Принципы проведения пхо раны. Первичная хирургическая обработка ран. Критерии оценки выполнения навыка

Лечение свежих ран начинается с профилактики раневой инфекции, т.е. с проведения всех мероприятий, предотвращающих развитие инфекции.
Всякая случайная рана – первично-инфицированная, т.к. микроорганизмы в ней быстро размножаются и вызывают нагноение.
Случайная рана должна быть подвергнута хирургической обработке. В настоящее время для лечения случайных ран применяется оперативный

метод лечения, т.е. первичная хирургическая обработка ран. Любое ранение должно быть подвергнуто ПХО раны.
Посредством ПХО ран может быть решена одна из следующих 2-х задач (сл. № 3):

1. Превращение бактериально загрязненной случайной или боевой раны в практически асептическую операционную рану («стерилизация раны ножом»).

2. Превращение раны с большей зоной повреждения окружающих тканей в рану с малой зоной повреждения, более простую по форме и менее загрязненную бактериально.

Хирургическая обработка ран – это оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны. Различают два вида хирургической обработки ран - первичную и вторичную.

Первичная хирургическая обработка раны - первое оперативное вмешательство по поводу повреждения тканей. Первичная хирургической обработки раны должна быть одномоментной и исчерпывающей. Произведенная в 1-е сутки после ранения, она называется ранней, на 2-е сутки - отсроченной, спустя 48 ч с момента ранения - поздней.

Различают следующие виды хирургической обработки ран (сл. № 4):

· Туалет раны.

· полное иссечение раны в пределах асептических тканей, дающее возможность при успешном выполнении заживление раны под швами первичным натяжением.

· Рассечение раны с иссечением нежизнеспособных тканей, чем создаются условия для неосложненного заживления раны вторичным натяжением.

Туалет раны производится при любом ранении, но как самостоятельное мероприятие проводится при незначительных поверхностных резаных ранах, особенно на лице, на пальцах, где другие методы обычно не применяются. Под туалетом раны подразумевается очистка, посредством марлевого шарика, смоченного спиртом или другим антисептиком краев раны и ее окружности от грязи, удаление приставших инородных частиц смазывание краев раны йодонатом и наложение асептической повязки. Необходимо учесть, что очищая окружность раны, следует производить движения от раны наружи, а не наоборот, во избежание занесения вторичной инфекции в рану. Полное иссечение раны с наложением первичного или первично отсроченного шва на рану (т.е. производится операция – первичная хирургическая обработкараны ). Иссечение раны основывается на учении о первичной инфицированности случайной раны.

1 этап - иссечение и рассечение краев и дна раны в пределах здоровых тканей. Следует оговориться, что рассекаем мы рану не всегда, а иссекаем почти всегда. Рассекаем в тех случаях, когда нужно провести ревизию раны. Если рана расположена в области больших мышечных массивов, например: на бедре, то иссекаются все нежизнеспособные ткани, особенно мышцы в пределах здоровых тканей вместе с дном раны, шириной до 2 см. Не всегда это удается выполнить достаточно полно и строго. Этому мешает иногда извилистый ход раны или функционально важные органы и ткани, расположенные по ходу раневого канала. Рана после иссечения промывается растворами антисептиков, проводится тщательный гемостаз и не следует промывать антибиотиками – аллергизация.

2 этап - рана послойно ушивается с оставлением дренажей. Иногда ПХО раны превращается в довольно сложную операцию и к этому надо быть готовым.

Несколько слов об особенностях ПХО ран, локализующихся на лице и кисти. На лице и кисти широкая ПХО ран не производится, т.к. эти области имеют мало тканей, а нас интересуют косметические соображения после операции. На лице и кисти достаточно минимально освежить края раны, произвести туалет ее и наложить первичный шов. Особенности кровоснабжения этих областей позволяют это сделать. Показание к ПХО раны: в принципе все свежие раны должны подвергаться ПХО. Но многое зависит и от общего состояния больного, если больной очень тяжелый, находиться в состоянии шока, то ПХО отсрочивается. Но если у больного обильное кровотечение из раны, то, несмотря на тяжесть его состояния ПХО проводится.

Там, где по анатомическим трудностям не удается полностью иссечь края и дно раны, следует произвести операцию рассечение раны. Рассечение при современной его методике обычно сочетают с иссечением нежизнеспособных и явно загрязненных тканей. После рассечения раны появляется возможность ее ревизии и механической очистки, обеспечивается свободный отток отделяемого, улучшается крово и лимфообращение; рана становится доступной аэрации и лечебным воздействиям противобактериальными средствами, как введенными в полость раны, так и особенно циркулирующими в крови. В принципе рассечение раны должно обеспечить ее благополучное заживление вторичным натяжением.

