переломы могут привести к дислокационной асфиксии вследствие смещения отломков и западения языка, обтурации

верхнего отдела дыхательных путей тромбом. Наружное кровотечение при обширном повреждении тканей может иметь интенсивный характер и приводить к массивной кровопотере и аспирации крови в трахеобронхиальное дерево.

Таким образом, повреждения различных структур ЧЛО и их последствия связаны между собой. Они представлены в виде нозологической классификации в табл. 18.2 и должны учитываться при формулировании диагноза травмы ЧЛО.

Примеры диагнозов ранений ЧЛО.

1. Осколочное слепое ранение мягких тканей средней зоны лица справа.

2. Пулевое сквозное ранение нижней зоны лица, проникающее в полость рта; переломом нижней челюсти в области 35-36 и 43-44 зуба и обширным повреждением и дефектом мягких тканей. Аспирация крови в трахеобронхиальное древо. Аспирационная и дислокационная асфиксия. ОДН 2-й степени.

3. Пулевое сквозное ранение средней и нижней зоны лица, проникающее в полость рта, с переломом верхней челюсти в области 14-15 зуба, переломом нижней челюсти с дефектом в области альвеолярной части и экстракцией 34-36 зуба. Продолжающееся наружное кровотечение. Травматический шок I степени.

4. Минно-взрывное множественное ранение головы. ОЧМТ. Сотрясение головного мозга. Открытая тяжелая челюстно-лицевая травма. Обширное повреждение мягких тканей и костей в средней и нижней зоне лица. Множественные осколочные проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость рта ранения с переломами стенок верхнечелюстных пазух и альвеолярного отростка верхней челюсти в области 11-13, 21-23 зуба. Двухсторонний верхнечелюстной гемосинус. Аспирация крови в ТБД. Дислокационная асфиксия. Продолжающееся наружное кровотечение. ОДН II степени. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени (рис. 18.2 цв. илл.).

5. Множественная травма головы. Открытая тяжелая челюстно-лице-вая травма. Перелом нижней стенки левой орбиты со смещением отломков, легкая контузия левого глазного яблока. Перелом скуловой дуги, передней и латеральной стенок левой верхнечелюстной пазухи. Перелом передней стенки верхнечелюстной пазухи справа. Двусторонний верхнечелюстной гемосинус. Многооскольчатый перелом нижней челюсти с образованием дефекта в области альвеолярной части и экстракцией 41-43 зуба. Продолжающееся наружное кровотечение. Аспирация крови в трахеобронхиальное дерево. Травматический шок I степени (рис. 18.3 цв. илл., 18.4).

Рис. 18.4. Рентгенограмма множественного перелома нижней челюсти

18.2. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Клиническое течение огнестрельных ранений ЧЛО отличается от течения подобных ранений другой локализации следующими основными особенностями :

Своеобразные, иногда очень резко выраженные эмоционально-психические нарушения, связанные с обезображиванием лица;

Частое несоответствие вида ранения его тяжести; частый множественный характер ранения в пределах одной анатомической области - «головы» (одновременное повреждение ЧЛО, головного мозга, ЛОР-органов и органа зрения), что требует привлечения к оказанию помощи соответствующих специалистов; характерные проявления раневой инфекции и укороченные сроки заживления инфицированных ран лица, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями ЧЛО (богатая васку-ляризация, иннервация и т. п.); наличие специфических вторичных РС (зубов); необходимость специальной организации питания и ухода за

этими ранеными. Симптоматология ранений и повреждений ЧЛО весьма характерна, а диагностика их в большинстве случаев не представляет затруднений. Уже при осмотре раненого в ряде случаев бросается в глаза бледность кожного покрова, обильное пропитывание повязки кровью и слюной, одышка и вынужденное положение, нарушения жевания, глотания, дыхания и речи. Последнее обстоятельство затрудняет или даже делает невозможным опрос раненого.

Изолированные ранения мягких тканей диагностируются на основании видимых нарушений кожного покрова лица и мягких тканей полости рта. Повреждения костей лица, особенно челюстей, диагностируются на основании нарушений нормальных контуров лица и взаимоотношений между зубами верхней и нижней челюстей - нарушением прикуса (рис. 18.5).

Рис. 18.5. Нарушения прикуса при переломах нижней челюсти

Кроме того, при переломах челюстей раненые испытывают значительную боль в области перелома, усиливающуюся при малейшем движении нижней челюсти; наблюдаются подвижность и смещение отломков. Смещение отломков особенно характерно для переломов нижней челюсти, причем отломки смещаются настолько характерно, что это дает основание для топической диагностики перелома даже без рентгенологического обследования. Смещение происходит всегда в направлении тяги жевательных мышц.

