Prinsip modern pengobatan penyakit jantung koroner. Obat penyakit jantung koroner

15.05.2019 -

Ini memiliki efek antianginal yang jelas;

Meningkatkan toleransi terhadap aktivitas fisik;

Memiliki efek kardioprotektif;

Meningkatkan fungsi ereksi pada pasien dengan IHD.

Penyakit jantung iskemik kronis: berita pengobatan

Diterbitkan di majalah:

Yu.A. Karpov
Kompleks Riset dan Produksi Kardiologi Rusia FGBU Kementerian Kesehatan Rusia. 121552, Rusia, Moskow, st. Cherepkovskaya ke-3, 15a

Tujuan utama pengobatan penyakit jantung koroner kronis (PJK) adalah untuk mengurangi risiko komplikasi, terutama infark miokard, dan kematian (peningkatan harapan hidup) sambil memastikan kualitas hidup yang baik. DI DALAM Akhir-akhir ini peluang baru telah muncul dalam pengobatan penyakit arteri koroner: peningkatan durasi terapi antiplatelet ganda dan penurunan kadar kolesterol lipoprotein densitas rendah yang lebih intensif menggunakan terapi kombinasi, rejimen terapi antianginal baru, dan beberapa lainnya. Posisi pengobatan invasif diklarifikasi, termasuk hubungan antara pengobatan endovaskular dan pencangkokan bypass koroner. Strategi multikomponen modern untuk mengelola pasien dengan penyakit arteri koroner kronis memungkinkan untuk mencapai tidak hanya peningkatan kualitas hidup, tetapi juga peningkatan harapan hidup, termasuk tanpa komplikasi kardiovaskular.
Kata kunci Kata kunci: penyakit jantung iskemik kronis, terapi obat, terapi antiangina, terapi invasif.

Penyakit jantung iskemik kronis: berita pengobatan

Yu.A.KarpovH
Kompleks Industri-Ilmiah Kardiologi Rusia dari Kementerian Kesehatan Federasi Rusia. 121552, Federasi Rusia, Moskow, 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

Tujuan utama pengobatan penyakit jantung iskemik kronis (IHD) adalah untuk mengurangi risiko komplikasi - terutama infark miokard, dan kematian (untuk meningkatkan harapan hidup) dalam memberikan kualitas hidup yang baik. Pilihan pengobatan baru untuk IHD telah berhasil baru-baru ini: peningkatan durasi terapi antiplatelet ganda dan penurunan intensif kadar kolesterol lipoprotein densitas rendah sebagai bagian dari terapi kombinasi, skema baru terapi antianginal dan beberapa lainnya. Karakteristik pengobatan invasif, termasuk korelasi antara pengobatan endovaskular dan operasi cangkok bypass arteri koroner, telah diuraikan. Strategi multi-komponen modern yang digunakan untuk pengelolaan pasien dengan IHD kronis memungkinkan kami untuk meningkatkan tidak hanya kualitas hidup, tetapi juga untuk meningkatkan harapan hidup, tanpa komplikasi kardiovaskular.
kata kunci: penyakit jantung iskemik kronis, terapi obat, terapi antianginal, pengobatan invasif. [email dilindungi]

penyakit kardiovaskular

penyakit iskemik

Rejimen terapi obat, sesuai dengan rekomendasi untuk pengelolaan pasien dengan penyakit arteri koroner yang stabil, termasuk obat-obatan dengan efek positif yang terbukti pada prognosis penyakit ini (Tabel 1), yang wajib diresepkan jika tidak ada kontraindikasi langsung. untuk penggunaannya, serta kelompok besar obat antianginal atau anti-iskemik.

Pencegahan komplikasi penyakit arteri koroner dilakukan dengan meresepkan agen antiplatelet ( asam asetilsalisilat- ASA atau clopidogrel), statin (penting untuk mencapai target kadar kolesterol lipoprotein densitas rendah - kolesterol LDL), obat yang menghambat aktivitas sistem renin-angiotensin. Ada bukti efektivitas inhibitor enzim pengubah angiotensin (ACE inhibitor) perindopril dan ramipril, dan jika tidak toleran, penghambat reseptor angiotensin. Efek perlindungan yang paling menonjol dari penghambat ACE pada pasien dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri rendah (LV EF), infark miokard, diabetes(SD), hipertensi arteri(AH), bagaimanapun, pada pasien dengan penyakit arteri koroner tanpa kondisi ini, Anda dapat mengandalkan penurunan risiko kardiovaskular. Juga dalam diagram pengobatan IHD ada ß-blocker (ß-LB), yang direkomendasikan untuk semua pasien setelah infark miokard.

Perubahan apa yang telah terjadi atau peluang tambahan telah muncul, yang penggunaannya dalam praktik klinis sehari-hari meningkatkan hasil pengobatan pasien dengan penyakit arteri koroner?

Obat yang meningkatkan prognosis pada penyakit arteri koroner kronis

terapi antiplatelet. Sebagian besar pasien dengan penyakit arteri koroner yang stabil terus memilih ASA dalam kisaran dosis 75 hingga 150 mg/hari, karena rasio manfaat/risiko yang menguntungkan dan biaya pengobatan yang rendah. Clopidogrel dianggap sebagai obat lini ke-2, diresepkan dengan dosis 75 mg 1 kali per hari untuk intoleransi ASA atau sebagai alternatif ASA pada pasien dengan lesi aterosklerotik yang meluas.

Kombinasi atau terapi antiplatelet ganda (DAT), termasuk ASA dan agen antiplatelet kedua (ticagrelor atau clopidogrel), adalah standar perawatan untuk pasien yang selamat dari sindrom koroner akut (ACS) (tergantung pada strategi manajemen), serta pasien dengan CAD stabil yang menjalani intervensi koroner perkutan elektif - PCI (ASA dengan clopidogrel). Durasi perawatan dalam kasus ini, tergantung pada jenis stent yang ditanamkan, tidak melebihi 1 tahun setelah kejadian. Baru-baru ini, efektivitas dan keamanan DAPT pada pasien setelah 1 tahun atau lebih infark miokard telah dipelajari secara aktif. Setelah menyelesaikan beberapa penelitian, terutama penelitian PEGASUS-TIMI 54 , menjadi jelas bahwa pada pasien setelah infark miokard dalam 1 tahun, DAPT jangka panjang dapat dipertimbangkan, terutama pada kasus berisiko tinggi komplikasi iskemik dan risiko perdarahan yang rendah, yang dicatat dalam pedoman Eropa baru untuk pengobatan pasien dengan infark miokard tanpa elevasi ST. Indikasi baru untuk penggunaan ticagrelor baru-baru ini telah didaftarkan.

Untuk pasien dengan penyakit arteri koroner kronis, menurut pedoman AS untuk pengelolaan pasien ini, DAPT dapat dipertimbangkan bila ada kemungkinan besar perkembangan komplikasi iskemik.

Terapi penurun lipid. Semua pasien dengan penyakit arteri koroner yang terbukti direkomendasikan untuk meresepkan statin pada dosis yang memungkinkan pencapaian tingkat target LDL-C<1,8 ммоль/л или более 50% от исходного уровня. Для этих целей часто используются высокие дозы статинов - аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг. Вместе с тем недавно в исследовании IMPROVE-IT было показано, что у пациентов с ОКС penggunaan jangka panjang Terapi kombinasi dengan simvastatin + ezetimibe, yang menurunkan kolesterol LDL lebih dari monoterapi, memperbaiki prognosis kardiovaskular secara signifikan. Hal ini memungkinkan kami untuk merekomendasikan terapi kombinasi tersebut pada pasien dengan penurunan LDL-C yang tidak mencukupi pada monoterapi statin.

Kelas baru obat penurun lipid yang baru-baru ini terdaftar (AS dan Uni Eropa) - penghambat antibodi monoklonal-PCSK9 atau proprotein convertase subtilisin-kexin tipe 9 (PSKT9) bila diberikan secara subkutan 1 kali dalam 2-4 minggu mengurangi kolesterol LDL sebesar 40-60 %, termasuk dengan latar belakang statin, dapat ditoleransi dengan baik. Bahkan sekarang, obat-obatan ini (pendaftaran alirocumab dan evolocumab di Rusia direncanakan pada tahun 2016) dapat secara signifikan meningkatkan keefektifan terapi untuk pasien dengan hiperkolesterolemia familial, serta mereka yang memiliki intoleransi statin. Di masa depan, dengan selesainya serangkaian uji klinis yang menguntungkan yang menyelidiki kemanjuran dan keamanan penghambat PSOT9 dengan penggunaan jangka panjang, obat ini dapat digunakan dalam pengobatan pasien dengan penyakit arteri koroner bersama dengan statin untuk mengatasi "sisa". " mempertaruhkan.

ß-AB. Seperti yang telah dicatat, ß-AB direkomendasikan untuk semua pasien setelah MI tanpa batasan durasi penggunaan, terlepas dari adanya angina pektoris dan indikasi lain untuk penggunaannya, karena bukti perbaikan prognosis pada kelompok pasien ini sebelumnya telah diperoleh. . Namun, banyak ahli mencatat bahwa penunjukan ß-AB 3 tahun atau lebih setelah infark miokard pada pasien tanpa angina pektoris dan tanpa gagal jantung tidak memiliki bukti perbaikan prognosis. Faktanya adalah tidak ada penelitian yang berlangsung lebih dari 2-3 tahun untuk menilai efek ß-AB pada prognosis setelah infark miokard. Baru-baru ini, dalam pedoman Amerika untuk diagnosis dan pengobatan CAD stabil, pertama kali dicatat bahwa jika 3 tahun setelah MI tidak ada angina pektoris, gagal jantung kronis dengan penurunan LVEF, AH, maka terapi ß-AB dapat dilakukan. lengkap. Dengan demikian, diindikasikan bahwa terapi ß-AB tidak diperlukan dengan tidak adanya angina pektoris dan indikasi lain untuk meresepkan obat kelas ini.

Terapi antiangina (anti-iskemik).

Terapi yang ditujukan untuk menghilangkan manifestasi iskemik angina pektoris dan / atau silent myocardial ischemia termasuk ß-blocker, calcium channel blockers (CCBs), long-acting nitrates, inhibitor β-channels sel node sinus (ivabradine), obat sitoprotektif ( trimetazidine), penghambat arus natrium lambat (ranolazine) dan aktivator saluran kalium (nicorandil). Semua obat ini memiliki efek antianginal (antiiskemik) yang telah dibuktikan dalam uji klinis terkontrol.

ß-AB. Untuk pengobatan angina pektoris, ß-AB diresepkan dengan dosis minimum, yang, jika perlu, ditingkatkan secara bertahap sampai serangan angina terkontrol sepenuhnya atau dosis maksimum tercapai. Dipercayai bahwa pengurangan maksimum kebutuhan oksigen miokard dan peningkatan aliran darah koroner dicapai pada denyut jantung (HR) 50-60 denyut/menit. Dengan efektivitas yang tidak mencukupi, serta ketidakmampuan untuk menggunakan dosis maksimum ß-AB karena manifestasi yang tidak diinginkan, disarankan untuk menggabungkannya dengan antagonis kalsium - AA (turunan dihidropiridin berakting lama) atau ivabradin. Jika efek samping terjadi, mungkin perlu untuk mengurangi dosis ß-AB atau bahkan membatalkannya. Dalam kasus ini, obat penurun ritme lainnya, seperti verapamil atau ivabradine, harus dipertimbangkan. Yang terakhir, tidak seperti verapamil, dapat ditambahkan ke ß-AB untuk meningkatkan kontrol detak jantung dan meningkatkan kemanjuran anti-iskemik. Jika perlu, Anda dapat melampirkan nicorandil ke ß-AB. Pada pasien dengan angina stabil yang berhubungan dengan diabetes, ranolazine atau trimetazidine dapat digunakan.

Tabel 1. Pengobatan penyakit arteri koroner kronis

bkk

Nitrat dan agen seperti nitrat. Berbagai bentuk sediaan memungkinkan penggunaan nitrat pada pasien dengan tingkat keparahan penyakit yang berbeda baik untuk meredakan maupun mencegah serangan angina. Nitrat dapat digunakan dalam kombinasi dengan obat antiangina lainnya. Melemahnya kepekaan terhadap nitrat sering berkembang dengan penggunaan obat jangka panjang atau bentuk sediaan transdermal dalam waktu lama. Untuk pencegahan toleransi terhadap nitrat dan eliminasi, asupan nitrat intermiten di siang hari dianjurkan; minum nitrat dengan durasi sedang - 2 kali sehari, tindakan berkepanjangan - 1 kali sehari; terapi alternatif dengan molsidomin.

Molsidomin, yang dekat dengan nitrat melalui mekanisme aksi antianginal, diresepkan untuk intoleransi nitrat. Biasanya diresepkan untuk pasien dengan kontraindikasi penggunaan nitrat (dengan glaukoma), dengan toleransi yang buruk (sakit kepala parah) nitrat atau toleransi terhadapnya.

penghambat nodus sinus ivabradin. Tindakan antianginal ivabradine didasarkan pada penurunan selektif denyut jantung dengan menghambat arus ion transmembran If dalam sel-sel simpul sinus. Tidak seperti ß-AB, ivabradine hanya mengurangi detak jantung, tidak memengaruhi kontraktilitas miokard, konduksi dan otomatisme, serta tekanan darah (BP). Obat ini direkomendasikan untuk pengobatan angina pektoris pada pasien dengan irama sinus dengan kontraindikasi / intoleransi terhadap penggunaan ß-ABs atau bersamaan dengan ß-ABs dengan efek antianginal yang tidak mencukupi. Penambahan obat ke ß-AB pada pasien dengan penyakit arteri koroner dengan penurunan EF LV dan denyut jantung >70 kali/menit meningkatkan prognosis penyakit. Obat ini tidak dianjurkan untuk diberikan bersamaan dengan CCB.

Nicorandil. Nicorandil obat antianginal dan anti-iskemik secara bersamaan memiliki sifat nitrat organik dan mengaktifkan saluran kalium yang bergantung pada adenosin trifosfat. Mengambil nicorandil secara efektif mengurangi iskemia miokard - memberikan penurunan simultan setelah dan preload pada ventrikel kiri dengan efek minimal pada hemodinamik dan tidak memiliki banyak kerugian dari obat anti-iskemik standar. Dengan membuka saluran kalium mitokondria yang bergantung pada adenosin trifosfat, nicorandil sepenuhnya mereproduksi efek perlindungan dari prakondisi iskemik: ini meningkatkan penghematan energi pada otot jantung dan mencegah perubahan seluler yang ireversibel dalam kondisi iskemia dan reperfusi.

Dosis tunggal nicorandil (10 atau 20 mg) diminum 2 jam sebelum intervensi koroner intradermal pada pasien dengan ACS telah terbukti mengurangi kejadian peningkatan troponin I, serta kejadian peningkatan troponin sebesar 3 dan 5 kali batas atas. normal dibandingkan dengan kelompok kontrol. Nicorandil juga telah terbukti mampu mengurangi kejadian aritmia, agregasi trombosit, menstabilkan plak koroner, membantu mengurangi keparahan oksidasi radikal bebas, menormalkan fungsi endotel dan aktivitas saraf simpatik di jantung.

Nicorandil tidak menyebabkan perkembangan toleransi, tidak mempengaruhi tekanan darah, detak jantung, konduksi dan kontraktilitas miokard, metabolisme lipid dan metabolisme glukosa. Direkomendasikan untuk pengobatan pasien dengan angina pektoris mikrovaskular (dengan ketidakefektifan ß-AB dan AK). Obat ini juga dapat digunakan untuk menghentikan serangan angina.

Untuk obat antiangina lainnya, tidak ada data mengenai dampak terhadap prognosis pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang stabil. Pengecualian adalah obat nicorandil, yang, dalam studi acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo tentang JNA (Impact Of Nicorandil in Athma; UK, n=5126, periode tengah tindak lanjut 1,6 tahun) secara signifikan mengurangi risiko kematian akibat penyakit arteri koroner, MI non-fatal dan rawat inap yang tidak terjadwal karena sakit jantung sebesar 17% (p=0,014) dan mengurangi risiko ACS sebesar 21% (p=0,028) . Selain itu, pengurangan maksimum dalam risiko absolut efek samping diamati pada pasien dengan risiko awal tertinggi.

JCAD (Japanese Coronary AH:eru Disease; Japan, n=5116, mean follow-up 2.7 years) multisenter, prospektif, studi observasi kelompok paralel meneliti efek nicorandil pada hasil jangka panjang pada pasien dengan CAD. Frekuensi titik akhir utama (kematian karena sebab apa pun) pada kelompok nikorandil adalah 35% lebih rendah dibandingkan dengan kelompok kontrol (p=0,0008). Juga, pada kelompok nicorandil, terdapat penurunan yang signifikan dalam frekuensi titik akhir tambahan: kematian jantung (-56%), MI fatal (-56%), kematian serebrovaskular dan vaskular (-71%), gagal jantung kongestif (- 33%), henti peredaran darah dan pernapasan di luar rumah sakit (-64%).

Dalam studi OAC observasional lainnya (Studi Insufisiensi Koroner Akut Osaka; Jepang, n=1846, rata-rata tindak lanjut 709 hari), pada pasien MI akut yang menjalani PCI darurat, nicorandil yang diberikan secara oral setelah pulang mengurangi risiko kematian akibat penyebab apa pun sebesar 50, 5% (p=0,0393) terlepas dari hasil PCI. Namun, nicorandil digunakan dalam praktik klinis hanya untuk pengobatan angina pektoris.