Если пациент находится в состоянии травматического шока перед хирургической обработкой раны проводят комплекс противошоковых мероприятий. Только при продолжающемся кровотечении допустимо выполнить хирургическую обработку безотлагательно при одновременном проведении противошоковой терапии.

Объем оперативного вмешательства зависит от характера ранения. Колотые и резаные раны с незначительными повреждениями тканей, но с образованием гематом или кровотечением подлежат только рассечению с целью остановки кровотечений и декомпрессии тканей. Раны больших размеров, обработку которых можно произвести без дополнительного рассечения тканей (например, обширные касательные раны), подлежат только иссечению, сквозные и слепые раны, особенно с многооскольчатыми переломами костей, - рассечению и иссечению.

Наиболее существенными ошибками, которые допускают при осуществлении хирургической обработки ран, является излишнее иссечение неизмененной кожи в области раны, недостаточное рассечение раны, лишающее возможности произвести надежную ревизию раневого канала и полное иссечение нежизнеспособных тканей, недостаточная настойчивость в поисках источника кровотечения, тугая тампонада раны с целью гемостаза, применение для дренирования ран марлевых тампонов.

Сроки ПХО ран (сл. № 5). Наиболее оптимальные сроки для ПХО это первые 6-12 ч. после ранения. Чем раньше поступает больной и чем раньше произведена ПХО раны, тем благоприятнее исход. Это ранняя ПХО ран. Временной фактор. В настоящее время несколько отошли от взглядов Фридриха, ограничившего срок ПХО 6 часами от момента ранения. ПХО, проводимая через 12-14 ч. это обычно вынужденная

обработка в связи с поздним поступлением больного. Благодаря применению антибиотиков мы можем удлинить эти сроки, даже до нескольких суток. Это поздняя ПХО ран. В тех случаях, когда ПХО раны производится поздно, или иссечены не все нежизнеспособные ткани, то на такую рану можно не накладывать первичные швы, или не ушивать такую рану наглухо, а оставить больного под наблюдением в стационаре на несколько дней и если в дальнейшем позволит состояние раны, то ушить ее наглухо.
Поэтому различают (сл.№ 7):

· Первичный шов , когда шов накладывается сразу же после ранения и ПХО ран.

· Первично – отсроченный шов, когда шов накладывается через 3-5-6 дней после ранения. Шов накладывается на предварительно обработанную рану до появления грануляций, если рана хорошая, без клинических признаков инфекции, при общем хорошем состоянии больного.

· Вторичные швы, которые накладываются не для предупреждения инфекции, а чтобы ускорить заживление инфицированной раны.

Среди вторичных швов различают (сл.№8):

А) Ранний вторичный шов, накладывающийся через 8-15 дней после ранения. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с подвижными, нефиксированными краями без наличия рубцов. Грануляции при этом не иссекаются, края раны не мобилизуются.

Б) Поздний вторичный шов через 20-30 дней и позднее после ранение. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с развитием рубцовой ткани после иссечения рубцовых краев, стенок и дна раны и мобилизации краев раны.

ПХО ран не производится ( сл. №9):

а) при сквозных ранах (напр., пулевых)

б) при мелких, поверхностных ранах

в) при ранах на кисти, пальцах, лице, черепе не производится иссечение раны, а производится туалет и накладываются швы

г) при наличии гноя в ране

д) в случае, если полное иссечение не осуществимо, когда в состав стенок раны входят анатомические образования, целость которых необходимо щадить (крупные сосуды, нервные стволы и т.п.)

е) при наличии у пострадавшего шок.

Вторичная хирургическая обработка раны проводится в тех случаях, когда первичная обработка не дала эффекта. Показаниями ко вторичной хирургической обработке раны являются развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной), гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса, вызванного задержкой тканевого отделяемого, гнойными затеками, околораневым абсцессом или флегмоной (сл.№10).