Переломы верхней челюсти диагностируются по удлинению и уплощению средней зоны лица, по кровоизлияниям в клетчатку, окружающую глазное яблоко, смещению и подвижности отломков и нарушению прикуса (последнее может быть обнаружено только при осмотре полости рта).

Переломы скуловых костей распознаются по повреждению мягких тканей в этой области, иногда по возникновению типичной деформации в виде западения тканей, а также на основании затрудненного открывания рта, что всегда наблюдается при этих повреждениях.

Кости лица пальпируются в направлении от лба к подбородку:

Надбровные дуги;

Латеральные края глазниц;

Нижнеглазничные края;

Возвышения скуловых костей;

Скуловые дуги;

Верхняя челюсть;

Кости носа;

Нижняя челюсть.

Кроме перечисленных выше нарушений, диагностируемых у раненных в ЧЛО, очень важно своевременно распознать, особенно на передовых этапах эвакуации, жизнеугрожающие последствия ранения лица и челюстей - кровотечение и асфиксию.

Инструментальные методы исследования:

Рентгенография. Для диагностики переломов костей лицевого скелета снимки выполняются в нескольких проекциях.

1. Стандартные проекции (первичное рентгенологическое исследование):

Снимки лицевого черепа в передней и двух боковых проекциях; - затылочно-подбородочная проекция.

2. Снимки нижней челюсти (при необходимости).

3. Специальные проекции (если результаты первичного исследования указывают на их необходимость):

Снимок костей носа;

Лобно-подбородочно-теменная проекция;

Ортопантомография.

Дополнительные исследования могут потребоваться при оказании специализированной помощи. Они проводятся после стабилизации состояния раненого: КТ костей лицевого скелета, глазниц и нижней челюсти в горизонтальной и во фронтальной проекциях; объемная реконструкция КТ - изображения (режим DDD). Все большее значение в диагностике характера огнестрельных ранений больших слюнных желез придается УЗИ - методу, широко применяемому в хирургии повреждений мирного времени. Видеоэндоскопия дает возможность не только выявить источник кровотечения, но и определить характер множественных повреждений решетчатого лабиринта, стенок придаточных пазух (верхнечелюстных, фронтальных синусов и основной пазухи), а также произвести ревизию и санацию их с целью профилактики развития грозных инфекционных осложнений, таких как гнойный менингит и сепсис (рис. 18.6 цв. илл.).

18.3. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая и доврачебная помощь. Основной задачей первой помощи раненным в лицо и челюсти на поле боя является борьба с жизнеуг-рожающими последствиями ранения - кровотечением и асфиксией. Некоторые раненные в лицо бывают сильно обезображены. Потерявшие сознание, с залитым кровью лицом, они могут казаться безнадежными или даже умершими. Поэтому фельдшеры, санитарные инструкторы, санитары и просто военнослужащие должны усвоить правило, что тяжесть ранения в лицо не всегда определяется внешним видом раненого, и при наличии хотя бы малейших признаков жизни таким раненым необходимо срочно оказать медицинскую помощь и эвакуировать с поля боя.

Борьба с кровотечением осуществляется путем наложения давящей повязки. Чаще всего накладываются круговые повязки на лицо с закреплением их на своде черепа (рис. 18.7).

При изолированных ранениях подбородка, верхней губы или носа накладывается пращевидная повязка. При ранениях, проникающих в полость рта, обычные повязки пропитываются слюной, что в зимнее время года может привести к обморожению лица. Исходя из этого, при низкой температуре окружающего воздуха повязки утепляются ватой. В жаркое время года принимаются меры к утолению жажды. На поле

Рис. 18.7. Наложение круговой повязки при ранениях лица

боя можно использовать флягу, в горлышко которой опускается кусочек бинта.

При выраженном удушье необходимо освободить ротовую полость, глотку и носовые ходы от крови, слизи, рвотных масс, инородных тел. Для предупреждения асфиксии все раненные в лицо, особенно потерявшие сознание, укладываются лицом вниз или на бок - на сторону ранения. В таком же положении раненые выносятся с поля боя. Это обеспечивает лучший отток крови и слюны из полости рта и предупреждает попадание их в дыхательные пути. В дополнение к мероприятиям первой помощи доврачебная помощь включает введение воздуховода раненым с асфиксией на фоне потери сознания, ИВЛ ручным дыхательным аппаратом или кислородным ингалятором КИ-4.

Первая врачебная помощь. Для остановки кровотечения накладываются первичные или исправляются наложенные ранее давящие повязки. Замене подлежат лишь те повязки, которые обильно промокли кровью или сбились и не закрывают рану. При неэффективности давящей повязки производится тугая тампонада раны или перевязка кровоточащего сосуда в ране . Если в глубине перевязать сосуд

не удается, допустимо наложенный кровоостанавливающий зажим оставить в ране и надежно закрепить его перед эвакуацией.