Acak penelitian klinis dengan penggunaan nicorandil yang diproduksi di dalam negeri mengungkapkan efek klinis tambahan pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang stabil sehubungan dengan isosorbid-5-mono-nitrat: peningkatan fungsi ereksi dan peningkatan diameter arteri kavernosus pada pria, peningkatan dalam aliran darah serebral, yang sangat penting bagi pasien lanjut usia, kurang sirkulasi serebral. Penambahan nikorandil ke terapi standar angina pektoris stabil berkontribusi terhadap penurunan yang signifikan dalam konsentrasi protein C-reaktif yang sangat sensitif (p=0,003) dan tingkat fibrinogen (p=0,042) saat mengonsumsi rosuvastatin, yang menegaskan pengaruh positif nicorandil pada proses mengurangi kerusakan oksidatif dan peradangan sistemik. Penggunaan nicorandil pada pasien dengan stabil angina III kelas fungsional, dipersulit oleh gagal jantung dengan EF LV rendah, memungkinkan tidak hanya untuk mendapatkan efek antianginal yang lebih jelas, tetapi juga untuk meningkatkan fungsi jantung sistolik, mengurangi remodeling LV.

Ranolazin secara selektif menghambat saluran natrium yang terlambat, yang mencegah kelebihan kalsium intraseluler, faktor negatif dalam iskemia miokard. Ranolazine mengurangi kontraktilitas dan kekakuan miokard, meningkatkan perfusi miokard, mengurangi kebutuhan oksigen miokard, sementara tidak mempengaruhi frekuensi detak jantung dan AD. Biasanya diresepkan dalam terapi kombinasi dengan kemanjuran anti-angina yang tidak mencukupi dari obat esensial.

Sebuah studi yang baru selesai meneliti efek ranolazine pada perjalanan penyakit arteri koroner pada pasien dengan revaskularisasi miokard tidak lengkap oleh PCI dengan stenting. Sebelumnya telah ditunjukkan bahwa 80% pasien setelah PCI mengalami revaskularisasi miokard yang tidak lengkap, yang selanjutnya dikaitkan dengan mortalitas yang lebih tinggi dan rawat inap berulang dengan revaskularisasi. Studi RIVER-PCI melibatkan 2619 pasien antara November 2011 dan Mei 2013 di 245 pusat di Israel, AS, Eropa dan Rusia yang diacak untuk menerima ranolazine 1000 mg dua kali sehari (n=1332) atau plasebo (n=1297). Penyakit tiga pembuluh darah terjadi pada 44% pasien, 33% mengalami oklusi total kronis, dan 14% sebelumnya menjalani cangkok bypass arteri koroner (CABG). Semuanya memiliki revaskularisasi tidak lengkap, yang didefinisikan sebagai adanya satu atau lebih lesi dengan diameter stenosis 50% atau lebih di Arteri koroner(KA) berdiameter 2 mm atau lebih.

Median tindak lanjut adalah 643 hari, di mana 26,2% pasien dalam kelompok ranolazine dan 28,3% dari kelompok plasebo mengalami peristiwa titik akhir primer gabungan (revaskularisasi terkait iskemia miokard atau rawat inap tanpa revaskularisasi). Perbedaannya tidak signifikan (rasio hazard 0,95). Namun, para peneliti mencatat frekuensi tinggi kejadian kardiovaskular pada pasien dengan revaskularisasi tidak lengkap. Pada hampir 1/2 kasus revaskularisasi berulang yang terkait dengan perkembangan iskemia, PCI dilakukan pada stenosis yang sebelumnya tidak diobati. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian kejadian individu pada titik akhir primer atau sekunder: revaskularisasi terkait dengan iskemia (masing-masing 15,3% vs 15,5%, pada kelompok ranolazine dan plasebo); rawat inap terkait dengan iskemia tanpa revaskularisasi (15,3% vs 17,9%); kematian kardiovaskular (1,6% vs 1,6%); kematian jantung mendadak (0,5% vs 0,9%) atau MI (8,4% vs 9,0%). Kelompok ranolazine memiliki insiden serangan iskemik transien yang lebih tinggi daripada kelompok plasebo (1,0% vs 0,2%; rasio hazard 4,36; p = 0,02) dan secara signifikan lebih banyak pasien yang menyelesaikan studi sebelum waktunya karena semua alasan (40,0% vs 35,7%, p =0,006); tab. 2.

Satu dari kemungkinan penyebab kegagalan untuk menyelesaikan proyek, para peneliti mempertimbangkan tidak adanya bukti objektif kekambuhan iskemia setelah PCI sebagai kriteria untuk dimasukkan dalam penelitian ini. Dengan demikian, penggunaan ranolazine pada pasien dengan penyakit arteri koroner kronis setelah revaskularisasi tidak lengkap tidak mempengaruhi prognosis penyakit.

Tabel 2. Studi RIVER-PCI: efek ranolazine pada perjalanan CAD pada pasien dengan revaskularisasi tidak lengkap setelah PCI

Acara	Ranolazin (n=1332)	Plasebo (n=1297)	R
Titik Akhir Utama*	345 (26,2%)	364 (28,3%)	ND
Revaskularisasi terkait dengan iskemia	15,3%	15,5%	ND
Rawat inap karena iskemia tanpa revaskularisasi	15,3%	17,9%	ND
MEREKA	8,4%	9,0%	ND
Kematian akibat penyakit kardiovaskular	0,5%	0,9%	ND
Serangan iskemik sementara	1,0%	0,2%	0,02
Berhenti mengambil	189 (14%)	137 (11%)	0,04

Menyusul publikasi hasil utama studi RIVER-PCI, a analisis baru Penilaian QoL menurut kuesioner QoL (Quality of Life). Sebuah analisis dari 2.389 peserta studi menunjukkan bahwa meskipun kedua kelompok mengalami peningkatan kualitas hidup yang signifikan menurut kuesioner Seattle dalam 1 bulan dan 1 tahun setelah indeks PCI, tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok ranolazine dan plasebo. Namun, pada pasien dengan DM dan pada kelompok dengan angina yang lebih parah, terdapat peningkatan yang signifikan dalam kuesioner ini pada awal 6 bulan setelah intervensi, yang mendatar setelah 12 bulan.

Trimetazidin. Obat ini adalah modulator metabolisme anti-iskemik, meningkatkan metabolisme dan suplai energi miokardium, mengurangi hipoksia miokard, tanpa memengaruhi parameter hemodinamik. Dapat diberikan dengan obat antiangina lainnya. Baru-baru ini, pembatasan telah diperkenalkan pada penggunaan obat untuk gangguan gerakan (penyakit Parkinson, tremor esensial, kekakuan otot, dan sindrom kaki gelisah). Saat ini, efektivitas obat dalam mengurangi risiko kejadian kardiovaskular pada lebih dari 7 ribu pasien setelah PCI dengan stenting dalam uji coba terkontrol plasebo acak internasional (AT-PCI) sedang dipelajari.

Keanehan perawatan obat angina vasospastik

ß-AB untuk angina vasospastik dengan latar belakang arteri koroner yang utuh secara angiografis tidak dianjurkan. Hasil terbaik dalam pencegahan iskemia pada pasien angina vasospastik ditunjukkan oleh BCC. Namun, praktis tidak ada data tentang efek terapi tersebut pada prognosis angina vasospastik. Baru-baru ini, peneliti dari Asosiasi Spasme Koroner Jepang melakukan penelitian multisenter yang mencakup 1429 pasien (usia rata-rata 66 tahun; pria/wanita 1090/339) dengan angina vasospastik (diagnosis sesuai kebijaksanaan dokter yang berpartisipasi). Lebih dari 90% pasien menerima terapi CCB; 695 (49%) menggunakan berbagai nitrat seperti nitrogliserin, isosorbide mononitrate dan dinitrate (551 pasien) dan nicorandil (306 pasien). Titik akhir primer adalah jumlah kejadian jantung (kematian kardiovaskular, MI non-fatal, rawat inap dengan angina tidak stabil atau gagal jantung, resusitasi yang berhasil).

Selama penelitian (rata-rata 32 bulan), peristiwa titik akhir primer terjadi pada 5,9% pasien. Dalam analisis pasangan yang cocok, kejadian keseluruhan kejadian jantung serupa pada pasien yang menerima dan tidak menerima terapi nitrat jangka panjang (masing-masing 11% vs 8%, selama 5 tahun; rasio hazard, 1,28; interval kepercayaan 95%, CI, 0,72 -2,28). Monoterapi dengan nikorandil dikaitkan dengan efek netral pada prognosis angina vasospastik (rasio hazard 0,8; 95% CI 0,28-2,27). Namun, menurut analisis multivariat (model Cox), penggunaan nitrat yang berbeda secara bersamaan dengan nicorandil dapat meningkatkan risiko kejadian jantung (rasio bahaya 2,14; 95% CI 1,02-4,47; p = 0,044), terutama bila penggunaan nitrogliserin secara bersamaan dan nikorandil. Disimpulkan bahwa penggunaan nitrat jangka panjang yang dikombinasikan dengan CCB tidak meningkatkan prognosis pada pasien angina vasospastik.

Dalam kasus di mana kejang arteri koroner terjadi dengan latar belakang stenosis aterosklerosis, Anda dapat meresepkannya dosis kecilß-AB - dalam kombinasi dengan dihydropyridine AK. Efek prognostik ASA, statin, penghambat ACE pada angina vasospastik dengan latar belakang arteri koroner yang utuh secara angiografis belum diteliti.

Fitur pengobatan obat angina pektoris mikrovaskular

Saat ini, statin dan agen antiplatelet juga direkomendasikan untuk pengobatan bentuk penyakit arteri koroner ini. Untuk mencegah kejang, ß-AB terutama diresepkan, dan jika efektivitasnya tidak mencukupi, AA dan nitrat kerja lama digunakan. Dalam kasus angina persisten, ACE inhibitor dan nicorandil diresepkan. Diterbitkan sebelumnya observasi klinis tentang keefektifan nicorandil pada pasien dengan bentuk angina pektoris ini.

Studi RWISE yang baru-baru ini disimpulkan melibatkan 142 pasien (96% wanita; usia rata-rata 55 tahun) dengan angina mikrovaskular. Selain gejala yang terkait dengan iskemia miokard, semuanya tidak memiliki lesi obstruktif pada arteri koroner (stenosis kurang dari 50%) dan cadangan koroner berkurang (kurang dari 25) selama tes dengan asetilkolin. Dalam studi terkontrol plasebo ini, ranolazine tidak efektif dalam mengurangi jumlah serangan angina saat aktivitas atau meningkatkan perfusi miokard (p = 0,81). Namun, kelompok ranolazine menunjukkan penurunan gejala depresi (p=0,009). Jadi, pada pasien dengan angina pektoris mikrovaskular, tidak ada efek obat pada indeks cadangan perfusi miokard yang terungkap.

Revaskularisasi miokard pada penyakit jantung iskemik kronis

Saat membahas masalah revaskularisasi miokard pada angina pektoris stabil (balloon angioplasty dengan stenting arteri koroner atau CABG), keadaan berikut diperhitungkan:

Efektivitas terapi antiangina. Jika, setelah meresepkan pasien, termasuk terapi kombinasi di dosis optimal dia terus mengalami serangan angina dengan frekuensi yang tidak dapat diterima untuk pasien khusus ini, masalah revaskularisasi perlu dipertimbangkan.
Hasil tes stres. Hasil tes olahraga apa pun dapat mengungkapkan kriteria risiko tinggi komplikasi yang menunjukkan prognosis jangka panjang yang tidak menguntungkan.
risiko gangguan. Memperhitungkan fitur anatomi kerusakan CA, karakteristik klinis pasien, pengalaman operasional lembaga ini. Umumnya, prosedur invasif ditunda ketika risiko kematian yang dirasakan selama prosedur lebih besar daripada risiko kematian masing-masing pasien dalam 1 tahun.
Masalah melakukan perawatan invasif harus didiskusikan secara rinci dengan pasien, dan keputusan harus dibuat secara kolektif dengan partisipasi dokter yang hadir, ahli bedah dan ahli jantung invasif. Setelah terapi invasif berhasil, perlu untuk terus minum obat.

Pilihan metode revaskularisasi miokard

Perlu diingat bahwa penelitian sebelumnya, khususnya studi COURAGE, tidak memberikan manfaat dalam meningkatkan prognosis jangka panjang ketika membandingkan dua strategi untuk mengelola pasien dengan CAD stabil - hanya yang optimal terapi obat(OMT) atau PCI dengan implantasi sebagian besar stent logam telanjang + OMT. Baru-baru ini, hasil tindak lanjut selama hampir 12 tahun dari sekelompok pasien yang sebelumnya telah berpartisipasi dalam studi COURAGE telah dipublikasikan. Ternyata dengan periode tindak lanjut yang lebih lama, jumlah kematian dari semua penyebab pada kedua kelompok tidak berbeda secara statistik (Tabel 3).

Data ini dan lainnya menunjukkan bahwa PCI biasanya diindikasikan hanya dalam kasus pengobatan antiangina yang tidak efektif untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dengan penyakit arteri koroner yang stabil, karena metode terapi invasif ini tidak memengaruhi risiko kejadian kardiovaskular dan kematian.

Tabel 3. Studi KEBERANIAN: dampak PCI pada kelangsungan hidup jangka panjang pada pasien dengan CAD stabil

Informasi kelangsungan hidup tersedia untuk 1211 pasien atau 53% dari populasi asli
dengan periode tindak lanjut rata-rata 11,9 tahun. Sebanyak 561 pasien meninggal selama masa tindak lanjut, di antaranya
180 selama studi pertama dan 381 selama masa tindak lanjut yang diperpanjang

Operasi bypass arteri koroner yang sukses tidak hanya meningkatkan kualitas hidup, tetapi juga dalam beberapa cara. situasi klinis- prognosis penyakit, mengurangi risiko pengembangan MI non-fatal dan kematian akibat komplikasi kardiovaskular. Ini berlaku untuk pasien yang memiliki stenosis lebih dari 50% batang utama CA kiri; stenosis segmen proksimal dari ketiga CA utama; aterosklerosis koroner lokalisasi lain yang melibatkan arteri desenden dan sirkumfleksa anterior proksimal; beberapa oklusi CA; stenosis arteri koroner difus distal yang signifikan secara hemodinamik. menolak fungsi sistolik LV (LV EF<45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa percobaan acak telah dilakukan untuk membandingkan hasil CABG dan PCI pada pasien dengan penyakit koroner multivessel. Dalam studi SYNTAX, FREEDOM, dan ARTSII, hanya stent berlapis obat generasi I yang digunakan. Insiden trombosis stent adalah 5 sampai 10% dalam waktu 5 tahun. Karena trombosis stent biasanya disertai dengan hasil yang tidak menguntungkan, hal ini menentukan prognosis yang lebih buruk pada kelompok pasien dengan stent dibandingkan dengan mereka yang dioperasi. Saat menggunakan stent drug-eluting generasi kedua, kejadian trombosis stent dan, yang terpenting, kebutuhan untuk revaskularisasi berulang lebih sedikit. Dalam meta-analisis baru-baru ini yang membandingkan pemasangan stent dan CABG dalam pengobatan pasien DM dengan penyakit multivessel, ditunjukkan bahwa frekuensi revaskularisasi berulang secara konstan menurun dengan perubahan teknologi PCI dari yang tertinggi dengan ballooning hingga yang terendah dengan obat generasi pertama. -eluting stent dan terendah pada kasus implantasi drug-eluting stent generasi II. Saat ini, dua penelitian besar sedang dilakukan (EXCEL dan NOBLE), yang mempelajari keefektifan merawat pasien dengan lesi yang tidak terlindungi dari batang utama arteri koroner kiri dan lesi kompleks dengan indeks SYNTAX rendah atau sedang menggunakan generasi baru obat- eluting stent terhadap CABG dalam kondisi modern. Hasil pertama dari studi ini diharapkan pada tahun 2016.

Kesimpulan

IHD adalah salah satu penyakit kardiovaskular yang paling umum dan merupakan penyebab utama kematian kardiovaskular di Rusia. Regimen pengobatan dengan penunjukan agen antiplatelet, statin, penghambat sistem renin-angiotensin-aldosteron dan obat antianginal harus digunakan pada semua pasien dengan diagnosis penyakit arteri koroner stabil yang terjadi dengan serangan angina.

Jika terjadi serangan angina, meskipun pengobatan sedang berlangsung dan dalam situasi klinis tertentu, pengobatan invasif dilakukan, pilihan mana (stent atau CABG) dihadiri oleh dokter yang hadir, ahli bedah koroner dan ahli jantung invasif, dengan mempertimbangkan pendapat pasien.

