Гипертоническая болезнь (ГБ) - это повышение артериального давления (АД) выше 140/80 ми ртутного столба.

Различают гипертензию эссенциальную и симптоматическую. На долю эссенциальной гипертонии, которая часто называется гипертонической болезнью (ГБ), приходится около 90 % всех случаев артериальной гипертензии. При эссенциальной гипертонии конкретную причину повышения АД выявить, как правило, не удается. В развитии этой формы заболевания большая роль принадлежит активации симпато-адреналовой, ренин-ангиотензиновой, калекриеин-кининовой систем. Причинами подобной активации может служить наследственная предрас­положенность, психоэмоциональное перенапряжение, избыточная масса тела, гиподинамия и т.д. Гипертензия называется симптоматической или вторичной, если причиной повышения давления являются заболевания или повреждения органов (почек, эндокринные нарушения, врожденные и приобретенные пороки сердца и сосудов). Лечение этой формы ГБ начинают с устранения причины, вызвавшее повышение АД. Гипертоническая болезнь опасна не сама по себе - угрозу представляют осложнения гипертонической болезни - геморрагический инсульт, сердечная недостаточность, нефросклероз, ишемическая болезнь сердца.

Терапия больных гипертензией имеет две задачи:

1. снизить артериальное давление ниже 140/90 мм рт. ст.

2. предупредить или замедлить развитие осложнений;

В настоящее время для лечения ГБ применяется большое количество групп лекарствен­ных средств:

1. β-адреноблокаторы;

2. ингибиторы АПФ;

5. диуретики,

4. блокаторы медленных кальциевых каналов;

5. α-адреноблокаторы;

6. блокаторы АТ1-анигиотензиновых рецепторов;

7. агонисты I 1 -имидазодиновых рецепторов;

8. агонисты центральных α 2 -адренорецепторов

9. вазодилятаторы

10. другие группы средств, снижающие АД.

Однако, не смотря на множество фармакологических групп, основное значение при ле­чении гипертонической болезни играют первые четыре.

Β-адреноблокаторы.

(подробное описание группы см. лекцию β-адреноблокаторы)

β-адреноблокаторы относятся к препаратам первого ряда гипотензивных средств, осо­бенно актуально использование их у больных с повышенной активностью симпатоадреналовой системы, β-адреноблокаторы обладают несколькими механизмами, приводящими к стойкому снижению АД:

Снижение сердечного выброса на 15-20 % за счет ослабления сократительной способности миокарда и урежения частоты сердечных сокращений,

Уменьшение активности сосудодвигательного центра,

Снижение секреции ренина,

Снижение общего периферического сопротивления сосудов (этот эффект выражен у препа­ратов с вазодилятирующей активностью)

При лечении гипертонии предпочтение должно отдаваться β-адреноблокаторам с вазодилятирующими свойствами (карведилол и небиволол) и кардиоселективным препаратам (атенолол, бетаксолоп, бисопролол). Первые рекомендуется использовать из-за повышенного пери­ферического сопротивления сосудов у большинства больных. Вторые в меньшей степени, чем неселективные препараты негативно влияют на тонус сосудов. Кроме того, кардиоселективные блокаторы более безопасны при назначении больным с бронхиальной астмой. При гипертонии целесообразно применение длительно действующих препаратов (бетаксолол, талинолол-ретард, надолол, атенолол). Во-первых, больным удобнее принимать препараты один раз в сутки. Во-вторых, применение коротко действующих препаратов имеет недостатки: колебания активности симпатоадреналовой системы в соответствии с изменениями концентрации препарата в ор­ганизме в течении суток, а при внезапной отмене препарата возможно развитее синдрома "от­дачи" - резкого повышения артериального давления. Стабильное гипотензивное действие β-блокаторов развивается через 3-4 недели после начала приема препарата. Оно устойчиво и не зависит от физической активности и психоэмоционального состояния пациента. β-адреноблокаторы уменьшают гипертрофию левого желудочка и улучшают сократительную активность миокарда.

Гипотензивное действие β-адреноблокаторов усиливается при комбинации с мочегон­ными, антагонистами кальция, α-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ.

Артериальная гипертензия – это заболевание, от которого приходится лечиться в течение всей жизни. Цель терапии – постоянное поддержание давления на одном уровне. Моментальное снижение показателей не даст нужного эффекта, без регулярной терапии давление будет постоянно повышаться.

Гипертония – это не только цифры на тонометре, это осложнение работы сердца, сосудов и органов, где находятся эти сосуды (мозг, печень и т.д.). При выборе препарата для лечения болезни нужно учитывать два аспекта:

• как понизить давление и держать его на постоянном уровне,
• как избежать возможных побочных явлений и не ухудшить состояние больного.

Внимание! Если вы надеетесь, что сделав укол от повышенного давления, или пройдя курс инъекций, можно забыть о ежедневной терапии, то вы ошибаетесь. Давление может подскочить в любой момент. Гипертонический криз имеет привычку заканчиваться инсультом. Поэтому помните о регулярном приеме препаратов!

Если у больного диагностирована артериальная гипертензия первой степени, то изначально ему прописывают немедикаментозное лечение. По сути, это корректировка образа жизни. Правила улучшат состояние человека и в том случае, когда у больного наблюдается ряд заболеваний, способствующий гипертонии: сахарный диабет, ожирение и тп.

К главным требованиям по смене образа жизни относятся следующие:

• Значительное сокращение поваренной соли в рационе больного. Рекомендуемая суточная доза не должна превышать четыре с половиной грамма (4,5). Это позволит снизить давление на 4 – 6 единиц.
• Контроль веса – лишние килограммы повышают риск возникновения инфарктов и инсультов, поскольку ожирение создает нагрузку на сердечную мышцу.
• Нормализация рациона больного – в меню стоит включить значительное количество свежих фруктов и овощей, рыбы, а также продуктов, богатых калием, магнием и кальцием. Следует сократить потребление быстрых углеводов и животных жиров.
• Уменьшить употребление горячих, стимулирующих напитков (кофе, чай). Следует сократить прием алкоголя. Суточная норма для мужчин: 20 – 30 граммов этанола, для женской половины – 10 граммов.
• Бросить курение, так как табак содействует развитию тромбоза, тем самым ухудшает состояние пациента, повышает риск развития гипертонии;
• Разумное чередование работы и отдыха, следует ввести физические нагрузки. Наиболее полезной будет обыкновенная ходьба: по 30 – 40 минут несколько раз в неделю. Изометрические упражнения, напротив, могут резко повысить давление.
• Минимизировать стрессовые ситуации.

Если комплекс данных мероприятий не помогает, то врачи прописывают медикаментозное лечение артериальной гипертензии.

Лекарственная терапия

Назначение традиционных таблеток происходит поэтапно. Любое лечение начинается с малых доз одного вида лекарства. В случаях, когда лечебный эффект отсутствует или слабо выражен, пациенту назначается другой лекарственный препарат. Временной промежуток между сменой таблеток не может быть меньше четырех недель. Исключение возможно в том случае, если требуется незамедлительное понижение давления.

При назначении нескольких препаратов врачи соблюдают правила оптимальной комбинации лекарств. Терапия всегда осуществляется регулярно и носит постоянный характер. Лечение гипертензии небольшими курсами не допускается. Таблетки нужно принимать по определенной схеме. Опытный врач-терапевт подскажет, как лечить артериальную гипертензию и полноценно жить с болезнью.

Лекарственную терапию всегда сочетают с немедикаментозным лечением. Пациенты, которые следуют всем требованиям здорового образа жизни, регулярно принимают таблетки и ежедневно контролируют свое давление, постепенно снижают дозы и количество принимаемых медикаментов.

В терапевтической практике выделяют шесть категорий препаратов: диуретики, бета-блокаторы, альфа-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина 2. У всех препаратов есть свои показания к применению, противопоказания и побочные эффекты.