Кровотечение из концевых ветвей сонной артерии (кроме язычной) обычно останавливается самостоятельно, после наложения давящей повязки. Стандартную давящую повязку нельзя накладывать при повреждениях нижней челюсти и органов шеи (опасность асфиксии!). Поэтому при профузных кровотечениях из дна полости рта, зева или задней стенки глотки в просвет трахеи, что выявляется по быстро нарастающему удушью и выделению кровянисто-пенистой мокроты при кашле, выполняется трахеостомия или коникотомия, а затем - тугая тампонада полости рта и глотки . Для лучшего удержания тампона, челюсти смыкаются и удерживаются в таком положении тугой повязкой.

При асфиксии прежде всего необходимо выяснить ее причину. При дислокационной асфиксии, если наложенная повязка не создает опоры для языка, производится введение воздуховода или раненый укладывается на живот . При других видах асфиксии необходимо сделать трахеостомию . Накладывать швы на рану кожи шеи выше или ниже введенной трахеотомической канюли не рекомендуется. Лишь при больших ранах шеи или длинных разрезах допустимо наложение 2-3 ситуационных швов. В случае, если при кашле из трахеи выделяется кровянистая жидкость, следует с помощью отсоса аспирировать кровь и слюну, затекшие в трахею, и тампонировать полость рта и глотку (рис. 18.8).

Необходимо предварительно через нос ввести в пищевод тонкий плотный зонд, чтобы поить раненого.

Транспортная иммобилизация раненым с повреждением ЧЛО показана при переломах костей, обширных травмах мягких тканей, повреждениях височно-нижнечелюстных суставов, повреждениях магистральных сосудов и нервов, глубоких ожогах и отморожениях.

Для транспортной иммобилизации при переломах челюстей используются стандартные и импровизированные повязки, которые позволяют фиксировать челюсти и удерживать их в этом положении определенное время (рис. 18.9).

Методика наложения подбородочной шины . При переломах нижней челюсти опорой для ее отломков являются зубы верхней челюсти. При переломах верхней челюсти, наоборот, - нижняя челюсть с зубами фиксирует ее отломки в оптимальном положении. Стандартная повязка состоит из опорной головной матерчатой повязки и

жесткой подбородочной пращи. Она накладывается поверх обычной ватно-марлевой повязки, которая закрывает рану. Сначала накладывается опорная головная повязка и закрепляется на своде черепа. Затем на дно жесткой подбородочной пращи помещается подкладка из нескольких слоев марли и ваты, накладывается праща, которая соединяется с головной повязкой при помощи заблаговременно вдетых в нее резинок. При наложении головной повязки резинки должны находиться строго на боковых отделах лица. Подбородочная праща должна лишь поддерживать отломки челюсти. Поэтому с каждой стороны надевается по одной или по две резинки.

Для утоления жажды и борьбы с обезвоживанием раненных в лицо и челюсти необходимо поить из поильника с надетой на его кончик резиновой трубкой. Эта трубка во время питья проводится к корню языка или в защечный карман к задним зубам.

С целью профилактики раневой инфекции вводится столбнячный анатоксин и антибиотики.

Эвакуация раненых, находящихся в тяжелом состоянии или без сознания, осуществляется в положении лежа, лицом вниз или на боку

Рис. 18.8. Тампонада рта и глотки

Рис. 18.9. Иммобилизация стандартной транспор т ной повязкой Энт ина- Фиалковского при ранении ЧЛО

(на стороне ранения). При тяжелых повреждениях головы требуется не только иммобилизация, но и «амортизация» ее. Раненного в ЧЛО следует эвакуировать, подложив ему под голову шинель или другую мягкую подстилку. Раненные в ЧЛО средней тяжести эвакуируются сидя. При этом облегчается дыхание и уменьшаются болевые ощущения в ране от толчков транспорта. Необходимо иметь в виду, что в момент ранения ЧЛО ряд раненых получает сотрясение или ушиб головного мозга, - поэтому раненых с длительной потерей сознания в анамнезе следует эвакуировать в положении лежа.

Квалифицированная медицинская помощь. Все челюстно-лицевые раненые должны быть осмотрены стоматологом в перевязочной для тяжелораненых при снятых повязках. Необходимость осмотра на этом этапе эвакуации всех раненных в лицо и челюсти диктуется, во-первых, тем, что внешний вид, общее состояние раненых не соответствует действительной тяжести травмы, что может привести к тяжелым осложнениям во время эвакуации. Во-вторых, без снятия повязок у этой группы раненых невозможно осуществить эвакуационно-транспортную сортировку, т.е. определить очередность эвакуации, вид транспортировки и место дальнейшего лечения.

