ТЕМА: ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ ПУЛЬПИТА .

Продолжительность занятия 180 мин.

Наибольшее число осложнений и ошибок в практике врача-стоматолога возникает при лечении пульпита. Их можно разделить на две группы: диагностические ошибки и ошибки в процессе лечения.

Часто ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита, являются следствием диагностических ошибок.

Ошибки при постановке диагноза связаны, как правило, с неправильной оценкой признаков и степени распространённости воспаления пульпе.

Использование различных классификаций пульпита затрудняет постановку точного диагноза и тем самым препятствует правильному выбору наиболее целесообразного метода лечения.

Стоматологу не следует забывать, что течение воспалительного процесса зависит не только от возрастного фактора, но и от анатомо - гистологических особенностей, свойственных той или иной группе зубов. Определенное значение имеет иммунологическая реактивность и состояние сенсибилизации организма больного к тому или иному бактериальному аллергену, лекарственному препарату или пломбировочному материалу. Это следует учитывать при выборе метода лечения, так как например, консервативный метод и метод витальной ампутации при таком состоянии неприемлемы.

Необходимым условием для правильного выбора метода лечения является точная диагностика.

Среди возможных осложнений в эндодонтии ведущее место занимает ошибочный выбор метода лечения. Более прогрессивные методы, направленные на сохранение только корневой или всей пульпы , не должны применяться при всех формах воспаления, как острых, так и хронических. Попытка отказаться от дифференцирования формы воспаления пульпы и применять методы сохранения жизнеспособности пульпы при обобщающем диагнозе «пульпит» приводит к большому проценту неблагоприятных исходов и отказу от их применения даже при чётких показаниях. Так, например, неоправданное расширение показаний к консервативному методу лечения пульпита, привело в конечном итоге к дискредитации этого метода.

Надо признать, что не все существующие классификации воспаления пульпы соответствуют клинической картине заболевания, поэтому без исследования трудно поставить правильный диагноз.

Особенности анатомического расположения пульпы зуба затрудняют диагностику её заболеваний. Поэтому в постановке диагноза пульпита большую роль играют субъективные данные. Правильно собранные жалобы больного, анамнез заболевания (длительность процесса, возможное обострение в прошлом, лечился ли зуб до появления болей и др.), анамнез жизни (переутомления, нервные перенапряжения, заболевания вирусной и бактериальной природы, соматические заболевания, изменяющие резистентность организма и др.) помогают правильно поставить диагноз. Важным подспорьем в постановке точного диагноза имеет сообщение больным факта иррадиации боли в ту или другую область лица.

К ошибкам в диагностике в субъективной части обследования приводят поверхностно собранный анамнез, касающийся характера боли, игнорирование сведений о времени , прошедшем с момента появления первых признаков заболевания, данных о динамике его развития , включая ранее проведенные лечебные мероприятия.

В правильной постановке диагноза врачу помогает проведение полного клинико-диагностического исследования. Учитывая комбинацию основных и дополнительных методов обследования, стоматолог получает полную клиническую картину заболевания.

Объективное обследование начинают с внешнего осмотра больного. Затем проводят осмотр зубов, причем нельзя ограничиваться одним зубом, на боль в котором указывает пациент, это чревато диагностической ошибкой т.к. при остром пульпите возможно распространения боли на соседние зубы и зубы другой челюсти.

Исследование кариозной полости зондом дает более точную информацию врачу, если оно проводится после удаления пищевых остатков и размягченного дентина. При этом следует исключить давление зонда на зуб. При зондировании дна кариозной полости отмечают болезненность по всему дну или в одной точке. Для постановки диагноза важно определить, есть ли сообщение с полостью зуба и какова при этом чувствительность пульпы и ее вид. Сравнительная перкуссия зубов поможет определить точную локализацию зуба с болезненной перкуссией.

Температурная проба дополняет сведения о состоянии пульпы, полученные при осмотре. Пробу проводят холодной и горячей водой из шприца.

Электроодонтометрия - один из важных вспомогательных методов, позволяющих судить о состоянии пульпы зуба в норме и патологии. Электровозбудимость тканей находится в прямой зависимости от содержания в ней воды. Чем больше в тканях воды, тем больше в них ионов - основных переносчиков тока в живом организме. Поэтому пульпа зуба относительно других его тканей является хорошим проводником тока. Пульпа здоровых зубов реагирует на ток силой 2-6 мкА, при некрозе коронковой пульпы значение силы тока достигает 50-68 мкА, а всей пульпы - 100-120 мкА.

Чтобы не допустить диагностической ошибки, при определении реакции пульпы на электрический ток необходимо учитывать целый ряд факторов местного (болезни пародонта) и общего характера (болезни ЦНС, эндокринные), которые влияют на чувствительность пульпы к току. В возрастом порог электровозбудимости снижается, а электровозбудимость пульпы постоянных зубов в период их прорезывания обычно резко понижена.

Необходимо помнить, что электроодонтометрия - вспомогательный метод и при постановке диагноза должны учитывая данные, полученные в результате комплексного обследования больного.

Ошибочным является недооценка возможностей рентгенологического метода при обследовании пациента с пульпитом. Этот метод помогает в диагностике калькулёзного, ретроградного пульпита. Многими авторами описаны рентгенологические изменения в периодонте при хронических формах пульпита.
Ошибки при диагностике пульпита возникают и в том случае , если врач пренебрегает или не полностью использует возможности этапа дифференциальной диагностики пульпита с другими заболеваниями, а также различных форм между собой.
Острый серозный очаговый пульпит необходимо дифференцировать от глубокого кариеса, острого диффузного и обострения хронического простого пульпита. Острый диффузный пульпит следует дифференцировать с острым очаговым и обострившимся хроническим пульпитом, острым верхушечным периодонтитом, невралгией тройничного нерва и лунковыми болями.
Острый гнойный пульпит дифференцирует с острым общим пульпитом, невралгией тройничного нерва, острым верхушечным периодонтитом или обострением хронического.

Хронический простой пульпит дифференцируют с глубоким кариесом, острым очаговым пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом. Хронический гангренозный пульпит необходимо дифференцировать от хронического фиброзного пульпита, хронического верхушечного периодонтита.

Дифференциальную диагностику хронического гипертрофического пульпита проводят с разрастанием десневого сосочка или грануляционной ткани из периодонтита или бифуркации корней. Дифференциальную диагностику обострения хронического пульпита проводят с острыми формами пульпитов, острым и обострившимся верхушечным периодонтитом.
5. Домашнее задание :

1. Перечислите ошибки диагностики, возникающие на этапе субъективного обследования пациента с пульпитом, их причины и способы предупреждения

2. Опишите возможные диагностические ошибки, имеющие место при объективном обследовании пациента, их причины и пути предупреждения.

3. Укажите ошибки , возникающие при проведении дифференциальной диагностики пульпита, их причины и способы предупреждения.

6. Литература:

1. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/ Под редакцией Е.В. Боровского. - М.:«Медицинское информационное агентство», 2003.

2. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие / А.И.Николаев., Л.М. Цепов.- 9-е изд. перераб. И доп.-М.: МЕДпрессинформ, 2010.

3. Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Профилактика стоматологических заболеваний. – М., 2006.- 416с.

4. Иванов В.С. и др. Воспаление пульпы зуба. - М.:МИА, 2003. - С.227-228.

7. УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Больная О., 28 лет обратилась в клинику с жалобами на острые самопроизвольные боли в области нижней челюсти слева, возникающие периодически и продолжающиеся в течении 10-15 мин. Боль появлялась ночью.

При осмотре полости рта обнаружена глубокая кариозная полость в 16 зубе, заполненная пищевыми остатками, зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точке. Проба на холод провоцирует приступ боли. Перкуссия дна безболезненна.

2. Больного К., 32 лет беспокоят боли, возникающие при попадании пищи в 37 зуб и длительно не проходящие. 4 мес. назад зуб сильно болел, но пациент к врачу не обращался.

Какой диагноз можно предположить? Какие данные необходимы для постановки точного диагноза?

3. Больной А., 19 лет жалуется на острую, рвущую боль справа, иррадиирующую в ухо и затылок. Боль ночная, постоянная, без светлых промежутков. Три дня назад болел зуб в области нижней челюсти справа. В настоящее время затрудняется указать больной зуб. Обращался к отоларингологу, но тот направил его к стоматологу.

Поставьте предварительный диагноз. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию.

4. У пациента К., 30 лет жалобы на чувство неловкости в 17 зуб, неприятный запах изо рта. В прошлом отмечались боли в зубе, но к врачу не обращался.

Объективно: 17 зуб серого цвета, имеет сообщение с полостью зуба. Зондирование входа в полость зуба и полости зуба безболезненное, а входа в устья каналов болезненно и отличается кровоточивость. Термопроба на горячее положительная. Перкуссия слабо болезненная.

Поставьте диагноз. Какие дополнительные методы исследования следует провести?

Занятие №19.

ТЕМА: Ошибки в диагностики периодонтита.

:

Среди наиболее важных и не полностью решенных задач терапевтической стоматологии является проблема диагностики и лечения больных с периодонтитом.

Периодонтит в структуре терапевтических стоматологических заболеваний взрослого населения занимает третье место после кариеса и пульпита. Очаги воспаления в периодонте способны нарушить иммунологический статус организма, понизить неспецифическую резистентность, могут служить причиной распространения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем и являются источником сенсибилизации.

2. Цель занятия :

Понять и усвоить ошибки, возникающие при диагностике периодонтита.

Знать: различные ошибки при диагностике периодонтита.

Уметь: использовать меры профилактике ошибок на различных этапах диагностике периодонтита.

Владеть: методиками профилактики ошибок на различных этапах диагностике периодонтита.

3. Контрольные вопросы :

1. Ошибки диагностики, возникающие на этапе постановке диагноза.

2. Ошибки диагностики, возникающие на этапе субъективного обследования пациента с периодонтитом, их предупреждение.

3. Диагностические ошибки, имеющие место при объективном обследовании пациента, с использованием основных и дополнительных методов, их предупреждение.

4 Ошибки, возникающие при проведении дифференциальной диагностики пульпита, их предупреждение.

4. Аннотация :

Несмотря на то что диагностика периодонтитов разработана хорошо , тем не менее допускаются ошибки при постановке диагноза.

По течению выделяют три группы периодонтитов - острые, хронические и обострившиеся хронические.

Острые периодонтиты по характеру экссудата подразделяют на серозные и гнойные, а по локализации - на апикальные, маргинальные и диффузные; хронические - на фиброзный, гранулематозный и гранулирующий.

Данная классификация полно отражает суть течения патологии в периодонте. Несмотря на то что диагностика периодонтитов разработана хорошо, тем не менее допускаются ошибки при постановке диагноза. Они встречаются тогда, когда не дифференцируют заболевания краевого (маргинального) и верхушечного (апикального) периодонта; ошибки, как правило, связаны с неправильной оценкой симптомов воспаления краевого периодонта. Проверяя один симптом (болезненность при боковой перкуссии зуба), который бывает не резко выражен, врач не придает ему значения. В то же время тщательное рентгенологическое исследование, обследование зубодесневых карманов показывают в этих случаях наличие процесса у края периодонта.

К ошибкам в диагностике в субъективной части обследования приводят поверхностно собранный анамнез, касающийся характера боли, игнорирование сведений о времени, прошедшем с момента появления первых признаков заболевания, данных о динамике его развития, включая ранее проведенные лечебные мероприятия.

Объективное обследование начинают с внешнего осмотра больного. Затем проводят осмотр зубов, причем нельзя ограничиваться одним зубом, на боль в котором указывает пациент, это чревато диагностической ошибкой.

Зондирование входа в полость зуба, равно как и устьев корневых каналов, безболезненно, что свидетельствует о гибели пульпы. В некоторых случаях, особенно в зубах с несформированным корнем, в корневой канал может врастать грануляционная ткань из периапикального очага поражения. В таких случаях при зондировании устьев корневых каналов выявляется кровоточивость, однако само зондирование практически безболезненно.

Перкуссия является очень ценным диагностическим приемом в диагностике периодонтита. Болезненность при перкуссии всегда указывает на наличие острого или обострение хронического воспаления в периодонте. Вне стадии обострения перкуссия зуба при хроническом периодонтите безболезненна.
Пальпация пальцем менее болезненна, чем перкуссия рукояткой инструмента. При перкуссии инструментом для выявления болезненности рекомендуется перкутировать избирательно, а не в определенной последовательности, так, чтобы пациент не мог предвидеть, какой именно зуб будут исследовать. Сама перкуссия должна быть дозированной, но при этом достаточной , чтобы пациент смог определить разницу между здоровым и больным зубом.
Подвижность. Нередко одним из клинических признаков острого или обострившегося хронического периодонтита является подвижность зуба за счет накопления экссудата в периодонтальной щели. Для выявления степени подвижности зуба в альвеоле врач с помощью указательных пальцев или рукояток двух металлических инструментов пытается покачивать его в вестибуло-оральном направлении. Кроме того, выполняют тест на вдавливание. Для этого зуб вдавливают в лунку и отмечают его вертикальное смещение. При первой степени подвижности отмечается едва заметное смещение зуба, при второй происходит горизонтальное смещение более 1 мм, при третьей - горизонтальное смещение более 1 мм, часто сопровождаемое вертикальным компонентом (С. Коэн, Р. Берне, 2000).
Подвижность зуба обычно отражает степень гнойного воспаления периодонта. В других случаях подвижность зуба может отмечаться при переломе корня в средней или коронковой части.

Температурные пробы. При периодонтите вследствие гибели пульпы зуб не реагирует на термические раздражители.

Трансиллюминация (просвечивание) - при просвечивании в затемненном кабинете фронтальных зубов волоконно-оптическим источником света здоровый зуб выглядит прозрачным и слегка розоватым. При гибели пульпы зуб может быть непрозрачным и потемневшим. Эта методика может применяться при диагностике периодонтита у детей, которые неадекватно реагируют на другие диагностические тесты.

Рентгенодиагностика имеет чрезвычайно важное значение для диагностики и дифференциальной диагностики периодонтита. В норме на рентгенограмме периодонтальная щель выглядит как равномерная полоска между компактной пластинкой альвеолы и цементом корня зуба. Рентгенологическая диагностика заболеваний периодонта основана на признаках, возникающих вследствие изменения костной ткани и цемента корня. При остром периодонтите рентгенологическая картина не имеет большого диагностического значения.

При быстро развивающемся воспалительном процессе патологические изменения не успевают стать достаточно выраженными, чтобы быть заметными на рентгеновском снимке. Рентгенологически при острых периодонтитах обычно не наблюдается видимых деструктивных изменений, анатомические границы периодонта не изменяются. Ширина и очертания периодонтального пространства не изменяются. Не изменяется и его прозрачность, так как накопившаяся в нем серозно-гнойная или гнойная жидкость имеет такую же рентгеноконтрастность (плотность), как и нормальная ткань периодонта.

При скоплении большого количества гнойного экссудата в периодонте можно иногда наблюдать расширение периодонтальной щели. У некоторых больных на 3-5-й день заболевания определяется потеря четкости губчатого вещества Расширение периодонтальной щели в пределах даже десятой доли миллиметра уже фиксируется на снимке, особенно при сопоставлении с шириной периодонтальной щели в здоровом зубе. Хронические периодонтиты всегда сопровождаются изменениями анатомических границ периодонта. Изменения эти касаются кортикального и губчатого вещества стенок лунки, а также цемента корня и бывают характерными настолько, что имеют решающее значение в установлении диагноза.

В клинике для исследования состояния пульпы пользуются аппаратами для электроодонтодиагностики (аппараты ОД-1, 0Д-2М, ИВН-1). С помощью аппарата определяется электровозбудимость пульпы при различных ее состояниях. Выработаны определенные тесты, которые дают возможность определить степень поражения пульпы (по протяженности). Однако эти тесты необходимо учитывать в комплексе с другими симптомами, иначе данные только одонтодиагностики могут привести к диагностическим ошибкам.

Врач должен помнить, что при исследовании зуба электродом реакцию может давать не пульпа, а периодонт. В клинике нередко наблюдается и такой факт, что при исследовании электротоком депульпированного зуба отмечается выраженная реакция. На шкале аппарата определяется та же возбудимость (те же цифры), что и при нормальной пульпе. Это объясняется раздражением тканей , окружающих зуб.

Ошибки при диагностике периодонтита возникают и в том случае, если врач пренебрегает или не полностью использует возможности этапа дифференциальной диагностики периодонтита с другими заболеваниями, а также различных форм между собой.

Острый серозный периодонтит следует дифференцировать с острым очаговым пульпитом; острый гнойный периодонтит от острого гнойного диффузного пульпита. Хронический гранулирующий периодонтит от частичного гангренозного пульпита, и т.д.

5. Домашнее задание :

1.Перечислите ошибки диагностики, возникающие на этапе субъективного обследования пациента с периодонтитом, их причины и способы предупреждения

2. Опишите возможные диагностические ошибки, имеющие место при объективном обследовании пациента, их причины и пути предупреждения.

6. Литература:

1. 
   Боровский Е.В. с соавторами. Терапевтическая стоматология. - М., 2008.
2. 
   Л.А. Дмитриева, Ю.М. Максимовский с соавторами. Национальное руководство по терапевтической стоматологии.- М., 2009
3. 
   Р. Бер, М. Бауман, Андрей М. Киельбаса. Иллюстрированный справочник по эндодонтологии. – М., 2008
4. 
   Р.Бер, М. Бауманн, С. Ким под ред.Т.Ф. Виноградовой. Атлас по стоматологии. Эндодонтология. – М., 2010.
5. 
   Иванов В.С. и др. Воспаление пульпы зуба. - М.:МИА, 2003. - С.227-228.
6. 
   Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. - М.:АО «Стоматология», 1999. – С.161-164.

7. УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Пациент Б., 25 лет, обратился с жалобами на изменение в цвете коронковой части зуба 11. Зуб ранее был лечен по поводу кариеса. Объективно: зуб 11 изменен в цвете, на апроксимальных поверхностях пломбы из пластмассы. Перкуссия безболезненна. При электроодонтометрии реакция возникает при воздействии электрическим током силой 200 мкА.

Поставьте предварительный диагноз. Какие дополнительные методы исследования нужно провести для постановки точного диагноза?

2. Пациенту Д. полгода назад проведено терапевтическое лечение зуба 15 по поводу пульпита. Жалобы на застревание пищи в межзубных промежутках с обеих сторон зуба, неприятные ноющие боли в десне.

При осмотре полости рта отмечается: в зубе 15 - пломба из амальгамы, восстанавливающая сочетанное поражение окклюзионной и двух апроксимальных поверхностей. Контактные пункты в области зубов 14, 15 отсутствуют , межзубной десневой сосочек гиперемирован, отечен.

Какие методы исследования необходимо провести данному Пациенту? Поставьте диагноз.

Занятие №20.

ТЕМА: Ошибки и осложнения при лечении пульпита.

Продолжительность занятия 225 мин.

1. Научно-методическое обоснование темы :

Лечение пульпита относится к числу наиболее сложных в практике врача-стоматолога. Используется многообразие методов лечения, включающих несколько этапов.

Сложность лечения пульпита обусловливает вероятность возникновения различных ошибок и осложнений. Осложнения могут возникать непосредственно в процессе лечения, а также в ближайшие и отдалённые сроки после его проведения.

Знание возможных осложнений поможет врачу-стоматологу использовать в своей практике меры их профилактики и лечения.

2. Цель занятия :

Понять и освоить ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита.

Научиться предотвращать осложнения при лечении пульпита, а в случае возникновения, уметь их лечить.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: различные ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита.

Уметь: использовать меры профилактики осложнений на различных этапах лечения пульпита.

Владеть: методиками лечения осложнений, возникающих непосредственно в процессе лечения пульпита, а также в ближайшие и отдалённые сроки после лечения.

3. Контрольные вопросы :

1 Возможные осложнения в процессе лечения пульпита.

2 Осложнения в ближайшие сроки после лечения пульпита, их устранение.

3 Осложнения в отдалённые сроки после лечения пульпита, их лечение.

4 Профилактика осложнений при лечении пульпита.

4. Аннотация :

Лечение пульпита сопряжено с развитием разнообразных осложнений, которые можно выделить в зависимости от метода лечения пульпита, этапа лечения, а также сроков лечения.

Девитальный метод лечения пульпита предусматривает наложение на вскрытый рог пульпы мышьяковистой пасты или формальдегида. При неумелом обращении с мышьяковистой пастой, на которую накладывают тампон с камфаро-фенольной жидкостью, под давлением временной повязки, если тампон перед вложением не был отжат, может произойти просачивание пасты на десневой край с последующим развитием некроза десневого сосочка и даже подлежащей костной ткани. Во избежание этого тампон всегда слегка отжимают перед наложением и накладывают временную пломбу из искусственного дентина без давления. Если некроз уже возник, то применяют антидоты мышьяка - 5% унитиол или препараты йода, обрабатывают протеолитическими ферментами, кератопластиками. Для профилактики таких осложнений следует отжимать тампон с анестезирующим препаратом, а полость закрывать искусственным дентином, замешанным на воде, жидкой консистенции. При превышении допустимой экспозиции мышьяковистой пасты или передозировке ее возникает мышьяковистый периодонтит, который трудно и длительно лечится.

Пульпу при этом полностью удаляют из корневых каналов, промывают каналы антисептиками и оставляют турунды с антидотом мышьяка. В отдаленные сроки после лечения , как и вскоре после лечения девитальными методами, может возникнуть стойкая перкуторная реакция. При этом назначают чаще всего физиотерапевтические методы: электрофорез с анестетиком по переходной складке, фонофорез с гидрокортизоновой мазью по переходной складке, флюктуирующие токи, диатермию, магнитотерапию.

Витальные методы лечения, предполагающие проведение различных видов обезболивания перед вмешательством на пульпе, при повышенной чувствительности организма пациента сопряжены с развитием такого грозного осложнения, как анафилактический шок. Вывести из этого состояния больного очень трудно и требуется бригада скорой помощи, часто проведение соответствующего лечения в стационаре, хотя самые необходимые мероприятия для поддержания жизнеспособности больного проводятся врачом-стоматологом с целью нормализации функции сердечно-сосудистой системы (кордиамин, кофеин), дыхательного центра (лобелин, мезатон), вводят кортикостероидные гормоны (преднизолон, триамцинолон), десенсибилизирующие препараты (тавегил, супрастин и др.). Место инъекций обкалывается адреналином для прекращения всасывания препарата. Профилактикой этого осложнения является факт правильного сбора анамнеза с выяснением аллергологического фона.

При методах витальной ампутации и экстирпации, после удаления пульпы следует тщательно остановить кровотечение, иначе после пломбирования возникнут боли в результате формирования гематомы и зуб придется перелечивать. Лучше всего кровотечение останавливается методом диатермокоагуляции, кроме того, могут быть использованы лекарственные препараты на основе аминокапроновой кислоты , солей алюминия и др.

Не меньше осложнений возникает при неправильной методике проведения экстирпации пульпы, когда происходит механический отрыв корневой пульпы в области апикального отверстия и травма периодонта. Для купирования боли, возникающей при этом, назначают физиотерапевтические процедуры (флюктуирующие токи, токи Д,Арсонваля и др.).

Профилактика заключается в удалении корневой пульпы в пределах корневого канала и последующем пломбировании до области физиологического сужения. Боль при накусывании на зуб сразу после пломбирования с применением метода витальной ампутации чаще всего связана с давлением лечебного материала на культю пульпы, как и выше наложенных прокладок, которые могут накладываться с давлением.

Боль, возникающая в первые или вторые сутки после наложения лекарственного вложения при консервативном методе лечения говорит о несостоятельности этого метода лечения у данного пациента (несоблюдение показаний к методу) и требует перелечивания зуба другим методом.

При оперативных методах лечения пульпита возможны разнообразные осложнения, связанные с использованием эндодонтического инструментария, такие как поломка эндодонтического инструмента, перфорация дна и стенок полости зуба, стенки корневого канала и др.

Многообразие этих осложнений обусловлено рядом причин. Главные из них – дефицит времени при работе, несоблюдение технологий, нехватка инструментария, недостаточный контроль за его качеством. Так, при недостатке времени нарушается строгая последовательность использования инструментария, нерегулярно производится ирригация корневого канала растворами антисептиков, не используются лубриканты на основе ЭДТА , производится более интенсивная и агрессивная механическая обработка канала, используются более высокие обороты вращения инструментов.

Важное значение имеет обеспеченность эндодонтическим инструментарием, поскольку несоблюдение последовательности применения размеров инструментов в значительной мере предопределяют их фрактуру. Необходимо учитывать форму рабочей части инструмента, которая определяет его свойства, назначение и особенности работы с ним.

Перфорация стенок или дна полости зуба возникает вследствие усиленного препарирования в центре дна полости зуба. Устраняется путем пломбирования с использованием амальгамы или стеклоиономерного цемента.

Перфорация коронки на уровне шейки возникает при препарировании резца или клыка. Если перфорационное отверстие находится над десной, то вначале пломбируют канал, а затем перфорационное отверстие. Можно сделать наоборот, но в корневой канал ввести дриль или бурав, чтобы не нарушать проходимость канала. Профилактикой этих осложнений является точное знание топографии полости зуба и каналов, и организация хорошего доступа к корневым каналам.

Часто встречается отлом инструмента в канале.

Извлечь небольшую часть поломанного заклинившего инструмента из верхушечной части канала невозможно. Если это произошло в зубах нижней челюсти, то производится пломбирование канала пастой “Крезопаста“, которая в процессе пломбирования увеличивает объем и ткани в области верхушки уплотняются.

При фрактуре инструмента в устье корневого канала можно попытаться извлечь его. Этому должно предшествовать хорошее раскрытие полости зуба и создание надёжного доступа.

Отлом каналонаполнителя в канале может произойти или при глубоком погружении его в канал и заклинивании, или значительном отклонении наконечника от оси корня. Если каналонаполнитель сломался так, что отделился от хвостика, то извлечь его нетрудно. Если же обломалась спираль и фрагмент находится в канале, то извлечь его практически никогда не удается. Однако если со спиралью в канале находится паста , то есть основание рассчитывать на благоприятный исход.

Довольно часто встречается некачественное пломбирование корневого канала (неполное заполнение канала или выведение материала за верхушку). Избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку корня сопровождается болями, которые снимаются анальгетиками и назначением 3-5 процедур лазера или флюктуирующих токов. При неполном заполнении каналов возникают боли сразу после пломбирования или спустя несколько дней. В таких случаях пытаются пройти корневой канал и запломбировать его до верхушки. Если этого сделать нельзя, то применяют хирургический метод - резекцию верхушки корня или гемисекцию у моляров.
Ряд осложнений может возникнуть в отдалённые сроки после лечения пульпита.

Более длительное раздражение периодонта возникает в отдаленные сроки после лечения чаще при проведении метода витальной или девитальной ампутации пульпы. В первом случае это вызвано вовлечением в воспалительный процесс корневой пульпы, а при девитальной ампутации - неудачной попыткой купировать воспалительный процесс в пульпе корневого канала в связи с некротическим ее распадом.

Клинические проявления этого осложнения те же, что и симптоматика острого общего или одной из хронических форм пульпита. Причиной подобного осложнения является применение метода витальной ампутации без показаний, а также нарушение правил асептики.

Лечебные мероприятия в этих случаях сводятся к полному удалению пульпы, медикаментозной обработке корневого канала и его пломбированию до верхушечного отверстия. Иногда больной предъявляет жалобы на боли от горячего в зубе, леченного консервативным методом, и перкуссия зуба при этом становится болезненной. Развивается некроз пульпы и поэтому вся пульпа теперь подлежит удалению и зуб лечится по схеме лечения периодонтита.

При пломбировании корневого канала пломбировочный материал может быть значительно недоведен до верхушечного отверстия и в отдаленные сроки могут наблюдаться осложнения в виде периодонтита. Возможно также при лечении зуба под анестезией выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал и в верхнечелюстную пазуху.

Вследствие неправильного выбора пломбировочного материала и неправильных действий врача, который должен знать, что резорцин - формалиновая паста и смесь окрашивают зуб, последний может сильно измениться в цвете от розового до вишневого.

Обострение пародонтита - нередкое осложнение после вмешательства на пульпе, когда нарушена гигиена в этой области из-за болей во время чистки зубов, затруднено жевание, а следовательно, самоочищение зубов с одной стороны челюсти. Лечебные мероприятия сводятся к устранению местных раздражающих методов , полосканию анестетиками.

Профилактика осложнений при лечении пульпита.

С профилактикой целью перед лечением хронического пульпита следует проводить тщательную подготовку полости рта, освободив зубы от зубных отложений, добиться прекращения гноетечения из пародонтальных карманов при пародонтите.

Для профилактики осложнений лечения пульпита врач-стоматолог должен хорошо знать топографию полости зуба, в котором производится вмешательство. Он должен хорошо владеть эндодонтическим инструментарием, знать методики лечения пульпита с учетом показаний и противопоказаний к тому или иному методу лечения, правильно диагностировать воспалительный процесс в пульпе, используя основные и дополнительные методы обследования. Необходимо также учитывать общее состояние больного, его резистентность, аллергологический статус и др.

Все перечисленные факторы, а также своевременное лечение кариеса, отказ от применения сильнодействующих антисептиков, соблюдение тщательной асептики при лечении пульпита и будет способствовать профилактике осложнений при лечении пульпита.
5. Домашнее задание :

1. Перечислите осложнения, возникающие при лечении пульпита девитальными методами. Укажите их причины , способы устранения и меры профилактики.

2. Перечислите осложнения, возникающие при лечении пульпита витальными методами. Укажите их причины, способы устранения и меры профилактики.

3. Опишите возможные ошибки при использовании эндодонтического инструментария при лечении пульпита. Наметьте пути их устранения и профилактики.

4. Перечислите осложнения, возникающие при пломбировании корневого канала. Наметьте пути их устранения и профилактики.

6. Литература:

1. 
   Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология, М., “Техмин”, 1997, С.233 -236.
2. 
   Иванов В.С., Урбанович Л.И., Бережной В.П.. Воспаление пульпы зуба, М.: Медицина, 1990, С.78-88.
3. 
   Царинский М.М. Клиническая терапевтическая стоматология (учебно -методическое пособие), 1990 , С. 69 -72.
4. 
   Рощина П.И., Максимовская Л.Н. Лекарственные средства. Стоматология (справочник) М.: Медицина, 1989 С. 46-47.

7. УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У пациента Г., 26 лет при лечении острого общего пульпита в 36 зубе произошел отлом пульпоэкстрактора в медиальном щёчном корневом канале. Дистальный канал хорошо проходим, медиальный язычный удалось пройти на 1/3. Каковы возможные причины данного осложнения? Какие меры по их устранению необходимо предпринять?

2. Больному П. 32 лет проведено лечение хронического простого пульпита 2 стадии 14 зуба методом витальной экстирпации. Через год после лечения у пациента появилась боль при накусывании на 14 зуб.

R- логически: небный канал 14 зуба запломбирован на ½..

С чем связана допущенная ошибка? Какое осложнение возникло в результате этой ошибки? Какова врачебная тактика?

3. При лечении пульпита методом витальной экстирпации в 47 зубе во время обработки полости зуба произведена перфорация дна полости зуба (появилась кровотечение). Назовите вероятные причины такого осложнения. Ваша тактика в данной ситуации?

4. Во время пломбирования корневого канала 25 зуба цинк-эвгеноловой пастой в нем обломился каналонаполнитель.

Каковы ваши дальнейшие действия?

5. После лечения пульпита 24 зуба методом девитальной экстирпации, через некоторое время зуб приобрел розовую окраску.

С чем это связано? Есть ли возможность помочь пациенту?

Занятие №21.

Периодонтиты все еще занимают в практике стоматологов значительное место. Поэтому встречаются ошибки как при диагностике, так и при лечении их.

Классификация периодонтитов довольно стабильно установилась и ее широко применяют на практике. Применяемая классификация полно отражает суть течения патологии в периодонте.

Периодонтиты лечат в поликлиниках. Только осложнения, возникающие при развитии периодонтита, нуждаются в стационарном лечении. Лечение периодонтитов требует хорошего знания клиники, анатомии и владения мануальными навыками.

Несмотря на то, что диагностика периодонтитов разработана хорошо, тем не менее допускаются ошибки в постановке диагноза. Они встречаются в случаях, когда не дифференцируют заболевания краевого (маргинального) и верхушечного (апикального) периодонта. В этом случае ошибки могут быть связаны с неправильной оценкой симптомов воспаления краевого периодонта.

Проверяя один симптом, который бывает нерезко выраженным (болезненность при боковой перкуссии зуба), врач не придает ему значения. В то же время тщательное рентгенологическое исследование, обследование зубодесневых карманов показывают в этих случаях наличие процесса у края периодонта.

При рентгенологическом исследовании не всегда бывает легко дифференцировать пародонтоз и . Выяснение этиологии и патогенеза заболевания, определение устойчивости зубов, динамическое наблюдение позволяют правильно установить диагноз.

Могут быть ошибки при постановке диагноза заболевания верхушечного периодонта, когда возникает обострение процесса. Необходимо решить, имеется ли острый периодонтит или обострение хронического периодонтита, так как лечение одного процесса отличается от другого.

Для окончательного установления диагноза имеет значение рентгенологическое исследование. Отсутствие выраженных изменений в кости свидетельствуют о том, что процесс острый и развился впервые. Наличие нарушения рисунка кости, участков разрежения, расширение периодонтальной щели характерны для хронического процесса в стадии обострения.

Нелегко решить вопрос при установлении диагноза периодонтита многокорневых зубов. Известно, что при хронических периодонтитах в отдельных корнях пульпа остается живой и даже малоизмененной. В связи с этим применяют комбинированные методы лечения.

Для предотвращения ошибок в определении состояния пульпы при хронических периодонтитах многокорневых зубов нужно тщательно исследовать пульпу в каждом канале путем электрометрических и термических методов, а также анализа рентгенологических данных. Особенно осторожно и внимательно нужно проводить исследование зубов верхней челюсти. Наличие воспалительного процесса в гайморовой полости, на небе могут давать те же симптомы, что и при периодонтитах. Проведение обследования путем исключения признаков, характерных для гайморита, для процессов на небе помогает избежать ошибок при постановке диагноза периодонтита.

При обследовании состояния периодонта может быть допущена ошибка, если одному, даже доминирующему симптому придают первостепенное значение.

Нужно помнить, что верхушечный тесно связан с окружающими тканями, соседними зубами, имеет разветвленную сеть нервных волокон и сосудов, в связи с чем симптомы поражения периодонта могут быть и при ряде других заболеваний: альвеолярного отростка (межзубных перегородок), соседних зубов, мягких тканей, невралгий и пр.

В затруднительных случаях рекомендуется проводить повторное обследование. Через 2-3 дня повторяют весь комплекс обследования больного, которое позволяет выяснить истинное заболевание. Иногда проведение новокаиновой блокады может привести к устранению сопутствующих симптомов.

Навигация:

Периодонтит - диагноз в современной стоматологии, которым называют воспаление зубного корня и тканей, прилегающих к нему. Данная патология возникает достаточно часто и при поздней диагностике и отсутствии адекватной терапии может привести к полной потере зуба. Но даже при своевременно начатой терапии, могут развиваться ошибки и осложнения при лечении периодонтита.

Осложнения при периодонтите

Сам по себе периодонтит не является опасным для жизни заболеванием, но при наличии осложнений он может стать причиной серьезных проблем со здоровьем, вплоть до летального исхода. При лечении этого заболевания, очень важно соблюдать все правила асептики и антисептики, чтобы корневой канал не стал местом скопления и размножения патогенной микрофлоры, которая с током крови может разноситься по всему организму. Подобное осложнение может стать причиной развития сепсиса. Сложность диагностики в том, что во многих случаях начало болезни протекает скрыто. Лишь когда появляются симптомы общей интоксикации, сопровождающиеся головной болью, недомоганием, повышенной температурой тела, пациент обращается за медицинской помощью.

Не менее частым осложнением, с которым сталкиваются стоматологи, является хронический периодонтит со свищем. Чаще всего данное осложнение возникает на фоне гранулирующего периодонтита, при котором вокруг зуба формируется дефект близлежащих тканей, за счет разрастания грануляций. Они могут прорастать даже в надкостницу челюсти в области альвеолярного отростка. Позже в области верхушки зуба может развиваться дефект слизистой оболочки, который является свищевым ходом. В особо запущенных клинических случаях грануляции могут поражать слизистую оболочку рта и щек, что приводит к появлению косметического дефекта, и выделения гнойного содержимого из него. Диагностировать данную патологию помогает рентгенография, основываясь на результаты которой, врач разработает схему лечения.

Киста зуба - это более серьезное осложнение периодонтита, которое требует срочного хирургического вмешательства. Ведь даже после удаления зуба киста не рассасывается, а может еще больше прогрессировать. Но, как утверждает мировая статистика, истинная киста может появляться только в 3% всех случаев. Пациенты, подозревающие у себя зубную кисту, должны обратиться в стоматологическую клинику, где поведут дифференциальную диагностику, поставят диагноз и назначат необходимое лечение. Дело в том, что очень часто кисту путают с гранулемой, которая требует терапевтического лечения, а не оперативного. С точностью определить диагноз помогает гистологическое исследование.

К самым опасным ошибкам и осложнениям при лечении периодонтита относят остеомиелит челюсти, для которого характерно наличие гнойно-некротического, инфекционного поражения кости. Эта патология характеризуется лихорадкой до 40 0 , покраснением и опухлостью пораженного участка тела. Для дифференциальной диагностики врачи проводят ряд исследований, включающих:

• общий анализ крови (количество лейкоцитов и СОЭ существенно превышают норму);
• пункцию костной ткани;
• бактериологическое исследование;
• рентгенография костных тканей челюсти.

При подтверждении диагноза, пациента госпитализируют в стационар, где проводят комплексное лечение, включающее дезинтоксикационную, антибактериальную, общеукрепляющую и стабилизирующую терапию.

Врачебные ошибки

Не исключены также ошибки врачей, которые могут привести к развитию осложнений периодонтита. Осложнениями этого типа могут быть:

• неправильная механическая обработка зуба во время лечения;
• перфорирование бором стенок корневого канала;
• неправильно подобранный тип и размер инструмента;
• переизбыток введенного пломбирующего материала;
• полная герметизация зуба и отсутствие оттока экссудата;
• недостаточная пломба.

Если доказано, что осложнение периодонтита возникло по вине врача, то стоимость по лечению и реабилитации пациента возмещает клиника, в которой было произведено лечение.

Возможные осложнения после лечения

Осложнения периодонтита после лечения могут дать о себе знать как сразу после процедуры, так и по истечению 3-4 недель, во время которых развитие патологических процессов происходит скрыто. Помимо всех, вышеописанных осложнений, врачи и пациенты могут сталкиваться с интоксикацией периодонта, которая возникает во время обработки корневого канала сильнодействующими препаратами. Чаще всего это присутствует во время применения высоких концентраций формалина или фенола. Клинически это проявляется появлением притупленной боли в месте пораженного зуба, во время смыкания челюсти и акта жевания.

Врач проводит терапевтическое лечение с применением не раздражающих периодонт антисептических веществ (эвгенол, антисептический раствор фурацилина, гвоздичноемасло), физиотерапевтических процедур (введение йодида калия с помощью электрофореза). После 3-4 дней терапевтического лечения боли утихают, и стоматолог может провести окончательный этап пломбировки.

Чтобы избежать подобных осложнений, необходимо обращаться к стоматологу при появлении первых симптомов, когда лечение можно провести консервативным путем. Ранняя диагностика и лечение - залог здоровых зубов и красивой улыбки.

Терапевтическая стоматология. Учебник Евгений Власович Боровский

8.7. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИОДОНТИТА

Осложнения могут наблюдаться как в процессе лечения периодонтита, так и после пломбирования корневого канала. Обработка корневого канала сильнодействующими препаратами (высокая концентрация формалина, фенола, резорцин-формалина и др.) может вызвать интоксикацию периодонта. Клинически это выражается нерезкими болевыми ощущениями при накусывании на пораженный зуб. В этих случаях в каналах оставляют какое-либо вещество, не раздражающее периодонт (эвгенол, гвоздичное масло, фурацилин в разведении 1:5000, гидрокортизон), или проводят электрофорез йодида калия, протеолитических ферментов, анодгальванизацию. В результате этого боли обычно стихают и во второе-третье посещение зуб удается запломбировать. Возникающие после пломбирования резорцин-формалиновой пастой боли исчезают через 3–4 дня без дополнительного лечения.

Очень часто при лечении хронического периодонтита приходится использовать механическую обработку корневых каналов расширяющими инструментами. Обрабатывая канал ручным дрильбором, не следует прилагать чрезмерных усилий. При работе машинным дрильбором более вероятны перфорация стенки канала или отлом инструмента, поэтому не следует давать максимального количества оборотов.

При отломе эндодонтического инструмента в канале необходимо попытаться удалить его. Если конец стержневого инструмента выступает из устья канала, то небольшим шаровидным бором высверливают дентин вокруг отломка, после чего отломок извлекают щипцами или маленьким глазным пинцетом.

В случае, когда инструмент обломился глубоко в канале, последний расширяют с помощью ЭДТУ. Затем на пульпэкстрактор навертывают ватную турунду, вводят в канал и вращательными движениями пульпэкстрактора пытаются обмотать ватой свободно лежащий отломок и вывести его из канала.

Если отломок не удается вывести, то делают попытку пройти канал до верхушечного отверстия рядом с отломанным инструментом. В случае, если отломок инструмента закрывает верхушечную треть канала, следует запломбировать проходимую часть канала и произвести резекцию верхушки корня.

Другим часто встречающимся осложнением при обработке каналов дрильбором является перфорация стенки канала корня. Избежать этого можно, постоянно контролируя направление иглы, которое должно соответствовать продольной оси зуба. Обязательно нужно рентгенографически контролировать направление эндодонтического инструмента в канале как в процессе, так и после расширения. Для этого в корневой канал на всю его доступную длину вводят корневую иглу, которую фиксируют ватным тампоном, и в таком положении производят рентгенографию зуба.

При появлении боли во время обработки корневого канала необходимо прекратить его расширение и проверить положение инструмента в канале. Болезненность может возникнуть в результате соприкосновения инструмента с периодонтом у верхушки корня зуба или в месте перфорации стенки канала. Перфорация стенки корневого канала может значительно затруднить дальнейшее его расширение и особенно сказаться на качественном пломбировании его. Кроме этого, в участке периодонта соответственно перфорационному отверстию впоследствии, как правило, развивается дополнительный воспалительный очаг. При обнаружении перфорации стенки канала зуба ее нужно запломбировать цинк-эвгеноловой пастой или фосфат-цементом. При этом следует избегать выведения пломбировочного материала через перфорационное отверстие в периодонт. Иногда при сильно загнутой верхушке корпя, когда пройти канал на всем его протяжении нет возможности, делают искусственную перфорацию близко от верхушечного отверстия корня, чтобы она сообщалась с патологическим околоверхушечным очагом. Затем через этот ход в околоверхушечный очаг вводят биологически активные насты или пломбировочный материал.

Часто при лечении периодонтита можно наблюдать состояния, когда зубы не выдерживают герметического закрытия. Подобное состояние объясняется неполным прохождением корневого канала и сохранением в нем распада пульпы. Как правило, после инструментальной обработки и промывания антисептиками или ферментами канала боли под наложенной герметической повязкой уже не возникает. Однако в отдельных случаях воспаление может обостриться как в процессе лечения, так и после пломбирования корневого канала. В первом случае лечение сводится к созданию оттока экссудата из области верхушечного периодонта через корневой канал (зуб оставляют открытым), к назначению физиотерапевтических процедур (УВЧ-терапия, магнитотерапия, флюктуоризация, диадинамотерапия и др.) и болеутоляющих средств.

После пломбирования канала нередко возникает обострение как результат несоответствия размеров патологического очага в периодонте количеству введенного в него пломбировочного материала. С целью предупреждения обострения воспалительного процесса целесообразно однократно провести процедуру электрофореза йодида калия или протеолитических ферментов. Это в значительной степени уменьшит вероятность обострений хронического воспалительного процесса.

При появлении обострения купирование его нужно начинать с назначения физиотерапевтических процедур и инъекций гидрокортизона по переходной складке. Если этими средствами не удается купировать воспалительный процесс и на десне возникает абсцесс, то его следует вскрыть.

Реже, в случае выведения большого количества пломбировочного материала при незначительной деструкции околоверхушечных тканей, у больных долго сохраняются болевые ощущения при пальпации десны и иногда боль при накусывании на запломбированный зуб. Нередко в десне в области такого зуба открывается свищевой ход. Для закрытия свища эффективен электрофорез с наложением индифферентного электрода по переходной складке. В трудных случаях в качестве электрода можно использовать медную или серебряную проволоку, которую вводят в свищевой ход. В качестве крайней меры в этих случаях может быть рекомендовано удаление избытка пломбировочного материала с помощью маленькой кюретажной ложечки через свищевой ход или специально сделанный разрез десны в области верхушки корня. Подобное вмешательство сопровождается значительной болезненностью, а поэтому должно проводиться под инъекционной анестезией.

Наиболее частой причиной осложнений в виде обострения воспалительного процесса спустя то или иное время после лечения периодонтита является неполное пломбирование корневого канала. Для решения вопроса о целесообразности лечения такого зуба необходимо сделать рентгенограмму, по которой определяют степень пломбирования корневого канала и характер пломбировочного материала.

Довольно просто решается вопрос при обнаружении в канале нетвердеющих паст (цинк-глицериновая и др.), удаление которых не представляет большого труда. Значительно сложнее удаление из канала затвердевшей резорцин-формалиновой пасты и тем более фосфат-цемента.

Если канал запломбирован только на 1/4-1/3 часть или еще меньше, то его нередко удается распломбировать. При наличии каналов однокорневых зубов, запломбированных цементом на 2/3 или 3/4 длины, предпочтительнее провести резекцию верхушки корня или сделать реплантацию зуба, если к тому имеются клинические или рентгенологические показания.

Многокорневые зубы с узкими и искривленными, плохо запломбированными корневыми каналами при невозможности их лечения методом электрофореза и при частых обострениях воспалительного процесса подлежат гемисекции или удалению.

Из книги Стоматология автора Д. Н. Орлов

8. Осложнения периодонтита. Радикулярные кисты челюсти Выделяют следующие осложнения: местные и общие. К общим осложнениям относят явления интоксикации как следствие всасывания продуктов жизнедеятельности микроорганизмов из очага воспаления. Диссеминация бактерий в

Из книги Детские инфекционные болезни. Полный справочник автора Автор неизвестен

Из книги Целебный мед автора Николай Илларионович Даников

ОСЛОЖНЕНИЯ Из-за сильного тонического напряжения дыхательных мышц, сильного сужения или полного закрытия голосовой щели, застоя мокроты в бронхах часто развиваются аспирационная пневмония, ателектаз (сжатие легочной ткани и потеря дыхательной функции) и в редких

Из книги Терапевтическая стоматология. Учебник автора Евгений Власович Боровский

ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнения при данном заболевании можно разделить на общие (характерные для всех стрептокковых инфекций) и специфические (характерные для рожистого воспаления). В число общих осложнений входят ревматизм – поражение околосуставных мягких тканей, сепсис. К

Из книги Лечение нервно-психических заболеваний дозированным голоданием автора Юрий Сергеевич Николаев

Осложнения при лечении пчелиным ядом и борьба с ними 1–2 и даже одновременно 10–20 ужалений переносятся здоровым человеком без серьезных последствий, вызывая лишь местную реакцию в виде покраснения и отека в месте ужаления, а также болевой эффект.Однако при массированном

Из книги Проблемы лечебного голодания. Клинико-экспериментальные исследования автора Петр Кузьмич Анохин

6.7. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА ЗУБОВ Осложнения, возникающие во время и после лечения кариеса зубов, довольно многочисленны и, к сожалению, встречаются часто. Основная причина их возникновения - небрежная работа врача. Наиболее часто встречаются следующие

Из книги автора

7.6. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА Применение метода сохранения жизнеспособности пульпы может сопровождаться ее некрозом с последующим развитием воспаления верхушечного периодонта в следующих случаях:? при необоснованном расширении показаний к нему;? при

Из книги автора

8.2. ЭТИОЛОГИЯ ПЕРИОДОНТИТА По происхождению различают периодонтит инфекционный, травматический и медикаментозный. Учитывая, что от патогенетической терапии ожидают максимального эффекта, современные классификации периодонтита должны отражать сущность

Из книги автора

8.3. ПАТОГЕНЕЗ ПЕРИОДОНТИТА Чаще всего воспалительный процесс в периодонте обусловлен поступлением инфекционно-токсического содержимого корневых каналов через верхушечное отверстие. Причем вирулентности микрофлоры в настоящее время придают меньшее значение, чем

Из книги автора

8.4. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИОДОНТИТА По клиническому течению выделяют острый и хронический периодонтит.Острый периодонтит (periodontitis acuta) в зависимости от характера экссудата многие авторы разделяют на острый, серозный и острый гнойный. Следует сказать, что подобное

Из книги автора

8.5. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИОДОНТИТА 8.5.1. Острый верхушечный периодонтит Эта форма характеризуется бурно протекающим и прогрессирующим воспалением с нарастающей сменой одних симптомов другими. Для острого периодонтита характерно наличие резкой локализованной

Из книги автора

8.6. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТА

Из книги автора

8.6.1. Лечение острого верхушечного периодонтита Острый медикаментозный (токсический) периодонтит в стадии интоксикации. Эта форма периодонтита, как правило, возникает в результате длительного пребывания в полости зуба мышьяковистой пасты или ее передозировки при

Из книги автора

8.6.2. Лечение хронического верхушечного периодонтита В настоящее время подавляющее большинство клиницистов относят хронический периодонтит к инфекционным очагам. Поэтому выбор метода лечения при хроническом периодонтите будет зависеть от степени выраженности местных

Из книги автора

5. НЕКОТОРЫЕ ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДОЗИРОВАННЫМ ГОЛОДАНИЕМ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ Как правило, в период лечебного голодания довольно редко присоединяются какие-нибудь инфекционные заболевания, в том числе и простудного характера. Этого нельзя сказать в

И. К. Луцкая

д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания - рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

1. • Инфицирование корневого канала.
   • Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
   • Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

• Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
• Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
• Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
• Перфорация стенок корня.
• Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
• Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

• Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
• Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
• Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1). Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Рис. 1. Лечение пульпита с применением коффердама.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации - недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2). Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Рис. 2. Неполное раскрытие полости зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3).

Рис. 3. Некачественная обработка стенок полости.

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4).

Рис. 4. Гипертрофированная десна препятствует обзору полости.

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5). В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Рис. 5. Лечебная прокладка над устьями каналов.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6).

Рис. 6. Пигментация дентина и остатки пасты на дне полости.

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина - некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации - прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7). В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Рис. 7. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. 8). Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Рис. 8а. Введение изогнутого файла.

Рис. 8б. Отлом инструмента в корневом канале.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9), применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Рис. 9а. Обтурирование корневых каналов: качественное.

Рис. 9б. Обтурирование корневых каналов: неполное.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10).

Рис. 10. Выведение значительного объема силера за апекс.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11).

Рис. 11. Выведение гуттаперчевого штифта за верхушку корня.

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12).

Рис. 12. Латеральная конденсация штифтов.

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики - оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Литература

1. Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. - 2003. - № 1-2. - С. 60-65.
2. Ковецкая Е. Е. Методы определения рабочей длины // Современная стоматология. - 2006. - № 3.- С. 35-39.
3. Луцкая И. К. Оценка качества препарирования устьев корневых каналов / И. К. Луцкая, О. А. Лопатин, О. В. Федоринчик // Соврем. стоматология. - 2008. - № 4. - С. 59-61.
4. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. - 2001. - № 1. - С. 3-12.
5. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994. - 410 p.
6. Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38:112-123.
7. Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992. - 277 p.