Объем вторичной хирургической обработки раны может быть различным. Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает иссечение ее в пределах здоровых тканей. Часто, однако, анатомические и оперативные условия (опасность повреждения сосудов, нервов, сухожилий, суставных сумок) позволяют выполнить лишь частичную хирургическую обработку такой раны. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала последний широко (иногда с дополнительным рассечением раны) раскрывают, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. С целью дополнительной санации раны проводят ее обработку пульсирующей струей антисептика, лучами лазера, ультразвуком низкой частоты, а также вакуумирование. В последующем применяют протеолитические ферменты, угольные сорбенты в сочетании с парентеральным введением антибиотиков. После полного очищения раны, при хорошем развитии грануляций, допустимо наложение вторичных швов. При развитии анаэробной инфекции вторичная хирургическая обработка проводится наиболее радикально, а рану не ушивают. Обработку раны завершают дренированием ее одной или несколькими силиконовыми дренажными трубками и наложением швов на рану.

Система дренажей позволяет в послеоперационном периоде промывать полость раны антисептиками и активно дренировать рану при подключении вакуум-аспирации. Активное аспирационно-промывное дренирование раны позволяет значительно сократить сроки ее заживления.

Таким образом, первичная и вторичная хирургическая обработка ран имеет свои показания к проведению, сроки выполнения и объем хирургического вмешательства (сл. № 11).

Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки проводится с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, общеукрепляющей терапии, протеолитических ферментов, антиоксидантов, ультразвука и др. Эффективно лечение раненых в условиях гнотобиологической изоляции (см. а при анаэробной инфекции - с применением гипербарической оксигенации

Среди осложнений ран выделяют ранние: повреждение органов, первичные кровотечения, шок (травматологический или геморрагический) и поздние: серомы, гематомы, ранние и поздние вторичные кровотечения, раневая инфекция (пиогенная, анаэробная, рожа, генерализованная - сепсис), расхождение краев раны, осложнения рубцов (гипертрофические рубцы, келоиды) (сл. № 12)

К ранним осложнениям относятся первичные кровотечения, ранения жизненноважных органов, травматический или геморрагический шок.

К поздним осложнениям относятся ранние и поздние вторичные кровотечения; серомы - скопления раневого экссудата в раневых полостях, которые опасны возможностью нагноения. При образовании серомы необходимо обеспечить эвакуацию и отток жидкости из раны.

Раневые гематомы образуются в ранах, закрытых швом, вследствие неполной остановки кровотечения во время операции или в результате ранних вторичных кровотечений. Причинами таких кровотечений могут быть подъемы артериального давления или нарушения в системе гемостаза у пациента. Раневые гематомы тоже являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая ткани, приводят к их ишемии. Гематомы удаляют посредством пункции или открытой ревизии раны.

Некрозы окружающих тканей - развиваются при нарушении микроциркуляции в соответствующей области при операционной травматизации тканей, неправильном наложении швов и пр. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности их гнойного расплавления. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они играют защитную роль.

Раневая инфекция - ее развитию способствуют некрозы, инородные тела в ране, скопление жидкости или крови, нарушение местного кровоснабжения и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса, а также высокая вирулентность раневой микрофлоры. Различают пиогенную инфекцию, которая вызывается стафилококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и др. аэробами. Анаэробную инфекцию, в зависимости от вида возбудителя, подразделяют на неклостридиальную и клостридиальную анаэробную инфекцию (газовую гангрену и столбняк). Рожа - вид воспаления, вызываемый стрептококком и др. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства. При генерализации раневой инфекции может развиться сепсис.

Расхождения краев ран встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, и при слишком раннем удалении швов. При лапаротомии расхождение раны может быть полным (эвентрация - выход наружу внутренних органов), неполным (сохраняется целостность брюшины) и скрытым (сохраняется кожный шов). Расхождение краев раны устраняется оперативным путем.

Осложнения рубцевания ран могут быть в виде образования гипертрофированных рубцов, появляющихся при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера, и келоидов, которые в отличие

от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и развиваются за пределы границ раны. Такие осложнения приводят не только к косметическим, но и к функциональным дефектам. Хирургическая коррекция келоидов часто приводит к ухудшению местного статуса.

Для выбора адекватной тактики лечения при описании состояния раны необходима комплексная клиническая и лабораторная оценка многих факторов, при этом учитывается:

· локализация, размер, глубина раны, захват подлежащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости и пр.

· состояние краев, стенок и дна раны, наличие и вид некротических тканей.

· количество и качество экссудата (серозный, геморрагический, гнойный).

· уровень микробной контаминации (обсеменения). Критическим уровнем является значение 105 - 106 микробных тел на 1 грамм ткани, при котором прогнозируется развитие раневой инфекции.

· время, прошедшее с момента ранения.

ПХО – это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

1) рассечение

2) ревизия

3) иссечение краев раны в пределах видимо здоровых тканей, стенок и дна раны

4) удаления гематом и инородных тел

5) восстановление поврежденных структур

6) при возможности наложение швов.

Возможны следующие варианты ушивания ран: 1) послойное ушивание раны наглухо (при небольших ранах, малозагрязненных, при локализации на лице, шее, туловище, при малом сроке с момента повреждения)

2) ушивание раны с оставлением дренажа

3) рану не зашивают (так поступают при высоком риске инфекционных осложнений: поздняя ПХО, обильное загрязнение, массивное повреждение тканей, сопутствующие заболевания, пожилой возраст, локализации на стопе или голени)

Виды ПХО:

1) Ранняя (до 24 часов с момента нанесения раны) включает все этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов.

2) Отсроченная (с 24-48 часов). В этот период развивается воспаление, появляется отек, экссудат. Отличие от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.

3) Поздняя (позже 48 часов). Воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. В этой ситуации рану оставляют открытой и проводят курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки.

ПХО не подлежат следующие виды ран:

1) поверхностные, царапины

2) небольшие раны с расхождением краев менее 1 см

3) множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей

4) колотые раны без повреждения органов

5) в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей

Противопоказания к выполнению ПХО:

1) признаки развития в ране гнойного процесса

2) критическое состояние пациента

Виды швов:

Первичный хирургический Накладывают на рану до начала развития грануляций. Накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны. Нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.

первичный отсроченный Накладывают до развития грануляций. Техника: рану после операции не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают этот шов.

вторичный ранний Накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Наложение производиться на 6-21 сутки. К 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев так и процессу срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевание краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити.

вторичный поздний Накладывают после 21 суток. При наложении необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны, а уже потом наложить швы.

13. Туалет ран. Вторичная хирургическая обработка ран.

Туалет раны:

1) удаление гнойного экссудата

2) удаление сгустков и гематом

3) очищение раневой поверхности и кожи

Показания к ВХО являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны, образование обширных зон некроза и гнойных затеков.

1) иссечение нежизнеспособных тканей

2) удаление инородных те и гематом

3) вскрытие карманов и затеков

4) дренирование раны

Отличия ПХО и ВХО:

Признаки
Сроки выполнения	В первые 48-74 часа	Через 3 суток и более
Основная цель операции	Предупреждение нагноения	Лечение инфекции
Состояние раны	Не гранулирует и не содержит гноя	Гранулирует и содержит гной
Состояние иссекаемых тканей	С косвенными признаками некроза	С явными признаки некроза
Причина кровотечения	Само ранение и рассечение тканей при операции	Аррозия сосуда в условиях гнойного процесса и повреждение при рассечении тканей
Характер шва	Закрытие первичным швом	В последующем возможно наложение вторичных швов
Дренирование	По показаниям	Обязательно

14. Классификация по виду повреждающего агента : механические, химические, термические, лучевые, огнестрельные, комбинированные. Виды механических травм:

1 – Закрытые (кожа и слизистые оболочки не повреждены),

2 – Открытые (повреждение слизистых оболочек и кожи; опасность инфицирования).

3 – Осложненные; Непосредственные осложнения, возникают в момент травмы или в первые часы после нее: Кровотечение, травматический шок, нарушение жизненно важных функций органов.

Ранние осложнения, развиваются в первые дни после травмы: Инфекционные осложнения (нагноения раны, плеврит, перитонит, сепсис и др),травматический токсикоз.

Поздние осложнения, выявляют в отдаленные от повреждения сроки: хроническая гнойная инфекция; нарушение трофики тканей (трофические язвы, контрактура и др.); анатомические и функциональные дефекты повреждённых органов и тканей.

4 – Неосложненные.

Абсцесс. Понятие. Клиника. Тактика фельдшера ФАПа при гнойно-воспалительных заболеваниях.

Абсцесс – это ограниченная форма гнойного воспаления, для которой характерно образование полости, заполненной гноем в тканях и различных органах.

Абсцессы по этиологии могут быть неспецифическими и анаэробными.

Возбудителем инфекции является стрептококк, стафилококк, гнойная палочка и др. Причинами образования являются, как осложнения перечисленных выше гнойные воспалительные заболеваний, так и различные ранения, микротравмы, инородные тела. Особого внимания заслуживают абсцессы возникающие после инъекций, проведенных без соблюдения правил асептики и антисептики, либо при введении лекарственных веществ без учета анатомических показаний, например введение метамизола в подкожную клетчатку, а не в/м, эти абсцессы – асептические .