По клиническому течению ранения и объему повреждения раненные в ЧЛО делятся на три группы (Балин В.Н., Прохватилов Г.И., Мадай Д.Ю.): 1. Тяжелораненые: - раненые с огнестрельными обширными ранениями мягких тканей и костей ЧЛО с дефектом тканей, проникающими в полость рта, носа и околоносовые пазухи, с повреждением височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), слюнных желез, ствола и ветвей наружной сонной артерии и лицевого нерва; - раненые обширными сквозными ранениями век, носа, ушных

раковин и губ с их дефектом; - раненые с отрывами частей и органов лица (носа, губ, ушных

раковин и подбородка); - раненые с обширными огнестрельными ранениями мягких тканей и костных структур ЧЛО, сочетающиеся с повреждением ЛОР-органов, глаз, проникающие в полость черепа и с повреждением органов и тканей других анатомических областей. Раненые этой группы нуждаются в ранней специализированной помощи в 1-ю очередь, т. е. они должны эвакуироваться вертолетами в МВГ 1-го эшелона без оказания КХП.

2. Раненые средней степени тяжести , получившие: - изолированные ранения без дефекта мягких тканей и костных

структур, проникающие в полость рта, носа и околоносовые пазухи;

Изолированные сквозные ранения век, крыльев носа, губ и ушных раковин без дефекта тканей;

Обширные ранения мягких тканей лица и шеи без дефекта тканей и повреждений костей лицевого скелета, слюнных желез, ВНЧС, наружной сонной артерии и лицевого нерва;

Огнестрельные переломы костей лицевого скелета без дефекта кости;

Изолированные ранения альвеолярного отростка и зубов в пределах 2 и более функциональных групп зубов;

Нагноившиеся гематомы и инфицированные раны ЧЛО. Раненые 2-й группы нуждаются в ранней специализированной помощи во вторую очередь либо им может проводиться стандартное этапное лечение.

3. Легкораненые , получившие: - изолированные ранения ЧЛО без дефекта мягких тканей, костей

и повреждения ВНЧС, больших слюнных желез, крупных ветвей наружной сонной артерии и лицевого нерва, а также непроникающие в полость рта, носа и околоносовые пазухи; - слепые ранения век, носа, ушных раковин и губ без дефекта

тканей; - краевые и дырчатые переломы нижней челюсти без нарушения

ее целостности; - изолированные ранения альвеолярного отростка в пределах

одной функциональной группы зубов; - обширные ушибы тканей и гематомы лица. Раненые 3-й группы подлежат лечению в ВПГЛР и эвакуации в порядке очередности.

Помощь оказывается в первую очередь тем раненым в ЧЛО, которые нуждаются в ней по жизненным показаниям - раненым с асфиксией и продолжающимся наружным кровотечением.

Устранение асфиксии предусматривает освобождение дыхательных путей от инородных тел, костных осколков, обрывков тканей, крови; обеспечение проходимости дыхательных путей; устранение западе-ния языка. При неэффективности этих мероприятий производится интубация трахеи или трахеостомия. Осуществляется ингаляция

кислорода с помощью кислородных ингаляторов, а при тяжелой дыхательной недостаточности - ИВЛ.

Остановка наружного кровотечения осуществляется различными способами, в зависимости от вида кровотечения, в частности, наложением кровоостанавливающих зажимов, перевязкой сосудов в ране, а при невозможности проведения этих мероприятий - тугой тампонадой раны или ее обшиванием с фиксацией тампонов в раневой полости лигатурой , проведенной вокруг нижней челюсти и массива кровоточащих тканей. В случае кровотечения из глубоких ран лица, особенно дна рта, выполняется перевязка наружной сонной артерии на протяжении . При обширных и множественных ранениях лица не всегда возможно определить, какие сосуды повреждены и с какой стороны нужно сделать перевязку наружной сонной артерии. В такой ситуации допустима перевязка обеих наружных сонных артерий либо следует выполнить трахеотомию и тугую тампонаду полости рта и глотки (рис. 18.8). Установленный тампон не удаляется из полости рта и глотки до поступления на этап оказания специализированной помощи. Питание раненого и введение жидкости осуществляется через трубку, введенную в пищевод через нос. Следует считать правилом организацию обеспечения в омедб (омедо) всех раненных в лицо и челюсти пищей и питьем.