Strategi multikomponen modern untuk mengelola pasien dengan penyakit arteri koroner kronis memungkinkan untuk mencapai tidak hanya peningkatan kualitas hidup, tetapi juga peningkatan harapan hidup, termasuk tanpa komplikasi kardiovaskular.

literatur

Pedoman ESC 2013 tentang pengelolaan penyakit arteri koroner yang stabil. Satuan Tugas untuk pengelolaan penyakit arteri koroner yang stabil dari European Society of Cardiology. Hati Eur J 2013; 34:2949-3003.
Farmakoterapi rasional penyakit kardiovaskular. Ed. E.I.Chazova, Yu.AKarpova. M.: Litterra, 2014; C. 28-36. / Ratsional "naia farmakote-rapiia serdechno-sosudistykh zabolevanii. Pod red. E.I. Chazova, Iu.A. Karpova. M .: Lit-terra, 2014; hlm. 28-36.
Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M dkk. PEGASUSTIMI 54 Tim Pengarah dan Penyidik. Penggunaan ticagrelor jangka panjang pada pasien dengan infark miokard sebelumnya. N Engl Med 2015; 372: 1791-800.
Mauri L, Kereiakes K, Jeh RW dkk. Penyidik DAPT. Dua belas atau 30 bulan terapi antiplatelet ganda setelah stent drugeluting. N Engl J Med 2014; 371:1016-27.
Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP et al. ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS 2014 memfokuskan pemutakhiran pedoman untuk diagnosis dan pengelolaan pasien dengan penyakit jantung iskemik stabil. Sirkulasi 2014; 130:1749-67.
Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP dkk. IMPROVE-IT Investigator. Ezetimibe ditambahkan ke terapi statin setelah sindrom koroner akut. N Engl J Med 2015; 372:2387-97.
Kinoshita M, Sakai K. Farmakologi dan Efek Terapi Nicorandil. Obat Cardio-vasc Ther 1990; 4:1075-88.
Meany TB, Richardson P, Camm AJ et al. Kapasitas latihan setelah dosis nicorandil tunggal dan dua kali sehari pada angina pektoris stabil kronis. Am J Cardiol 1989; 63:66-70.
Yang J, Zhang J, Cui W dkk. Efek kardioprotektif nikorandil oral dosis tunggal sebelum intervensi koroner perkutan selektif. Anadolu Kardiyol Derg 2015; 15(2): 125-31.
Airaksinen KE, Huikuri HV. Efek antiaritmia dari oklusi koroner berulang selama angioplasti balon. J Am Coll Cardiol 1997; 29(5):1035.
Sakamoto T, Kaikita K, Miyamoto S dkk. Efek nicorandil pada kapasitas fibrinolitik endogen pada pasien dengan penyakit arteri koroner. Sir J 2004; 68:232-56.
Izumiya Y, Kojima S, Araki S dkk. Penggunaan nicorandil oral jangka panjang menstabilkan plak koroner pada pasien dengan angina pektoris stabil. Aterosklerosis 2011; 214(2):415-21.
Markham A, Plosker GL, Goa KL. Nicorandil. Tinjauan terbaru tentang penggunaannya pada penyakit jantung iskemik dengan penekanan pada efek pelindung jantungnya. Narkoba 2000; 60:955-74.
Sekiya M, Sato M, Funada J dkk. Efek administrasi nicorandil jangka panjang pada fungsi endotel vaskular dan perkembangan arteriosklerosis. J Kardiovaskular Pharmacol 2005; 46(1):63-7.
Kasama S, Toyama T, Sumino H dkk. Terapi nicorandil jangka panjang meningkatkan aktivitas saraf simpatis jantung setelah terapi reperfusi pada pasien dengan infark miokard akut pertama. J Nucl Med 2007; 48(10): 1676-82.
Kasama S, Toyama T, Hatori T dkk. Perbandingan efek nicorandil dengan isosorbide mononitrate pada aktivitas saraf simpatik jantung dan fungsi ventrikel kiri pada pasien dengan kardiomiopati iskemik. Am Hati J 2005; 150(3): 477.e1-477.e8.
Kelompok Studi IONA. Efek nicorandil pada kejadian koroner pada pasien dengan angina stabil: Dampak percobaan acak Nicorandil pada Angina (IONA). Lancet 2002; 359:1269-75.
Kelompok Studi IONA. Dampak nicorandil pada angina: analisis subkelompok. Jantung 2004; 90:1427-30.
Horinaka S, Yabe A, Yagi H et al. Efek nicorandil pada kejadian kardiovaskular pada pasien dengan penyakit arteri koroner dalam studi Penyakit Arteri Koroner Jepang (JCAD). Sir J 2010; 74(3):503-9.
Sakata Y, Nakatani D, Shimizu M dkk. Pengobatan oral dengan nicorandil saat keluar berhubungan dengan penurunan mortalitas setelah infark miokard akut. J Cardiol 2012; 59(1):14-21.
Bulakhova E.Yu., Korennova O.Yu., Kondrasheva M.N. dan sebagainya. Manfaat klinis terapi nikorandil dibandingkan dengan isosorbide-5-mononitrate pada pasien dengan penyakit arteri koroner. Jantung. 2013; 12, no.2 (70): 83-7. / Bulakhova E.Iu., Korennova O.Iu., Kondrasheva M.N. saya dr. Klinicheskie preimushchestva terapii nikorandilom po sravneniiu s izosorbid-5-mononitratom u bol "nykh IBS. Serdtse. 2013; 12, No. 2 (70): 83-7.
Rezvanova Yu.A., Adamchik A.S. Evaluasi efikasi nicorandil anti-iskemik dan kardioprotektif pada pasien dengan angina pektoris stabil. Kardiologi. 2015 8(55):21-5. / Rezvanova Iu.A., Adamchik A.S. Otsenka antiishemicheskoi i kardioprotektivnoi effektivnosti nikorandila u patsientov jadi stabil "noi stenokardiei. Kardiologiia. 2015 8 (55): 21-5.
Ryabikhin E.A., Mozheiko M.E., Krasilnikova Yu.A. dan sebagainya. Kemungkinan tambahan dalam pengobatan penyakit jantung koroner yang diperumit oleh gagal jantung kronis dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri yang rendah. Gagal jantung. 2016; 17(1):3-9. / Riabikhin E.A., Mozheiko M.E., Krasil "nikova Iu.A. i dr. Dopolnitel"nye vozmozhnosti v lechenii ishemicheskoi bolezni serdtsa, oslozhnennoi khronicheskoi serdechnoi nedostatochnost"iu s nizkoi fraktsiei vybrosa levogo zheludochka nedochnaia". 2016; 17(1):3-9.
Weisz G, G6n6reux P, Iniguez A dkk. untuk penyelidik RIVER-PCI. Ranolazine pada pasien dengan revaskularisasi tidak lengkap setelah intervensi koroner perkutan (RIVER-PCI): uji coba multisenter, acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo. Lancet 2016; 387:136-45.
Alexander KA, Weisz G, Prather K dkk. Efek Ranolazine pada Angina dan Kualitas Hidup Setelah Intervensi Koroner Perkutan Dengan Hasil Revaskularisasi Tidak Lengkap Dari Percobaan Ranolazine untuk Incomplete Vessel Revascularization (RIVER-PCI). Sirkulasi 2016; 133:39-47.
Takahashi J dkk. Dampak prognostik terapi nitrat kronis pada pasien dengan angina vasospastik: studi registri multisenter dari asosiasi kejang koroner Jepang. Hati Eur J 2015; 36:228-37. Doi:10.1093/eurheartj/ehu313.
Boden KAMI, O "Rourke RA, Teo KK dkk. Terapi medis yang optimal dengan atau tanpa PCI untuk penyakit koroner yang stabil. N Engl J Med 2007; 356:1503-16.
Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK dkk. Untuk Penyelidik Uji Coba COURAGE. Efek Asli PCI pada Kelangsungan Hidup Jangka Panjang pada Pasien dengan Penyakit Jantung Iskemik Stabil. N Engl J Med 2015; 373: 1937-46.
Pedoman ESC/EACTS 2014 tentang revaskularisasi miokard. Gugus Tugas untuk Revaskularisasi Miokard dari Perhimpunan Kardiologi Eropa (ESC) dan Asosiasi Bedah Kardio-Torakal Eropa (EACTS). Eur Heart J 2014. Doi:10.1093/eurheartj/ehu2 78.
Kiramijyan S, Liu MW. Manfaat stent obat-eluting dalam pengobatan penyakit arteri koroner. Res Rep Clin Cardiol 2016; 7:9-25.
Bangalore S, Toklu B, Feit F. Hasil dengan operasi cangkok bypass arteri koroner versus intervensi koroner perkutan untuk pasien dengan diabetes mellitus: dapatkah stent obat-eluting generasi baru menjembatani kesenjangan? Circ Cardiovasc Interv 2014; 7(4):518-25.
Campos CM, Christiansen EH, Stone GW, Serruys PW. Uji coba EXCEL dan MULIA: kesamaan, kontras, dan perspektif masa depan untuk revaskularisasi utama kiri. Intervensi Euro 2015; 11 (Suppl.V): V115-V119.

Penyakit jantung iskemik (koroner) (PJK), yang berkembang sebagai akibat dari aterosklerosis arteri koroner, merupakan penyebab utama kecacatan dan kematian pada populasi pekerja di seluruh dunia. Di Rusia, prevalensi penyakit kardiovaskular dan penyakit jantung iskemik meningkat, dan dalam hal kematian akibat penyakit tersebut, negara kita adalah salah satu tempat pertama di dunia, yang memerlukan penggunaan metode modern dan efektif untuk pengobatan dan pencegahannya dengan dokter. Di antara populasi Rusia, prevalensi tinggi dari faktor risiko utama perkembangan penyakit arteri koroner tetap ada, di mana merokok, hipertensi arteri, dan hiperkolesterolemia adalah yang paling penting.

Aterosklerosis adalah penyebab utama penyakit arteri koroner. Ini berlangsung secara diam-diam untuk waktu yang lama hingga menyebabkan komplikasi seperti infark miokard, stroke otak, kematian mendadak, atau munculnya angina pektoris, insufisiensi serebrovaskular kronis, dan klaudikasio intermiten. Aterosklerosis menyebabkan stenosis lokal bertahap pada arteri koroner, serebral, dan arteri lainnya karena pembentukan dan pertumbuhan plak aterosklerotik di dalamnya. Selain itu, faktor-faktor seperti disfungsi endotel, kejang regional, gangguan mikrosirkulasi, serta adanya proses inflamasi primer di dinding pembuluh darah sebagai faktor yang memungkinkan pembentukan trombosis ikut berperan dalam perkembangannya. Ketidakseimbangan rangsangan vasodilatasi dan vasokonstriktor juga dapat secara signifikan mengubah keadaan tonus arteri koroner, menciptakan stenosis dinamis tambahan ke stenosis tetap yang sudah ada.

Perkembangan angina stabil dapat diprediksi, misalnya dengan adanya faktor yang menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen miokard, seperti stres fisik atau emosional (stres).

Pasien dengan angina pektoris, termasuk mereka yang telah mengalami infark miokard, merupakan kelompok terbesar pasien dengan penyakit arteri koroner. Hal ini menjelaskan minat para praktisi dalam penatalaksanaan yang tepat pada pasien dengan angina pektoris dan pemilihan metode pengobatan yang optimal.

Bentuk klinis penyakit arteri koroner. IHD memanifestasikan dirinya dalam banyak bentuk klinis: angina stabil kronis, angina tidak stabil (progresif), penyakit arteri koroner asimtomatik, angina vasospastik, infark miokard, gagal jantung, kematian mendadak. Iskemia miokard transien, biasanya akibat penyempitan arteri koroner dan peningkatan kebutuhan oksigen, merupakan mekanisme utama timbulnya angina stabil.

Angina stabil kronis biasanya dibagi menjadi 4 kelas fungsional menurut tingkat keparahan gejala (klasifikasi Kanada).

Tujuan utama pengobatan adalah untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dengan mengurangi frekuensi serangan angina, mencegah infark miokard akut, dan meningkatkan kelangsungan hidup. Perawatan antiangina yang berhasil dipertimbangkan dalam kasus eliminasi serangan angina yang lengkap atau hampir lengkap dan kembalinya pasien ke aktivitas normal (angina pektoris tidak lebih tinggi dari kelas fungsional I, ketika serangan nyeri hanya terjadi dengan stres yang signifikan) dan dengan sisi minimal efek terapi.

Dalam pengobatan penyakit arteri koroner kronis, 3 kelompok obat utama digunakan: β-blocker, antagonis kalsium, nitrat organik, yang secara signifikan mengurangi jumlah serangan angina, mengurangi kebutuhan nitrogliserin, meningkatkan toleransi olahraga dan meningkatkan kualitas kehidupan pasien.

Namun, praktisi masih enggan meresepkan obat baru yang efektif dalam dosis yang cukup. Selain itu, dengan adanya banyak pilihan obat antianginal dan antiiskemik modern, obat usang dan tidak cukup efektif harus dikeluarkan. Percakapan jujur dengan pasien, penjelasan tentang penyebab penyakit dan komplikasinya, perlunya metode penelitian non-invasif dan invasif tambahan membantu memilih metode pengobatan yang tepat.

Menurut hasil studi survei ATP (Pola Perawatan Angina), di Rusia, ketika memilih obat antiangina dengan mekanisme aksi hemodinamik dalam mode monoterapi, preferensi diberikan pada nitrat (11,9%), kemudian b-blocker (7,8% ) dan antagonis kalsium (2,7%).

β-blocker adalah obat pilihan pertama untuk pengobatan pasien dengan angina, terutama pada pasien yang pernah mengalami infark miokard, karena dapat menurunkan angka kematian dan kejadian infark ulang. Obat dari kelompok ini telah digunakan dalam pengobatan pasien dengan penyakit arteri koroner selama lebih dari 40 tahun.

β-blocker menyebabkan efek antianginal dengan mengurangi permintaan oksigen miokard (karena penurunan denyut jantung, menurunkan tekanan darah dan kontraktilitas miokard), meningkatkan pengiriman oksigen ke miokardium (karena peningkatan aliran darah kolateral, redistribusinya mendukung lapisan iskemik dari miokardium - subendokardium ), tindakan antiaritmia dan antiagregasi, mengurangi akumulasi kalsium dalam kardiomiosit iskemik.

Indikasi penggunaan β-blocker adalah adanya angina pektoris, angina pektoris dengan hipertensi arteri bersamaan, gagal jantung bersamaan, iskemia miokard "diam", iskemia miokard dengan aritmia bersamaan. Dengan tidak adanya kontraindikasi langsung, β-blocker diresepkan untuk semua pasien dengan penyakit arteri koroner, terutama setelah infark miokard. Tujuan terapi adalah untuk meningkatkan prognosis jangka panjang pasien dengan penyakit arteri koroner.

Diantaranya β-blocker propranolol (80-320 mg/hari), atenolol (25-100 mg/hari), metoprolol (50-200 mg/hari), carvedilol (25-50 mg/hari), bisoprolol (5 - 20 mg /hari), nebivolol (5 mg/hari). Obat dengan kardioselektivitas (atenolol, metoprolol, betaxolol) memiliki efek pemblokiran yang dominan pada reseptor β 1 -adrenergik.

Salah satu obat kardioselektif yang paling banyak digunakan adalah atenolol (tenormin). Dosis awal adalah 50 mg/hari. Kedepannya bisa ditingkatkan menjadi 200 mg/hari. Obat ini diresepkan sekali di pagi hari. Dengan gangguan ginjal berat, dosis harian harus dikurangi.

Penyekat β kardioselektif lainnya adalah metoprolol (Betaloc). Dosis hariannya rata-rata 100-300 mg, obat ini diresepkan dalam 2 dosis, karena efek penghambatan β dapat dilacak hingga jam 12. Saat ini, persiapan metoprolol yang berkepanjangan - betalok ZOK, metocard, durasi efeknya mencapai 24 jam.

Bisoprolol (Concor) dibandingkan dengan atenolol dan metoprolol memiliki kardioselektifitas yang lebih jelas (dalam dosis terapeutik hanya memblokir reseptor β 1 -adrenergik) dan durasi kerja yang lebih lama. Ini digunakan sekali sehari dengan dosis 2,5-20 mg.

Carvedilol (Dilatrend) memiliki gabungan non-selektif β-, α 1 -blocking dan efek antioksidan. Obat ini memblokir reseptor β 1 - dan β 2 -adrenergik, tanpa aktivitas simpatomimetiknya sendiri. Karena blokade reseptor α 1 -adrenergik yang terletak di sel otot polos dinding pembuluh darah, carvedilol menyebabkan vasodilatasi yang nyata. Dengan demikian, ini menggabungkan β-blocking dan aktivitas vasodilatasi, yang terutama disebabkan oleh efek antianginal dan anti-iskemiknya, yang bertahan dengan penggunaan jangka panjang. Carvedilol juga memiliki efek hipotensi dan menghambat proliferasi sel otot polos, yang memainkan peran proatherogenic. Obat tersebut mampu mengurangi kekentalan plasma darah, agregasi sel darah merah dan trombosit. Pada pasien dengan gangguan fungsi ventrikel kiri (LV) atau kegagalan peredaran darah, carvedilol memiliki efek menguntungkan pada parameter hemodinamik (mengurangi beban sebelum dan sesudah), meningkatkan fraksi ejeksi dan mengurangi ukuran LV. Dengan demikian, penunjukan carvedilol diindikasikan terutama untuk pasien dengan penyakit arteri koroner, infark miokard, dengan gagal jantung, karena pada kelompok pasien ini kemampuannya untuk secara signifikan meningkatkan prognosis penyakit dan meningkatkan harapan hidup telah terbukti. Ketika membandingkan carvedilol (rata-rata dosis harian 20,5 mg) dan atenolol (rata-rata dosis harian 25,9 mg), ditunjukkan bahwa kedua obat yang diberikan 2 kali sehari sama efektifnya dalam pengobatan pasien dengan angina aktivitas stabil. Salah satu pedoman kecukupan dosis β-blocker yang digunakan adalah penurunan denyut jantung saat istirahat menjadi 55-60 denyut/menit. Dalam beberapa kasus, pada pasien dengan angina berat, denyut jantung saat istirahat dapat berkurang hingga kurang dari 50 denyut/menit.

Nebivolol (nebilet) adalah β 1 -blocker selektif baru yang juga merangsang sintesis oksida nitrat (NO). Obat tersebut menyebabkan penurunan beban hemodinamik jantung: menurunkan tekanan darah, sebelum dan sesudah beban, meningkatkan curah jantung, meningkatkan aliran darah perifer. Nebivolol adalah b-blocker dengan sifat unik, yang terdiri dari kemampuan obat untuk berpartisipasi dalam proses sintesis faktor relaksasi (NO) oleh sel endotel. Properti ini memberi obat efek vasodilatasi tambahan. Obat ini digunakan terutama pada pasien dengan hipertensi arteri dengan serangan angina.

Celiprolol (200-600 mg/hari), β-blocker generasi ketiga, berbeda dari β-blocker lain dalam selektivitasnya yang tinggi, stimulasi moderat reseptor β2-adrenergik, efek vasodilatasi langsung pada pembuluh darah, modulasi pelepasan oksida nitrat dari sel endotel, dan tidak adanya efek metabolik yang merugikan. Obat ini direkomendasikan untuk pasien penyakit arteri koroner dengan penyakit paru obstruktif kronik, dislipidemia, diabetes melitus, penyakit pembuluh darah perifer akibat merokok tembakau. Celiprolol (200-600 mg/hari), atenolol (50-100 mg/hari), propranolol (80-320 mg/hari) memiliki khasiat antiangina yang sebanding dan sama-sama meningkatkan toleransi olahraga pada pasien dengan angina aktivitas stabil.