В клинике абсцесса выделяют местные симптомы воспаления, которые более выражены при локализации абсцесса в поверхностных тканях.

Основным признаком абсцесса является симптом флюктуации. Когда абсцесс располагается в глубь лежащих тканях, эти симптомы проявляются не всегда, более выражены признаки интоксикации: ремитирующая Т, с размахом в 1.5-2 С, ознобы, боли; при тщательной пальпации определяется ограниченное уплотнение в тканях, болезненность, отек.

Для постановки точного диагноза используют диагностическую пункцию.

Лечение: абсцесс является абсолютным показанием к операции: вскрыть гнойник, очистить – промыть, дренировать и дальнейшее перевязки проводить в зависимости от стадии воспалительного процесса. Показана рациональная антибиотикотерапия, дезинтоксикация, симптоматическое лечение.

Тактика фельдшера ФАПа : диагностировать процесс. Холод на место воспаления. Симптоматическая терапия, например введение литической смеси в/м (метамизол 50%-2 мл.+ димедрол-1 мл.).

Организовать квалифицированную транспортировку больного в хирургическое отделение.

ПХО ран, цели, этапы, сроки.

ПХО (первичная хирургическая обработка) – это оперативное вмешательство, производимое в целях профилактики раневой инфекции и создания условий для наиболее совершенного заживления раны в кратчайший срок.

Этапы ПХО:

Ø осмотр раны;

Ø туалет раны;

Ø рассечение раны;

Ø иссечение раны;

Ø гемостаз (остановка кровотечения);

Ø закрытие или дренирование раны

Сроки проведения ПХО – 6-8 часов с момента ранения, но не позднее 12 часов.

При осмотре раны выявляют степень повреждения, вид раны, загрязненность ее и составляют план действия.

Туалет раны производится обычным путем, как самостоятельное мероприятие осуществляется при незначительных поверхностных резаных ранах, особенно на лице и пальцах. Кожу вокруг раны необходимо очистить от загрязнения и обработать йодонатом или 5% р-ром йода. На рану накладывается асептическая повязка.

Рассечение раны показано при невозможности проведения тщательной ревизии. Проводится под местных или общим обезболиванием в зависимости от тяжести травмы. Рана промывается раствором перекиси водорода.

Иссечение раны может быть полным (в пределах здоровых тканей) и частичным (иссечение нежизнеспособных или размозженных тканей). Противопоказанием к иссечению являются раны кисти, лица и резаные раны.

Затем проводится тщательный гемостаз с наложением швов. По показаниям рана дренируется.

Существуют раны не подлежащие ПХО: множественные, непроникающие мелкооскольчатые, неосложненные точечные, сквозные пулевые.

Вся дальнейшая судьба во многом зависит от первичной хирургической обработки ее.

Основные принципы правильного лечения ран :
1. предупреждение развития инфекции в ране,
2. уменьшение кровотечения в зависимости от условий,
3. закрытие дефектов,
4. восстановление функций (по мере возможности).

Целью первичной хирургической обработки раны мирного времени является закрытие ее путем наложения первичного шва; И. П. Павлов в своих трудах писал, что при этом только создаются наиболее благоприятные условия для биологического процесса заживления раны в наиболее короткий срок.

Любая «случайная» рана должна рассматриваться как инфицированная. Лятентный период раневой инфекции, как правило, длится 6-8 часов. При первичной обработке раны необходимо создавать благоприятные условия для ее заживления, это достигается путем очищения кожи в окружности раны, в случае необходимости иссечением краев раны, наложением швов и созданием покоя для пострадавшей части тела.

Дефект кожи длиннее 1 см при расхождении краев соединяется швами. Способы наложения швов на рану приводим здесь лишь схематично:
а) первичный шов с иссечением или без иссечения краев раны;
б) первичный отсроченный шов,
в) вторичный шов.

При обработке кожи рана должна быть закрыта стерильной марлей.
Иссеченные, загрязненные тканевые участки посылаются на бактериологическое исследование.

Техника иссечения раны при ПХО

Острым скальпелем производится последовательное иссечение одной половины раны, и только после этого можно перейти к иссечению другой ее половины, причем по возможности новыми, чистыми инструментами. Идеальное иссечение раны «одним лоскутом», предложенное Фридрихом, может быть осуществлено только при наличии небольших ран кисти.

Края раны иссекаются лишь на расстоянии 1-2 мм; иссечения кожи следует избегать или, по крайней мере, его следует производить крайне бережно, особенно на пальцах. При зашивании раны надо стремиться получить гладкую поверхность, без оставления полости в глубине раны, так как гематома, заполняющая оставленную полость, создает хорошую почву для бактерий. Как иссечение раны, так и зашивание ее производится при соблюдении требований асептики.

Кожа в окружности раны должна быть побрита, прилегающая кожа - дезинфицирована. Хирург производит операцию стерильными руками, стерильными инструментами и работает в маске. Создание покоя для поврежденной конечности совершенно необходимо, потому что движение играет роль «насоса лимфы», увеличивая количество отделяемого из раны, что препятствует отграничению инфекции и заживлению раны.

Общепрактикующему врачу не следует браться за лечение повреждений сухожилий, нервов, размозженной раны, кожных дефектов, повреждений суставов, сопровождаемых кровотечением, а также открытых переломов. Задача общепрактикующего врача в таких случаях - оказание первой помощи (защитная давящая повязка, иммобилизация, дача болеутоляющих средств, заполнение специальной карточки) и отправление больного в специальное учреждение с сопровождающим персоналом.

В случае так называемых банальных , мелких повреждений общепрактикующий врач должен принимать во внимание все обстоятельства. Повреждения рабочих, занятых очищением труб городской канализации, в кожевеннообрабатывающей промышленности и вообще соприкасающихся с распадающимися органическими веществами, рассматриваются как инфицированные крайне вирулентными бактериями. Сюда же относятся и уличные травмы, а также повреждения у ветеринарных врачей и медицинских работников.

Зашивание раны после полного иссечения краев (а) и наложение шва без натяжения после иссечения краев загрязненной раны (б)

Раны, загрязненные почвой (садоводы, крестьяне), должны насторожить врача в отношении возможности развития столбняка и газовой гангрены. Нужно помнить, что колотые раны имеют наклонность к анаэробным инфекциям.

Флинн после обработки 618 повреждений кисти первичным иссечением раны наблюдал возникновение ползучей инфекции лишь в 5 случаях. После зашивания раны поврежденная кисть должна быть иммобилизована в функционально выгодном положении. При любом серьезном повреждении кисти больной оставляется в стационаре до тех пор, пока имеется опасность раневой инфекции.

Профилактика столбняка при повреждениях кисти ни в чем не отличается от указанной в решениях Общества хирургов, принятых на заседании по вопросу «О первичной обработке ран». Почти все ранения кисти, особенно раны, загрязненные почвой, навозом или предметами городского транспорта, а также колотые, размозженные, огнестрельные раны, чреваты опасностью возникновения столбняка. Повреждения верхней конечности по частоте возникновения столбняка стоят на втором месте после нижней конечности. Смертность все еще высока: при столбняке, развившемся на почве ранения верхней конечности, она составляет 30-60%.

Поэтому к профилактике столбняка при повреждении кисти следует относиться серьезно. Предварительно вакцинированным больным дается «напоминающая» инъекция анатоксина (injection rapell), а остальным больным производится комбинированная инъекция антитоксина и анатоксина. Конечно, нельзя забывать и о хирургической профилактике столбняка, то есть об удалении мертвых, не снабженных кровью тканей и инородных тел, которые являются гнездами спор столбняка. В тканях же, хорошо снабженных кровью, палочки столбняка не способны к размножению.

Видео техники наложения повязки на кисть

Другие видео ролики по техники наложения повязок можете найти в разделе " "

Каждый человек время от времени сталкивается с такой неприятной проблемой как раны. Они могут быть мелкими и глубокими, в любом случае раны требуют своевременной обработки и грамотного лечения, иначе есть риск возникновения серьезных и даже опасных для жизни осложнений.

Иногда случаются ситуации, когда в рану попадает земля, химические вещества, инородные предметы, такие ситуации требуют специальных действий, поэтому каждому человеку необходимо ознакомиться с правилами первой помощи при ранениях. Кроме того, доказано, что раны, которые обработаны в первый час заживают намного быстрее, чем те, что были обработаны позже.

Рана – это механическая травма, при которой нарушается целостность кожных покровов, подкожных слоев и слизистых оболочек. Кожа выполняет защитную функцию в организме человека, не позволяет попадать внутрь болезнетворным бактериям, грязи, вредным веществам, а когда ее целостность нарушается, доступ вредных веществ и микробов в рану открывается.

Рана может спровоцировать различные осложнения, которые могут появляться сразу после травмы или через некоторое время, особенно если не была выполнена первичная хирургическая обработка раны:

• Инфекция. Такое осложнение встречается довольно часто, его причиной является размножение патогенной микрофлоры. Способствует нагноению раны наличие инородного предмета, повреждение нервов, костей, некроз тканей , скопление крови. Чаще всего инфекция связана с неправильной или несвоевременной обработкой.
• Гематомы. Если вовремя не остановить кровотечение, внутри раны может образоваться гематома. Такое состояние опасно тем, что значительно повышает риск возникновения инфекции, так как сгустки крови являются благоприятной средой для бактерий. Кроме того, гематома может нарушать кровообращение в пораженном участке, что приводит к омертвлению тканей.
• Травматический шок. При тяжелых травмах возможно возникновение сильных болей и большой кровопотери, если человеку в этот момент не оказать помощь, он может даже умереть.
• Магнилизация. Если рана становится хронической и долго не лечится, есть все шансы, что однажды клетки начнут меняться и превратятся в раковую опухоль.

Если вовремя не заняться лечением инфекции в ране, то велик риск серьезных осложнений. Любое, даже самое маленькое нагноение, является патологией, которая может привести к сепсису, флегмоне, гангрене . Такие состояния являются тяжелыми, требуют долгого и срочного лечения, и могут спровоцировать летальный исход.

Первая помощь

Любая рана, маленькая или большая, требует срочной обработки, остановки кровотечения. Если травма мелкая, достаточно оказать пострадавшему первую помощь и регулярно менять повязки, но, если рана крупная, сильно кровоточит, то необходимо обязательно обратиться в больницу.

Существует ряд основных правил, которые необходимо соблюдать, при проведении ПХО раны:

• Перед началом оказания медицинской помощи руки надо хорошо вымыть, желательно надеть стерильные перчатки, или обработать кожу рук антисептиком.
• Если в маленькой ране есть мелкие инородные предметы, их можно вынуть при помощи пинцета, который рекомендуется помыть водой, и затем антисептиком. Если предмет глубоко, если это нож или что-то крупное, то не следует предмет вынимать самостоятельно, нужно вызвать скорую помощь.
• Промывать можно только чистой кипяченой водой и раствором антисептика, нельзя лить в нее йод и зеленку.
• Для наложения повязки нужно использовать только стерильный бинт, если нужно прикрыть рану до приезда врача, можно использовать чистую пеленку или носовой платок.
• Перед тем как бинтовать рану, нужно приложить к ней салфетку, смоченную антисептиком, иначе бинт присохнет.
• Ссадины бинтовать не стоит, на воздухе они заживают быстрее.

Порядок оказания первой помощи:

• Мелкие порезы и ссадины нужно промыть кипяченой теплой или проточной водой, глубокие раны водой промывать нельзя.
• Чтобы остановить кровотечение, можно приложить к больному месту холод .
• Следующим этапом необходимо промыть рану раствором антисептика, например, перекисью водорода или хрогексидином. Перекись больше подходит для первичной обработки, она пенится и выталкивает частички грязи из раны. Для вторичной обработки лучше использовать хлоргексидин, так как он не травмирует ткани.
• Зеленкой обрабатывают края раны.
• На последнем этапе накладывается повязка, которую нужно регулярно менять.

Обработка глубокой раны

Очень важно знать, как правильно обработать рану, если она глубокая. Тяжелые ранения могут стать причиной болевого шока, сильного кровотечения и даже смерти человека. По этой причине, помощь должна быть оказана незамедлительно. Кроме того, при глубокой ране необходимо доставить пострадавшего в больницу как можно скорее. Правила оказания первой помощи при глубокой ране следующие.

Главная цель – это остановить кровопотерю. Если в ране остался крупный инородный предмет, например, нож, не нужно его вынимать до приезда врачей, так как он сдерживает кровотечение. Кроме того, при неправильном извлечении предмета можно травмировать внутренние органы и спровоцировать смерть пострадавшего.

Если в ране нет инородных предметов, необходимо надавить на нее через чистую, а лучше стерильную ткань или марлю. Пострадавший может сделать это самостоятельно. Давить на рану нужно до приезда врачей, не отпуская.