Больные с травмами челюстно-лицевой области составляют около 30% всех больных, находящихся на лечении в стационарах челюстно-лицевой хирургии. Частота повреждений лица составляет 0,3 случая на 1000 человек, а удельный вес всей челюстно-лицевой травмы среди травм с повреждением костей у городского населения колеблется от 3,2 до 8 %. По данным Ю.И. Бернадского (2000г.), наиболее часто встречаются переломы костей лица (88,2%), травмы мягких тканей - в 9,9%, ожоги лица - в 1,9%. Отмечается преобладание травм челюстно-лицевой области у мужчин по сравнению с женщинами. Количество травматических повреждений увеличивается в летний период и в праздничные дни. Классификация травм челюстно-лицевой области. 1. В зависимости от обстоятельств получения травм выделяют следующие виды травматических повреждений: производственная и непроизводственная (бытовая, транспортная, уличная, спортивная) травмы. 2. По механизму повреждения (характеру повреждающих факторов) выделяют: . механические (огнестрельные и неогнестрельные), . термические (ожоги, отморожения); . химические; . лучевые; . комбинированные. 3. Механические повреждения в соответствии с «Классификацией повреждений челюстно-лицевой области» подразделяются в зависимости: а) локализации (травмы мягких тканей лица с повреждением языка, слюнных желез, крупных нервов, крупных сосудов; травмы костей нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа, двух костей и более); б) характера ранения (сквозные, слепые, касательные, проникающие и непроникающие в полость рта, верхнечелюстные пазухи или полость носа); в) механизма повреждения (огнестрельные и неогнестрельные, открытые и закрытые). Выделяют также: комбинированные поражения, ожоги и отморожения.

Следует различать понятия сочетанная и комбинированная травма. Сочетанная травма представляет собой повреждение не менее двух анатомических областей одним или более повреждающими факторами. Комбинированная травма - это повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих агентов. При этом возможно участие радиационного фактора. В травматологии выделяют открытые и закрытые повреждения. К открытым относят такие, при которых имеется повреждение покровных тканей организма (кожи и слизистой оболочки), что как правило, ведет к инфицированию поврежденных тканей. При закрытой травме - кожа и слизистая оболочка остаются неповрежденными. Характер повреждения лица, клиническое течение и исход зависят от вида ранящего предмета, силы его воздействия, локализации ранения, а также от анатомо-физиологической особенности области повреждения.

Повреждение – нарушение целостной структуры на клеточном, тканевом или органном уровне, возникающее вследствие действия повреждающего агента. Может быть вызвано механическим действием , в том числе и огнестрельным оружием, физическими факторами – термическое повреждение, лучевое повреждение; химическими факторами – повреждение кислотами, щелочами, отравляющими химическими агентами.

Классификации повреждений зависят от характера, локализации, повреждающего фактора, объема повреждения и пр.

Классификация (Б. Д. Кабаков) – разделение повреждений на механические, в свою очередь, подразделяющиеся по локализации, характеру и механизму повреждения, а также комбинированные поражения, ожоги, отморожения, химические и лучевые повреждения.

♦ Повреждения могут быть изолированными, т.е. поражающими лишь одну анатомическую область, одиночными и множественными.

♦ Повреждения могут быть сочетанными, одиночными и множественными, если речь идет о повреждении одним повреждающим фактором нескольких анатомических областей.

♦ Комбинированная травма – одномоментное воздействие на ткани или органы разных по механизму действия повреждающих факторов: механическое и термическое воздействие на ткани лица; механическое и лучевое воздействие; огнестрельную рану и химический ожог и т.п.

Переломы костей лицевого скелета

Переломы костей лицевого скелета составляют от 5-6% до 7-9% травматических повреждений скелета. На переломы нижней челюсти приходится до 65-85% от общего числа травм тканей лица; верхняя челюсть – 4-6%; скуловые кости и кости носа – соответственно 7-9% и 4-7%.

Переломы костей, возникшие в результате действия силы на неповрежденную кость, относятся к травматическим, а переломы, возникшие в результате действия силы на измененную патологическим процессом (опухоль, киста, остеомиелит) кость, относятся к патологическим.

Переломы без нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек рассматриваются как закрытые. Переломы, которые сопровождаются нарушением целостности этих тканей – открытые и первично-инфицированные.

Перелом, возникающий на месте приложения силы, - прямой; на противоположной стороне (что больше относится к переломам нижней челюсти) – отраженный.

В зависимости от силы, направления и места приложения удара возникают одиночные,двойные, чаще двусторонние, иногда множественные переломы.

Смещение отломков зависит от:

-силы тяги жевательных мышц;

-локализации перелома и количества отломков;

-силы и направления удара; -массы (тяжести) отломка.

Диагностика перелома НЧ и основные, патогномоничные симптомы:

1.Определение патологической подвижности отломков.

2.Смещение отломков, приводящее к нарушению прикуса.

3.Крепитация отломков при их смещении пальцами.