β-blocker harus diberikan preferensi, menunjuk pasien dengan penyakit jantung koroner dengan adanya hubungan yang jelas antara aktivitas fisik dan perkembangan serangan angina, dengan hipertensi arteri yang bersamaan; adanya aritmia (supraventrikular atau aritmia ventrikel), dengan infark miokard sebelumnya, keadaan kecemasan yang nyata. Sebagian besar efek samping β-blocker berhubungan dengan blokade reseptor β2. Kebutuhan untuk mengontrol resep β-blocker dan efek samping yang terjadi (bradikardia, hipotensi, bronkospasme, peningkatan tanda gagal jantung, blok jantung, sindrom sinus sakit, kelelahan, insomnia) mengarah pada fakta bahwa dokter tidak selalu menggunakan obat-obatan ini. Kesalahan medis utama dalam penunjukan β-blocker adalah penggunaan obat dosis kecil, pengangkatannya lebih jarang dari yang diperlukan, dan penghapusan obat saat detak jantung saat istirahat kurang dari 60 denyut / menit. Juga harus diingat kemungkinan mengembangkan sindrom penarikan, dan oleh karena itu β-blocker harus dibatalkan secara bertahap.

Penghambat saluran kalsium (antagonis kalsium). Titik utama penerapan obat kelompok ini pada tingkat sel adalah saluran kalsium yang lambat, yang melaluinya ion kalsium masuk ke sel otot polos pembuluh darah dan jantung. Di hadapan ion kalsium, aktin dan miosin berinteraksi, memberikan kontraktilitas miokardium dan sel otot polos. Selain itu, saluran kalsium terlibat dalam pembentukan aktivitas alat pacu jantung sel-sel nodus sinus dan konduksi impuls di sepanjang nodus atrioventrikular.

Telah ditetapkan bahwa efek vasodilatasi yang disebabkan oleh antagonis kalsium dilakukan tidak hanya melalui efek langsung pada otot polos dinding pembuluh darah, tetapi juga secara tidak langsung, melalui potensi pelepasan oksida nitrat dari endotelium pembuluh darah. Fenomena ini telah dijelaskan untuk sebagian besar dihydropyridines dan isradipine, dan pada tingkat yang lebih rendah untuk obat nifedipine dan non-hydropyridine. Untuk pengobatan angina jangka panjang dari turunan dihidropiridin, dianjurkan untuk hanya menggunakan bentuk sediaan yang berkepanjangan atau generasi antagonis kalsium yang bekerja lama. Penghambat saluran kalsium adalah vasodilator kuat, mengurangi kebutuhan oksigen miokard, melebarkan arteri koroner. Obat-obatan dapat digunakan untuk angina vasospastik, penyakit paru obstruktif bersamaan. Indikasi tambahan untuk pengangkatan antagonis kalsium adalah sindrom Raynaud, serta (untuk fenilalkilamin - verapamil dan benzodiazepin - diltiazem) fibrilasi atrium, takikardia supraventrikular, kardiomiopati hipertrofik. Dari antagonis kalsium dalam pengobatan penyakit arteri koroner, berikut ini digunakan: nifedipin tindakan segera 30-60 mg / hari (10-20 mg 3 kali) atau tindakan berkepanjangan (30-180 mg sekali); tindakan segera verapamil (80-160 mg 3 kali sehari); atau tindakan berkepanjangan (120-480 mg sekali); diltiazem tindakan segera (30-60 mg 4 kali sehari) atau tindakan berkepanjangan (120-300 mg / hari sekali); obat long-acting amlodipine (5-10 mg/hari sekali), lacidipine (2-4 mg/hari).

Aktivasi sistem simpatoadrenal oleh dihydropyridines (nifedipine, amlodipine) saat ini dianggap sebagai fenomena yang tidak diinginkan dan dianggap sebagai penyebab utama dari beberapa peningkatan kematian pada pasien dengan penyakit arteri koroner saat mengambil dihydropyridines short-acting pada angina tidak stabil, infark miokard akut dan , rupanya, dengan penggunaan jangka panjang oleh pasien dengan angina aktivitas stabil . Dalam hal ini, saat ini dianjurkan untuk menggunakan bentuk dihidropiridin yang lambat dan berkepanjangan. Mereka tidak memiliki perbedaan mendasar dalam sifat aksi farmakodinamik dengan obat short-acting. Karena penyerapan bertahap, mereka kehilangan sejumlah efek samping yang terkait dengan aktivasi simpatik, yang merupakan ciri khas dihidropiridin kerja pendek.

Dalam beberapa tahun terakhir, muncul data yang menunjukkan kemungkinan memperlambat kerusakan dinding pembuluh darah dengan bantuan antagonis kalsium, terutama pada tahap awal aterosklerosis.

Amlodipine (norvasc, amlovas, normodipine) adalah antagonis kalsium generasi ketiga dari kelompok dihydropyridines. Amlodipine melebarkan pembuluh perifer, mengurangi afterload jantung. Karena fakta bahwa obat tersebut tidak menyebabkan takikardia refleks (karena tidak ada aktivasi sistem simpatoadrenal), konsumsi energi dan kebutuhan oksigen miokard berkurang. Obat tersebut memperluas arteri koroner dan meningkatkan suplai oksigen ke miokardium. Efek antianginal (pengurangan frekuensi dan durasi serangan angina, kebutuhan harian akan nitrogliserin), peningkatan toleransi olahraga, peningkatan fungsi sistolik dan diastolik jantung tanpa adanya efek depresan pada sinus dan nodus atrioventrikular dan elemen jantung lainnya sistem konduksi menempatkan obat di salah satu tempat pertama dalam pengobatan angina pektoris.

Lacidipine adalah obat antagonis kalsium generasi ketiga dengan lipofilisitas tinggi, interaksi dengan membran sel, dan kemandirian efek jaringan dari konsentrasinya. Faktor-faktor ini memimpin dalam mekanisme aksi anti-aterosklerotik. Lacidipine memiliki efek positif pada endotelium, menghambat pembentukan molekul adhesi, proliferasi sel otot polos dan agregasi trombosit. Selain itu, obat ini mampu menghambat peroksidasi lipoprotein densitas rendah, yaitu dapat mempengaruhi salah satu tahap awal pembentukan plak.

Dalam studi Eropa tentang efek lacidipine pada aterosklerosis (European Lacidipine Study on Atherosclerosis, ELSA), ketebalan media intima karotis dibandingkan pada 2334 pasien dengan hipertensi arteri selama 4 tahun terapi dengan lacidipine atau atenolol. Pada pasien yang termasuk dalam penelitian ini, arteri karotis awalnya normal dan/atau berubah. Pengobatan dengan lacidipine disertai dengan penurunan ketebalan "intima-media" yang jauh lebih nyata dibandingkan dengan atenolol, baik pada tingkat bifurkasi dan arteri karotis umum. Selama pengobatan dengan lacidipine dibandingkan dengan atenolol, peningkatan jumlah plak aterosklerotik pada pasien adalah 18% lebih sedikit, dan jumlah pasien yang mengalami penurunan jumlah plak adalah 31% lebih banyak.

Dengan demikian, antagonis kalsium, bersama dengan sifat antianginal (anti-iskemik) yang diucapkan, dapat memiliki efek anti-aterogenik tambahan (stabilisasi membran plasma, yang mencegah penetrasi kolesterol bebas ke dalam dinding pembuluh darah), yang memungkinkannya untuk diresepkan. lebih sering pasien dengan angina pektoris stabil dengan kerusakan arteri lokalisasi yang berbeda. Saat ini, antagonis kalsium dianggap sebagai obat lini kedua pada pasien dengan angina aktivitas, setelah β-blocker. Sebagai monoterapi, mereka dapat mencapai efek antianginal yang sama seperti β-blocker. Keuntungan yang tidak diragukan lagi dari β-blocker dibandingkan antagonis kalsium adalah kemampuannya untuk mengurangi angka kematian pada pasien dengan infark miokard. Studi tentang penggunaan antagonis kalsium setelah infark miokard telah menunjukkan bahwa efek terbesar dicapai pada individu tanpa disfungsi ventrikel kiri yang parah, menderita hipertensi arteri, yang mengalami infark miokard tanpa gelombang Q.

Dengan demikian, keuntungan antagonis kalsium yang tidak diragukan adalah berbagai efek farmakologis yang ditujukan untuk menghilangkan manifestasi insufisiensi koroner: antianginal, hipotensi, antiaritmia. Terapi dengan obat-obatan ini juga mempengaruhi jalannya aterosklerosis.

nitrat organik. Efek anti-iskemik nitrat didasarkan pada perubahan signifikan dalam parameter hemodinamik: penurunan pra dan afterload ventrikel kiri, penurunan resistensi vaskular, termasuk arteri koroner, penurunan tekanan darah, dll. Indikasi utama untuk mengambil nitrat adalah angina pektoris usaha dan istirahat pada pasien dengan IHD (juga untuk mencegahnya), serangan angina pektoris vasospastik, serangan angina pektoris, disertai dengan manifestasi gagal ventrikel kiri.

Nitrogliserin sublingual (0,3-0,6 mg) atau aerosol nitrogliserin (nitromint 0,4 mg) dimaksudkan untuk meredakan serangan angina akut karena onset aksi yang cepat. Jika nitrogliserin tidak dapat ditoleransi dengan baik, nitrosorbida, molsidomin, atau antagonis kalsium nifedipin dapat digunakan untuk meredakan serangan angina, tablet kunyah atau isap bila diminum di bawah lidah.

Nitrat organik (obat isosorbide dinitrate atau isosorbide-5-mononitrate) digunakan untuk mencegah serangan angina. Obat-obatan ini menyediakan bongkar hemodinamik jantung jangka panjang, meningkatkan suplai darah ke daerah iskemik dan meningkatkan kinerja fisik. Mereka dicoba untuk diresepkan sebelum aktivitas fisik yang menyebabkan angina pektoris. Dari obat-obatan dengan khasiat yang terbukti, yang paling banyak dipelajari adalah kardiket (20, 40, 60 dan 120 mg/hari), nitrosorbide (40-80 mg/hari), olicard retard (40 mg/hari), monomac (20-80 mg /hari ), Mono Mac Depot (50 dan 100 mg/hari), Efox Long (50 mg/hari), Mono Cinque Retard (50 mg/hari). Pasien dengan angina pektoris I-II FC stabil dapat diberikan nitrat intermiten sebelum situasi yang dapat menyebabkan serangan angina. Pasien dengan angina pektoris III-IV FC nitrat yang lebih parah harus diresepkan secara teratur; pada pasien seperti itu, seseorang harus berusaha untuk mempertahankan efeknya sepanjang hari. Dengan angina pektoris IV FC (saat serangan angina dapat terjadi pada malam hari), nitrat harus diresepkan sedemikian rupa untuk memastikan efeknya sepanjang hari.

Obat-obatan seperti nitrat termasuk molsidomine (Corvaton, Sydnopharm, Dilasid), obat yang berbeda dari nitrat dalam struktur kimianya, tetapi tidak berbeda dari mekanisme kerjanya. Obat ini mengurangi ketegangan dinding pembuluh darah, meningkatkan sirkulasi kolateral di miokardium, dan memiliki sifat antiagregasi. Dosis isosorbid dinitrat dan korvaton yang sebanding masing-masing adalah 10 mg dan 2 mg. Efek Korvaton muncul setelah 15-20 menit, durasi kerjanya dari 1 hingga 6 jam (rata-rata 4 jam). Corvaton retard 8 mg diminum 1-2 kali sehari, karena efek obat bertahan lebih dari 12 jam.

Sisi lemah nitrat adalah perkembangan toleransi terhadapnya, terutama dengan penggunaan jangka panjang, dan efek samping yang mempersulit penggunaannya (sakit kepala, jantung berdebar, pusing) yang disebabkan oleh takikardia sinus refleks. Bentuk nitrat transdermal dalam bentuk salep, tambalan dan cakram, karena sulitnya pemberian dosis dan perkembangan toleransi terhadapnya, belum banyak digunakan. Juga tidak diketahui apakah nitrat meningkatkan prognosis pasien dengan angina stabil dengan penggunaan jangka panjang, sehingga dipertanyakan apakah bermanfaat jika tidak ada angina (iskemia miokard).

Saat meresepkan obat dengan mekanisme aksi hemodinamik pada pasien usia lanjut, aturan berikut harus diperhatikan: mulai pengobatan dengan dosis yang lebih rendah, pantau dengan cermat efek yang tidak diinginkan, dan selalu pertimbangkan untuk mengganti obat jika tidak dapat ditoleransi dengan baik dan kurang efektif.

Terapi Kombinasi. Terapi kombinasi dengan obat antianginal pada pasien dengan angina pektoris III-IV FC stabil dilakukan sesuai dengan indikasi berikut: ketidakmungkinan memilih monoterapi yang efektif; kebutuhan untuk meningkatkan efek monoterapi yang sedang berlangsung (misalnya, selama periode peningkatan aktivitas fisik pasien); koreksi perubahan hemodinamik yang merugikan (misalnya, takikardia yang disebabkan oleh nitrat atau antagonis kalsium dari kelompok dihidropiridin); dengan kombinasi angina pektoris dengan hipertensi arteri atau aritmia jantung yang tidak terkompensasi dalam kasus monoterapi; dalam kasus intoleransi terhadap pasien dosis obat konvensional dalam monoterapi, sedangkan obat dosis kecil dapat dikombinasikan untuk mencapai efek yang diinginkan.

Sinergi mekanisme kerja berbagai kelas obat antiangina menjadi dasar untuk menilai prospek kombinasinya. Saat merawat pasien dengan angina stabil, dokter sering menggunakan berbagai kombinasi agen antiangina (β-blocker, nitrat, antagonis kalsium). Dengan tidak adanya efek monoterapi, terapi kombinasi sering diresepkan (nitrat dan β-blocker; β-blocker dan antagonis kalsium, dll.).

Hasil studi survei ATP (tinjauan pengobatan angina pektoris stabil) menunjukkan bahwa di Rusia 76% pasien menerima terapi kombinasi dengan obat yang aktif secara hemodinamik, sementara di lebih dari 40% kasus - kombinasi nitrat dan b -blocker. Namun, efek aditifnya belum dikonfirmasi dalam semua penelitian. Pedoman European Society of Cardiology (1997) menunjukkan bahwa jika satu obat antiangina tidak efektif, lebih baik mengevaluasi efek obat lain terlebih dahulu, dan baru kemudian menggunakan kombinasinya. Hasil studi terkontrol secara farmakologis tidak mengkonfirmasi bahwa terapi kombinasi dengan b-blocker dan antagonis kalsium disertai dengan efek aditif dan sinergis yang positif pada sebagian besar pasien dengan penyakit arteri koroner. Meresepkan 2 atau 3 obat dalam kombinasi tidak selalu lebih efektif daripada terapi dengan satu obat dalam dosis yang dipilih secara optimal. Kita tidak boleh lupa bahwa penggunaan beberapa obat secara signifikan meningkatkan risiko efek samping yang terkait dengan efek hemodinamik.

Pendekatan modern untuk terapi kombinasi pasien dengan angina pektoris stabil menyiratkan keuntungan menggabungkan obat antiangina dengan tindakan multi arah: hemodinamik dan sitoprotektif.

Kerugian utama dari farmakoterapi domestik angina pektoris stabil termasuk yang sering salah, menurut konsep modern, pilihan kelompok obat antianginal (biasanya nitrat diresepkan (80%)), seringnya penggunaan dosis yang tidak signifikan secara klinis dan resep yang tidak dapat dibenarkan. terapi kombinasi dengan sejumlah besar obat antiangina.

agen metabolik. Trimetazidine (preductal) menyebabkan penghambatan oksidasi asam lemak (dengan memblokir enzim 3-ketoacyl-coenzyme A-thiolase) dan merangsang oksidasi piruvat, yaitu, mengubah metabolisme energi miokard menjadi penggunaan glukosa. Obat ini melindungi sel miokard dari efek buruk iskemia, sekaligus mengurangi asidosis intraseluler, gangguan metabolisme, dan kerusakan membran sel. Dosis tunggal trimetazidine tidak dapat menghentikan atau mencegah timbulnya serangan angina. Efeknya diamati terutama selama terapi kombinasi dengan obat antiangina lain atau selama pengobatan. Preduktal efektif dan dapat ditoleransi dengan baik, terutama pada kelompok risiko tinggi untuk kejadian koroner seperti pasien diabetes, lansia, dan mereka dengan disfungsi ventrikel kiri.

Kombinasi preductal dengan propranolol secara signifikan lebih efektif daripada kombinasi β-blocker dengan nitrat ini. Trimetazidine (preduktal 60 mg/hari), preduktal MB (70 mg/hari) memiliki efek anti-iskemik, tetapi lebih sering digunakan dalam kombinasi dengan obat antianginal hemodinamik utama.

Di Rusia, sebuah studi multisenter, sederhana, buta, acak, terkontrol plasebo, kelompok paralel TACT (Trimetazidin pada pasien dengan Angina dalam Terapi Kombinasi) dilakukan, melibatkan 177 pasien dengan angina pektoris II-III FC, sebagian dihentikan oleh nitrat. dan β-blocker untuk mengevaluasi efektivitas preductal dalam terapi kombinasi dengan nitrat atau β-blocker. Evaluasi keefektifan pengobatan dilakukan sesuai dengan kriteria berikut: waktu timbulnya depresi segmen ST sebesar 1 mm selama tes latihan, waktu timbulnya angina pektoris, dan peningkatan durasi latihan. tes. Ditemukan bahwa preductal secara signifikan meningkatkan indikator ini. Ada sejumlah situasi klinis di mana trimetazidine, tampaknya, dapat menjadi obat pilihan pada pasien usia lanjut, dengan kegagalan peredaran darah yang berasal dari iskemik, sindrom sinus sakit, dengan intoleransi terhadap obat antianginal dari kelas utama, serta dengan pembatasan atau kontraindikasi untuk pengangkatan mereka. .

Di antara obat-obatan dengan sifat antianginal adalah amiodarone dan obat "metabolik" lainnya (ranolazine, L-arginine), serta penghambat ACE, penghambat detak jantung selektif (ivabradine, procolaran). Mereka digunakan terutama sebagai terapi tambahan, diresepkan selain obat antianginal utama.

Masalah pengobatan pasien dengan penyakit arteri koroner adalah kurangnya kepatuhan pasien terhadap terapi yang dipilih dan kemauan mereka yang tidak cukup untuk secara konsisten mengubah gaya hidup mereka. Dengan perawatan obat, diperlukan kontak rutin yang tepat antara dokter dan pasien, memberi tahu pasien tentang sifat penyakit dan manfaat obat yang diresepkan untuk meningkatkan prognosis. Mencoba mempengaruhi prognosis kehidupan pasien dengan bantuan terapi obat, dokter harus yakin bahwa obat yang diresepkan olehnya benar-benar diminum oleh pasien, dan dengan dosis yang sesuai dan sesuai dengan rejimen pengobatan yang dianjurkan.

Operasi. Dengan ketidakefektifan terapi obat, metode pengobatan bedah digunakan (prosedur untuk revaskularisasi miokard), yang meliputi: angioplasti koroner transluminal perkutan, implantasi stent koroner, operasi bypass arteri koroner. Pada pasien dengan penyakit arteri koroner, penting untuk menentukan risiko individu berdasarkan indikator klinis dan instrumental, yang bergantung pada stadium klinis penyakit yang sesuai dan pengobatan yang dilakukan. Dengan demikian, efisiensi maksimum pencangkokan bypass arteri koroner dicatat pada pasien dengan risiko pra operasi tertinggi untuk mengembangkan komplikasi kardiovaskular (dengan angina pektoris dan iskemia berat, lesi luas pada arteri koroner, disfungsi LV). Jika risiko komplikasi PJK rendah (penyakit arteri tunggal, tidak ada atau iskemia ringan, fungsi LV normal), revaskularisasi bedah biasanya tidak diindikasikan sampai terapi medis atau angioplasti koroner terbukti tidak efektif. Ketika mempertimbangkan penggunaan angioplasti koroner atau pencangkokan bypass arteri koroner untuk pengobatan pasien dengan lesi beberapa arteri koroner, pilihan metode tergantung pada fitur anatomi bantalan koroner, fungsi LV, kebutuhan untuk mencapai revaskularisasi miokard lengkap dan pasien. preferensi.

Dengan demikian, dengan metode pemberantasan penyakit kardiovaskular (tabel) saat ini, penting bagi seorang dokter untuk mengetahui kemajuan terbaru dalam pengobatan dan membuat pilihan metode pengobatan yang tepat.

Untuk pertanyaan literatur, silakan hubungi editor.

D.M.Aronov, doktor ilmu kedokteran, profesor V.P.Lupanov, Doctor of Medical Sciences, Pusat Penelitian Negara untuk Pengobatan Pencegahan Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Institut Kardiologi Klinis dinamai A.I. Kompleks Riset dan Produksi Kardiologi Rusia A. L. Myasnikov dari Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Moskow

Obat penurun lipid
Obat antiplatelet
Obat antiangina
Obat metabolik
Obat-obatan lainnya
Obat antihipertensi

Ilmu kedokteran modern dalam pengobatan IHD dengan obat-obatan tidak dapat membanggakan pembebasan pasien sepenuhnya atau bahkan sebagian dari penyakit tersebut. Tapi obat-obatan masih bisa menghentikan perkembangan penyakit, meningkatkan umur pasien, memperpanjangnya.

Obat aspirin dan antiangina.
β-blocker dan normalisasi tekanan darah.
Meninggalkan kebiasaan buruk (terutama merokok) dan menormalkan kadar kolesterol darah.
Nutrisi makanan dan membawa kadar gula darah ke tingkat yang direkomendasikan dengan bantuan perawatan obat.
Pendidikan jasmani terapeutik dan pekerjaan pendidikan.

Farmasi menawarkan untuk pengobatan administrasi kronis:

Obat penurun lipid (anti-aterosklerotik).
Obat antiplatelet.
Obat antiangina yang mempengaruhi hemodinamik.
obat metabolik.

Obat penurun lipid

Tujuan mereka adalah untuk menormalkan kadar kolesterol dalam darah, yang indikatornya sebagian besar pasien:

Kolesterol dasar - tidak lebih dari 5 mmol / l.
Kepadatan rendah (kolesterol "jahat") - tidak lebih dari 3 mmol / l.
Kepadatan tinggi ("baik") - tidak kurang dari 1 mmol / l.

Kadar kolesterol normal dicapai oleh pasien yang menggunakan obat golongan statin (lovastatin, simvastatin, pravastatin, fluvastatin, atorvastatin, rosuvastatin), fibrat (bezalip, grofibrate, lipanor, lipantil 200 M, trilipix, fenofibrate, exlip), asam nikotinat, resin , persiapan asam lemak tak jenuh ganda omega-3 (PUFA), dengan diet wajib. Mengambil obat penurun lipid sangat penting pada diabetes mellitus.

Kembali ke indeks

Obat antiplatelet

Obat ini bekerja untuk mengencerkan darah dan mencegah penggumpalan darah. Untuk mengurangi kekentalan darah, dokter mungkin meresepkan tablet yang mengandung asam asetilsalisilat, clopidogrel, ticlopidine, warfarin, obat penghambat reseptor IIβ / IIα, dipyridamole, indobufen.

Kembali ke indeks

Obat antiangina

Memudahkan kerja jantung dan mencegah serangan angina pektoris. Ini termasuk:

β-blocker, di bawah pengaruh penurunan frekuensi dan kekuatan kontraksi jantung, mereka juga menurunkan tekanan darah dan memiliki efek menguntungkan pada otot jantung selama aritmia. Tidak diresepkan untuk diabetes. Perwakilan: propranolol (anaprilin, inderal), metoprolol, pindolol, dll.
Nitrat (nitrogliserin, isosorbid mono- dan dihidrat, dll.) Digunakan untuk serangan angina. Karena perluasan pembuluh koroner dan vena dalam yang cepat, kerja miokardium difasilitasi, kebutuhannya akan oksigen berkurang, akibatnya serangan dihentikan. Penggunaan nitrat jangka panjang sekarang jarang dilakukan.
Penghambat saluran kalsium (nifedipine dan verapamil). Kedua obat tersebut memblokir saluran kalsium di membran sel. Tetapi mekanisme kerjanya berbeda. Verapamil mengurangi detak jantung, dan nifedipine melebarkan pembuluh koroner. Dalam kedua kasus tersebut, kerja miokardium difasilitasi.
Obat-obatan yang meningkatkan aliran oksigen ke jantung selama iskemia jantung termasuk agonis β (dipyridamole, lidoflazin, papaverine, carbocromene, dll.) Dan validol. Tetapi efek dilatasi koroner obat miotropik diekspresikan dengan lemah, jarang digunakan sebagai pengobatan penyakit arteri koroner. Mekanisme aksi validol tidak sepenuhnya dipahami, diyakini bahwa, bertindak mengiritasi mukosa mulut, secara refleks mempengaruhi otot-otot jantung. Ini digunakan untuk menghilangkan serangan ringan penyakit koroner.
Glikosida jantung (digoxin, corglicon), karena manifestasi dari banyak efek samping, jarang digunakan, dengan fibrilasi atrium, edema.

Kembali ke indeks

Obat metabolik

Mereka diklasifikasikan menjadi:

Antihypoxants (actovegin, hypoxen, cytochrome C), mereka meningkatkan toleransi kekurangan oksigen dengan meningkatkan respirasi sel;
Antioksidan (ubiquinone, emoxipin, mexidol) menghancurkan molekul peroksida, mengganggu reaksi peroksidasi lipid radikal bebas, menebalkan membran, yang mencegah penetrasi oksigen ke lipid.
Trimetazidine sitoprotektor, dengan mempertahankan jumlah ATP (asam adenosin trifosfat) yang dibutuhkan, mengurangi asidosis dan meningkatkan metabolisme intraseluler, meningkatkan efisiensi pengambilan oksigen oleh miokardium.

Pengobatan penyakit jantung koroner terutama tergantung pada bentuk klinisnya. Misalnya, meskipun beberapa prinsip umum pengobatan digunakan untuk angina pektoris dan infark miokard, taktik pengobatan, pemilihan rejimen aktivitas dan obat-obatan tertentu dapat berbeda secara fundamental. Namun, ada beberapa area umum yang penting untuk semua bentuk penyakit arteri koroner.

1. Batasan aktivitas fisik. Selama aktivitas fisik, beban miokardium meningkat, dan akibatnya, kebutuhan miokardium akan oksigen dan nutrisi meningkat. Jika suplai darah ke miokardium terganggu, kebutuhan ini tidak terpenuhi, yang justru berujung pada manifestasi penyakit arteri koroner. Oleh karena itu, komponen terpenting dari pengobatan segala bentuk penyakit arteri koroner adalah pembatasan aktivitas fisik dan peningkatan bertahap selama rehabilitasi.

2. Diet. Dengan IHD, untuk mengurangi beban miokardium dalam makanan, asupan air dan natrium klorida (garam) dibatasi. Selain itu, mengingat pentingnya aterosklerosis dalam patogenesis penyakit arteri koroner, banyak perhatian diberikan untuk membatasi makanan yang berkontribusi pada perkembangan aterosklerosis. Komponen penting dari pengobatan penyakit arteri koroner adalah perjuangan melawan obesitas sebagai faktor risiko.

Kelompok makanan berikut harus dibatasi, atau jika mungkin, dihindari.

Lemak hewani (lemak babi, mentega, daging berlemak)

Makanan yang digoreng dan diasap.

Produk yang mengandung banyak garam (kol asin, ikan asin, dll.)

Batasi asupan makanan berkalori tinggi, terutama karbohidrat yang cepat menyerap. (coklat, permen, kue, kue kering).

Untuk mengoreksi berat badan, sangat penting untuk memantau rasio energi yang berasal dari makanan yang dimakan, dan konsumsi energi akibat aktivitas tubuh. Untuk penurunan berat badan yang stabil, defisit harus setidaknya 300 kilokalori setiap hari. Rata-rata, seseorang yang tidak melakukan pekerjaan fisik menghabiskan 2.000-2.500 kilokalori per hari.

3. Farmakoterapi untuk IHD. Ada sejumlah kelompok obat yang dapat diindikasikan untuk digunakan dalam satu atau lain bentuk penyakit arteri koroner. Di AS, ada formula untuk pengobatan penyakit arteri koroner: "A-B-C". Ini melibatkan penggunaan trias obat, yaitu agen antiplatelet. - adrenoblocker dan obat hipokolesterolemia.

Selain itu, dengan adanya hipertensi bersamaan, perlu untuk memastikan pencapaian tingkat target tekanan darah.

- Agen antiplatelet (A). Agen antiplatelet mencegah agregasi trombosit dan eritrosit, mengurangi kemampuannya untuk saling menempel dan melekat pada endotelium vaskular. Agen antiplatelet memfasilitasi deformasi eritrosit saat melewati kapiler, meningkatkan aliran darah.

Aspirin - diminum 1 kali sehari dengan dosis 100 mg, jika diduga infark miokard, dosis tunggal bisa mencapai 500 mg.

Clopidogrel - diminum 1 kali sehari, 1 tablet 75 mg. Penerimaan wajib dalam waktu 9 bulan setelah intervensi endovaskular dan CABG.

-?-blocker (B). Karena aksi pada β-arenoreceptors, penghambat adrenergik mengurangi denyut jantung dan, akibatnya, konsumsi oksigen miokard. Uji coba acak independen mengkonfirmasi peningkatan harapan hidup saat menggunakan β-blocker dan penurunan frekuensi kejadian kardiovaskular, termasuk yang berulang. Saat ini, penggunaan obat atenolol tidak dianjurkan, karena menurut uji coba acak, tidak memperbaiki prognosis. -adrenergic blocker dikontraindikasikan pada patologi paru bersamaan, asma bronkial, COPD. Di bawah ini adalah?-blocker yang paling populer dengan khasiat yang telah terbukti untuk meningkatkan prognosis pada penyakit arteri koroner.

Metoprolol (Betaloc Zok, Betaloc, Egiloc, Metocard, Vasocardin);

Bisoprolol (Concor, Coronal, Bisogamma, Biprol);

Carvedilol (Dilatrend, Talliton, Coriol).

- Statin dan Fibrat (C). Obat penurun kolesterol digunakan untuk mengurangi laju perkembangan plak aterosklerotik yang ada dan mencegah terjadinya yang baru. Obat ini telah terbukti memiliki efek positif pada harapan hidup, dan obat ini mengurangi frekuensi dan keparahan kejadian kardiovaskular. Target kadar kolesterol pada pasien dengan penyakit jantung koroner harus lebih rendah daripada mereka yang tidak memiliki penyakit arteri koroner, dan sama dengan 4,5 mmol/l. Target kadar LDL pada pasien penyakit arteri koroner adalah 2,5 mmol/l.

Lovastatin;

Simvastatin;

Atorvastatin;

Rosuvastatin (satu-satunya obat yang secara signifikan mengurangi ukuran plak aterosklerotik);

fibrat. Mereka milik kelas obat yang meningkatkan fraksi anti-aterogenik HDL, dengan penurunan yang meningkatkan kematian akibat penyakit arteri koroner. Mereka digunakan untuk mengobati dislipidemia IIa, IIb, III, IV, V. Mereka berbeda dari statin karena terutama mengurangi trigliserida (VLDL) dan dapat meningkatkan fraksi HDL. Statin terutama menurunkan LDL dan tidak secara signifikan mempengaruhi VLDL dan HDL. Oleh karena itu, untuk pengobatan komplikasi makrovaskular yang paling efektif, diperlukan kombinasi statin dan fibrat. Dengan penggunaan fenofibrate, kematian akibat penyakit arteri koroner berkurang hingga 25%. Dari fibrat, hanya fenofibrate yang aman dikombinasikan dengan kelas statin (FDA) manapun.

Fenofibrat

Kelas lain: asam lemak tak jenuh ganda omega-3 (Omacor). Dalam IHD, mereka digunakan untuk memulihkan lapisan fosfolipid dari membran kardiomiosit. Dengan memulihkan struktur membran kardiomiosit, Omacor mengembalikan fungsi dasar (vital) sel-sel jantung - konduktivitas dan kontraktilitas, yang terganggu akibat iskemia miokard.

Nitrat. Ada nitrat untuk injeksi.

Obat golongan ini merupakan turunan dari gliserol, trigliserida, digliserida dan monogliserida. Mekanisme kerjanya adalah pengaruh kelompok nitro (NO) pada aktivitas kontraktil otot polos pembuluh darah.

Nitrat terutama bekerja pada dinding vena, mengurangi preload pada miokardium (dengan memperluas pembuluh vena dan menyimpan darah). Efek samping nitrat adalah penurunan tekanan darah dan sakit kepala. Nitrat tidak dianjurkan untuk digunakan dengan tekanan darah di bawah 100/60 mm Hg. Seni. Selain itu, sekarang diketahui bahwa asupan nitrat tidak meningkatkan prognosis pasien dengan penyakit arteri koroner, yaitu tidak meningkatkan kelangsungan hidup, dan saat ini digunakan sebagai obat untuk meredakan gejala angina pektoris. Tetes nitrogliserin intravena memungkinkan Anda menangani gejala angina pektoris secara efektif, terutama dengan latar belakang tekanan darah tinggi.

Nitrat ada dalam bentuk injeksi dan tablet.

Nitrogliserin;

Isosorbida mononitrat.

Antikoagulan. Antikoagulan menghambat munculnya benang fibrin, mencegah pembentukan gumpalan darah, membantu menghentikan pertumbuhan gumpalan darah yang sudah ada, meningkatkan efek enzim endogen yang menghancurkan fibrin pada gumpalan darah.

Heparin (mekanisme kerjanya adalah karena kemampuannya untuk secara khusus mengikat antitrombin III, yang secara dramatis meningkatkan efek penghambatan yang terakhir dalam kaitannya dengan trombin. Akibatnya, darah menggumpal lebih lambat).

Heparin disuntikkan di bawah kulit perut atau menggunakan pompa infus intravena. Infark miokard merupakan indikasi penunjukan tromboprofilaksis heparin, heparin diresepkan dengan dosis 12500 IU, disuntikkan di bawah kulit perut setiap hari selama 5-7 hari. Di ICU, heparin diberikan kepada pasien menggunakan pompa infus. Kriteria instrumental untuk meresepkan heparin adalah adanya depresi segmen S-T pada EKG, yang menunjukkan proses akut. Gejala ini penting dalam hal diagnosis banding, misalnya dalam kasus di mana pasien memiliki tanda-tanda serangan jantung EKG sebelumnya.

Diuretik. Diuretik dirancang untuk mengurangi beban pada miokardium dengan mengurangi volume darah yang bersirkulasi karena percepatan pembuangan cairan dari tubuh.

Loopback. Obat "Furosemide" dalam bentuk tablet.

Diuretik loop mengurangi reabsorpsi Na +, K +, Cl - di bagian ansa Henle yang menaik tebal, sehingga mengurangi reabsorpsi (reabsorpsi) air. Mereka memiliki tindakan cepat yang cukup jelas, sebagai aturan, mereka digunakan sebagai obat darurat (untuk diuresis paksa).

Obat yang paling umum dalam kelompok ini adalah furosemide (Lasix). Ada dalam bentuk injeksi dan tablet.

Tiazid. Diuretik tiazid adalah diuretik hemat Ca2+. Dengan mengurangi reabsorpsi Na + dan Cl - di segmen tebal lengkung Henle asenden dan bagian awal tubulus distal nefron, obat tiazid mengurangi reabsorpsi urin. Dengan penggunaan obat-obatan kelompok ini secara sistematis, risiko komplikasi kardiovaskular dengan adanya hipertensi bersamaan berkurang.

hipotiazid;

Indapamid.

Penghambat enzim pengubah angiotensin. Dengan bekerja pada enzim pengubah angiotensin (ACE), kelompok obat ini memblokir pembentukan angiotensin II dari angiotensin I, sehingga mencegah efek angiotensin II, yaitu meratakan vasospasme. Ini memastikan bahwa angka tekanan darah target dipertahankan. Obat-obatan dari kelompok ini memiliki efek nefro dan kardioprotektif.

enalapril;

Lisinopril;

Kaptopril.

Obat antiaritmia. Obat "Amiodarone" tersedia dalam bentuk tablet.

Amiodaron milik kelompok III obat antiaritmia, memiliki efek antiaritmia yang kompleks. Obat ini bekerja pada saluran Na + dan K + kardiomiosit, dan juga memblokir reseptor ?- dan ?-adrenergik. Dengan demikian, amiodaron memiliki efek antianginal dan antiaritmia. Menurut uji klinis acak, obat tersebut meningkatkan harapan hidup pasien yang rutin meminumnya. Saat mengambil bentuk tablet amiodarone, efek klinisnya diamati setelah sekitar 2-3 hari. Efek maksimal dicapai setelah 8-12 minggu. Ini karena waktu paruh obat yang lama (2-3 bulan). Dalam hal ini, obat ini digunakan untuk pencegahan aritmia dan bukan merupakan sarana perawatan darurat.

Dengan mempertimbangkan sifat-sifat obat ini, skema penggunaannya berikut direkomendasikan. Selama periode saturasi (7-15 hari pertama), amiodaron diresepkan dengan dosis harian 10 mg/kg berat badan pasien dalam 2-3 dosis. Dengan timbulnya efek antiaritmia yang persisten, dikonfirmasi oleh hasil pemantauan EKG harian, dosis dikurangi secara bertahap sebesar 200 mg setiap 5 hari sampai dosis pemeliharaan 200 mg per hari tercapai.

Kelompok obat lain.

Etilmetilhidroksipiridin

Obat "Mexidol" dalam bentuk tablet. Sitoprotektor metabolik, antioksidan-antihipoksan, yang memiliki efek kompleks pada mata rantai utama dalam patogenesis penyakit kardiovaskular: antiaterosklerotik, antiiskemik, pelindung membran. Secara teoritis, etilmetilhidroksipiridin suksinat memiliki efek positif yang signifikan, tetapi saat ini, tidak ada data tentang keefektifan klinisnya berdasarkan uji coba terkontrol plasebo acak independen.

Meksiko;

Koroner;

Trimetazidin.

4. Penggunaan antibiotik untuk penyakit arteri koroner. Ada pengamatan klinis dari kemanjuran komparatif dari dua rangkaian antibiotik dan plasebo yang berbeda pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan infark miokard akut atau angina tidak stabil. Studi telah menunjukkan efektivitas sejumlah antibiotik dalam pengobatan penyakit arteri koroner.

Efektivitas terapi jenis ini tidak dibuktikan secara patogenetik, dan teknik ini tidak termasuk dalam standar pengobatan penyakit arteri koroner.

5. Angioplasti koroner endovaskular. Penggunaan intervensi endovaskular (transluminal, transluminal) (angioplasti koroner) dalam berbagai bentuk penyakit arteri koroner sedang dikembangkan. Intervensi ini termasuk angioplasti balon dan stenting yang dipandu angiografi koroner. Dalam hal ini, instrumen dimasukkan melalui salah satu arteri besar (dalam banyak kasus, arteri femoralis digunakan), dan prosedur dilakukan di bawah kendali fluoroskopi. Dalam banyak kasus, intervensi semacam itu membantu mencegah perkembangan atau perkembangan infark miokard dan menghindari operasi terbuka.

Arah pengobatan penyakit arteri koroner ini terlibat dalam bidang kardiologi yang terpisah - kardiologi intervensi.

6. Perawatan bedah.

Pencangkokan bypass arteri koroner dilakukan.

Dengan parameter penyakit jantung koroner tertentu, terdapat indikasi untuk operasi bypass koroner - operasi di mana suplai darah ke miokardium ditingkatkan dengan menghubungkan pembuluh koroner di bawah lokasi lesi dengan pembuluh eksternal. Yang paling terkenal adalah cangkok bypass arteri koroner (CABG), di mana aorta terhubung ke segmen arteri koroner. Untuk ini, autograft (biasanya vena saphenous besar) sering digunakan sebagai shunt.

Dimungkinkan juga untuk menggunakan balon dilatasi pembuluh darah. Dalam operasi ini, manipulator dimasukkan ke dalam pembuluh koroner melalui tusukan arteri (biasanya femoralis atau radial), dan lumen pembuluh darah diperluas melalui balon yang diisi dengan zat kontras, sebenarnya operasi ini adalah bougienage pembuluh koroner. Saat ini, angioplasti balon "murni" tanpa implantasi stent berikutnya secara praktis tidak digunakan, karena efisiensinya yang rendah dalam jangka panjang.

7. Perawatan non-obat lainnya

- Hirudoterapi. Hirudoterapi adalah metode pengobatan berdasarkan penggunaan sifat antiplatelet air liur lintah. Metode ini merupakan alternatif dan belum teruji secara klinis untuk memenuhi persyaratan kedokteran berbasis bukti. Saat ini, ini relatif jarang digunakan di Rusia, tidak termasuk dalam standar perawatan medis untuk penyakit arteri koroner, biasanya digunakan atas permintaan pasien. Efek positif potensial dari metode ini adalah pencegahan trombosis. Perlu dicatat bahwa ketika dirawat sesuai dengan standar yang disetujui, tugas ini dilakukan dengan menggunakan profilaksis heparin.

— Metode terapi gelombang kejut. Dampak gelombang kejut dengan daya rendah menyebabkan revaskularisasi miokard.

Sumber ekstrakorporeal dari gelombang akustik terfokus memungkinkan Anda memengaruhi jantung dari jarak jauh, menyebabkan "angiogenesis terapeutik" (pembentukan vaskular) di area iskemia miokard. Dampak UVT memiliki efek ganda - jangka pendek dan jangka panjang. Pertama, pembuluh membesar, dan aliran darah membaik. Tetapi hal terpenting dimulai nanti - kapal baru muncul di area yang terkena dampak, yang memberikan perbaikan jangka panjang.

Gelombang kejut intensitas rendah menginduksi tegangan geser pada dinding pembuluh darah. Ini merangsang pelepasan faktor pertumbuhan vaskular, memulai proses pertumbuhan pembuluh darah baru yang memberi makan jantung, meningkatkan sirkulasi mikro miokard dan mengurangi efek angina pektoris. Hasil teoritis dari pengobatan tersebut adalah penurunan kelas fungsional angina pektoris, peningkatan toleransi olahraga, penurunan frekuensi serangan dan kebutuhan obat.

Namun, perlu dicatat bahwa saat ini belum ada penelitian acak multisenter independen yang memadai yang mengevaluasi keefektifan teknik ini. Studi dikutip sebagai bukti efektivitas teknik ini biasanya dihasilkan oleh perusahaan manufaktur itu sendiri. Atau tidak memenuhi kriteria kedokteran berbasis bukti.

Metode ini belum banyak digunakan di Rusia karena efisiensi yang dipertanyakan, biaya peralatan yang tinggi, dan kurangnya spesialis yang relevan. Pada tahun 2008, metode ini tidak termasuk dalam standar perawatan medis untuk penyakit arteri koroner, dan manipulasi ini dilakukan berdasarkan kontrak komersial, atau dalam beberapa kasus berdasarkan kontrak asuransi kesehatan sukarela.

- Penggunaan sel punca. Saat menggunakan sel punca, mereka yang melakukan prosedur berharap bahwa sel punca berpotensi majemuk yang dimasukkan ke dalam tubuh pasien akan berdiferensiasi menjadi sel miokardium atau adventitia vaskular yang hilang. Perlu dicatat bahwa sel punca sebenarnya memiliki kemampuan ini, tetapi saat ini tingkat teknologi modern tidak memungkinkan kita untuk membedakan sel berpotensi majemuk menjadi jaringan yang kita butuhkan. Sel itu sendiri membuat pilihan cara diferensiasi - dan seringkali bukan yang dibutuhkan untuk pengobatan penyakit arteri koroner.

Metode pengobatan ini cukup menjanjikan, namun belum teruji secara klinis dan tidak memenuhi kriteria kedokteran berbasis bukti. Penelitian ilmiah bertahun-tahun diperlukan untuk memberikan efek yang diharapkan pasien dari pengenalan sel punca berpotensi majemuk.

Saat ini, metode pengobatan ini tidak digunakan dalam pengobatan resmi dan tidak termasuk dalam standar perawatan penyakit arteri koroner.

— Terapi kuantum untuk penyakit arteri koroner. Ini adalah terapi dengan paparan radiasi laser. Efektivitas metode ini belum terbukti, studi klinis independen belum dilakukan.

Aspek modern pengobatan obat penyakit arteri koroner kronis

Dalam beberapa tahun terakhir, pemahaman tentang mekanisme perkembangan aterosklerosis dan penyakit jantung koroner kronis telah berkembang secara signifikan, dan telah ada kemajuan yang signifikan dalam bidang pengobatan pasien ini. Sampai saat ini, ada 2 arahan dalam pengobatan penyakit arteri koroner kronis: 1. memperbaiki prognosis kehidupan; 2. Meningkatkan kualitas hidup pasien: mengurangi serangan angina pektoris dan iskemia miokard, meningkatkan toleransi olahraga. Tetapi semakin jelas bahwa pada tahap awal tindakan terapeutik, sangat penting untuk mempengaruhi pencegahan kerusakan dinding pembuluh darah (aterosklerosis) melalui modifikasi faktor risiko penyakit yang paling lengkap (1).

Penulis:

Obat yang meningkatkan prognosis pada pasien dengan penyakit arteri koroner kronis

Sarana wajib untuk merawat pasien dengan penyakit arteri koroner kronis adalah obat antiplatelet (agen antiplatelet) (asam asetilsalisilat - ASA, clopidogrel). Aspirin tetap menjadi dasar pencegahan trombosis arteri, diindikasikan dengan dosis 75-150 mg / hari. Efeknya pada risiko vaskular telah dibuktikan dalam sejumlah uji coba terkontrol besar. Dengan demikian, risiko infark miokard pada pasien dengan angina stabil menurun rata-rata 87% dengan penggunaan ASA jangka panjang (hingga 6 tahun). Setelah infark miokard, angka kematian berkurang 15%, kejadian infark miokard berulang adalah 31%. Penggunaan agen antiplatelet jangka panjang dibenarkan pada semua pasien yang tidak memiliki kontraindikasi yang jelas terhadap obat ini - tukak lambung, penyakit pada sistem darah, hipersensitivitas, dll. Keamanan tambahan disediakan oleh persiapan asam asetilsalisilat enterik atau antasida (magnesium hidroksida). Clopidogrel (non-competitive ADP-receptor blocker) adalah alternatif ASA, tidak memiliki efek langsung pada mukosa lambung dan jarang menyebabkan gejala dispepsia. Tetapi penggunaan kombinasi inhibitor sekresi lambung (esomeprazole) dan ASA (80 mg/hari) lebih efektif dalam mencegah perdarahan ulseratif berulang pada pasien dengan ulkus daripada beralih ke clopidogrel (2). Setelah stenting koroner dan sindrom koroner akut, clopidogrel digunakan dalam kombinasi dengan aspirin selama 6-12 bulan, dan terapi angina stabil dengan dua obat tidak dibenarkan. Jika Anda perlu mengonsumsi obat antiinflamasi nonsteroid, aspirin tidak boleh dibatalkan.

agen hipolipidemik. Obat hipokolesterolemia yang paling efektif saat ini adalah statin. Indikasi penggunaan statin pada pasien penyakit arteri koroner adalah adanya hiperlipidemia dengan efek terapi diet yang tidak mencukupi. Seiring dengan efek penurun lipid, mereka membantu menstabilkan plak aterosklerotik, mengurangi kecenderungan pecah, meningkatkan fungsi endotel, mengurangi kecenderungan arteri koroner terhadap reaksi spastik, dan menekan reaksi peradangan. Statin memiliki efek positif pada sejumlah indikator yang menentukan kecenderungan trombosis - viskositas darah, agregasi trombosit dan eritrosit, konsentrasi fibrinogen. Obat ini mengurangi risiko komplikasi kardiovaskular aterosklerotik pada pencegahan primer dan sekunder. Dengan angina stabil, penurunan angka kematian di bawah pengaruh simvastatin (studi 4S, HPS), pravastatin (PPPP, PROSPER), atorvastatin (ASCOT-LLA) telah terbukti. Hasil pengobatan dengan statin serupa pada pasien dengan berbagai kadar kolesterol serum, termasuk "normal". Itu. Keputusan untuk mengobati dengan statin tidak hanya bergantung pada kadar kolesterol, tetapi juga pada tingkat risiko kardiovaskular. Dalam pedoman Eropa modern, target kadar kolesterol total pada pasien dengan penyakit arteri koroner dan pasien berisiko tinggi adalah £4,5 mmol/l dan kolesterol LDL £2,0 mmol/l. Pengobatan dengan statin harus dilakukan terus menerus, karena. sudah satu bulan setelah penghentian obat, tingkat lipid darah kembali ke semula. Dengan ketidakefektifan penurunan kadar kolesterol total dan LDL-CL ke nilai target, dosis statin dinaikkan, mengamati selang waktu 1 bulan (selama periode ini, efek obat terbesar tercapai). Saat menggunakan statin, kadar trigliserida biasanya sedikit menurun (sebesar 6-12%) dan kadar HDL-CL dalam plasma darah meningkat (sebesar 7-8%). Pasien dengan kolesterol HDL rendah, trigliserida tinggi, diabetes mellitus atau sindrom metabolik, terbukti meresepkan fibrat. Mungkin pengangkatan bersama statin dan fibrat (terutama fenofibrate), namun, perlu untuk memantau tingkat CPK dalam darah secara teratur.

β-blocker. Dengan tidak adanya kontraindikasi, β-blocker diresepkan untuk semua pasien dengan penyakit arteri koroner, terutama setelah infark miokard. Tujuan utama terapi adalah untuk meningkatkan prognosis jangka panjang pasien dengan penyakit arteri koroner. β-blocker secara signifikan meningkatkan prognosis kehidupan pasien bahkan dalam kasus ketika penyakit arteri koroner diperumit oleh gagal jantung. Jelas, preferensi harus diberikan pada β-blocker selektif (lebih sedikit kontraindikasi dan efek samping) (atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol, betaxolol), dan obat-obatan jangka panjang. Prinsip dasar pemberian β-blocker adalah mempertahankan detak jantung istirahat dalam 55-60 denyut per menit. Dalam hal ini, blokade reseptor β terjadi.

penghambat ACE. Diketahui dengan baik bahwa penggunaan penghambat ACE pada pasien setelah infark miokard dengan tanda gagal jantung atau gangguan fungsi ventrikel kiri berkontribusi pada penurunan angka kematian yang signifikan dan kemungkinan infark miokard berulang. Indikasi mutlak penunjukan penghambat ACE pada penyakit arteri koroner kronis adalah tanda gagal jantung dan infark miokard. Dalam kasus toleransi yang buruk terhadap obat ini, antagonis reseptor angiotensin (terutama candesartan, valsartan) diresepkan. Penghambat ACE memengaruhi proses patologis utama - vasokonstriksi, perubahan struktural pada dinding pembuluh darah, remodeling ventrikel kiri, pembentukan trombus, IHD yang mendasari. Efek perlindungan penghambat ACE dalam kaitannya dengan perkembangan aterosklerosis, tampaknya, disebabkan oleh penurunan kadar angiotensin II, peningkatan produksi oksida nitrat, dan peningkatan fungsi endotelium vaskular. Selain itu, obat-obatan melakukan vasodilatasi pembuluh perifer, serta arteri koroner, mempotensiasi efek nitrovasodilator, membantu mengurangi toleransi terhadapnya.

Baru-baru ini, terdapat bukti efektivitas beberapa penghambat ACE pada pasien dengan penyakit arteri koroner dengan fungsi LV dan tekanan darah normal. Jadi, dalam studi HOPE dan EUROPA, efek positif ramipril dan perindopril pada kemungkinan komplikasi kardiovaskular ditunjukkan. Tetapi penghambat ACE lainnya (quinapril, trandolapril), masing-masing, dalam studi QUIET, PEACE tidak menunjukkan efek yang jelas pada perjalanan IHD (yaitu, properti ini bukan efek kelas). Hasil studi EUROPA (2003) patut mendapat perhatian khusus. Menurut hasil penelitian ini, pada pasien yang memakai perindopril (8 mg) selama 4,2 tahun, risiko total kematian total, infark miokard non-fatal, angina tidak stabil berkurang sebesar 20%, jumlah infark miokard fatal berkurang sebesar 24%. Secara signifikan (sebesar 39%), kebutuhan rawat inap karena perkembangan gagal jantung menurun. Itu. penggunaan penghambat ACE dianjurkan pada pasien dengan angina pektoris dengan hipertensi arteri, diabetes melitus, gagal jantung, disfungsi ventrikel kiri asimtomatik atau infark miokard.