Чтобы остановить сильное кровотечение из конечности, нужно наложить жгут выше раны. Он должен быть не сильно тугим, кроме того, необходимо делать это правильно. Жгут накладывают на одежду и быстро, а снимают медленно. Держать жгут можно в течение часа, после чего его нужно ослабить на 10 минут и перевязать немного выше. Очень важно сделать запись на одежде или теле пациента о времени наложения жгута, чтобы вовремя его снять, иначе есть риск спровоцировать омертвление тканей. Не надо накладывать жгут, если кровотечение слабое и его можно остановить давящей повязкой.

Нужно обратить внимание, нет ли симптомов болевого шока. Если человек паникует, кричит, совершает резкие движения, то возможно это является признаком травматического шока. В таком случае через несколько минут пострадавший может потерять сознание. С первых же минут необходимо уложить человека, слегка приподнять ноги и обеспечить тишину, укрыть его, напоить теплой водой или чаем, если не ранена полость рта. Нужно как можно скорее вколоть пациенту обезболивающие, чтобы унять боль, и ни в коем случае нельзя позволять ему идти куда-либо, вставать.

Если пострадавший потерял сознание, нельзя ему давать таблетки, воду или помещать какие-либо предметы в полость рта. Это может привести к удушью и смерти.

Лекарства

Очень важно знать, чем обработать рану, для этих целей всегда используют антисептики – это специальные обеззараживающие средства, которые предупреждают и останавливают гнилостные процессы в тканях организма. Для обработки ран не рекомендуется использовать антибиотики, так как они убивают только бактерии, а в ране может быть грибковая или смешанная инфекция.

Очень важно правильно использовать антисептики, так как они не способствуют скорейшему заживлению раны, а только обеззараживают ее. Если неправильно и бесконтрольно использовать такие лекарства, рана будет заживать очень долго.

Рассмотрим несколько самых популярных антисептиков.

Перекись водорода . Это средство используется для первичной обработки раны и для лечения нагноения, важно отметить что для этих целей подходит только 3% раствор, большая концентрация может спровоцировать ожог. Перекись нельзя использовать, если появился рубец, так как она начнет его разъедать и процесс заживления затянется. Перекисью не обрабатывают глубокие ранения, нельзя смешивать ее с кислотой, щелочью и пенициллином.

Хлоргексидин . Это вещество применяется и для первичной обработки, и для лечения нагноения. Лучше всего перед использованием хлоргексидина промыть рану перекисью, чтобы с пеной ушли частички пыли и грязи.

Спирт этиловый . Самый доступный и известный антисептик, его нельзя применять на слизистых, а наносить нужно на края раны. Для обеззараживания нужно использовать спирт от 40% до 70%. Стоит отметить, что при крупных ранах спирт использовать нельзя, так как он провоцируют сильную боль, это может стать причиной болевого шока.

Раствор марганцовки . Его нужно делать слабым, слегка розовым. Марганцовкой осуществляют первичную обработку и промывание нагноений.

Фурацилина раствор . Приготовить его можно самостоятельно в пропорции 1 таблетка на 100 мл воды, предварительно таблетку лучше растолочь в порошок. Использовать средство можно для промывания слизистых и кожи, для лечения нагноений.

Зеленку и йод мажут только на края раны. Нельзя использовать йод при аллергии на него или при проблемах с щитовидной железой. Если наносить эти растворы на рану или свежие рубцы, заживать травма будет дольше, так как вещество спровоцирует ожог тканей.

Хлоргексидин, перикись, фурацилин и марганцовку можно использовать для смачивания салфетки под повязку, чтобы бинт не прилип к ране.

ПХО раны у детей

Отдельное внимание хочется уделить ПХО раны у детей. Малыши бурно реагируют на любую боль, даже на маленькую ссадину, поэтому в первую очередь ребенка нужно посадить или уложить, успокоить. Если рана маленькая и кровотечение слабое, ее промывают перекисью или обрабатывают хлоргексидином, смазывают по краям зеленкой и накрывают лейкопластырем.

В процессе оказания первой помощи не стоит наводить панику, нужно показать ребенку, что ничего страшного не произошло, и постараться перевести весь процесс в игру. Если рана крупная, в ней есть инородные предметы, то необходимо как можно скорее вызвать скорую помощь. Нельзя ничего вынимать из раны, особенно грязными руками, это очень опасно.

Ребенка нужно максимально обездвижить, не допускать, чтобы он трогал рану. При сильном кровотечении, когда кровь бьет фонтаном, нужно наложить жгут. Очень важно как можно скорее доставить ребенка в больницу и не допустить большой кровопотери.

Видео: ПХО — первичная хирургическая обработка раны