4.Симптом нагрузки по оси или симптом непрямой болезненности – возникновение боли в области перелома при надавливании или постукивании по челюсти в стороне от подозрительного на перелом участка.

Рентгенограммы нижней челюсти больных с переломом мыщелкового отростка:

В отличие от единственной непарной и подвижной нижней челюсти, все остальные кости лицевого скелета, формирующие среднюю зону лица, - парные и неподвижные.

Учитывая сложность средней зоны лица, в настоящее время используют следующую классификацию переломов верхнечелюстных костей:

♦ перелом по нижнему типу (субназальный) – Ле Фор I

♦ перелом по среднему типу (суборбитальный) – Ле Фор II

♦ перелом по верхнему типу (суббазальный) – Ле Фор III

Переломы в большинстве своем также открытые и первично-инфицированные. При переломах этой локализации возможны менингиальные симптомы, потеря, замутнение сознания, тошнота, рвота, нарушение зрения, эмфизема тканей лица при повреждении придаточных пазух, истечение ликвора. Рентгенологическая диагностика затруднена, поэтому преимущественно использовать КТ и другие методы исследования.

Первый тип перелома верхней челюсти (субназальный):

Второй тип перелома верхней челюсти (суборбитальный):

Третий тип перелома верхней челюсти (суббазальный):

Определение подвижности отломков верхней челюсти при ее переломе:

Захватывают пальцами одной руки верхние зубы и осторожно перемещают челюсть в передне -заднем направлении.

Скуловая кость, состоящая из тела и дуги, соединяет кости лицевого и мозгового (височные) черепа в единое целое. По типу перелома описаны открытые и закрытые (без нарушения костных стенок пазухи), оскольчатые переломы. По локализации возможны переломы тела скуловой кости, часто сочетающиеся с повреждением стенок пазухи, нижнеглазничного нерва, глазного яблока, и переломы скуловой дуги в ее средней трети, сопровождающиеся болями в области височной мышцы и ограничением движений нижней челюсти. Характерным симптомом перелома скуловой кости является западение в области тела и дуги, возникновение болезненной острой «ступеньки» по нижнеглазничному краю, нарушение чувствительности в зоне иннервации нижнеглазничного нерва. «Звук треснувшего горошка» - при перкуссии зубов в зоне перелома (Е.И. Малевич).

Внешний вид больного с переломом левой скуловой кости:

Рентгенограммма больного с переломом скуловой кости справа:

Вправление скуловой дуги при помощи однозубого крючка с поперечно расположенной ручкой (крючком Лимберга):

Лечение переломов костей по травматологическим канонам складывается из двух этапов:

♦ транспортная иммобилизация отломков с введением обезболивающих средст для предупреждения вторичного смещения отломков, снятия болевого синдрома, предупреждения развития шока

♦ специализированная помощь в условиях стационара, которая предусматривает целый ряд мероприятий по лечению больного.

Для транспортной иммобилизации используют как стандартные средства : шина-праща Энтина, праща Померанцевой-Урбанской, лигатурное связывание зубов, различные шины-ложки, так и подручные – бинтовые подбородочно-теменные повязки, дощечки, карандаши, шпатели. Непосредственное лечение – включает в себя ряд обязательных, необходимых действий по лечению собственно перелома и лечебных мероприятий, определяемых индивидуальными особенностями пострадавшего, объемом, характером травмы, сопутствующими повреждениями и возможными осложнениями.

Необходимыми компонентами лечения любой поврежденной кости является последовательное выполнение, с использованием соответствующих видов обезболивания, следующих манипуляций:

♦ Репозиция отломков, которая может быть ручной, инструментальной, одномоментной, длительной, кровавой.

♦ Фиксация отломков, которая может осуществляться ортопедическими (консервативными) методами с использованием различных шин; хирургическими вмешательствами в виде остеосинтеза, когда отломки соединяются между собой различными накостными, внутри- и чрескостными фиксирующими устройствами из вне- и внутриротового доступа.

♦ Иммобилизация нижней челюсти, т.е. обеспечение покоя челюсти, выключения ее движений.

При лечении переломов верхнечелюстных и скуловых костей соблюдают те же принципы с использованием в первом случае ортопедохирургической методики. При переломах скуловых костей производят кровавую репозицию фрагментов с закреплением их различными методами.

Параллельно с выполнением необходимых действий по лечению перелома кости решают проблему лечения больного с переломом, а именно:

♦ Создание оптимальных условий для течения процесса репаративногоостеогенеза. При этом стоит учитывать возраст, пол больного, стадийность процесса костеобразования, темпы и качество которого зависят от срока, прошедшего после травмы, наличия сопутствующих заболеваний, вида и качества репозиции и фиксации, медико-географических условий и т.д.