Aspirin 75 mg/hari pada semua pasien kecuali ada kontraindikasi (perdarahan gastrointestinal aktif, alergi atau intoleransi aspirin (A)
Statin pada semua pasien dengan penyakit jantung koroner (A)
Penghambat ACE dengan adanya hipertensi arteri, gagal jantung, disfungsi ventrikel kiri, infark miokard dengan disfungsi ventrikel kiri, atau diabetes melitus (A)
beta-blocker oral pada pasien dengan riwayat infark miokard atau gagal jantung (A)

Penghambat ACE pada semua pasien angina pektoris dan diagnosis pasti penyakit jantung koroner (B)
Clopidogrel sebagai alternatif aspirin pada pasien angina stabil yang tidak dapat mengonsumsi aspirin, misalnya karena alergi (B)
Statin dosis tinggi untuk risiko tinggi (kematian kardiovaskular lebih dari 2% per tahun) pada pasien dengan penyakit jantung koroner yang terbukti (B)

Fibrat untuk HDL rendah atau trigliserida tinggi pada pasien dengan diabetes melitus atau sindrom metabolik (B).

Catatan: Kelas I - bukti andal dan (atau) konsensus pendapat para ahli bahwa jenis pengobatan ini bermanfaat dan efektif, Kelas IIa - bukti dan (atau) pendapat para ahli untuk manfaat/kemanjuran berlaku, Kelas IIb - manfaat/kemanjuran berlaku bukti dan/atau pendapat ahli yang tidak terkonfirmasi dengan baik.

Tingkat Bukti A: Data diperoleh dari multisenter acak klinis atau meta-analisis. Tingkat Bukti B: Informasi dari satu uji klinis acak atau uji coba non-acak besar.

Terapi obat ditujukan untuk menghentikan gejala penyakit arteri koroner kronis

Pengobatan modern penyakit arteri koroner mencakup serangkaian obat antiangina dan antiiskemik serta agen metabolik. Mereka ditujukan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dengan mengurangi frekuensi serangan angina dan menghilangkan iskemia miokard. Perawatan antiangina yang berhasil dipertimbangkan dalam kasus eliminasi serangan angina yang lengkap atau hampir lengkap dan kembalinya pasien ke aktivitas normal (angina pektoris tidak lebih dari 1 FC) dan dengan efek samping terapi yang minimal (3,4). Dalam pengobatan penyakit arteri koroner kronis, 3 kelompok obat utama digunakan: β-blocker, nitrat organik, antagonis kalsium.

β-blocker. Obat ini digunakan pada penyakit arteri koroner kronis dalam 2 arah: meningkatkan prognosis, seperti yang disebutkan di atas, dan memiliki efek antianginal yang nyata. Indikasi penggunaan β-blocker adalah adanya angina pektoris, terutama dalam kombinasi dengan hipertensi arteri, gagal jantung bersamaan, iskemia miokard diam, iskemia miokard dengan aritmia jantung bersamaan. Dengan tidak adanya kontraindikasi langsung, β-blocker diresepkan untuk semua pasien dengan penyakit arteri koroner, terutama setelah infark miokard. Saat merawat dengan β-blocker, penting untuk mengontrol hemodinamik, mencapai tingkat target detak jantung, jika perlu, kurangi dosis obat, tetapi tidak membatalkan jika detak jantung terjadi saat istirahat<60 ударов в минуту. Следует также помнить о возможности развития синдрома отмены, в связи с чем β-адреноблокаторы необходимо отменять постепенно.

Nitrat organik (sediaan nitrogliserin, isosorbide dinitrate dan isosorbide 5-mononitrate) digunakan untuk mencegah serangan angina. Obat-obatan ini memberikan pembongkaran hemodinamik jantung, meningkatkan suplai darah ke area iskemik dan meningkatkan toleransi olahraga. Namun, dengan asupan nitrat secara teratur, kecanduan dapat berkembang (efek antianginal dapat melemah dan bahkan hilang). Untuk menghindari hal ini, nitrat diresepkan hanya sesekali dengan waktu bebas dari aksi obat setidaknya 6-8 jam per hari. Skema penunjukan nitrat berbeda dan bergantung pada kelas fungsional angina pektoris. Jadi, untuk angina pektoris, misalnya, FC I, nitrat diresepkan hanya sesekali dalam bentuk sediaan kerja singkat - tablet sublingual, aerosol nitrogliserin, dan isosorbid dinitrat. Mereka harus digunakan 5-10 menit sebelum aktivitas fisik yang diharapkan, yang biasanya menyebabkan serangan angina. Dengan angina pektoris II FC, nitrat juga diresepkan secara intermiten, sebelum aktivitas fisik yang diharapkan dalam bentuk dosis tindakan singkat atau cukup lama. Dengan angina pektoris III FC, 5-mononitrat tindakan berkepanjangan lebih sering digunakan dengan periode bebas nitrat 5-6 jam. Pada angina IV FC, ketika serangan angina dapat terjadi pada malam hari, nitrat harus diresepkan untuk memastikan efeknya sepanjang waktu, sebagai aturan, dalam kombinasi dengan obat antiangina lainnya.

Tindakan seperti nitrat memiliki molsidomine. Obat ini mengurangi ketegangan dinding pembuluh darah, meningkatkan sirkulasi kolateral di miokardium dan memiliki sifat antiagregasi. Tersedia dalam dosis 2 mg (sebanding dengan isosorbide dinitrate 10 mg), 4 mg dan retard form 8 mg (durasi kerja 12 jam). Ketentuan penting adalah indikasi penunjukan nitrat dan molsidomine - adanya iskemia miokard yang dikonfirmasi.

Antagonis kalsium (CA), bersama dengan sifat antianginal (anti-iskemik) yang diucapkan, dapat memiliki efek anti-aterogenik tambahan (stabilisasi membran plasma yang mencegah penetrasi kolesterol bebas ke dalam dinding pembuluh darah), yang memungkinkan untuk meresepkan mereka lebih sering kepada pasien dengan penyakit arteri koroner kronis dengan lesi arteri dari berbagai lokalisasi lainnya.

Kedua subkelompok AK memiliki aktivitas antianginal - dihydropyridines (terutama nifedipine dan amlodipine) dan non-dihydropyridines (verapamil dan diltiazem). Mekanisme aksi dari subkelompok ini berbeda: vasodilatasi perifer mendominasi sifat dihidropiridin, sementara efek krono dan inotropik negatif mendominasi aksi non-dihidropiridin.

Keuntungan AK yang tidak diragukan lagi adalah berbagai efek farmakologisnya yang ditujukan untuk menghilangkan manifestasi insufisiensi koroner - efek antianginal, hipotensi, antiaritmia. Terapi ini juga memiliki efek menguntungkan pada perjalanan aterosklerosis. Sifat anti-aterosklerotik telah dibuktikan untuk amlodipine dalam studi PREVENT (5). Pada pasien dengan berbagai bentuk penyakit jantung koroner, diverifikasi oleh angiografi koroner kuantitatif, amlodipine secara signifikan memperlambat perkembangan aterosklerosis di arteri karotis: menurut hasil pemeriksaan ultrasonografi, ketebalan dinding arteri karotis berkurang 0,0024 mm/tahun. (p=0,013). Setelah 3 tahun pengobatan, frekuensi rehospitalisasi akibat memburuknya kondisi adalah 35% lebih sedikit, kebutuhan untuk operasi revaskularisasi miokard berkurang 46%, dan kejadian semua komplikasi klinis adalah 31%. Hasil penelitian ini sangat penting, karena ketebalan intima/media arteri karotis merupakan prediktor independen dari perkembangan infark miokard dan stroke serebral (6). Dalam studi MDPIT, pemberian diltiazem kepada 2466 pasien secara signifikan mengurangi risiko infark miokard berulang, tetapi tidak mempengaruhi mortalitas secara keseluruhan (7). Studi yang menyelidiki efek nifedipin dan amlodipin kerja lama pada gangguan vasodilatasi arteri koroner yang bergantung pada endotelium (ECORE I dan II dan CAMELOT) telah diselesaikan.

Namun demikian, saat ini AA mewakili kelas obat yang sangat penting untuk pengobatan penyakit arteri koroner. Sesuai dengan rekomendasi dari European Society of Cardiology dan American College of Cardiology, AK adalah komponen wajib terapi antiangina untuk angina pektoris stabil, baik sebagai monoterapi (dalam kasus kontraindikasi terhadap β-blocker) dan sebagai terapi kombinasi pada kombinasi dengan β-blocker dan nitrat. AK terutama diindikasikan untuk pasien dengan angina vasospastik dan episode silent ischemia. AC pada penyakit arteri koroner kronis terutama harus diresepkan dalam bentuk obat generasi kedua - bentuk sediaan tindakan berkepanjangan, digunakan 1 kali sehari. Menurut studi terkontrol, dosis AA yang direkomendasikan untuk angina pektoris stabil adalah 30-60 mg/hari untuk nefidipine, 240-480 mg/hari untuk verapamil, dan 5-10 mg/hari untuk amlodipine (8). Harus diingat bahwa pemberian verapamil dan diltiazem dikontraindikasikan dengan adanya tanda-tanda gagal jantung, sedangkan amlodipine dapat diresepkan dalam keadaan ini tanpa konsekuensi apapun (9).

Obat anti angina lainnya

Ini termasuk, pertama-tama, berbagai obat aksi metabolik. Kemanjuran anti-iskemik dan antianginal trimetazidine kini telah terbukti. Indikasi penggunaannya: IHD, pencegahan serangan angina selama pengobatan jangka panjang. Trimetazidine dapat diberikan pada setiap tahap terapi stabilisasi angina untuk meningkatkan kemanjuran antiangina. Tetapi ada sejumlah situasi klinis di mana trimetazidine dapat menjadi obat pilihan: pada pasien usia lanjut, dengan kegagalan peredaran darah yang berasal dari iskemik, sindrom sinus sakit, dengan intoleransi terhadap agen antianginal hemodinamik, serta dengan pembatasan atau kontraindikasi untuk pengangkatannya.

Baru-baru ini, kelas baru obat antiangina telah dibuat - penghambat aliran If di nodus sinus. Satu-satunya perwakilan mereka, ivabradine (Coraksan, Les laboratory Servier), memiliki efek antianginal yang jelas karena penurunan denyut jantung yang eksklusif dan perpanjangan fase diastolik, selama perfusi miokard terjadi (10). Saat diobati dengan Coraxan, total durasi stress test meningkat 3 kali lipat bahkan pada pasien yang sudah menggunakan β-blocker. (sebelas). Menurut studi BEAUTIFUL yang baru-baru ini dilaporkan, Coraxan secara signifikan mengurangi risiko infark miokard sebesar 36% (p = 0,001) dan kebutuhan revaskularisasi sebesar 30% (p = 0,016) pada pasien dengan penyakit arteri koroner dan detak jantung lebih dari 70 denyut per menit (12). Saat ini, kisaran penggunaan obat ini telah berkembang: ini adalah penyakit arteri koroner kronis, baik dengan fungsi ventrikel kiri yang dipertahankan maupun dengan disfungsinya.

Nitrogliserin short-acting untuk menghilangkan angina dan profilaksis situasional (pasien harus menerima instruksi yang memadai untuk penggunaan nitrogliserin) (B).
β1-blocker aksi berkepanjangan dengan titrasi dosis hingga terapi maksimum (A).
Dengan toleransi yang buruk atau efikasi β-blocker yang rendah, monoterapi dengan antagonis kalsium (A), nitrat berkepanjangan (C).
Dengan efektivitas monoterapi yang tidak mencukupi dengan β-blocker, penambahan antagonis kalsium (B).

Dalam kasus toleransi yang buruk terhadap β-blocker, resepkan inhibitor saluran If dari simpul sinus - ivabradine (B).
Jika monoterapi dengan antagonis kalsium atau terapi kombinasi dengan antagonis kalsium dan β-blocker tidak efektif, ubah antagonis kalsium menjadi nitrat kerja lama (C).

Obat metabolik (trimetazidine) sebagai tambahan untuk terapi standar atau sebagai alternatif untuk mereka dalam kasus toleransi yang buruk (B).

Catatan: Bukti tingkat C: pendapat sejumlah ahli dan/atau hasil studi kecil, analisis retrospektif.

Taktik manajemen rawat jalan pasien dengan penyakit arteri koroner yang stabil

Selama tahun pertama penyakit, dengan kondisi pasien yang stabil dan tolerabilitas pengobatan obat yang baik, dianjurkan untuk menilai kondisi pasien setiap 4-6 bulan, selanjutnya, dengan perjalanan penyakit yang stabil, cukup cukup melakukan pemeriksaan rawat jalan setahun sekali (lebih sering sesuai indikasi). Dengan pemilihan dosis obat antiangina yang hati-hati, efek antiangina yang signifikan dapat dicapai pada lebih dari 90% pasien dengan angina II-III FC yang stabil. Untuk mencapai efek antianginal yang lebih lengkap, kombinasi obat antiangina yang berbeda (β-blocker dan nitrat, β-blocker dan dihydropyridine AAs, non-dihydropyridine AAs dan nitrat) sering digunakan (13). Namun, dengan pengangkatan kombinasi antagonis kalsium nitrat dan dihidropiridin pada 20-30% pasien, efek antianginal berkurang (dibandingkan dengan penggunaan masing-masing obat secara terpisah), sedangkan risiko efek samping meningkat. Juga telah ditunjukkan bahwa penggunaan 3 obat antiangina mungkin kurang efektif dibandingkan pengobatan dengan 2 golongan obat. Sebelum meresepkan obat kedua, dosis yang pertama harus ditingkatkan ke tingkat optimal, dan sebelum terapi kombinasi dengan 3 obat, kombinasi yang berbeda dari 2 antiangina harus diuji.

Situasi Khusus: Sindrom X dan Angina Vasospastik

pengobatan sindrom X . Kira-kira setengah dari pasien adalah nitrat yang efektif, jadi disarankan untuk memulai terapi dengan kelompok obat ini. Jika pengobatan tidak efektif, AA dan β-blocker dapat ditambahkan. Penghambat ACE dan statin mengurangi keparahan disfungsi endotel dan manifestasi iskemia selama latihan, sehingga harus digunakan pada kelompok pasien ini. Terapi metabolik juga digunakan dalam pengobatan kompleks. Untuk mencapai efek terapeutik yang stabil pada pasien dengan sindrom X, diperlukan pendekatan terpadu dengan menggunakan antidepresan, aminofilin (eufillin), psikoterapi, metode stimulasi listrik, dan pelatihan fisik.

1. Pengobatan dengan nitrat, β-blocker dan antagonis kalsium dalam monoterapi atau kombinasi (A)

2. Statin pada penderita hiperlipidemia (B)

3. Penghambat ACE pada pasien dengan hipertensi arteri (C)

Pengobatan dalam kombinasi dengan obat antiangina lain, termasuk metabolit (C)

1, Aminofilin saat nyeri berlanjut meskipun rekomendasi kelas I (C)

2. Imipramine dengan nyeri yang menetap meskipun rekomendasi kelas I (C).

Pengobatan angina vasospastik. Penting untuk menghilangkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan angina vasospastik, seperti merokok, stres. Dasar pengobatan adalah nitrat dan AA. Pada saat yang sama, nitrat kurang efektif dalam mencegah serangan angina saat istirahat. Antagonis kalsium lebih efektif dalam menghilangkan kejang koroner. Dianjurkan untuk menggunakan nifedipine-retard dengan dosis 120 mg/hari, verapamil hingga 480 mg/hari, diltiazem hingga 360 mg/hari. Terapi kombinasi dengan nitrat berkepanjangan dan AK pada sebagian besar pasien menyebabkan remisi angina vasospastik. Dalam 6-12 bulan setelah penghentian serangan angina, dosis obat antiangina dapat dikurangi secara bertahap.

1. Pengobatan dengan antagonis kalsium dan, jika diindikasikan, nitrat pada pasien dengan angiogram normal atau penyakit arteri koroner non-stenosis (B).

Saat ini, di gudang dokter untuk pengobatan angina pektoris, terdapat kompleks obat anti-iskemik, antitrombotik, penurun lipid, sitoprotektif, dan obat lain, yang, dengan penunjukannya yang berbeda, sangat meningkatkan efektivitas pengobatan dan meningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan penyakit arteri koroner.

Pencegahan penyakit jantung koroner dalam praktik klinis/ Rekomendasi dari Satuan Tugas Gabungan Kedua Masyarakat Eropa dan Masyarakat lainnya tentang pencegahan koroner. /Eur. Hati J.-1998.-19.-1434-503.
Francis K. dkk. Clopidogrel versus Aspirin dan Mencegah Perdarahan Maag Berulang. /N.Engl.J.Med.-352.-238-44.
Pengobatan angina stabil Rekomendasi komisi khusus Masyarakat Kardiologi Eropa. /sayang Rusia. Jurnal.-1998.-Vol.6, No.1.-3-28.
Gurevich M.A. Penyakit jantung iskemik (koroner) kronis. Pedoman untuk dokter.-M. 2003.- 192p.
Buihgton R.P. Chec J.Furberg C.D. Pitt B. Pengaruh amlodipine pada kejadian dan prosedur kardiovaskular. /J.Am.Coll.Cardiol.-1999.-31(Suppl.A).-314A.
O'Leary D.H. Polak J.F. Kronmal R.A. et al. Intima arteri karotis dan ketebalan media sebagai faktor risiko infark miokard dan stroke pada orang dewasa yang lebih tua. /N.Engl.J.Med.-1999.-340.-14-22.
Kelompok Riset Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial (MDPIT). Efek diltiazem pada mortalitas dan reinfarction setelah infark miokard. /N.Engl.J.Med.-1988.-319.-385-92.
Olbinskaya L.I. Morozova T.E. Aspek modern farmakoterapi penyakit jantung koroner. / Dokter jaga.-2003.-№6.-14-19.
Packer M. O'Connor C.M. Ghali J.K. et al. Untuk kelompok studi evaluasi kelangsungan hidup amlodipine acak prospektif. Pengaruh amlodipine pada morbiditas dan mortalitas pada gagal jantung kronis yang parah. /New Engl.J.Med.-1996.-335.-1107-14.
Penggerek J.S. Fox K. Jaillon P. dkk. Efek antianginal dan antiiskemik ivabradine, penghambat If, pada angina stabil: uji coba acak, tersamar ganda, multisenter, terkontrol plasebo. /Sirkulasi.-2003.-107.-817-23.
Tardif J.C. et al. //Adstract ESC.- Munich, 2008.
Fox K. et al. Ivabradine dan kejadian kardiovaskular pada penyakit arteri koroner stabil dan disfungsi sistolik ventrikel kiri: percobaan rabdomisasi, double-blind, terkontrol plasebo //Lancet.-2008.-1-10.
Diagnosis dan pengobatan angina stabil (rekomendasi) - Minsk, 2006. - 39 p.