Диуретики

Диуретики – это мочегонные средства, прописываются на долгий промежуток времени. Это самая старая и востребованная категория антигипертензивных средств, их начали принимать еще в середине пятидесятых годов прошлого века. Диуретик снижает давление за счет того, что выводит из организма соль и воду, уменьшает жидкость в тканях организма и всех органах.

Лекарства делятся на несколько видов: тиазидные диуретики («Оксодолин» «Индапамид», «Арифон»), петлевые диуретики («Фурасемид», «Буметанид») и калийсберегающие лекарства («Амилорид», «Триамтерен», «Спиронолактон»).

Анигипертензивный препарат назначают в первую очередь женщинам во время климактерического периода. Он останавливает развитие остеопороза во время менопаузы, так как задерживает выход кальция из организма.

Главным недостатком диуретиков является понижение калия в крови. У мужчин происходит понижение уровня потенции. При употреблении этих препаратов врачи рекомендуют постоянно контролировать сахар и калий в крови, ежемесячно делать кардиограмму. К общим побочным эффектам относится тошнота, слабость, плохое самочувствие.

Противопоказания: гипокалиемия, подагра, цирроз печени декомпенсированного характера. Нельзя принимать в больших дозах при сахарном диабете и т.д.

Бета-блокаторы

Это весьма действенные препараты. Но пугают внушительным списком побочных действий. Впрочем, они предсказуемы. При правильном подборе таблеток, можно избежать негативного воздействия бета-блокаторов.

Лекарства показаны при гипертонии, которая осложнена ишемической болезнью сердца, аритмией, повышенным сердцебиением. Препараты рекомендуют, если значительно повышено верхнее давление или гипертония носит почечный характер.

Бета-блокаторы понижают пульс. Но ведь при тахикардии и ишемии – это и есть цель лечения. Препараты помогут разом «убить двух зайцев». В данном случае врачу необходимо правильно подобрать дозировку лекарства. Если же пульс так и остается повышенным, то препарат стоит поменять, он не принесет должного эффекта в лечении обоих заболеваний.

Некоторые бета-блокаторы противопоказаны при бронхиальной астме и обструктивном бронхите. Внимательно читайте инструкцию перед приемом таблеток, если у вас есть такие заболевания. Сегодня появились селективные бета-блокаторы. Они лишены многих недостатков, предупреждают стенокардию и инфаркты (например: «Метропролол», «Конкор», «Локрен», «Дилатренд»).

Блокаторы кальциевых каналов

Эти препараты для лечения артериальной гипертензии широко используются в терапии. Данный гетерогенный класс лекарств, разделен на четыре категории: фенилалкиламины, дифенилпиперазины, бензодиазепины, дигидроперидины. Каждая группа в свою очередь делится на три поколения таблеток, исходя из даты их открытия. Наиболее востребованные препараты: «Нифедипин», «Верапамил», «Амлодипин» и тд.

Фармакологическое действие заключено в том, что лекарства препятствуют току ионов кальция, которые движутся внутрь клетки через специальные каналы. Это приводит к уменьшению концентрации кальция, нарушению сокращения мускулатуры. В результате давление падает.

Недостаток препаратов первого поколения в том, что они способны удерживать давление на обычном уровне 3 – 4 часа. При таком раскладе больным пришлось бы пить таблетки по несколько раз в день. А это грозит отравлением организма.

Лекарственные средства последнего поколения уже модернизированы, их достаточно принимать раз в день.

Побочные эффекты: головная боль, тошнота, сокращается сердцебиение, замедляется ритм сердца и атриовентрикулярная проходимость. Возможен зуд, дерматит, запор, рвота. Короткодействующие препараты (например: «Нифедипин») нельзя принимать долгое время, так как они вызывают эффект привыкания. Если вы забудете выпить таблетку, то может быть вызван повторный гипертонический криз, инфаркт, инсульт или приступ стенокардии.

Производные «Верапамила» и «Дилтиазема» нельзя принимать при кардиогенном шоке, синдроме слабости синусового узла. Они противопоказаны и при систолическом давлении ниже 90 мм ртутного столба, синусовой брадикардии и прочих заболеваниях. Препараты нельзя сочетать с бета-адреноблокаторами, что может привести к резкому понижению давления.

Подобрать нужное лекарство и дозировку может только врач, поскольку у таблеток много противопоказаний и ограничений. Поэтому не экспериментируйте со своим здоровьем.

Антагонисты рецепторов ангиотензина 2

Эти препараты более известны под названием сартаны. Они очень востребованы в терапии, имеют минимум побочных эффектов. Их произвели вследствие тщательного изучения сердечно-сосудистой системы.

Действие препаратов начинается спустя две – четыре недели после начала пользования. Сартаны не ухудшают потенцию, не влияют на проходимость бронхов. Они показаны и при сердечной недостаточности. Улучшают почечные функции при нефропатии, вызванной сахарным диабетом.

Наиболее востребованные сартаны при лечении артериальной гипертензии: «Лозартан», «Эпросартан», «Валсартан», «Кардесартан» и другие.

Сартаны противопоказаны при беременности, так как вызовут нарушения в развитии плода и возможную гибель ребенка. Их нельзя принимать и при сужении обеих почечных артерий, так как ухудшится функциональность почек.

Препараты сочетаются со всем лекарствами против гипертонии, особенно с мочегонными таблетками.

Альфа-адреноблокаторы

Препараты ценятся в кардиологии, поскольку снижают риск развития атеросклероза. Лекарства понижают давление, в то же время не повышают частоту пульса. Не оказывают воздействие на уровень глюкозы в крови. Несомненное достоинство – небольшой перечень побочных эффектов, главный из которых первичная реакция на препарат.

Стабильный результат виден через полгода приема препаратов, иногда уже через месяц. Альфа-адреноблокаторы удерживают жидкость в организме, поэтому их назначают вместе с диуретиками. В случае, когда у больного еще и сердечная недостаточность, то препараты назначают вместе с бета-адреноблокаторами.

К самым известным препаратам относятся: «Фентоламин», «Пирроксан», «Бутирроксан», «Ницерголин» и тд.

Противопоказания: выраженный атеросклероз, аортальный стеноз, при низком систолическом давлении (до 80 мм ртутного столба). Некоторые препараты нельзя принимать при брадикардии, беременности, тяжелых заболеваниях почек и печени.

Побочные эффекты: тошнота, головокружения, отечность, задержка жидкости в организме, ощущение постоянной заложенности носа.

Ингибиторы АПФ

Они представляют собой мощные средства, которые оказывают сосудорасширяющий эффект. Препараты в течение долгого времени блокируют гормон надпочечников ангиотензин 2, который воздействует на повышение давления. А также оказывают влияние на сокращение левого желудочка сердца (он начинает работать в два раза быстрее).

Ингибиторы АПФ эффективны при артериальной гипертензии, сердечной недостаточности хронического характера, ишемической болезни сердца. Хорошее средство для больных сахарным диабетом. Они эффективно сочетаются с диуретиками.

Наиболее известные препараты из группы ингибиторов АПФ: «Эналаприл», «Рамиприл», «Лизиноприл», «Моэксиприл» и тд.

Побочные эффекты: возникновение сухого кашля (появляется на 3 – 5 день после применения из-за накопления брадикинина в легких), увеличение калия в крови, аллергические высыпания на коже, ухудшение аппетита.

Противопоказания: двустороннее сужение почечных артерий. С осторожностью принимать при тяжелых заболеваниях почек и печени.

Комбинирование препаратов

Комбинация двух антигипертензивных препаратов может быть рациональной (она же доказанная), нерациональной и возможной. Обычно используют сочетание диуретиков с другими препаратами против давления. Существуют уже фиксированные лекарства, то есть в одной таблетке совмещены два препарата. Это удобно в применении.