♦ Профилактика осложнений воспалительного характера и их лечение. Для предупреждения развития осложнений необходимо в каждом конкретном случае определять объем терапии, решать вопрос о судьбе зуба в щели перелома и т.п.

♦ Мероприятия, направленные на восстановление функции поврежденной кости, восстановления жевания.

Повреждения мягких тканей лица

Повреждения мягких тканей лица являются достаточно частым видом повреждений как в мирное, так и в военное время. В зависимости от вида ранящего снаряда, они могут быть: точечные, колотые, резаные, линейные рваные, рвано-ушибленные, рвано-размозженные, лоскутные, скальпированные, с дефектом и без дефекта мягких тканей. Выделяют также укушенные раны (животными, человеком) – они требуют специальной тактики обработки и лечения. Нередко повреждения мягких тканей сочетаются с нарушением целостности сосудов, включая и магистральные, нервов, что может привести к парезу (параличу) мимических мышц.

Мягкие ткани лица представляют собой сложное, многокомпонентное переплетение различных тканевых структур, травмирование которых предопределяет особую картину повреждения, с одной стороны, тактику и методику хирургического вмешательства – с другой. Необходимо учитывать, что:

♦ Большое количество рыхлой клетчатки, наличие густой капиллярной сети, эластичность кожных покровов приводит к значительному быстроразвивающемуся отеку тканей, особенно в подглазничной и приротовой областях.

♦ Густая капиллярно-венозная сеть, проток слюнной железы, мышечная масса языка при повреждениях подъязычной области и языка, способствуют возникновению профузного, трудно останавливаемого кровотечения или значительного отека тканей подъязычной области вплоть до нарушения дыхания.

♦ Повреждение мягких тканей в зоне распространения периферических ветвей лицевого нерва вызывает паралич или парез соответствующих групп мимических мышц, что ведет к обезображиванию лица.

♦ Круговая мышца рта или глазничного яблока при ее повреждении теряет свою замыкательную функцию, что приводит к постоянному слюноистечению и мацерации кожи или к развитию конъюктивита, блефарита и других осложнений.

♦ Наличие в тканях лица железистых структур определяет опасность развития стойких слюнных свищей при повреждении паренхимы или протоковых структур железы.

♦ Ткани поднижнечелюстной области и переднебоковой поверхности шеи содержат крупные магистральные сосуды, повреждение которых может привести к смертельному исходу от острой кровопотери или от воздушной эмболии, возможно также развитие гематомы и стенотической асфиксии.

♦ В период заживления ран рубцовые стяжения могут вызвать выворот век, крыльев носа, губы с развитием слюно-, слезотечения, кроме того происходит обезображивание лица.

Процесс заживления происходит по трем основным вариантам: первичное заживление с формированием тонкого, малозаметного эластичного рубца, вторичное заживление через формирование соединительной ткани и образование грубого деформирующего рубца с переходом иногда в келоид, и заживление под струпом – характерное для заживления ссадин.

В процессе заживления мягких тканей выделяют ряд сменяющих друг друга фаз:

♦ Начальный период микробного загрязнения и очищения раны (первые 2 суток).

♦ Период дегенеративно-воспалительных изменений – возможно развитие гнойно-некротических осложнений; при их отсутствии активизируются процессы формирования грануляционной ткани, уменьшается лимфоидная инфильтрация, нарастает количество фибробластов, образуется соединительнотканный матрикс (3-5 сутки).

♦ Период активного роста фиброзной, эпителиальной ткани, ретракция раны, формирование первичного рубца (5-12 сутки).

♦ Завершение формирования первичного рубца, исчезновение отека, инфильтрации тканей (12-18 сутки).

♦ Период окончательного формирования рубца (до 0,5-1 года)

Внешний вид больной с укушенной раной носа и травматической ампутацией тканей. Вид больной после проведения пластической операции (до снятия швов):

Внешний вид больных с посттравматическим рубцовым выворотом нижнего века:

а) вид спереди; б) вид сбоку; в) вид спереди.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) – первое по счету хирургическое вмешательство, произведенное по первичным показаниям с целью профилактики раневой инфекции. ПХО проводится после соответствующей подготовки раны и окружающих тканей – очищение, промывание раны, адекватного обезболивания. ПХО состоит из трех компонентов: рассечение раны для ревизии; ликвидации карманов, разрывов; иссечение нежизнеспособных, некротических тканей и наложение швов. По срокам проведения: первичная (в 1 сутки), отсроченная (2-3 сутки), поздняя (свыше 2-3 суток).

При развитии инфекционного процесса, нагноения проводят вторичную хирургическую обработку (ВХО) – предпринимают по вторичным показаниям, обусловленным наличием гнойного процесса или недостаточной радикальностью предыдущей обработки с целью лечения раневой инфекции. По счету ВХО может быть первичным вмешательством.