IHD: pengobatan, pencegahan dan prognosis

Pengobatan iskemia jantung tergantung pada manifestasi klinis penyakit. Taktik pengobatan, asupan obat-obatan tertentu, dan pemilihan rejimen aktivitas fisik dapat sangat bervariasi untuk setiap pasien.

Kursus pengobatan iskemia jantung meliputi kompleks berikut:

terapi tanpa menggunakan obat-obatan;
terapi obat;
angioplasti koroner endovaskular;
pengobatan dengan operasi;
metode pengobatan lainnya.

Perawatan obat iskemia jantung melibatkan pasien yang mengonsumsi nitrogliserin, yang mampu menghentikan serangan angina dalam waktu singkat karena efek vasodilatasi.

Ini juga termasuk mengonsumsi sejumlah obat lain yang diresepkan secara eksklusif oleh spesialis yang merawat. Untuk penunjukan mereka, dokter didasarkan pada data yang diperoleh dalam proses diagnosis penyakit.

Obat-obatan yang digunakan dalam pengobatan

Terapi untuk penyakit jantung koroner melibatkan penggunaan obat-obatan berikut:

Agen antiplatelet. Ini termasuk asam asetilsalisilat dan clopidogrel. Obat-obatan tersebut, seolah-olah, "mengencerkan" darah, membantu meningkatkan fluiditasnya dan mengurangi kemampuan trombosit dan eritrosit untuk menempel pada pembuluh darah. Dan juga meningkatkan perjalanan sel darah merah.
Pemblokir beta. Ini adalah metoprolol. carvedilol. bisoprolol. Obat-obatan yang mengurangi detak jantung miokardium, yang mengarah pada hasil yang diinginkan, yaitu miokardium menerima jumlah oksigen yang diperlukan. Mereka memiliki sejumlah kontraindikasi: penyakit paru-paru kronis, insufisiensi paru, asma bronkial.
Statin dan fibrator. Ini termasuk lovastatin. fenofibat, simvastatin. rosuvastatin. atorvastatin). Obat ini dirancang untuk menurunkan kolesterol darah. Perlu dicatat bahwa kadar darahnya pada pasien yang didiagnosis dengan iskemia jantung harus dua kali lebih rendah daripada orang sehat. Oleh karena itu, obat golongan ini segera digunakan dalam pengobatan iskemia jantung.
Nitrat. Ini adalah nitrogliserin dan isosorbid mononitrat. Mereka diperlukan untuk meredakan serangan angina pektoris. Memiliki efek vasodilatasi pada pembuluh darah, obat ini memungkinkan untuk mendapatkan efek positif dalam waktu singkat. Nitrat tidak boleh digunakan untuk hipotensi - tekanan darah di bawah 100/60. Efek samping utamanya adalah sakit kepala dan tekanan darah rendah.
Antikoagulan- heparin, yang seolah-olah "mengencerkan" darah, yang membantu memperlancar aliran darah dan menghentikan perkembangan gumpalan darah yang ada, dan juga mencegah terbentuknya gumpalan darah baru. Obat ini dapat diberikan secara intravena atau di bawah kulit di perut.
Diuretik (thiazide - hypotazid, indapamide; loop - furosemide). Obat-obatan ini diperlukan untuk menghilangkan kelebihan cairan dari tubuh, sehingga mengurangi beban miokardium.

Dalam berita (di sini) pengobatan angina dengan pengobatan tradisional!

Obat-obatan berikut juga digunakan: lisinopril. captopril, enalaprin, obat antiaritmia (amiodarone), agen antibakteri dan obat lain (mexicor, ethylmethylhydroxypyridine, trimetazidine, mildronate, coronatera).

Pembatasan aktivitas fisik dan diet

Selama aktivitas fisik, beban pada otot jantung meningkat, akibatnya kebutuhan miokardium jantung akan oksigen dan zat-zat esensial juga meningkat.

Kebutuhan tidak sesuai dengan kemungkinan, dan oleh karena itu ada manifestasi penyakitnya. Oleh karena itu, bagian integral dari pengobatan penyakit arteri koroner adalah pembatasan aktivitas fisik dan peningkatan bertahap selama rehabilitasi.

Diet pada iskemia jantung juga berperan besar. Untuk mengurangi beban jantung, pasien dibatasi dalam mengonsumsi air dan garam.

Juga, banyak perhatian diberikan untuk membatasi produk-produk yang berkontribusi pada perkembangan aterosklerosis. Pertarungan melawan kelebihan berat badan, sebagai salah satu faktor risiko utama, juga merupakan komponen integral.

Kelompok makanan berikut harus dibatasi atau dihindari:

lemak hewani (lemak babi, mentega, daging berlemak);
makanan yang digoreng dan diasap;
produk yang mengandung banyak garam (kubis asin, ikan, dll.).

Batasi asupan makanan berkalori tinggi, terutama karbohidrat yang cepat menyerap. Ini termasuk coklat, kue, permen, muffin.

Untuk menjaga berat badan normal, Anda harus memantau energi dan jumlahnya yang berasal dari makanan yang Anda makan dan pengeluaran energi aktual dalam tubuh. Setidaknya 300 kilokalori harus dicerna setiap hari. Orang biasa yang tidak melakukan pekerjaan fisik menghabiskan sekitar 2.000 kilokalori per hari.

Operasi

Dalam kasus khusus, pembedahan adalah satu-satunya kesempatan untuk menyelamatkan nyawa orang yang sakit. Yang disebut operasi bypass koroner adalah operasi di mana pembuluh koroner digabungkan dengan yang eksternal. Apalagi penyambungan dilakukan di tempat yang kapalnya tidak rusak. Operasi semacam itu secara signifikan meningkatkan nutrisi otot jantung dengan darah.

Pencangkokan bypass arteri koroner adalah intervensi bedah di mana aorta diikat ke arteri koroner.

Dilatasi vaskular balon adalah operasi di mana balon dengan zat khusus disuntikkan ke dalam pembuluh koroner. Balon seperti itu memperluas kapal yang rusak ke ukuran yang dibutuhkan. Ini dimasukkan ke dalam pembuluh koroner melalui arteri besar lainnya menggunakan manipulator.

Angioplasti koroner endovaskular adalah cara lain untuk mengobati iskemia jantung. Angioplasti balon dan stenting digunakan. Operasi semacam itu dilakukan dengan anestesi lokal, instrumen tambahan lebih sering disuntikkan ke dalam arteri femoralis, menusuk kulit.

Operasi dikendalikan oleh mesin x-ray. Ini adalah alternatif yang sangat baik untuk operasi langsung, terutama ketika pasien memiliki kontraindikasi tertentu.

Dalam pengobatan iskemia jantung, metode lain yang tidak melibatkan penggunaan obat dapat digunakan. Ini adalah terapi kuantum, terapi sel induk, hirudoterapi, metode terapi gelombang kejut, metode counterpulsation eksternal yang ditingkatkan.

Fakta menarik tentang penyakit dalam berita - sejarah penyakit jantung koroner. Inti dari penyakit dan klasifikasinya terungkap.

Perawatan di rumah

Bagaimana saya bisa menghilangkan iskemia jantung dan melakukan pencegahannya di rumah? Ada sejumlah cara yang hanya membutuhkan kesabaran dan keinginan pasien. Metode-metode ini menentukan kegiatan yang ditujukan untuk meningkatkan kualitas hidup, yaitu meminimalkan faktor negatif.

Perawatan semacam itu melibatkan:

berhenti merokok, termasuk pasif;
penolakan alkohol;
diet dan nutrisi rasional, yang meliputi produk nabati, daging tanpa lemak, makanan laut, dan ikan;
wajib menggunakan makanan yang kaya magnesium dan kalium;
penolakan makanan berlemak, digoreng, diasap, diasamkan, dan terlalu asin;
makan makanan rendah kolesterol;
normalisasi aktivitas fisik (wajib berjalan di udara segar, berenang, joging; berolahraga dengan sepeda statis);
pengerasan tubuh secara bertahap, termasuk menggosok dan menyiram dengan air dingin;
tidur malam yang cukup.

Tingkat dan jenis beban harus ditentukan oleh dokter spesialis. Pemantauan dan konsultasi terus-menerus dengan dokter yang hadir juga diperlukan. Itu semua tergantung pada fase eksaserbasi dan derajat penyakitnya.

Perawatan non-obat mencakup tindakan untuk menormalkan tekanan darah dan pengobatan penyakit kronis yang ada, jika ada.

Pencegahan

Sebagai tindakan pencegahan dalam mencegah terjadinya iskemia jantung, hal-hal berikut harus diperhatikan:

Anda tidak dapat membebani diri Anda dengan pekerjaan dan istirahat lebih sering;
singkirkan kecanduan nikotin;
jangan menyalahgunakan alkohol;
mengecualikan penggunaan lemak hewani;
batasi makanan berkalori tinggi;
2500 kilokalori per hari adalah batasnya;
dalam diet harus makanan tinggi protein: keju cottage, ikan, daging tanpa lemak, sayuran dan buah-buahan;
terlibat dalam pendidikan jasmani sedang, berjalan-jalan.

Apa prognosisnya?

Prognosisnya sebagian besar tidak menguntungkan. Penyakit ini berkembang terus dan kronis. Pengobatan hanya menghentikan proses penyakit dan memperlambat perkembangannya.

Konsultasi tepat waktu dengan dokter dan perawatan yang tepat meningkatkan prognosis. Gaya hidup sehat dan pola makan bergizi juga berkontribusi untuk memperkuat fungsi jantung dan meningkatkan kualitas hidup.

Apakah artikel itu membantu? Mungkin informasi ini akan membantu teman-teman Anda! Silahkan klik salah satu tombol.

Penyakit jantung koroner (PJK) merupakan salah satu penyebab utama kecacatan sementara dan permanen di negara-negara maju di dunia. Dalam hal ini, masalah IHD menempati salah satu tempat terdepan di antara masalah medis terpenting abad ke-21.

Nasib pasien IHD sangat bergantung pada kecukupan perawatan rawat jalan, kualitas dan ketepatan waktu diagnosis bentuk klinis penyakit yang memerlukan perawatan darurat atau rawat inap mendesak.

Alexander Gorkov, Kepala Departemen Metode Diagnosis dan Perawatan Bedah Sinar-X di Apotik Kardiologi Distrik (Surgut, Okrug Otonomi Khanty-Mansi - Yugra), berbicara tentang metode modern untuk mengobati penyakit jantung koroner.

T: Alexander Igorevich, apa itu penyakit arteri koroner?

Penyakit jantung iskemik ditandai dengan gangguan absolut atau relatif suplai darah miokard akibat kerusakan pada arteri koroner jantung. Dengan kata lain, miokardium membutuhkan lebih banyak oksigen daripada yang diterimanya dari darah. Jika penyakit arteri koroner memanifestasikan dirinya hanya dengan gejala iskemia, maka cukup dengan terus-menerus mengonsumsi nitrogliserin dan tidak mengkhawatirkan kerja jantung. Istilah penyakit jantung koroner mencakup sejumlah penyakit (hipertensi arteri, aritmia jantung, gagal jantung, dll.), Yang didasarkan pada satu penyebab - aterosklerosis vaskular.

T: Sakit jantung dan nitrogliserin - takdir generasi yang lebih tua?

Dulu dianggap begitu, tapi sekarang penyakit jantung koroner tidak melewati generasi muda. Banyak faktor realitas modern berperan dalam perkembangan IHD ini: ekologi, kecenderungan turun-temurun, gaya hidup yang terkait dengan merokok, aktivitas fisik, dan pola makan yang kaya lemak.

T: Metode efektif apa untuk mengobati penyakit jantung koroner yang muncul di gudang ahli jantung selama beberapa dekade terakhir?

Perkembangan teknologi modern menyertai peningkatan metode pengobatan, tetapi prinsip utamanya tetap sama - pemulihan aliran darah melalui arteri koroner yang menyempit atau tersumbat untuk nutrisi normal miokardium. Ini dapat dicapai dengan dua cara: secara medis dan pembedahan.

Terapi obat dengan obat modern dengan tingkat keefektifan yang terbukti saat ini merupakan dasar dasar pengobatan penyakit jantung koroner kronis. Pengobatan ditujukan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien, yaitu mengurangi keparahan gejala, mencegah perkembangan penyakit arteri koroner seperti infark miokard, angina tidak stabil, dan kematian jantung mendadak.

Untuk melakukan ini, di gudang ahli jantung terdapat berbagai obat yang mengurangi kandungan kolesterol "jahat" dalam darah, yang bertanggung jawab atas pembentukan plak di dinding pembuluh darah. Selain itu, dalam pengobatan penyakit jantung koroner, digunakan obat-obatan yang harus diminum sekali sehari: antiplatelet (mengencerkan darah), antiaritmia, antihipertensi, dan lain-lain. Perlu dicatat bahwa hanya ahli jantung yang dapat meresepkan obat-obatan ini berdasarkan gambaran objektif penyakitnya.

Dalam kasus penyakit arteri koroner yang lebih parah, metode pengobatan bedah digunakan. Pembedahan endovaskular dianggap sebagai pengobatan paling efektif untuk penyakit jantung koroner. Cabang kedokteran yang relatif muda ini telah memenangkan posisi yang kuat dalam pengobatan penyakit arteri koroner. Semua intervensi dilakukan tanpa sayatan, melalui tusukan di bawah pengamatan sinar-X. Ciri-ciri ini penting bagi pasien yang dikontraindikasikan (karena penyakit penyerta atau kelemahan umum tubuh) intervensi bedah tradisional.

Dari metode bedah endovaskular untuk IHD, angioplasti balon dan pemasangan stent digunakan, yang memungkinkan pemulihan patensi pada arteri yang terkena iskemia. Inti dari metode ini adalah balon khusus dimasukkan ke dalam bejana, kemudian digelembungkan dan "mendorong" plak aterosklerotik atau gumpalan darah ke samping. Setelah itu, stent silinder (struktur kawat yang terbuat dari paduan khusus) dipasang di arteri, yang mampu mempertahankan bentuk yang diberikan pada pembuluh darah.

Metode aliran darah operatif yang diterima secara umum dan efektif pada arteri yang menyempit atau tersumbat adalah pencangkokan bypass arteri koroner, ketika arteri yang tersumbat oleh plak atau trombus diganti dengan "pembuluh buatan" yang mengambil alih konduksi aliran darah. Operasi ini hampir selalu dilakukan pada jantung yang tidak berfungsi di bawah bypass kardiopulmoner, yang memiliki indikasi yang jelas.

Namun, efek positif setelah perawatan bedah dan endovaskular stabil dan tahan lama.

T: Alexander Igorevich, apa alasan memilih metode yang digunakan?

Keadaan kesehatan manusia, tingkat kerusakan arteri koroner oleh plak aterosklerotik atau gumpalan darah, dan salah satu indikator penting adalah waktu! Sebagai bagian dari pekerjaan yang efektif di Okrug Otonomi Khanty-Mansi - Yugra dari proyek Yugra-Kor, pasien dari seluruh distrik pada jam-jam pertama sejak timbulnya sindrom nyeri sampai ke salah satu dari tiga Pusat Kardiologi Intervensional, termasuk Apotik Kardiologi Distrik, dan dokter berhasil memberikan bantuan dengan menggunakan metode bedah yang tidak terlalu traumatis. Pada tahun 2012, sekitar 1.100 operasi angioplasti dilakukan di pusat jantung, sekitar 300 di antaranya dilakukan pada pasien dengan sindrom koroner akut dalam kerangka proyek Yugra-Kor.

V .: Alexander Igorevich, beri tahu kami bagaimana kehidupan seseorang yang didiagnosis dengan penyakit jantung koroner harus berubah?

Pengobatan penyakit arteri koroner melibatkan kerja sama antara ahli jantung dan pasien di beberapa area. Pertama-tama, perlu diperhatikan perubahan gaya hidup dan pengaruhnya terhadap faktor risiko penyakit jantung koroner. Ini berhenti merokok, mengoreksi kadar kolesterol dengan diet atau pengobatan. Poin yang sangat penting dalam pengobatan non-obat penyakit arteri koroner adalah perjuangan melawan gaya hidup yang tidak banyak bergerak dengan meningkatkan aktivitas fisik pasien. Dan, tentu saja, pengobatan awal untuk penyakit yang menyertai, jika perkembangan penyakit arteri koroner terjadi dengan latar belakangnya.

Metode modern untuk mengobati penyakit jantung koroner cukup efektif dalam membantu orang hidup lebih baik dan lebih lama. Tetapi kesehatan adalah hasil harian dari pekerjaan seseorang pada dirinya sendiri. Arahkan upaya Anda untuk menjaga kesehatan Anda sendiri dan menjaga kesehatan jantung Anda!

Prinsip modern pengobatan penyakit jantung koroner. Obat penyakit jantung koroner

Penyakit jantung iskemik kronis: berita pengobatan

Obat penurun lipid

Obat antiplatelet

Obat antiangina

Obat metabolik

Aspek modern pengobatan obat penyakit arteri koroner kronis

Penulis:

IHD: pengobatan, pencegahan dan prognosis

Obat-obatan yang digunakan dalam pengobatan

Pembatasan aktivitas fisik dan diet

Operasi

Perawatan di rumah

Pencegahan

Apa prognosisnya?

Entri Terbaru