Чаще всего используются следующие комбинации:

• диуретики и ингибиторы АПФ,
• диуретики и сартаны,
• диуретики и бета-блокаторы,
• антагонисты кальция и ингибиторы АПФ,
• антагонисты кальция и диуретики.

Алгоритм лечения артериальной гипертензии и комбинирование препаратов может назначить только лечащий врач. Если при комбинации больной чувствует себя хуже, то терапия изменяется, препараты замещаются другими. Не стоит заниматься самолечением, пробуя разные медикаментозные препараты. Это может привести к осложнениям со здоровьем.

При беременности и лактации

Ряд препаратов можно принимать при лечении артериальной гипертензии во время беременности. Но прописывать таблетки должен только лечащий врач, исходя из общего состояния здоровья женщины. Принимаются в том случае, когда жизни и здоровью женщины угрожает опасность.

В борьбе с гипертонией необходимо точно следовать рекомендациям врача и регулярно принимать таблетки. Не стоит дожидаться очередного гипертонического криза, оправдываясь тем, что вам некогда обратиться к врачу или вы забываете пить лекарства.

С артериальной гипертензией можно полноценно жить. Правильно подобранное лечение значительно улучшит качество жизни, позволит забыть о плохом самочувствии и гипертонических кризах.

(336 голосов : 3.6 из 5 )

Обновление статьи 30.01.2019

Артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации (РФ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это связано с широким распространением данного заболевания (около 40% взрослого населения РФ имеет повышенный уровень артериального давления), а также с тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний — инфаркта миокарда и мозгового инсульта.

Постоянное Стойкое повышение артериального давления (АД) до 140/90 мм. рт. ст. и выше - признак Артериальной гипертензии (гипертонической болезни).

К факторам риска, способствующим манифестации артериальной гипертензии относятся:

• Возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет)
• Курение
• малоподвижный образ жизни,
• Ожирение (объем талии более 94 см для мужчин и более 80 см для женщин)
• Семейные случаи ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин моложе 55 лет, у женщин моложе 65 лет)
• Величина пульсового артериального давления у пожилых (разница между систолическим (верхним) и диастолическим (нижним) артериальным давлением). В норме оно составляет 30-50 мм рт ст.
• Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л
• Дислипидемия: общий холестерин более 5,0 ммоль/л, холестерин липопротеиды низкой плотности 3,0 ммоль/л и более, холестерин липопротеиды высокой плотности 1,0 ммоль/л и менее для мужчин, и 1,2 ммоль/л и менее для женщин, триглицериды более 1,7 ммоль/л
• Стрессовые ситуации
• злоупотребление алкоголем,
• Чрезмерное употребление соли (более 5 грамм в сутки).

Также развитию АГ способствуют такие заболевания и состояния, как:

• Сахарный диабет (глюкоза в плазме натощак 7,0 ммоль/л и более при повторных измерениях, а также глюкоза в плазме крови после еды 11,0 ммоль/л и более)
• Другие эндокринологические заболевания (феохромоцитома, первичный альдостеронизм)
• Заболевания почек и почечных артерий
• Прием лекарственных препаратов и веществ (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, гормональные противозачаточные средства, эритропоэтин, кокаин, циклоспорин).

Зная причины заболевания, можно предупредить развитие осложнений. В группе риска находятся пожилые люди.

Согласно современной классификации, принятой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), АГ делится на:

• 1 степень: Повышение АД 140-159/90-99 мм ртст
• 2 степень: Повышение АД 160-179/100-109 мм ртст
• 3 степень: Повышение АД до 180/110 мм ртст и выше.

Показатели АД полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением при контроле за эффективностью лечения и являются важными при выявлении АГ. Задача пациента — вести дневник самоконтроля артериального давления, где фиксируются показатели АД и пульса при измерении, как минимум, утром, в обед, вечером. Возможно внесение комментариев по образу жизни (подъем, прием пищи, физическая активность, стрессовые ситуации).

Техника измерения АД:

• Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм ртст, превышающего систолическое артериальное давление (САД), по исчезновению пульса
• АД измеряют с точностью до 2 мм ртст
• Снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм ртст в 1 секунду
• Уровень давления, при котором появляется 1-й тон, соответствует САД
• Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов соответствует диастолическому артериальному давлению (ДАД)
• Если тоны очень слабы, следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа
• При первичном измерении фиксируют АД на обеих руках. В дальнейшем, измерение проводят на той руке, на которой АД выше
• У больных с сахарным диабетом и у лиц, получающих антигипертензивные средства, следует также произвести измерение АД через 2 минуты пребывания в положении стоя.

Больные с АГ испытывают боль в голове (часто в височной, затылочной области), эпизоды головокружения, быстрое утомление, плохой сон, возможно возникновение болей в сердце, нарушение зрения.
Осложняется заболевание гипертоническими кризами (когда резко повышается АД до высоких цифр, возникает учащенное мочеиспускание, головная боль, головокружение, сердцебиение, чувство жара); нарушением функции почек - нефросклероз; инсультами, внутримозговым кровоизлиянием; инфарктом миокарда.

Для профилактики осложнений больным с АГ необходимо постоянно контролировать свое артериальное давление и принимать специальные антигипертензивные препараты.
Если человека беспокоят вышеуказанные жалобы, а также давление 1-2 раза в месяц - это повод обратиться к терапевту или кардиологу, которые назначат необходимые обследования, и в последующем определят дальнейшую тактику лечения. Только после проведения необходимого комплекса обследования возможно говорить о назначении лекарственной терапии.

Самостоятельное назначение лекарственных препаратов может грозить развитием нежелательных побочных эффектов, осложнений и может иметь смертельный исход! Запрещается самостоятельное использование лекарственных средств по принципу «помогло знакомым» или прибегать к рекомендациям фармацевтов в аптечных сетях!!! Применение антигипертензивных препаратов возможно только по назначению врача!

Основная цель лечения больных с АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них!

1. Мероприятия по изменению образа жизни:

• Отказ от курения
• Нормализация массы тела
• Потребление алкогольных напитков менее 30 г/сут алкоголя для мужчин и 20 г/сут для женщин
• Увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная (динамическая) нагрузка по 30-40 мин не менее 4 раз в неделю
• Снижение потребления повареной соли до 3-5 г/сут
• Изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержится в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшение потребления животных жиров.

Данные мероприятия назначают всем пациентам с артериальной гипертензией, в том числе, получающим антигипертензивные препараты. Они позволяют: снизить артериальное давление, уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах, благоприятно повлиять на имеющиеся факторы риска.

2. Медикаментозная терапия

Сегодня мы поговорим именно об этих препаратах - современных средствах для лечения артериальной гипертензии.
Артериальная гипертензия – хроническое заболевание, требующее не только постоянного контроля артериального давления, но и постоянного приема лекарственных препаратов. Не существует курса антигипертензивной терапии, все препараты принимаются неопределенно долго. При неэффективности монотерапии, проводится подбор препаратов из различных групп, нередко комбинируя несколько лекарственных препаратов.
Как правило, желание пациента с АГ - приобрести самый сильный, но не дорогой препарат. Однако, необходимо понимать, что такого не существует.
Какие же препараты для этого предлагают пациентам, страдающим повышенным давлением?

Каждый антигипертензивный препарат обладает своим механизмом действия, т.е. воздействуют на те или иные «механизмы» повышения артериального давления :

а) Ренин-ангиотензиновая система - в почках вырабатывается вещество проренин (при снижении давления), которое переходит в крови в ренин. Ренин (протеолитический фермент) взаимодействует с белком плазмы крови - ангиотензиногеном, в результате образуется неактивное вещество ангиотензин I. Ангиотензин при взаимодействии с ангиотезинпревращающим ферментом (АПФ) переходит в активное вещество ангиотензин II. Это вещество способствует повышению артериального давления, сужению сосудов, увеличению частоты и силы сердечных сокращений, возбуждению симпатической нервной системы (что тоже приводит к повышению АД), усилению выработки альдостерона. Альдостерон способствует задержке натрия и воды, что тоже повышает АД. Ангиотензин II - одно из самых сильных сосудосуживающих веществ в организме.

б) Кальциевые каналы клеток нашего организма - кальций в организме находится в связанном состоянии. При поступлении кальция через специальные каналы в клетку происходит образование сократительного белка - актомиозина. Под его действием сосуды сужаются, сердце начинает сокращаться сильнее, повышается давление и увеличивается частота сердечных сокращений.

в) Адренорецепторы - в нашем организме в некоторых органах находятся рецепторы, раздражение которых влияет на артериальное давление. К таким рецепторам относятся альфа-адренорецепторы (α1 и α2) и бета-адренорецепторы(β1 и β2).Стимуляция α1-адренорецепторов приводит к повышению АД, α2-адренорецепторов- к снижению АД.α-адренорецепторы расположены в артериолах. β1-адренорецепторы локализуются в сердце, в почках, их стимуляция приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, повышению потребности миокарда в кислороде и повышению артериального давления. Стимуляция β2-адренорецепторов, расположенных в бронхиолах, вызывает расширение бронхиол и снятие бронхоспазма.

г) Мочевыделительная система - в результате избыточного количества воды в организме АД повышается.

д) Центральная нервная система - возбуждение центральной нервной системы повышает АД. В мозге находятся сосудодвигательные центры, регулирующие уровень артериального давления.

Итак, мы рассмотрели основные механизмы повышения артериального давления в организме человека. Пришло время перейти к средствам для снижения давления (антигипертензивным), которые влияют на эти самые механизмы.

Классификация средств при артериальной гипертензии

1. Мочегонные средства(диуретические)
2. Блокаторы кальциевых каналов
3. Бета-адреноблокаторы
4. Средства, действующие на ренин-ангиотензивную систему
   1. Блокаторы (антагонисты) ангиотензивных рецепторов (сартаны)
5. Нейротропные средства центрального действия
6. Средства, действующие на центральную нервную систему (ЦНС)
7. Альфа-адреноблокаторы

1. Мочегонные средства (диуретики)

В результате выведения из организма избыточного количества жидкости снижается артериальное давление. Мочегонные средства препятствуют обратному всасыванию ионов натрия, которые в результате выводятся наружу и увлекают за собой воду. Кроме ионов натрия диуретики вымывают из организма ионы калия, которые необходимы для работы сердечно-сосудистой системы. Существуют мочегонные средства, сберегающие калий.

Представители:

• Гидрохлоротиазид (Гипотиазид) - 25мг, 100мг, входит в состав комбинированных препаратов; Не рекомендуется длительное использование в дозировке выше 12,5 мг, в связи с возможным развитие сахарного диабета 2 типа!
• Индапамид (Арифонретард, Равел СР, Индапамид МВ, Индап, Ионик ретард, Акрипамидретард) - чаще дозировка 1,5мг.
• Триампур (комбинировнный диуретик, содержащий калийсберегающий триамтерен и гидрохлортиазид);
• Спиронолактон (Верошпирон, Альдактон). Обладает значимым побочным эффектом (у мужчин вызывает развитие гинекомастии, мастодинии).
• Эплеренон (Инспра) — часто применяется у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, не вызывает развитие гинекомастии и мастодинии.
• Фуросемид 20мг, 40мг. Препарат короткого, но быстрого действия. Тормозит реабсорбцию ионов натрия в восходящем колене петли Генле, проксимальных и дистальных канальцах. Увеличивает выведение бикарбонатов, фосфатов, кальция, магния.
• Торасемид (диувер) – 5мг, 10мг, является петлевым диуретиком. Основной механизм действия препарата обусловлен обратимым связыванием торасемида с контранспортером ионов натрия/хлора/калия, расположенным в апикальной мембране толстого сегмента восходящей части петли Генле, в результате чего снижается или полностью ингибируется реабсорбция ионов натрия и уменьшается осмотическое давление внутриклеточной жидкости и реабсорбция воды. Блокирует альдостероновые рецепторы миокарда, уменьшает фиброз и улучшает диастолическую функцию миокарда. Торасемид в меньшей степени, чем фуросемид, вызывает гипокалиемию, при этом он проявляет большую активность, и его действие более продолжительно.

Диуретики назначают в комплексе с другими антигипертензивными препаратами. Препарат индапамид - единственное мочегонное, применяющиеся при АГ самостоятельно.
Мочегонные быстрого действия (фуросемид) нежелательно применять систематически при АГ, их принимают при экстренных состояниях.
При применении диуретиков важно принимать препараты калия курсами до 1 месяца.

2. Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) - гетерогенная группа лекарственных средств, имеющих одинаковый механизм действия, но различающихся по ряду свойств, в том числе, по фармакокинетике, тканевой селективности, влиянии на частоту сердечных сокращений.
Другое название этой группы - антагонисты ионов кальция.
Выделяют три основные подгруппы АК: дигидропиридиновые (основной представитель – нифедипин), фенилалкиламины (основной представитель – верапамил) и бензотиазепины (основной представитель – дилтиазем).
В последнее время их стали подразделять на две большие группы в зависимости от влияния на частоту сердечных сокращений. Дилтиазем и верапамил относят к так называемым “урежающим ритм” антагонистам кальция (недигидропиридиновые). В другую группу (дигидропиридиновые) входят амлодипин, нифедипин и все остальные производные дигидропиридина, увеличивающие или не изменяющие частоту сердечных сокращений.
Блокаторы кальциевых каналов применяются при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (противопоказаны при острых формах!) и аритмиях. При аритмиях применяются не все блокаторы кальциевых каналов, а только пульсурежающие.

Представители:

Пульсурежающие (недигидропиридиновые):

• Верапамил 40мг, 80мг (пролонгированные: Изоптин СР, Верогалид ЕР) - дозировка 240мг;
• Дилтиазем 90мг (Алтиазем РР)- дозировка 180мг;

Следующие представители (дигидропиридиновые производные) не применяются при аритмии: Противопоказаны при остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии!!!

• Нифедипин (Адалат, Кордафлекс, Кордафен, Кордипин, Коринфар, Нифекард, Фенигидин) - дозировка 10 мг, 20 мг; НифекардXL 30мг, 60мг.
• Амлодипин (Норваск, Нормодипин, Тенокс, Корди Кор, Эс Корди Кор, Кардилопин, Калчек,
• Амлотоп, Омеларкардио, Амловас) - дозировка 5мг, 10мг;
• Фелодипин (Плендил, Фелодип) - 2,5мг, 5мг, 10мг;
• Нимодипин (Нимотоп) - 30мг;
• Лацидипин (Лаципил, Сакур) - 2мг, 4мг;
• Лерканидипин (Леркамен) - 20мг.

Из побочных действий дигидропиридиновых производных можно указать отеки, преимущественно нижних конечностей головная боль, покраснение лица, учащение пульса, учащение мочеиспускания. Если отеки сохраняются, необходимо заменить препарат.
Леркамен, являющийся представителем третьего поколения антагонистов кальция, в связи с более высокой селективностью к медленным кальциевым каналам, вызывает отеки в меньшей степени по сравнению с другими представителями данной группы.

3. Бета-адреноблокаторы

Существуют средства, не избирательно блокирующие рецепторы - неселективного действия, они противопоказаны при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Другие средства избирательно блокируют только бета-рецепторы сердца - селективное действие. Все бета-блокаторы препятствуют синтезу проренина в почках, тем самым блокируя систему ренин-ангиотензин. В связи с этим, сосуды расширяются, АД снижается.

Представители:

• Метопролол (Беталок ЗОК 25мг, 50мг, 100мг, Эгилок ретард 25мг, 50мг, 100мг, 200мг, Эгилок С, Вазокардинретард 200 мг, Метокардретард 100 мг);;
• Бисопролол (Конкор, Коронал, Биол, Бисогамма, Кординорм, Нипертен, Бипрол, Бидоп, Арител) - чаще всего дозировка 5мг, 10мг;
• Небиволол (Небилет, Бинелол) - 5 мг, 10 мг;
• Бетаксолол (Локрен) - 20 мг;
• Карведилол (Карветренд, Кориол, Таллитон, Дилатренд, Акридиол) - в основном дозировка 6,25мг, 12,5мг, 25мг.

Препараты этой группы применяются при АГ, сочетающейся с ишемической болезнью сердца и аритмиями.
Короткодействующие препараты, использование которых не рационально при гипертонической болезни: анаприлин (обзидан), атенолол, пропранолол.

Основные противопоказания к бета-блокаторам:

• бронхиальная астма;
• пониженное давление;
• синдром слабости синусового узла;
• патологии периферических артерий;
• брадикардия;
• кардиогенный шок;
• атриовентрикулярная блокада второй или третьей степени.

4. Средства, действующие на ренин-ангиотензиновную систему

Препараты действуют на разные этапы образования ангиотензина II. Одни ингибируют (подавляют) ангиотензинпревращающий фермент, другие блокируют рецепторы на которые действует ангиотензин II. Третья группа ингибирует ренин, представлена только одним препаратом (алискирен).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Эти препараты препятствуют переходу ангиотензина I в активный ангиотензин II. В результате в крови снижается концентрация ангиотензина II, сосуды расширяются, давление снижается.
Представители (в скобках указаны синонимы - вещества с одним и тем же химическим составом):

• Каптоприл (Капотен) - дозировка 25мг, 50мг;
• Эналаприл (Ренитек, Берлиприл, Рениприл, Эднит, Энап, Энаренал, Энам) - дозировка чаще всего 5мг, 10мг, 20мг;
• Лизиноприл (Диротон, Даприл, Лизигамма, Лизинотон) - дозировка чаще всего 5мг, 10мг, 20мг;
• Периндоприл (Престариум А, Перинева) - Периндоприл — дозировка 2,5мг, 5мг, 10мг. Перинева – дозировка 4мг, 8мг.;
• Рамиприл (Тритаце, Амприлан, Хартил, Пирамил) - дозировка 2,5мг, 5мг, 10мг;
• Хинаприл (Аккупро) - 5мг, 10мг, 20мг, 40мг;
• Фозиноприл (Фозикард, Моноприл) -в дозировке 10мг, 20мг;
• Трандолаприл (Гоптен) - 2мг;
• Зофеноприл (Зокардис) - дозировка 7,5мг, 30мг.

Препараты выпускаются в разных дозировках для терапии с различной степенью повышения артериального давления.

Особенностью препарата Каптоприл (Капотен) является то, что он из-за своей непродолжительности действия рационален только при гипертонических кризах .

Яркий представитель группы Эналаприл и его синонимы используются очень часто. Этот препарат не отличается длительностью действия, поэтому принимают 2 раза в день. Вообще, полный эффект от игибиторов АПФ можно наблюдать после 1-2 недель применения препаратов. В аптеках можно встретить разнообразные дженерики (аналоги) эналаприла, т.е. более дешевые, содержащие эналаприл препараты, которые производят мелкие фирмы-производители. О качестве дженериков мы рассуждали в другой статье, здесь же стоит отметить, что кому-то дженерики эналаприла подходят, на кого-то не действуют.

Ингибиторы АПФ вызывают побочный эффект - сухой кашель. В случаях развития кашля ингибиторы АПФ заменяют препаратами другой группы.
Данная группа препаратов противопоказана при беременности, имеет тератогенный эффект у плода!

Блокаторы (антагонисты) ангиотензиновых рецепторов (сартаны)

Эти средства блокируют ангиотензиновые рецепторы. В результате ангиотензин II не взаимодействует с ними, сосуды расширяются, АД снижается

Представители:

• Лозартан (Козаар 50мг, 100мг; Лозап 12.5мг, 50мг, 100мг; Лориста 12,5мг, 25мг, 50мг, 100мг; Вазотенз 50мг, 100мг);
• Эпросартан (Теветен) - 400мг, 600мг;
• Валсартан (Диован 40мг, 80мг, 160мг, 320мг; Вальсакор 80мг, 160мг, 320мг, Валз 40мг, 80мг, 160мг; Нортиван 40мг, 80мг, 160мг; Валсафорс 80мг, 160мг);
• Ирбесартан (Апровель) — 150мг, 300мг;
  Кандесартан (Атаканд) - 8мг, 16мг, 32мг;
  Телмисартан (Микардис) - 40мг, 80 мг;
  Олмесартан (Кардосал) - 10мг, 20мг, 40мг.

Так же, как и предшественники, позволяют оценить полное действие через 1-2 недели после начала приема. Не вызывают сухого кашля. Не следует применять во время беременности! При выявлении беременности в период лечения, гипотензивная терапия препаратами данной группы должна быть прекращена!

5. Нейротропные средства центрального действия

Нейротропные препараты центрального действия влияют на сосудодвигательный центр в головном мозге, снижая его тонус.

• Моксонидин (Физиотенз, Моксонитекс, Моксогамма) - 0,2мг, 0,4мг;
• Рилменидин (Альбарел (1мг) - 1мг;
• Метилдопа (Допегит) - 250 мг.

Первым представителем этой группы является клофелин, широко использовавшийся ранее при АГ. Сейчас этот препарат отпускается строго по рецепту.
В настоящее время моксонидин используется как для экстренной помощи при гипертоническом кризе, так и для плановой терапии. Дозировка 0,2мг, 0,4мг. Максимальная суточная дозировка 0,6мг/сутки.

6. Средства, действующие на ЦНС

Если АГ вызвана продолжительным стрессом, то применяют препараты, действующие на ЦНС (седативные препараты (Новопассит, Персен, Валериана, Пустырник, транквилизаторы, снотворные).

7. Альфа-адреноблокаторы

Эти средства присоединяются к альфа-адренорецепторам и блокируют их для раздражающего действия норадреналина. В результате АД снижается.
Применяемый представитель - Доксазозин (Кардура, Тонокардин) - чаще выпускается в дозировках 1 мг, 2 мг. Применяется для купирования приступов и длительной терапии. Многие препараты альфа-блокаторов сняты с производства.

Почему при артериальной гипертензии принимают сразу несколько препаратов

В начальной стадии заболевания врач назначает один препарат, на основании некоторых исследований и с учетом имеющихся заболеваний у пациента. Если один препарат неэффективен, нередко добавляют другие препараты, создавая комбинацию лекарственных препаратов для снижения артериального давления, воздействующую на различные механизмы снижения АД. Комбинированная терапия при рефрактерной (устойчивой) артериальной гипертензии может сочетать до 5-6 препаратов!

Препараты подбирают из разных групп. Например:

• ингибитор АПФ/мочегонное;
• блокатор рецепторов ангиотензина/мочегонное;
• ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов;
• ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов/бета-адреноблокатор;
• блокатор рецепторов ангиотензина/блокатор кальциевых каналов/бета-адреноблокатор;
• ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов/мочегонное и другие комбинации.

Существуют комбинации препаратов, которые являются нерациональными, например: бета-блокаторы/блокаторы кальциевых каналов пульсурежающие, бета-блокаторы/препараты центрального действия и другие комбинации. Опасно заниматься самолечением!!!

Существуют комбинированные препараты, сочетающие в 1 таблетке компоненты веществ из разных групп антигипертензивных препаратов.

Например:

• ингибитор АПФ/мочегонное
  • Эналаприл/Гидрохлоротиазид (Ко-ренитек, Энап НЛ, Энап Н,
  • Энап НЛ 20, Рениприл ГТ)
  • Эналаприл/Индапамид (Энзикс дуо, Энзикс дуо форте)
  • Лизиноприл/Гидрохлоротиазид (Ирузид, Лизинотон, Литэн Н)
  • Периндоприл/Индапамид (НолипрелАи НолипрелАфорте)
  • Хинаприл/Гидрохлоротиазид (Аккузид)
  • Фозиноприл/Гидрохлоротиазид (Фозикард Н)
• блокатор рецепторов ангиотензина/мочегонное
  • Лозартан/Гидрохлоротиазид (Гизаар, Лозап плюс, Лориста Н,
  • Лориста НД)
  • Эпросартан/Гидрохлоротиазид (Теветен плюс)
  • Валсартан/Гидрохлоротиазид (Ко-диован)
  • Ирбесартан/Гидрохлоротиазид (Ко-апровель)
  • Кандесартан/Гидрохлоротиазид (Атаканд Плюс)
  • Телмисартан /ГХТ (Микардис Плюс)
• ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов
  • Трандолаприл/Верапамил (Тарка)
  • Лизиноприл/Амлодипин (Экватор)
• блокатор рецепторов ангиотензина/блокатор кальциевых каналов
  • Валсартан/Амлодипин (Эксфорж)
• блокатор кальциевых каналов дигидропиридиновый/бета-блокатор
  • Фелодипин/метопролол (Логимакс)
• бета-блокатор/мочегонное (нельзя при сахарном диабете и ожирении)
  • Бисопролол/Гидрохлоротиазид (Лодоз, Арител плюс)

Все препараты выпускаются в разных дозировках одного и другого компонента, дозы должен подбирать для больного врач.

Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению образа жизни и соблюдению режима приема назначенных антигипертензивных средств, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют установление личного контакта между врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающее приверженность больного к лечению.

Лекарственное средство	Показания
Диуретики*	Пожилой возраст. Негроидная раса. Сердечная недостаточность. Ожирение
Блокаторы кальциевых каналов длительного действия	Пожилой возраст. Негроидная раса. Стенокардия. Аритмии (например, мерцательная аритмия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия). Изолированная систолическая гипертензия у пожилых (дигидроперидины)*. Высокий риск ПВС (не дигидроперидины)*
Ингибиторы АПФ	Молодой возраст. Европеоидная раса. Левожелудочковая недостаточность вследствие систолической дисфункции*. Сахарный диабет 1-го типа с нефропатией*. Тяжелая протеинурия вследствие хронических заболеваний почек или диабетического гломерулосклероза. Импотенция при приеме других препаратов
	Молодой возраст. Европеоидная раса. Состояния, при которых показаны ингибиторы АПФ, но пациенты их не переносят из-за кашля. Сахарный диабет 2-го типа с нефропатией
b-Адреноблокаторы*	Молодой возраст. Европеоидная раса. Стенокардия. Мерцательная аритмия (для контроля частоты желудочкового ритма). Эссенциальный тремор. Гиперкинетический тип кровообращения. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Пациенты после ИМ (кардиопротективный эффект)*

1 Данный взгляд на лечение артериальной гипертензии расходится с современными представлениями. Например, прием тиазидных диуретиков повышает риск возникновения сахарного диабета у больных АГ.

*Снижают заболеваемость и смертность, по данным рандомизированных исследований. Противопоказаны при беременности. + b-Адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности.

Если начальный препарат неэффективен или плохо переносится из-за побочных эффектов, можно назначить другой. Если начальный препарат частично эффективен и переносится хорошо, возможно увеличение дозы или добавление второго препарата с другим механизмом действия.

Если начальное АД > 160 мм рт. ст., чаще всего назначают второй препарат. Наиболее эффективны комбинации диуретика с b-адреноблокатором, ингибитором АПФ или блокатором рецепторов ангиотензина II и комбинация блокатора кальциевых каналов с ингибитором АПФ. Определены необходимые комбинации и дозы; многие из них выпускают в одной таблетке, что улучшает фармакодинамику. При тяжелой рефрактерной артериальной гипертензии могут потребоваться три или четыре препарата.

Гипотензивные средства для пациентов высокого риска

Сопутствующее заболевание	Класс лекарственных препаратов
Сердечная недостаточность	Ингибиторы АПФ. Блокаторы рецепторов ангиотензина II. бета-адреноблокаторы. Калийсберегающие диуретики. Другие диуретики
Перенесенный ИМ	бета-адреноблокаторы. Ингибиторы АПФ. Калийсберегающие диуретики
Факторы риска сердечнососудистой патологии	бета-адреноблокаторы. Ингибиторы АПФ. Блокаторы кальциевых каналов
Сахарный диабет	бета-адреноблокаторы. Ингибиторы АПФ. Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Блокаторы кальциевых каналов
Хронические заболевания почек	Ингибиторы АПФ. Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Риск повторного инсульта	Ингибиторы АПФ. Диуретики

Достижение адекватного контроля часто требует увеличения или изменения лекарственной терапии. Необходимо подбирать или добавлять лекарства до того момента, пока будет достигнуто необходимое АД. Успех достижения приверженности лечения пациентом, особенно учитывая тот факт, что необходим пожизненный прием препаратов, напрямую влияет на контроль АД. Большое значение в достижении успеха имеют обучение, сопереживание и поддержка.

Комбинации лекарственных средств, применяемые для лечения артериальной гипертензии

	Лекарственное средство	Допустимые дозы, мг
Диуретик/диуретик	Триамтерен/гидрохлоротиазид	37,5/25, 50/25, 75/50
	Спиронолактон/гидрохлоротиазид
	Амилорид/гидрохлоротиазид
бета-адреноблокатор	Пропранолол/гидрохлоротиазид
	Метопролол/гидрохлоротиазид
	Атенолол/хлорталидон
	Надолол/бендрофлуметиазид
	Тимолол/гидрохлоротиазид
	Пролонгированный пропранолол/ гидрохлоротиазид	80/50,120/50,160/50
	Бисопролол/гидрохлоротиазид	2,5/6,25,5/6,25,10/6,25
бета-адреноблокатор	Гуанетидин/гидрохлоротиазид
	Метилдопа/гидрохлоротиазид	250/15, 250/25, 500/30, 500/50
	Метилдопа/хлортиазид
	Резерпин/хлортиазид	0,125/250,0,25/500
	Резерпин/хлорталидон	0,125/25,0,25/50
	Резерпин/гидрохлоротиазид	0,125/25,0,125/50
	Клонидин/хлорталидон	0,1/15,0,2/15,0,3/15
Ингибитор АПФ	Каптоприл/гидрохлоротиазид	25/15,25/25,50/15,50/25
	Эналаприл/гидрохлоротиазид
	Лизиноприл/гидрохлоротиазид	10/12,5,20/12,5,20/25
	Фозиноприл/гидрохлоротиазид
	Хинаприл/гидрохлоротиазид	10/12,5,20/12,5,20/25
	Беназеприл/гидрохлоротиазид	5/6,25,10/12,5,20/12,5,20/25
	Моэксиприл/гидрохлоротиазид
Блокатор рецепторов ангиотензина II	Лозартан/гидрохлоротиазид
	Валсартан/гидрохлоротиазид	80/12,5,160/12,5
	И бесартан/гидрохлоротиазид	75/12,5,150/12,5,300/12,5
	Кандесартан/гидрохлоротиазид
	Телмисартан/гидрохлоротиазид
Блокатор кальциевых каналов/ингибитор АПФ	Амлодипин/беназеприл	2,5/10,5/10,5/20,10/20
	Верапамил (длительного действия)/трандолаприл	180/2,240/1,240/2,240/4
	Фелодипин (длительного действия)/эналаприл
Вазодилататор	Гидралазин/гидрохлоротиазид	25/25,50/25,100/25
	Празозин/политиазид	1/0,5, 2/0,5, 5/0,5
Тройная комбинация	Резерпин/гидралазин/гидрохлоротиазид