Виды швов:

♦ Первичный глухой шов, накладывается в первые 24-48-72 ч при отсутствии воспалительных явлений в ране.

♦ Первичный отсроченный шов, накладываемый в те же сроки при невыраженных воспалительно-инфильтративных процессах.

♦ Вторичный ранний шов накладывается на гранулирующую рану без иссечения грануляций на 5-12 сутки при отсутствии воспалительного процесса.

♦ Вторичный поздний шов накладывается на рану с иссечением грануляций на 12-20 сутки.

♦ Оригинальные, пластиночные швы, которые накладываются при обширных рвано-ушибленных лоскутных ранах при наличии отека тканей и воспалительного инфильтрата; они выполняют сближающую, направленную, разгружающую и удерживающую функции.

Повреждения зубов

Классификация повреждений зубов (Г.М. Иващенко):

♦ Неполные переломы зубов(без вскрытия пульпы):

Трещины эмали и дентина; краевой перелом коронки, отрыв эмали и дентина.

♦ Полный перелом зубов (со вскрытие пульпы):

а) открытые (в полость рта) – переломы с частичным изъяном коронки; раздробление или изъян коронки; раздробление или изъян коронки и корня;

б) закрытые (при сохранении целостности коронки) – перелом корня.

♦ Вывихи зубов:

Неполный (частичный) вывих зуба; вывих зуба (отрыв) и отрыв края альвеолярного отростка.

♦ Вколачивание зубов.

Вывих зуба – это смещение зуба в лунке в любую из сторон или же в губчатую ткань челюсти, которое сопровождается разрывом тканей окружающих зуб. При неполном вывихе имеется смещение зуба в язычную(небную) или щечную сторону, но зуб не потерял связи с лункой. Жалобы на боли в зубе, усиливающимся при прикосновении к нему, подвижность и смещение его по отношению к другим зубам. Проведение местного обезболивания, мануальное вправление зуба иммобилизация его лигатурным связыванием или назубной шиной на срок около 2х недель. При полном вывихе зуб полностью вывихивается из лунки и теряет с ней связь, но может в ней удерживаться только за счет адгезивных свойств двух смоченных кровью поверхностей. При травматическом удалении зуба лунка выполнена сгустком, десна разорвана. Стенки лунки поломаны или могут отсутствовать, что делает невозможным проведение реплантации зуба, которая показана при полном вывихе.

Рисунок фронтальных зубов верхней челюсти при переломе (указан стрелками) центральных резцов:

Лечение перелома зуба изменяется в зависимости от его вида. При отломе коронки – без вскрытия пульпы, сошлифовывание острых краев и восстановление дефекта зуба при помощи пломбы или вкладки; если пульпа вскрыта, депульпировать зуб, канал пломбируют и восстанавливают дефект. При переломе корня в области верхушки – оперативно удалить отломившуюся его часть с обязательным предварительным пломбированием канала корня, заполняется костный дефект. Зуб подлежит удалению при переломе корня ниже шейки зуба и при его продольном переломе. При переломе корня молочного зуба с воспаленной, некротизированной пульпой или периапикальными изменениями показано его удаление.

Классификация переломов альвеолярного отростка:

♦ частичный – линия перелома проходит через наружную компактную пластинку и губчатое вещество;

♦ полный – линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка;

♦ отрыв альвеолярного отростка;

♦ перелом альвеолярного отростка, сочетающийся с вывихом или переломом зубов;

♦ оскольчатый перелом.

Линия перелома проходит выше верхушек корней зубов (на верхней челюсти) или ниже их (на нижней челюсти) и имеет аркообразную форму. Жалобы больного на самопроизвольные боли в области травмированной челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов или при накусывании на твердую пищу. Больной не может закрыть рот. Наблюдается кровотечение. Нарушение речи.

При осмотре – отек мягких тканей приротовой области, на коже кровоподтеки, ссадины, раны; изо рта вытекает вязкая слюна с примесью крови; могут быть разрывы альвеолярного отростка и обнажение кости или верхушек зубов. У детей вместе с альвеолярным отростком смещаются фолликулы постоянных зубов, что может привести к их гибели. Лечение проводят под местным обезболиванием, проводят пальцевое выравнивание отломанного фрагмента альвеолярного отростка. При достаточном количестве устойчивых зубов – необходимо наложить гладкую шину - скобу. Проводится ПХО раны слизистой оболочки альвеолярного отростка. Шину удерживают, в зависимости от вида перелома, около 2-3 недель с последующей 2-3 недельной щадящей диетой. Обязательное соблюдение гигиены полости рта.

Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти: