Инфузионная терапия – это капельное введение или вливание внутривенно или под кожу лекарственных средств и биологических жидкостей с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма, а также для форсированного диуреза (в сочетании с мочегонными средствами).

Показания к инфузионной терапии: все разновидности шока, кровопотери, гиповолемия, потеря жидкости, электролитов и белков в результате неукротимой рвоты, интенсивного поноса, отказа от приема жидкости, ожогов, заболеваний почек; нарушения содержания основных ионов (натрия, калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз и отравления.

Главные признаки обезвоживания организма: западение глазных яблок в орбиты, тусклая роговица, кожные покровы сухие, неэластичные, характерно сердцебиение, олигурия, моча становится концентрированной и темно-желтой, общее состояние угнетенное. Противопоказаниями к инфузионной терапии являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких и анурия.

Кристаллоидные растворы способны восполнять дефицит воды и электролитов. Применяют 0,85 %-ный раствор натрия хлорида, растворы Рингера и Рингера-Локка, 5 %-ный раствор натрия хлорида, 5-40 %-ные растворы глюкозы и другие растворы. Их вводят внутривенно и подкожно, струйно (при выраженном обезвоживании) и капельно, в объеме 10–50 и более мл/кг. Эти растворы не вызывают осложнений, за исключением передозировки.

Цели инфузионной терапии: восстановление ОЦК, устранение гиповолемии, обеспечение адекватного сердечного выброса, сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы, обеспечение адекватной микроциркуляции, предупреждение агрегации форменных элементов крови, нормализация кислородно-транспортной функции крови.

Коллоидные растворы – это растворы высокомолекулярных веществ. Они способствуют удержанию жидкости в сосудистом русле. Используют гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман. При их введении возможны осложнения, которые проявляются в виде аллергической или пирогенной реакции. Пути введения – внутривенно, реже подкожно и капельно. Суточная доза не превышает 30–40 мл/кг. Обладают дезинтоксикационным качеством. Как источник парентерального питания применяются в случае длительного отказа от приема пищи или невозможности кормления через рот.

Применяют гидролизины крови и казеина (альвезин-нео, полиамин, липофундин и др.). Они содержат аминокислоты, липиды и глюкозу. Иногда на введение бывает аллергическая реакция.

Темп и объем инфузии . Все инфузии с позиции объемной скорости вливания можно разграничить по двум категориям: требующие и не требующие быстрой коррекции дефицита ОЦК. Основную проблему могут представлять больные, которые нуждаются в быстрой ликвидации гиповолемии. т. е. темп проводимой инфузии и ее объем должны обеспечивать производительность сердца, чтобы должным образом снабдить регионарную перфузию органов и тканей без значительной централизации кровообращения.

У пациентов с исходно здоровым сердцем максимально информативны три клинических ориентира: среднее АД > 60 мм рт. ст.; центральное венозное давление – ЦВД > 2 см вод. ст.; диурез 50 мл/ч. В сомнительных случаях проводят пробу с нагрузкой в объеме: в течение 15–20 мин вливают 400–500 мл кристаллоидного раствора и наблюдают за динамикой ЦВД и диуреза. Значительный подъем ЦВД без увеличения диуреза может указывать на сердечную недостаточность, что подсказывает необходимость провести более сложные и информативные методы оценки гемодинамики. Сохранение обоих показателей низкими говорит о гиповолемии, тогда поддерживают высокую скорость вливаний с повторной поэтапной оценкой. Увеличение диуреза обозначает преренальную олигурию (гипоперфузию почек гиповолемического генеза). Инфузионная терапия у пациентов с недостаточностью кровообращения требует четких знаний гемодинамики, большого и специального мониторного наблюдения.

Декстраны – это коллоидные плазмозаменители, что обуславливает их высокую эффективность в быстром восстановлении ОЦК. Декстраны имеют специфические защитные свойства в отношении ишемических заболеваний и реперфузии, риск которых всегда присутствует при проведении больших хирургических вмешательств.

К отрицательным сторонам декстранов следует отнести риск развития кровотечений за счет дезагрегации тромбоцитов (особенно характерно для реополиглюкина), когда возникает необходимость использования значительных доз препарата (> 20 мл/кг), и временное изменение антигенных свойств крови. Декстраны опасны способностью вызывать «ожог» эпителия канальцев почек и поэтому противопоказаны при ишемии почек и почечной недостаточности. Они часто вызывают анафилактические реакции, которые бывают весьма тяжелыми.

Особый интерес представляет раствор человеческого альбумина, так как является природным коллоидом плазмозаменителя. При многих критических состояниях, сопровождающихся повреждением эндотелия (прежде всего при всех видах системных воспалительных заболеваний) альбумин способен переходить в межклеточное пространство внесосудистого русла, притягивая к себе воду и ухудшая интерстициальный отек тканей, в первую очередь легких.

Свежезамороженная плазма – это продукт, взятый от одного донора. СЗП отделяется от цельной крови и немедленно замораживается в течение 6 ч после забора крови. Хранится при температуре 30 °C в пластиковых пакетах в течение 1 года. Учитывая лабильность факторов свертывания, СЗП должна быть перелита в течение первых 2 ч после быстрой разморозки при температуре 37 °C. Переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) дает высокий риск заражения опасными инфекциями, такими как ВИЧ, гепатиты В и С и др. Частота анафилактических и пирогенных реакций при переливании СЗП весьма высока, поэтому совместимость по системе АВО должна учитываться. А для молодых женщин необходимо учитывать Rh-совместимость.

В настоящее время единственным абсолютным показанием к применению СЗП является профилактика и лечение коагулопатических кровотечений. СЗП выполняет сразу две важнейшие функции – гемостатическую и поддержания онкотического давления. СЗП также переливают при гипокоагуляции, при передозировке непрямыми антикоагулянтами, при проведении лечебного плазмофереза, при остром ДВС-синдроме и при наследственных заболеваниях, связанных с дефицитом факторов свертывания крови.

Показателями адекватной проводимой терапии являются ясное сознание больного, теплые кожные покровы, стабильная гемодинамика, отсутствие выраженной тахикардии и одышки, достаточный диурез – в пределах 30–40 мл/ч.

Осложнения гемотрансфузии: посттрансфузионные расстройства системы свертывания крови, тяжелые пирогенные реакции с наличием гипертермического синдрома и сердечно-сосудистой декомпенсацией, анафилактические реакции, гемолиз эритроцитов, острая почечная недостаточность и т. д.

В основе большинства осложнений лежит реакция отторжения организмом чужеродной ткани. Показаний к переливанию цельной консервированной крови нет, потому что значителен риск посттрансфузионных реакций и осложнений, но наиболее опасным является высокий риск заражения реципиента. При острой кровопотере при хирургическом вмешательстве и адекватном восполнении дефицита ОЦК даже резкое снижение гемоглобина и гематокрита не угрожает жизни больного, так как потребление кислорода под наркозом значительно уменьшается, допустима дополнительная оксигенация, гемодилюция способствует профилактике возникновения микротромбообразования и мобилизации эритроцитов из депо, увеличению скорости кровотока и т. д. Имеющиеся у человека от природы «запасы» эритроцитов значительно превышают реальные потребности, тем более в состоянии покоя, в котором в это время находится пациент.

1. Переливание эритроцитарной массы проводится после восстановления ОЦК.

2. При наличии тяжелой сопутствующей патологии, которая может привести к летальному исходу (например, при тяжелой ишемической болезни сердца плохо переносится выраженная анемия).

3. При наличии следующих показателей красной крови больного: 70–80 г/л для гемоглобина и 25 % для гематокрита, а количество эритроцитов 2,5 млн.

Показанием к переливанию крови являются: кровотечение и коррекция гемостаза.

Виды эритросред: цельная кровь, эритроцитарная масса, ЭМОЛТ (эритроцитарная масса, отделенная от лейкоцитов, тромбоцитов с физиологическим раствором). Кровь вводят внутривенно капельно, при помощи одноразовой системы при скорости 60– 100 капель в минуту, в объеме 30–50 мл/кг. Перед переливанием крови обязательно проводится определение группы крови и резус-фактора реципиента и донора, проводят пробу на их совместимость, а у постели больного проводится биологическая проба на совместимость. При появлении анафилактической реакции трансфузия прекращается и начинаются мероприятия по ликвидации шока.

Концентрат тромбоцитов стандартный – это суспензия дважды отцентрифугированных тромбоцитов. Минимальное количество тромбоцитов 0,5 ? 1012 на литр, лейкоцитов – 0,2 ? 109 на литр.

Гемостатические характеристики и выживание наиболее выражены в ближайшие 12–24 ч приготовления, но препарат может быть использован в течение 3–5 дней с момента забора крови.

Концентрат тромбоцитов используется при тромбоцитопении (лейкемия, аплазия костного мозга), при тромбопатии с геморрагическим синдромом.

При тяжелых заболеваниях, сопровождающихся выраженными нарушениями гомеостаза, необходимо обеспечить организм энергетическим и пластическим материалом. Поэтому, когда питание через рот по каким-либо причинам нарушено или совсем невозможно, необходимо переводить больного на парентеральное питание.

При критических состояниях различной этиологии самые значительные изменения происходят в метаболизме белков – наблюдается интенсивный протеолиз, особенно в поперечнополосатой мускулатуре.

В зависимости от тяжести протекающего процесса белки организма катаболизируются в количестве 75-150 г в сутки (суточные потери белка приведены в таблице 11). Это ведет к дефициту незаменимых аминокислот, которые используются в качестве источника энергии в процессе гликонеогенеза, что приводит к отрицательному азотистому балансу.

Таблица 11

Суточные потери белка в критических состояниях

Потеря азота приводит к уменьшению массы тела, так как: 1 г азота = 6,25 г белка (аминокислот) = 25 г мышечной ткани. Уже через сутки от начала критического состояния без адекватной терапии с введением достаточного количества основных питательных веществ исчерпываются собственные запасы углеводов, и организм получает энергию от белков и жиров. В связи с этим осуществляются не только количественные, но и качественные изменения метаболических процессов.

Основными показаниями для проведения парентерального питания являются:

1) аномалии развития желудочно-кишечного тракта (атрезия пищевода, стеноз привратника и другие, пред– и послеоперационный период);

2) ожоги и травмы ротовой полости и глотки;

3) обширные ожоги тела;

4) перитонит;

5) паралитическая непроходимость кишечника;

6) высокие кишечные свищи;

7) неукротимая рвота;

8) коматозное состояние;

9) тяжелые заболевания, сопровождающиеся усилением катаболических процессов и декомпенсированными нарушениями метаболизма (сепсис, тяжелые формы пневмонии); 10)атрофия и дистрофия;

11) анорексия в связи с неврозами.

Парентеральное питание должно проводиться в условиях компенсации волемических, водно-электролитных нарушений, ликвидации расстройств микроциркуляции, гипоксемии, метаболического ацидоза.

Основной принцип парентерального питания – обеспечение организма адекватным количеством энергии и белка.

С целью парентерального питания применяют следующие растворы.

Углеводы: наиболее приемлемым препаратом, применяемым в любом возрасте, является глюкоза. Соотношение углеводов в суточном рационе должно быть не менее 50–60 %. Для полной утилизации требуется выдержать скорость введения, снабжать глюкозу следует ингредиентами – инсулин 1 ЕД на 4 г, калий, коферменты, участвующие в утилизации энергии: пиридоксальфосфат, кокарбоксилаза, липоевая кислота, а также АТФ – 0,5–1 мг/кг в сутки внутривенно.

При правильном введении высококонцентрированная глюкоза не вызывает осмотического диуреза и значительного повышения уровня сахара крови. Для проведения азотистого питания применяют либо высококачественные белковые гидролизаты (аминозол, аминон), либо растворы кристаллических аминокислот. В этих препаратах удачно сочетаются незаменимые и заменимые аминокислоты, они малотоксичны и редко вызывают аллергическую реакцию.

Дозы вводимых белковых препаратов зависят от степени нарушения белкового обмена. При компенсированных нарушениях доза вводимого белка – 1 г/кг массы тела в сутки. Декомпенсация белкового обмена, выражающаяся гипопротеинемией, снижением альбумин-глобулинового коэффициента, повышением мочевины в суточной моче, требует введения повышенных доз белка (3–4 г/кг в сутки) и проведения антикатаболической терапии. Сюда включают анаболитические гормоны (ретаболил, нераболил – 25 мг внутримышечно 1 раз в 5–7 дней), построение программы парентерального питания в режиме гипералиментации (140–150 ккал/кг массы в сутки), ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол 1000 ЕД/кг в сутки в течение 5–7 дней). Для адекватного усвоения пластического материала каждый грамм вводимого азота необходимо обеспечить 200–220 ккал. Не следует вводить растворы аминокислот с концентрированными растворами глюкозы, так как они образуют токсические смеси.

Относительные противопоказания к введению аминокислот: почечная и печеночная недостаточность, шок и гипоксия.

Для коррекции жирового обмена и повышения калорийности парентерального питания применяются жировые эмульсии, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты.

Жир является наиболее калорийным продуктом, однако для его утилизации необходимо выдерживать оптимальные дозы и скорость введения. Жировые эмульсии не должны вводиться вместе с концентрированными полиионными растворами глюкозы, а также перед и вслед за ними.

Противопоказания для введения жировых эмульсий: печеночная недостаточность, липемия, гипоксемия, шоковые состояния, тромбогеморрагический синдром, расстройства микроциркуляции, отек мозга, геморрагические диатезы. Необходимые данные основных ингредиентов по парентеральному питанию приведены в таблице 12 и таблице 13.

Таблица 12

Дозы, скорость, калораж основных ингредиентов для парентерального питания

При назначении парентерального питания необходимо вводить оптимальные дозы витаминов, которые участвуют во многих обменных процессах, являясь коферментами в реакциях утилизации энергии.

Таблица 13

Дозы витаминов (в мг на 100 ккал), необходимые при проведении парентерального питания

Программа парентерального питания, проводимого в любом режиме, должна быть составлена в условиях сбалансированного соотношения ингредиентов. Оптимальное соотношение белков, жиров, углеводов – 1: 1,8: 5,6. Для расщепления и включения белков, жиров и углеводов в процессе синтеза необходимо определенное количество воды.

Соотношение между потребностью в воде и калорийностью пищи составляет 1 мл Н 2 О – 1 ккал (1: 1).

Расчет потребности энергозатраты покоя (ЭЗП) по Харрису– Бенедикту:

Мужчины – ЭЗП = 66,5 + 13,7 ? масса, кг + 5 ? рост, см – 6,8 ? возраст (годы).

Женщины – ЭЗП = 66,5 + 9,6 ? масса, кг + 1,8 ? рост, см – 4,7 ? возраст (годы).

Величина ЭЗП, определенная по формуле Харриса-Бенедикта, составляет в среднем 25 ккал/кг в сут. После проведенного расчета выбирают фактор физической активности больного (ФФА), фактор метаболической активности (ФМА), основанный на клиническом статусе, и температурный фактор (ТФ), с помощью которых будет определена потребность в энергии (ПЭ) конкретного больного. Коэффициент для расчета ФФА, ФМА и ТФ приведены в таблице 14.

Таблица 14

Коэффициент для расчета ФФА, ФМА и ТФ

Для определения суточной ПЭ умножают величину ЭЗП на ФФА, на ФМА и на ТФ.

При тяжелых интоксикациях необходима активная дезинтоксикационная терапия, направленная на связывание и выведение токсинов из организма. С этой целью чаще всего используют растворы поливинилпирролидона (неокомпенсан, гемодез) и желатиноль, адсорбирующие и обезвреживающие токсины, которые потом выводятся почками. Эти растворы вводят капельно в количестве 5-10 мл/кг массы больного, добавляя в них витамин С и раствор хлористого калия в минимальном количестве 1 ммоль/кг массы тела. Выраженным дезинтоксикационным свойством обладает также мафусол, являющийся эффективным антигипоксантом и антиоксидантом. Кроме того, он улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, что также способствует дезинтоксикационному эффекту. При различных отравлениях одним из наиболее эффективных способов дезинтоксикации является форсированный диурез.

Внутривенное введение жидкостей с целью проведения форсированного диуреза назначают при тяжелых степенях отравлений и при более легких, когда больной отказывается пить.

Противопоказаниями к форсированному диурезу являются: острая сердечно-сосудистая недостаточность и острая почечная недостаточность (анурия).

Проведение форсированного диуреза требует строгого учета объема и количественного состава вводимой жидкости, своевременного назначения диуретиков, четкого клинического и биохимического контроля. В качестве основного раствора для водной нагрузки предложено: глюкоза 14,5 г; натрия хлорид 1,2 г; натрия гидрокарбонат 2,0 г; калия хлорид 2,2 г; вода дистиллированная до 1000 мл. Этот раствор изотоничен, содержит необходимое количество гидрокарбоната натрия, концентрация калия в нем не превышает допустимую, а соотношение осмотической концентрации глюкозы и солей равно 2: 1.

На начальном этапе форсированного диуреза целесообразно ввести также плазмозамещающие и какие-либо дезинтоксикационные растворы: альбумин 8-10 мл/кг, гемодез или неокомпенсан 15–20 мл/кг, мафусол 8-10 мл/кг, рефортан или инфукол 6–8 мл/кг, реополиглюкин 15–20 мл/кг.

Общее количество вводимых растворов ориентировочно должно превышать суточную потребность в 1,5 раза.

Предоперационный период

В предоперационном периоде проводят тщательное обследование больного с целью выявления отклонений в деятельности дыхательной, сердечно-со­судистой и других систем, нарушений функции печени и почек. Оценка состояния больного основывается на учете анамнеза, клинической карти­ны, данных лабораторных исследований. Большое значение придают опре­делению содержания мочевины и креатинина в крови, ионограммы плазмы, КОС. Оценивают выделительную и концентрационную способность почек, регистрируют суточный диурез. Белковый баланс оценивают по результатам определения содержания общего белка и альбумина плазмы. Производят исследования крови (гематокрит, гемоглобин, количество эритроцитов и лейкоцитов, СОЭ, формула крови, групповая принадлеж­ность, резус-фактор, свертывание крови). Обязательно ЭКГ-исследование. При необходимости консультируют больного у терапевта, невропатолога и других специалистов. В истории болезни делают обстоятельную запись, в которой указывают жалобы больного, данные анамнеза и клинического обследования. Затем следует развернутый диагноз: основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, сопутствующая патология, синдромные нарушения. Определяются степень операционно-анестезиологического риска, необходимость соответствующей предоперационной подго­товки. На основании всех имеющихся данных обосновывается выбор ме­тода анестезии.

У больных с хроническими истощающими заболеваниями отмечаются тенденция к клеточной дегидратации, дефицит основных электролитов, уменьшение количества белка плазмы, что сопровождается умеренной гиноволемией; одновременно наблюдается умеренная гипергидратация внеклеточного пространства за счет увеличения жидкости в интерстициальном секторе. Несмотря на внешнюю стабильность состояния больных, операция и наркоз у них сопровождаются повышенным риском в связи с возможными циркуляторными нарушениями на любом этапе операции и наркоза.

При подготовке больного к плановой операции необходимо полнос­тью устранить выявленные нарушения водного и солевого баланса, а также КОС путем назначения соответствующей терапии. Эти нарушения, как правило, возникают при тяжелых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, патологических процессах, приводящих к хронической потере крови и белка. Уровень белка плазмы восстанавлива­ют путем регулярных трансфузий плазмы, альбумина и протеина. Дефицит крови ликвидируется путем трансфузий эритроцитной массы.

У больных старческого возраста, а также у больных с выраженным ожирением во всех случаях, даже при отсутствии выявленных нарушений, проводят предоперационную подготовку. При сахарном диабете критерием готовности к операции считают нормальный или близкий к нормальному уровень глюкозы крови, отсутствие глюкозурии и кетоацидоза.

При подготовке к большим операциям при заболеваниях, сопровождающихся дефицитом белка, резким истощением проводят парентеральное питание. Полноценное парентеральное питание в течение 7-10 дней необ­ходимо в тех случаях, когда обычная подготовка не приводит к нормализа­ции важнейших показателей белкового и энергетического баланса (множе­ственные кишечные свищи, язвенный колит, тяжелые истощающие забо­левания).

При экстренных операциях важнейшее профилактическое звено лечения должно быть направлено на ликвидацию шока и связанных с ним нарушений центральной и периферической гемодинамики, тканевой гипоксии и анаэробного обмена.

Важнейшее звено лечения - восстановление объема крови. Для этой цели применяют гетерогенные плазмозамещающие растворы (декстрана, крахмала и желатина), а также, по показаниям, плазму, альбумин, кровь. Эти растворы обычно вводят вместе с электролитными растворами. Важно устранить артериальную гипотензию, улучшить состояние микроциркуля­ции и создать условия для выполнения операции. Даже кратковременная активная подготовка больного к операции значительно уменьшает операционно-анестезиологический риск. Объем и качественный состав инфузионных растворов определяются характером имеющейся патологии. При выраженной анемии необходима гемотрансфузия. С известной долей осто­рожности возможно ориентирование по величине гематокрита. Переносчики кислорода необходимы, если концентрация гемоглобина ниже 100 г/л, а гематокрита - ниже 0,3. При больших потерях белка важно восстановить КОД плазмы, о котором можно судить по концентрации белка в плазме. Важно, чтобы уровень общего белка плазмы был нормальным или хотя бы приближался к норме. Если уровень общего белка ниже 60 г/л, то необходимо его возмещение. Если имеет место гипоальбуминемия - альбумин крови равен или меньше 30 г/л, то необходимо срочно провести его инфузию. Альбумин особенно необходим при больших потерях белка (острый панкреатит, массивная кровопотеря, ожоги, множественная травма).

При заболеваниях, сопровождающихся значительными потерями воды и солей (кишечная непроходимость, перитонит, кишечные свищи), необходимо переливание значительного количества электролитных растворов, в основном изотонических (растворы Рингера, лактасол, ионостерил).

Если же эти растворы используются в качестве кровезаменителей, то их количество должно быть в 2-4 раза больше потерянного объема крови. Благодаря применению электролитов ускоряются восстановительные процессы в организме. Однако в сосудистом русле они сохраняются очень не­долго и переходят в интерстиций.

Восполнение объема, особенно введение первых 1,5-2 л растворов, следует проводить быстро. Растворы для быстрой инфузии следует подо­греть до 33°С. Иногда их переливают под давлением, но при этом необхо­димо помнить об опасности воздушной эмболии. Контролем правильности инфузионной терапии служат повторные измерения ЦВД и других параметров кровообращения. Перед операцией желательно восстановить нормальный уровень ЦВД (6-12 см вод.ст.). При ЦВД до 12 см вод.ст. и выше темп инфузии следует уменьшить, так как дальнейшая нагрузка жидкостью может привести к отрицательному инотропному и хронотропному дейст­вию и депонированию жидкости в тканях.

При сердечной недостаточности наилучшими препаратами, восстанавливающими уровень АД, являются допамин и добутамин, период полурас­пада которых очень короткий. Капельное их введение позволяет значи­тельно улучшить все основные параметры кровообращения. Однако при некорригированной гиповолемии их применение противопоказано.

При надпочечниковой недостаточности, сосудистой дистонии, неэффективности бета-стимуляторов показано применение гормонов коры надпо­чечников в день операции и в ближайшие дни после операции. Лучшие ре­зультаты нами получены при использовании целестона, т.к. удавалось поддерживать достаточный уровень АД в течение длительного времени.

Несмотря на крайне ограниченное время подготовки к экстренной операции (1-2 ч), главным ее условием является ликвидация шока и глубоких метаболических нарушений. Оперативное вмешательство на фоне интенсивной противошоковой терапии становится возможным, если уро­вень систолического АД выше 80-85 мм рт.ст. или (лучше) достиг 100 мм рт.ст., частота пульса уменьшилась до 100 в минуту, кожные покровы при­обрели нормальную окраску. Однако эти ориентировочные критерии не могут быть абсолютными и ответить на все вопросы, связанные с решени­ем о срочной операции. Лучше задержать экстренную операцию на 1-2 ч, чем подвергнуть больного риску интраоперационного летального исхода.

Роль инфузионной терапии во время операции и в послеоперационном пе­риоде заключается в уменьшении и устранении расстройств, возникающих в ор­ганизме под влиянием заболевания и операционной травмы. Хотя во время опе­рации, безусловно, необходимо поддерживать кислотно-основное состояние и электролитное равновесие, транспорт кислорода и нормальное состояние свёр­тывания крови, основным параметром жизнеобеспечения все же является нор­мальный внутрисосудистый объём.

Поэтому основная цель интраоперационной инфузионной терапии - поддержание адекватного сердечного выброса для обеспечения перфузии тканей при максимально низком гидростатическом дав­лении в просвете капилляров. Это необходимо для того, чтобы предупредить утечку жидкости в интерстиций.

Интраоперационная инфузионная терапия должна основываться на оценке физиологических потребностей в жидкости, сопутствующих заболеваний, действия лекарственных препаратов, применяемых для анестезии, методики про­ведения анестезии и потери жидкости во время хирургического вмешательства.

Основные задачи инфузионной терапии во время оперативных вмеша­тельств решаются с помощью так называемой управляемой гемодилюции. Гемо- дилюция, или разведение крови - это естественная защитная реакция организ­ма в ответ на стрессовые ситуации, нарушения гемодинамики, кровопотерю. При разведении крови снижается ее вязкость, уменьшается сопротивление току крови, облегчается работа сердца, улучшаются процессы микроциркуляции.

Так, снижение вязкости крови на 25 % увеличивает производительность сердца на 50 %. Однако естественная гемодилюция - процесс медленный, не успеваю­щий проявиться в период оперативного вмешательства. Наоборот, в ходе опера­тивных вмешательств наблюдается противоположный процесс - уход воды во внутриклеточное пространство ("третье пространство"), из-за чего возникает де­фицит не только внутрисосудистой жидкости, но и внеклеточной, что препят­ствует гемодилюции.

Управляемая гемодилюция как метод трансфузионной терапии начала при­меняться в конце 50-х годов во время операций с искусственным кровообраще­нием для предупреждения травмирования эритроцитов в аппаратах искусствен­ного кровообращения. При этом было отмечено, что при использовании гемоди­люции у больных более гладко протекал послеоперационный период, резко уменьшилось число легочных и печеночных осложнений и случаев сердечной недостаточности. Учитывая это, с конца 60-х годов управляемую гемодилюцию начали использовать и при общехирургических операциях.

Первоначально применяли обменно-замещающую гемодилюцию - доста­точно сложную манипуляцию, доступную лишь немногим специализированным учреждениям. В последующие десятилетия техника проведения интраопераци- онной гемодилюции в хирургической практике существенно изменилась. Сегод­ня она сводится к быстрому введению в ходе оперативных вмешательств боль­ших объемов инфузионных растворов с целью увеличения ОЦК и создания ре­зерва внеклеточной жидкости. Поэтому в настоящее время термин "гемодилю­ция" по-прежнему используется лишь в кардиохирургии, а в общей хирургии он уступил место термину "интенсивная инфузионная терапия".

На объём инфузионной терапии во время операции влияет много различ­ных факторов. К ним относятся: объём внутрисосудистой жидкости до опера­ции, функция сердца до операции, метод обезболивания, фармакология анесте­тика, положение больного на операционном столе, состояние терморегуляции, продолжительность операции, локализация и объем операции, наличие ишемии внутренних органов, функция сердца во время операции, состояние проницае­мости капилляров и многое другое.

Объемная скорость инфузии должна обеспечивать адекватную производи­тельность сердца и, соответственно, должную перфузию органов и тканей.

Не­редко для этого требуются большие объемы вливаний, порой со значительной скоростью. Преренальная олигурия - весьма частое явление, особенно в раннем послеоперационном периоде. В то же время существует определенный риск сер­дечной декомпенсации при гиперинфузиях. В течение многих лет, особенно до появления современных методов интраоперационного мониторинга за органами и системами больного, объем инфузий вычисляли на основе расчетов по эмпи­рическим формулам, исходя из локализации оперативного вмешательства и его продолжительности. Для абдоминальных вмешательств скорость инфузии сос­тавляла от 10 до 15 мл/кг/ч кристаллоидных растворов, плюс растворы, необхо­димые для возмещения кровопотери и введения лекарственных препаратов. Для торакальных вмешательств скорость инфузии составляла от 5 до 7,5 мл/кг/ч.

С введением в клиническую практику современного мониторинга гемодина­мики и новых способов оперативных вмешательств указанные схемы не исполь­зуются, уступив место индивидуальному подходу к каждому пациенту на осно­вании знаний патофизиологии того или иного заболевания, метода хирургичес­кого вмешательства и фармакологических свойств применяемых анестетиков.

Следует сказать, что расчеты согласно приведенным выше формулам в це­лом достаточно точно отражают скорости инфузий, обеспечивающих адекватное восполнение дефицита внеклеточной жидкости.

Выбор того или иного инфузионного раствора основывается на правильной интерпретации различных показателей, характеризующих конкретную клини­ческую ситуацию, и сопоставимость с ней физико-химических свойств препара­та. Нужно учитывать, что введенные кристаллоидные растворы распределяются в следующей пропорции: 25 % - во внутрисосудистом пространстве, 75 % - в ин­терстициальном. Растворы глюкозы распределяются несколько иначе: 12 % - во внутрисосудистом секторе, 33 % - в интерстициальном, а 55 % - во внутрикле­точном. Коллоидные растворы обладают высоким осмотическим давлением, вследствие чего распределяются преимущественно во внутрисосудистом секторе и перемещают туда воду из интерстициального пространства. Ценным качеством низкомолекулярных коллоидов является их способность улучшать реологичес­кие свойства крови, что приводит к увеличению объема тканевого кровотока.

Таким образом, программа инфузионной терапии должна строиться на ра­циональном сочетании двух типов растворов. Главной составной частью интра- операционной инфузионной терапии являются кристаллоиды (солевые раство­ры и растворы глюкозы). Они обеспечивают доставку воды, электролитов, кор­рекцию кислотно-щелочного равновесия, гипогликемии; восполнение энергети­ческих потерь. Наиболее широко по-прежнему используется изотонический раствор натрия хлорида, несмотря на то, что сбалансированные солевые раство­ры (раствор Рингера) гораздо более предпочтительны, а также 10 % раствор глю­козы. Для поддержания осмотического давления крови, увеличения объема внутрисосудистой жидкости, улучшения реологических свойств крови приме­няются коллоидные растворы. Сегодня в этой группе препаратов наиболее перс­пективными признаны производные гидроксиэтилкрахмала и декстраны.

В раннем послеоперационном периоде инфузионная терапия имеет весьма многогранный характер и требует особо индивидуального подхода. Это связано с тем, что на даном этапе необходимо решать такие задачи, как борьба с травма­тическим, геморрагическим, гиповолемическим шоком, проведение детоксика­ции и т.д. Особой проблемой является восполнение энергетических и пластичес­ких потерь, что требует проведения полнообъемного парентерального питания, которому посвящен следующий раздел данной главы.

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

«ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ»

1. Предоперационный период

2. Операционный период

3. Инфузионная терапия в операционном периоде

4. Осложнения в интраоперационной интенсивной терапии

5. Послеоперационный период

Литература

1. Предоперационный период

В предоперационном периоде проводят тщательное обследование больного с целью выявления отклонений в деятельности дыхательной, сердечнососудистой и других систем, нарушений функции печени и почек. Оценка состояния больного основывается на учете анамнеза, клинической картины, данных лабораторных исследований. Большое значение придают определению содержания мочевины и креатинина в крови, ионограммы плазмы, КОС. Оценивают выделительную и концентрационную способность почек, регистрируют суточный диурез. Белковый баланс оценивают по результатам определения содержания общего белка и альбумина плазмы. Производят исследования крови (гематокрит, гемоглобин, количество эритроцитов и лейкоцитов, СОЭ, формула крови, групповая принадлежность, резус-фактор, свертывание крови). Обязательно ЭКГ-исследование. При необходимости консультируют больного у терапевта, невропатолога и других специалистов. В истории болезни делают обстоятельную запись, в которой указывают жалобы больного, данные анамнеза и клинического обследования. Затем следует развернутый диагноз: основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, сопутствующая патология, синдромные нарушения. Определяются степень операционно-анестезиологического риска, необходимость соответствующей предоперационной подготовки. На основании всех имеющихся данных обосновывается выбор метода анестезии.

У больных с хроническими истощающими заболеваниями отмечаются тенденция к клеточной дегидратации, дефицит основных электролитов, уменьшение количества белка плазмы, что сопровождается умеренной гиноволемией; одновременно наблюдается умеренная гипергидратация внеклеточного пространства за счет увеличения жидкости в интерстициальном секторе. Несмотря на внешнюю стабильность состояния больных, операция и наркоз у них сопровождаются повышенным риском в связи с возможными циркуляторными нарушениями на любом этапе операции и наркоза.

При подготовке больного к плановой операции необходимо полностью устранить выявленные нарушения водного и солевого баланса, а также КОС путем назначения соответствующей терапии. Эти нарушения, как правило, возникают при тяжелых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, патологических процессах, приводящих к хронической потере крови и белка. Уровень белка плазмы восстанавливают путем регулярных трансфузий плазмы, альбумина и протеина. Дефицит крови ликвидируется путем трансфузий эритроцитной массы.

У больных старческого возраста, а также у больных с выраженным ожирением во всех случаях, даже при отсутствии выявленных нарушений, проводят предоперационную подготовку. При сахарном диабете критерием готовности к операции считают нормальный или близкий к нормальному уровень глюкозы крови, отсутствие глюкозурии и кетоацидоза.

При подготовке к большим операциям при заболеваниях, сопровождающихся дефицитом белка, резким истощением проводят парентеральное питание. Полноценное парентеральное питание в течение 7–10 дней необходимо в тех случаях, когда обычная подготовка не приводит к нормализации важнейших показателей белкового и энергетического баланса (множественные кишечные свищи, язвенный колит, тяжелые истощающие заболевания).

При экстренных операциях важнейшее профилактическое звено лечения должно быть направлено на ликвидацию шока и связанных с ним нарушений центральной и периферической гемодинамики, тканевой гипоксии и анаэробного обмена.

Важнейшее звено лечения – восстановление объема крови. Для этой цели применяют гетерогенные плазмозамещающие растворы (декстрана, крахмала и желатина), а также, по показаниям, плазму, альбумин, кровь. Эти растворы обычно вводят вместе с электролитными растворами. Важно устранить артериальную гипотензию, улучшить состояние микроциркуляции и создать условия для выполнения операции. Даже кратковременная активная подготовка больного к операции значительно уменьшает операционно-анестезиологический риск. Объем и качественный состав инфузионных растворов определяются характером имеющейся патологии. При выраженной анемии необходима гемотрансфузия. С известной долей осторожности возможно ориентирование по величине гематокрита. Переносчики кислорода необходимы, если концентрация гемоглобина ниже 100 г./л, а гематокрита – ниже 0,3. При больших потерях белка важно восстановить КОД плазмы, о котором можно судить по концентрации белка в плазме. Важно, чтобы уровень общего белка плазмы был нормальным или хотя бы приближался к норме. Если уровень общего белка ниже 60 г./л, то необходимо его возмещение. Если имеет место гипоальбуминемия – альбумин крови равен или меньше 30 г./л, то необходимо срочно провести его инфузию. Альбумин особенно необходим при больших потерях белка (острый панкреатит, массивная кровопотеря, ожоги, множественная травма).

При заболеваниях, сопровождающихся значительными потерями воды и солей (кишечная непроходимость, перитонит, кишечные свищи), необходимо переливание значительного количества электролитных растворов, в основном изотонических (растворы Рингера, лактасол, ионостерил).

Если же эти растворы используются в качестве кровезаменителей, то их количество должно быть в 2–4 раза больше потерянного объема крови. Благодаря применению электролитов ускоряются восстановительные процессы в организме. Однако в сосудистом русле они сохраняются очень недолго и переходят в интерстиций.

Восполнение объема, особенно введение первых 1,5–2 л растворов, следует проводить быстро. Растворы для быстрой инфузии следует подогреть до 33 °С. Иногда их переливают под давлением, но при этом необходимо помнить об опасности воздушной эмболии. Контролем правильности инфузионной терапии служат повторные измерения ЦВД и других параметров кровообращения. Перед операцией желательно восстановить нормальный уровень ЦВД (6–12 см вод. ст.). При ЦВД до 12 см вод. ст. и выше темп инфузии следует уменьшить, так как дальнейшая нагрузка жидкостью может привести к отрицательному инотропному и хронотропному действию и депонированию жидкости в тканях.

При сердечной недостаточности наилучшими препаратами, восстанавливающими уровень АД, являются допамин и добутамин, период полураспада которых очень короткий. Капельное их введение позволяет значительно улучшить все основные параметры кровообращения. Однако при некорригированной гиповолемии их применение противопоказано.

При надпочечниковой недостаточности, сосудистой дистонии, неэффективности бета-стимуляторов показано применение гормонов коры надпочечников в день операции и в ближайшие дни после операции. Лучшие результаты нами получены при использовании целестона, т. к. удавалось поддерживать достаточный уровень АД в течение длительного времени.

Несмотря на крайне ограниченное время подготовки к экстренной операции (1–2 часа), главным ее условием является ликвидация шока и глубоких метаболических нарушений. Оперативное вмешательство на фоне интенсивной противошоковой терапии становится возможным, если уровень систолического АД выше 80–85 мм рт. ст. или (лучше) достиг 100 мм рт. ст., частота пульса уменьшилась до 100 в минуту, кожные покровы приобрели нормальную окраску. Однако эти ориентировочные критерии не могут быть абсолютными и ответить на все вопросы, связанные с решением о срочной операции. Лучше задержать экстренную операцию на 1–2 часа, чем подвергнуть больного риску интраоперационного летального исхода.

У больных, которые поступают на лечение в хирургический стационар, довольно часто наблюдаются нарушения водно-электролитного баланса (ВЭБ). Причиной этих нарушений является как сама хирургическая патология (например, перитонит, кишечная непроходимость, пилоро-дуоденальный стеноз), так и имеющаяся у пациента сопутствующая патология (декомпенсированный сахарный диабет, сердечная недостаточность и т.д.).

Предоперационная инфузионная терапия

Объемы и задачи предоперационной инфузионной подготовки зависят от многих факторов и часто значительно отличаются при подготовке к плановой и ургентной операции.

Плановые оперативные вмешательства

При подготовке пациентов к плановому оперативному лечению необходимо в первую очередь компенсировать имеющиеся нарушения гемоконцентрационных показателей. Так, в большинстве клинических ситуаций рекомендуется, чтобы перед плановой операцией уровень гемоглобина находился в пределах от 90-100 г/л и выше, уровень гематокрита не был ниже 34-36 %, а уровень альбумина составлял не менее 35 г/л.

Поддержание таких показателей создает оптимальные условия для заживления послеоперационных ран, а также предохраняет от развития опасной анемии в результате возможного развития интраоперационной кровопотери.

При подготовке к плановой операции возможны три варианта алгоритма проведения инфузионной терапии:

1. больные не нуждаются в инфузионной терапии. Это касается пациентов, не имеющих существенных нарушений здоровья, которым предстоят небольшие по длительности и травматичности оперативные вмешательства. Как правило, у таких пациентов нет дегидратации и нарушений ВЭБ, а после операции они быстро начинают принимать жидкость и воду, таким образом, нарушения ВЭБ у них не развиваются, а значит, и проведения инфузионной терапии в периоперационном периоде у них не требуется;

1. у больных имеются хронические нарушения водно-электролитного обмена, которые требуют соответствующей коррекции. Чаще всего это нарушения, связанные с дефицитом одного или нескольких ионов. Например, при пилоро-дуоденальном стенозе формируется гипокалиемический гипохлоремический алкалоз, который требует четкого определения дефицита калия и хлора и его соответственной коррекции;

1. у больных перед плановой операцией развиваются острые нарушения ВЭБ либо в процессе обследования впервые выявляют новое сопутствующее заболевание, при котором возможны опасные нарушения ВЭБ. Примером таких нарушений может быть впервые выявленный сахарный диабет.

Экстренные оперативные вмешательства

Чаще всего такие вмешательства производят по поводу неотложных операций на органах брюшной полости. Инфузионная терапия в этих ситуациях должна быть направлена на поддержание адекватной гемодинамики, преднагрузки и сердечного выброса.

Следует помнить, что у больных с «острым животом» предоперационная подготовка значительно снижает риск развития осложнений и летальность. А недостатки инфузионной терапии могут и не иметь существенного влияния на течение операции, но обязательно проявятся в полной мере после нее.

Последствиями плохой предоперационной подготовки являются повреждения почек, легких и печени, которых вполне можно было бы избежать.

Общепризнанными при предоперационной подготовке больных с неотложными заболеваниями брюшной полости являются следующие действия:

• катетеризация двух вен (одной, желательно, центральной);
• катетеризация мочевого пузыря;
• постановка назогастрального зонда;
• инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами в объеме не менее 1,5 л.

Однако возникает вопрос: всем ли больным с явлениями «острого живота» мы будем проводить инфузионную терапию в объеме 1,5 литра? Например, в стационар с подозрением на острый аппендицит поступает молодой пациент 19 лет без сопутствующей патологии и с давностью заболевания 2-3 часа. Безусловно, такому пациенту нет необходимости проводить инфузионную терапию в объеме 1,5 литра. А кому же тогда показано проведение подобной терапии?

Показания к инфузионной терапии перед экстренными операциями на органах брюшной полости (по Парк Г., Роу П., 2005).

Перитонит > 24 часов или Перитонит < 24 часов и любые 3 критерия из списка:

• Возраст > 65 лет
• Частота сердечных сокращений > 100 или < 30 в 1 мин
• Частота дыхательных движений < 10 или > 30 в 1 мин
• Диурез < 20 мл/ч в течение > 2 ч
• Систолическое артериальное давление < 100 мм рт.ст.
• SpO2 < 90 % при дыхании атмосферным воздухом
• РаO2 < 75 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом
• «Мраморность» и похолодание конечностей
• Hb < 100 г/л
• Дефицит оснований меньше чем –5 ммоль/л
• Протромбиновое время больше 25 с
• Лейкоцитоз меньше 2,0 109/л
• Температура тела < 36,5 или более 38,5 °С
• Калий плазмы < 3 или > 5 ммоль/л

Программа инфузионной предоперационной подготовки больного к экстренному оперативному лечению может включать:

• раствор Рингера - 400 мл;
• полиэлектролитный раствор на основе 0,9% раствора NaCl - 500 мл;
• Реосорбилакт - 200-400 мл;
• Гекотон (Гекодез) или Волютенз - 400- 500 мл;
• растворы для профилактики хирургической инфекции (инфузионные антибиотики) - 200 мл.

Всего: 1500 мл.

Представленная программа инфузионной терапии, безусловно, не является догмой. Однако она иллюстрирует основные принципы построения инфузионной терапии в предоперационном периоде. В частности, следует отметить, что начинать инфузионную подготовку пациента к операции следует с введения кристаллоидов.

Ни при каких обстоятельствах нельзя начинать инфузионную терапию с введения коллоидов! Никогда! Вначале необходимо провести регидратацию («гидра» - вода). Если у больного есть дефицит воды - в первую очередь ему надо дать воду, т.е. растворы кристаллоидов. Если начать инфузию с коллоидов, то у пациента с большой долей вероятности разовьются побочные эффекты. То есть в послеоперационном периоде следует ожидать появления симптомов острой почечной недостаточности и разнообразных нарушений свертывания крови.

Для более эффективного привлечения жидкости из интерстициального пространства целесообразно ввести в программу инфузионной терапии Реосорбилакт. В этом случае реализуется концепция малообъемной инфузионной терапии, о которой речь пойдет несколько ниже.

А как же коллоиды? Для современной инфузионной терапии характерен следующий подход: если программа инфузионной поддержки рассчитана на введение более 1 л растворов, в ее составе должен быть коллоидный компонент. Идеальное соотношение кристаллоидов и коллоидов составляет 3: 1. Таким образом, на каждые 1-1,5 л кристаллоидов необходимо переливать 400 или 500 мл коллоидов, в зависимости от клинической ситуации.

Исходя из этих соображений, мы и предлагаем включать в программу инфузионной терапии растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) (Гекотон или Гекодез) и/или раствор желатина (Волютенз). Более подробная информация об этих растворах будет представлена ниже.

Целевые ориентиры инфузионной терапии . Проводя подготовку больного к экстренному оперативному вмешательству, полезно иметь конкретные ориентиры, когда мы можем сказать: «Да, мы правильно провели инфузионную терапию, и больной готов к операции».

• Потепление конечностей
• Частота сердечных сокращений < 120 в 1 мин
• Нормокалиемия и нормомагниемия
• РаO2 > 75 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом
• Систолическое артериальное двление ± 10 % от нормы
• Диурез > 1 мл/кг/ч
• Гемоглобин > 90 г/л
• Лактат < 2 ммоль/л или дефицит оснований > –5 ммоль/л

Как только закончена инфузионная терапия, следует немедленно начать оперативное вмешательство.

Интраоперационная инфузионная терапия

Основными задачами интраоперационной инфузионной терапии являются:

• устранение дефицита жидкости, развившегося до операции;
• восполнение физиологических потребностей в жидкости;
• возмещение возникающих в ходе операции патологических потерь жидкости.

Даже если больному предстоит плановая операция, у него к моменту ее начала возникает некоторый дефицит жидкости. Связано это с традиционным правилом ничего не принимать внутрь за 4-6 часов до операции. Кроме того, для подготовки кишечника часто назначают слабительные препараты или клизмы.

Эти мероприятия приводят к потерям жидкости и электролитов, которые целесообразно возмещать сбалансированными кристаллоидными растворами, например раствором Хартмана в дозе 1,5 мл/кг/ч.

Следует также учитывать, что хирургическая травма приводит к потерям жидкости в ткани и к секвестрации. Этот дефицит проявляется уменьшением объема жидкости в интерстициальном и внутрисосудистом пространстве.

• Минимальная хирургическая травма (например, грыжесечение) – 3-4 мл/кг/ч
• Среднетяжелая хирургическая травма (например, холецистэктомия) – 5-6 мл/кг/ч
• Тяжелая хирургическая травма (например, резекция кишки) – 7-8 мл/кг/ч

Указанные потребности можно удовлетворить, придерживаясь следующего режима инфузионной терапии. В течение первого часа вводят один литр сбалансированного электролитного раствора. После этого инфузию проводят со скоростью 300 мл/ч, увеличивая до 600 мл/ч при тяжелой хирургической травме. Целью является поддержание диуреза > 0,5 мл/кг/ч.

Особые сложности возникают при массивных кровотечениях во время оперативного вмешательства. Этой проблеме мы посвятили следующие страницы.

Инфузионно-трансфузионная терапия массивной операционной кровопотери

Массивная операционная кровопотеря (МОК), сопровождающая обширные хирургические вмешательства, представляет собой специфическое критическое состояние, в патогенезе которого доминируют тяжелая персистирующая гиповолемия, анемия и угрожающая коагулопатия в сочетании с мощным шокогенным симпатоадреналовым стрессом и выбросом медиаторов воспаления, а также охлаждением организма.

С одной стороны, такая кровопотеря происходит во время хирургического вмешательства, которое проходит под наркозом, при постоянном контроле квалифицированного анестезиолога и постоянном аппаратном мониторировании основных жизненных функций.

Очевидно, что массивная операционная кровопотеря должна переноситься больным лучше, чем утрата даже меньшего объема крови вне операционной. Однако, с другой стороны, так бывает только при правильном построении всего комплекса анестезиологического обеспечения, в котором правильная и рациональная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) играет ключевую роль.

Кровопотеря - неизбежный спутник хирургической операции. При должной квалификации хирурга она чаще всего связана с обширностью и сложностью вмешательства. Часто приходится принимать в расчет не только необходимость удаления пораженных органов в пределах здоровых тканей, но и патологический ангиогенез, способный привести к выраженной васкуляризации зоны операции. Оба этих фактора могут сильно влиять на объем кровопотери.

С другой стороны, применение современных хирургических инструментов с гемостатическими свойствами (например, ультразвуковые, лазерные скальпели и т.д.), кровоостанавливающих губок и повязок способно значительно снизить объем кровопотери. Тем не менее ряд операций (особенно обширных и нестандартных) сопровождается массивной кровопотерей, требующей проведения активной ИТТ.

Традиционно под массивной кровопотерей понимают потерю одного ОЦК в течение 24 часов, учитывая, что объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет около 7 % от идеальной массы тела у взрослых и 8-9 % у детей. Альтернативные дефиниции включают также: потерю 50 % ОЦК в течение трех часов либо потерю 150 мл в минуту в течение 20 минут.

По мнению Е.С. Горобца (2011), для анализа ситуации и правильного построения ИТТ наиболее удобен второй из названных критериев (потеря 50 % ОЦК в течение трех часов), поскольку он позволяет пользоваться принятым алгоритмом лечебных мероприятий.

Следует заметить, что на исход массивной кровопотери влияет толерантность к ней у конкретного пациента. Толерантность к потере крови включает в себя целый комплекс обстоятельств и условий, таких как возраст, пол, исходные резервы витальных функций пациента, исходная кислородная функция крови и состояние свертывающей системы, температура тела больного, вид анестезии и исходная премедикация, на фоне которой проходит операция.

Безусловно, имеет значение тяжесть и продолжительность хирургического вмешательства. Быстрая потеря одного и того же объема крови вследствие ранения крупного сосуда во время операции (при условии правильных действий хирурга и анестезиолога) обычно переносится легче, чем длительное кровотечение, в процессе выполнения продолжительного травматичного вмешательства.

В основе эффективной ИТТ массивной кровопотери в операционной лежат:

• поддержание достаточной преднагрузки сердца путем интенсивной внутривенной инфузии;
• поэтапное манипулирование составом инфузии с ориентировкой на объем как уже потерянной, так и ожидаемой потери крови с учетом показателей гемокоагулограммы;
• своевременное использование кардиовазотоников (эфедрин, мезатон, норадреналин, допамин) для поддержания пост- и преднагрузки в случаях возможного или развивающегося кризиса гемодинамики и гиповолемического шока;
• профилактика и лечение расстройств системы гемостаза.

Обсуждая проблему лечения МОК, нельзя забывать, что кровотечение происходит у больного человека, т.е. страдающего теми или иными расстройствами, которые возникают на фоне как основного заболевания, так и сопутствующих патологий, создающих преморбидный фон развивающегося кровотечения.

Кроме того, больного оперируют в условиях анестезии (нередко комбинированной, многокомпонентной), что также отражается на его состоянии, предшествующем кровопотере, главным образом на гемодинамике и компенсаторных реакциях.

Оценка кровопотери . В большинстве случаев возможна лишь приблизительная оценка объема кровопотери. Более-менее она точна, если большая часть излившейся крови попадает в отсос. Помогает взвешивание салфеток, пропитанных кровью.

Попытки рассчитывать кровопотерю по уровню гематокрита, всевозможным таблицам и приборам как соблазнительны, так и неточны. И самое главное, доверие к подобным методам оценки приводит к гипо- и гипердиагностике масштабов кровопотери и к серьезным ошибкам в тактике оказания помощи.

В интенсивной терапии МОК большую роль играет этапность ИТТ - переход от инфузии кристаллоидов и синтетических коллоидов к своевременному и обоснованному переливанию компонентов крови (свежезамороженная плазма (СЗП), эритроцитарная масса и донорские тромбоциты).

Принцип этапности ИТТ при продолжающемся кровотечении позволяет анестезиологу управлять непрерывным внутривенным вливанием, поддерживая необходимый ОЦК и не создавая избыточную гемодилюцию с потерей минимально приемлемого коагуляционного потенциала и кислородотранспортной функции крови.

Отдельно следует остановиться на неотложной ИТТ острой МОК с быстрой потерей большого количества крови. В этих ситуациях перед врачом, который проводит инфузионно-трансфузионную терапию, стоит основная задача - максимально быстро и эффективно заполнить сосудистое русло. Естественно, возникает вопрос: какой из препаратов в наибольшей степени отвечает этим требованиям - мощно, быстро и безопасно восполнить ОЦК и удержать параметры гемодинамики?

Для лечения тяжелого шока еще в 1944 году было предложено использование гипертонических растворов NaCl. I. Velasco в 1980 году обнародовал экспериментальные данные об оживлении собак, у которых был смоделирован тяжелый геморрагический шок. Исследования показали, что даже при наличии кровопотери, равной 50 % ОЦК, инфузии 4 мл/кг 7,5% натрия хлорида достаточно для восстановления сердечного выброса и регионарного кровотока.

В это же время были опубликованы материалы исследования 12 больных с гиповолемическим шоком, которым на фоне общепринятого лечения внутривенно вводили от 100 до 400 мл 7,5% раствора натрия хлорида болюсами по 50 мл. В ответ на введение отмечалось повышение артериального давления, восстановление сознания и выделение мочи, т.е. наблюдались признаки обратимости шока.

Эти работы послужили толчком к дальнейшим исследованиям и возникновению понятия малообъемных оживлений (small-volume resuscitation) как одного из методов экстренной терапии различных стадий шока и терминальных состояний.

Эта терапия, основанная на быстрой инфузии малого объема (4 мл/кг) 7,2-7,5% натрия хлорида, связана с быстрой мобилизацией эндогенной жидкости в сосудистое русло из интерстиция и внутриклеточного пространства по осмотическому градиенту. 250 мл такого раствора имеет такой же волемический эффект, как и 1 л 5% раствора альбумина.

Но гемодинамический эффект гипертонических растворов очень непродолжителен, что связано с быстрым выравниванием осмотического градиента между внеклеточным и внутриклеточным секторами.

Для сохранения достигнутого увеличения внутрисосудистого объема было предложено применять гипертонический раствор натрия хлорида вместе с коллоидами. Полученный двухкомпонентный раствор, с одной стороны, способствует увеличению осмолярности плазмы и мобилизации внутриклеточной воды (гипертонический компонент), а с другой - обеспечивает увеличение онкотического давления плазмы и сохранение внутрисосудистого объема (коллоидный компонент).

На сегодняшний день считается, что наиболее устойчивый волемический эффект проявляется при применении смеси гипертонического раствора NaCl с декстраном или ГЭК в соотношении 1: 1 в дозе 4-5 мл/кг.

Отдельных слов заслуживают растворы желатина - растворы, которые имеют модифицированную молекулярную структуру. Их получают из денатурированного белка. Этот белок выделяют из коллагеновой ткани крупного рогатого скота методом термической деградации, гидролиза и сукцинирования.

Препараты желатина являются изотоническими, изоонкотическими (4-8%) растворами желатина и низкомолекулярными (20 000-40 000 Да) плазмозаменителями. Они имеют уровень pH 7,1-7,7, создают коллоидно-осмотическое давление 33,3 мм рт.ст., или 453 мм вод.ст., осмолярность - 274 мосмоль/л, объемный эффект этих препаратов составляет 40-100 %.

Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать снижения гематокрита ниже критических значений. Значения, которые считаются критическими для пациента, варьируют индивидуально, в зависимости от капиллярной экстракции кислорода, возраста пациента, циркуляторного резерва и клинического состояния.

У пациентов с нормальной потребностью в кислороде и сохранным компенсаторным механизмом может быть приемлемой гемодилюция до уровня гемоглобина 8 г/100 мл или гематокрита 25 %; у пациентов отделений интенсивной терапии гемоглобин не должен быть ниже 10 г/100 мл, а гематокрит - ниже 30 %.

В случае необходимости проводят дополнительное переливание крови или эритроцитарной массы. Следует также заметить, что до окончательного хирургического гемостаза целесообразно так планировать ИТТ, чтобы при восполнении дефицита ОЦК развивалась гемодилюция, допустимая для данного пациента.

Смысл разведения крови состоит в стремлении минимизировать потери форменных элементов на том этапе операции, когда потеря определенного объема крови неизбежна. Если гемодилюция не влечет за собой клинически значимую кровоточивость, то можно рассчитывать и на меньшие потери компонентов крови (при потере равного объема) из-за низкого гематокрита. Если позволяет ситуация, следует стремиться восстановить показатели красной крови лишь после остановки кровотечения.

Потребность в жидкости в послеоперационном периоде

Составляя программу инфузионной терапии у больных в послеоперационном периоде, необходимо учесть несколько факторов. Во-первых, следует вычислить физиологическую потребность, которая составляет около 25-30 мл/кг/сут - около 2-2,5 л/сут. К этой цифре прибавляют потери, которые не ощущаются (через кожу и легкие): 20 мл/ч - 500 мл/сут. Если у больного есть лихорадка, то необходимо добавить 10 мл/ч (250 мл/сут) на каждый градус выше 37 °С.

Необходимо также учитывать специфические потери и потребности в жидкости. Так, при парезе кишечника к программе инфузий добавляют 20 мл/ч (500 мл/сут), но только в первые 24 часа после операции.

При потерях в третье пространство после лапаротомии и торакотомии или при массивном повреждении тканей также только в первые 24 ч после операции необходимо добавить 40 мл/ч (1000 мл/сут). Восстанавливают и другие потери (через зонды, из дренажей и т.д.).

Шлапак И.П., Галушко А.А.