Диуретики

Пероральные диуретики, применяемые при лечении артериальной гипертензии

Тиазидные диуретики	Средняя доза*, мг	Побочные эффекты
Бендрофлуметиазид	2,5-5,1 раз в день (максимум 20 мг)	Гипокалиемия (увеличивающая токсичность сердечных гликозидов), гиперурикемия, нарушение толерантности к глюкозе, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, сексуальные расстройства у мужчин, слабость, сыпь; возможно увеличение содержания лития в сыворотке крови
Хлоротиазид	62,5-500,2 раза в день (максимум 1000)
Хлорталидон	12,5-50,1 раз в день
Гидрохлоротиазид	12,5-50,1 раз в день
Гидрофлуметиазид	12,5-50,1 раз в день
Индапамид	1,25-5,1 раз в день
Метиклотиазид	2,5-5,1 раз в день
Метолазон (быстрого высвобождения)	0,5-1,1 раз в день
Метолазон (медленного высвобождения)	2,5-5,1 раз в день

Калийсберегающие диуретики

"Более высокие дозы могут требоваться больным с почечной недостаточностью. "*Блокаторы рецепторов альдостерона.

Тиазиды используют наиболее часто. В дополнение к другим гипотензивным эффектам они приводят к вазодилатации до тех пор, пока ОЦК в норме. В эквивалентных дозах все тиазидные диуретики одинаково эффективны.

Все диуретические средства, кроме калийсберегающих петлевых диуретиков, приводят к существенной потере калия, поэтому его содержание в сыворотке крови необходимо контролировать каждый месяц до стабилизации. Пока концентрация калия не нормализовалась, калиевые каналы в артериальной стенке закрыты; это приводит к вазоконстрикции, которая затрудняет достижение эффекта в лечении артериальной гипертензии. Больным с содежанием калия

У большинства больных сахарным диабетом тиазидные диуретики не мешают контролю основного заболевания. Изредка диуретики провоцируют усугубление диабета 2-го типа у больных с метаболическим синдромом.

Тиазидные диуретики могут немного увеличивать сывороточное содержание холестерина (преимущественно липопротеинов низкой плотности) и триглицеридов, однако этот эффект не присутствует более 1 года. В дальнейшем цифры могут повышаться только у некоторых пациентов. Повышение этих показателей появляется через 4 нед после начала лечения, возможна их нормализация на фоне низкожировой диеты. Вероятность небольшого увеличения количества липидов не считают противопоказанием к назначению диуретиков больным с дислипидемией.

Наследственная предрасположенность, вероятно, объясняет некоторые случаи развития подагры при диуретик-индуцированной гиперурикемии. Гиперурикемию, вызванную диуретическими средствами, без развития подагры не считают показанием для прекращения лечения или отмены диуретика.

Бета-адреноблокаторы

Данные препараты замедляют частоту сердечных сокращений и уменьшают сократимость миокарда, таким образом снижая АД. Все b-адреноблокаторы аналогичны по гипотензивному эффекту. У больных сахарным диабетом, хроническими заболеваниями периферических сосудов или ХОБЛ кардиоселективным b-адреноблокаторам (ацебутолол, атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол) можно отдавать предпочтение, хотя кардиоселективность бывает относительной и снижается при увеличении доз препаратов. Даже кардиоселективные b-адреноблокаторы противопоказаны при бронхиальной астме или ХОБЛ с выраженным бронхоспастическим компонентом.

b-Адреноблокаторы, назначаемые при артериальной гипертензии

Препарат	Суточная доза, мг	Возможные побочные эффекты	Комментарии
Ацебутолол*	200-800, 1 раз в день	Бронхоспазм,слабость, бессонница, сексуальные расстройства, усиление сердечной недостаточности, маскируют проявления гипогликемии, триглицеридемия, повышение содержания общего холестерина и снижение количества липопротеинов высокой плотности (кроме пиндолола, ацебутолола, пенбутолола, картеолола и лабеталола)	Противопоказаны пациентам с бронхиальной астмой, атриовентрикулярной блокадой выше I степени или синдромом слабости синусового узла. Назначают с осторожностью больным с сердечной недостаточностью или при инсулинозависимом сахарном диабете. Нельзя одномоментно отменять у больных с поражением венечных артерии, карведилол показан при сердечной недостаточности
Атенолол*	25-100, 1 раз в день
Бетаксолол*	5-20, 1 раз в день
Бисопролол*	2,5-20, 1 раз в день
Картеолол	2,5-10, 1 раз в день
Карведилол**	6,25-25, 2 раза в день
Лабеталол**	100-900, 2 раза вдень
Метопролол*	25-150, 2 раза в день
Метопролол медленного высвобождения	50-400, 1 раз в день
	40-320, 1 раз в день
Пенбутолол	10-20, 1 раз в день
Пиндолол	5-30, 2 раза в день
Пропранолол	20-160, 2 раза вдень
Пропранолол длительного действия	60-320, 1 раз в день
	10-30, 2 раза в день

*Кардиоселективные. **альфа-бета-блокатор. Лабеталол можно назначать внутривенно при гипертонических кризах. Внутривенное введение начинается с дозы 20 мг и при необходимости увеличивается до максимальной дозы 300 мг. С внутренней симпатомиметической активностью.

b-Адреноблокаторы особенно оправданны при назначении больным с сопутствующей стенокардией, перенесшим ИМ или имеющим СН. Эти препараты в настоящее время рекомендуют назначать и пожилым.

b-Адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (такие как пиндолол) не имеют побочного влияния на липидный состав крови, для них менее характерно развитие тяжелой брадикардии.

Для b-адреноблокаторов характерно появление расстройств ЦНС как побочных эффектов (нарушения сна, слабость, заторможенность) и развитие депрессии. Надолол меньше других влияет на ЦНС и является лучшим препаратом в плане предотвращения таких побочных эффектов. b-Адреноблокаторы противопоказаны при II и III степенях атриовентрикулярной блокады, бронхиальной астме и синдроме слабости синусового узла.

Блокаторы кальциевых каналов

Препараты дигидроперидинового ряда служат потенциальными периферическими вазодилататорами и снижают АД вследствие уменьшения ОПСС; иногда они вызывают рефлекторную тахикардию. Недигидроперидиновые препараты (верапамил и дилтиазем) снижают ЧСС, угнетают атриовентрикулярную проводимость и уменьшают сократимость; эти лекарственные средства не следует назначаться больным со II и III степенями атриовентрикулярной блокады или левожелудочковой недостаточностью.

Блокаторы кальциевых каналов, применяемые для лечения артериальной гипертензии

Производные бензотиазепина

Производные дифенилалкиламина

Дигидроперидины

Амлодипин	2,5-10,1 раз в день	Потливость, покраснение лица, головная боль, слабость, тошнота, сердцебиение, отек стоп, тахикардия	Противопоказаны при сердечной недостаточности, возможно, за исключением амлодипина. Применение нифедипина короткого действия может быть ассоциировано с более частым развитием ИМ
Фелодипин	2,5-20,1 раз в день
Исрадипин	2,5-10,2 раза в день
Никардипин	20-40,3 раза в день
Никардипин медленного высвобождения	30-60,2 раза в день
Нифедипин пролонгированного действия	30-90,1 раз в день
Нисолдипин	10-60,1 раз в день

Пролонгированные нифедипин, верапамил и дилтиазем используют в лечении артериальной гипертензии, но нифедипин и дилтиазем короткого действия ассоциируются с повышенным риском ИМ, поэтому не рекомендованы.

Блокаторы кальциевых каналов более предпочтительны, чем b-адреноблокаторы, для больных со стенокардией и бронхообструктивным синдромом, коронарным спазмом и болезнью Рейно.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Препараты этой группы снижают АД, влияя на превращение ангиотензина I в ангиотензин II и угнетая высвобождение брадикинина, таким образом снижая периферическое сопротивление сосудов без развития рефлекторной тахикардии. Эти лекарственные средства снижают АД у многих больных артериальной гипертензиtq, уменьшая активность ренина плазмы крови. Поскольку эти препараты обладают нефропротективным действием, они становятся препаратами выбора при сахарном диабете и предпочтительны для лиц негроидной расы.

Наиболее частым побочным эффектом бывает сухой раздражающий кашель, но наиболее серьезным - ангионевротичеcкий отек. Если он развивается в области ротоглотки, может угрожать жизни. Ангионевротический отек чаще развивается у курильщиков и людей негроидной расы. Ингибиторы АПФ могут повышать концентрацию сывороточного креатинина и калия, особенно у больных с хронической почечной недостаточностью и получающих калийсберегающие диуретики, добавки, содержащие калий, и НПВС. Ингибиторы АПФ реже всех остальных гипотензивных препаратов вызывают эректильную дисфункцию. Препараты этой группы противопоказаны при беременности. У пациентов с заболеваниями почек мониторирование концентрации калия и креатинина сыворотки крови проводят не реже 1 раза в 3 мес. Больные с почечной недостаточностью (концентрация креатинина в сыворотке крови >123,6 мкмоль/л), получающие ингибиторы АПФ, обычно переносят 30-35 % повышение содержания креатинина сыворотки по сравнению с базовым уровнем. Ингибиторы АПФ могут приводить к развитию острой почечной недостаточности у больных с гиповолемией или имеющих тяжелую сердечную недостаточность, выраженный двусторонний стеноз почечных артерий либо тяжелый стеноз почечной артерии единственной почки.

Ингибиторы АПФ

Побочные эффекты ингибиторов АПФ

Сыпь, кашель, ангионевротический отек, гиперкалиемия (особенно у больных с почечной недостаточностью или принимающих НПВС, калийсберегающие диуретики или препараты калия), извращение вкуса, обратимая острая почечная недостаточность в том случае, если одно- или двусторонний стеноз почечных артерий приводит с нарушению функций почек; протеинурия (иногда при назначении препаратов в рекомендуемых дозах), нейтропения(редко), артериальная гипотензия в начале лечения (преимущественно у больных с высокой активностью ренина плазмы или гиповолемией вследствие применения диуретиков или других причин).

*Все ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II противопоказаны при беременности (уровень доказательности С в I триместре; уровень доказательности D во II и III триместрах).

Тиазидные диуретики усиливают гипотензивный эффект ингибиторов АПФ сильнее, чем другие классы гипотензивных препаратов.

Блокагоры рецепторов ангиотензина II

Препараты этой группы блокируют рецепторы ангиотензина II и таким образом взаимодействуют с ренин-ангиотензиновой системой.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Побочные эффекты блокаторов рецепторов ангиотензина II

Повышенная потливость, ангионевротический отек (очень редко), теоретически возможно некоторое влияние ингибиторов АПФ на функции почек (кроме протеинурии и нейтропении), содержание калия в сыворотке крови и АД

Блокаторы рецепторов ангиотензина II и ингибиторы АПФ - одинаково эффективные гипотензивные средства. Блокаторы рецепторов ангиотензина II могут оказывать дополнительное действие за счет блокады тканевого АПФ. Оба класса оказывают одинаковые положительные эффекты на больных с левожелудочко-вой недостаточностью или нефропатией вследствие сахарного диабета 1-го типа. Блокаторы рецепторов ангиотензина II, применяемые вместе с ингибиторами АПФ или b-адреноблокаторами, снижают количество госпитализаций у больных с СН. Блокаторы рецепторов ангиотензина II можно безопасно назначать людям моложе 60 лет с содержанием креатинина крови

Риск развития побочных эффектов низкий; развитие ангионевротического отека возможно значительно реже, чем при использовании ингибиторов АПФ. Меры предосторожности при назначении блокаторов рецепторов ангиотензина II больным с реноваскулярной гипертензией, гиповолемией и тяжелой СН те же, что у ингибиторов АПФ. Блокаторы рецепторов ангиотензина II противопоказаны при беременности.

Препараты, влияющие на адренергические рецепторы

Этот класс препаратов включает a-агонисты центрального действия, постсинаптические a-блокаторы и блокаторы адренергических рецепторов периферического действия.

a-Агонисты (такие как метилдопа, клонидин, гуанабенз, гуанфацин) стимулируют a-адренергические рецепторы ствола мозга и уменьшают симпатическую нервную активность, снижая АД. Поскольку они имеют центральное действие, они в большей степени, чем препараты других групп, могуг вызывать сонливость, заторможенность и депрессию; в настоящее время их не применяют широко. Клонидин можно назначать в пластыре (чрескожно) 1 раз в неделю. Это может быть полезно в отношении больных, с которыми трудно достичь контакта (например, больных с деменцией).

Постсинаптические а-блокаторы (например, празозин, теразозин, доксазозин) больше не применяют для базового лечения артериальной гипертензии, поскольку опыт свидетельствует об отсутствии положительного влияния на смертность. Кроме того, доксазозин, назначаемый в качестве монотерапии или с другими гипотензивными средствами, кроме диуретиков, повышает риск СН.

Блокаторы адренергических рецепторов периферического действия (например, резерпин, гуанетидин, гуанадрел) очищают тканевые рецепторы норадреналина. Резерпин также очищает мозг от норадреналина и серотонина. Гуанетидин и гуанадрел блокируют симпатическую передачу в нервном синапсе. В целом гуанетидин эффективен, но его дозы очень сложно титровать, поэтому его редко используют. Гуанадрел - препарат более короткого действия и имеет некоторые побочные эффекты. Все препараты этой группы обычно не рекомендуют для начальной терапии; их используют в качестве третьего или четвертого препарата при необходимости.

а-Блокаторы

Периферические адреноблокаторы

Гуанадрела сульфат	5-50,2 раза в день	Диарея,сексуальная дисфункция, ортостатическая гипотензия(для гуанадрела сульфата и гуанетидина), заторможенность, заложенность носа, депрессия, обострение пептической язвы при приеме раувольфии алкалоидов или резерпина	Резерпин противопоказан больным с депрессией в анамнезе. Его назначают с осторожностью больным с язвенным поражением ЖКТ в анамнезе. Гуанадрела сульфат и гуанетидин применяют с осторожностью из-за риска развития ортостатической гипотензии
Гуанетидин	10-50,1 раз в день
Раувольфии алкалоиды	50-100,1 раз в день
Резерпин	Прямые вазодилататоры Эти лекарственные средства (включая миноксидил и гидралазин) оказывают действие непосредственно на сосуды, независимо от автономной нервной системы. Миноксидил более эффективен, чем гидралазин, но имеет больше побочных эффектов, включая задержку натрия и воды, а также гипертрихоз, который особенно беспокоит женщин. Миноксидил должен быть резервным средством для тяжелой, рефрактерной к лечению артериальной гипертензии. Гидралазин назначают при беременности (в том числе при преэклампсии) и как дополнительное гипотензивное средство. Длительное использование высоких доз гидралазина (> 300 мг/сут) ассоциируется с развитием синдрома лекарственной волчанки, который исчезает после прекращения приема препарата. Прямые вазодилататоры, назначаемые при артериальной гипертензии Препарат Возможные побочные эффекты

Catad_tema Артериальная гипертензия - статьи

Медикаментозное лечение гипертонической болезни: обоснование выбора препаратов

Круглый стол 4 ноября 1998 г. в Институте профилактической медицины Минздрава Российской Федерации состоялось заседание секции клинической фармакологии Московского научного кардиологического общества, посвященное проблеме медикаментозного лечения гипертонической болезни. В обсуждении приняли участие профессора Г.Г. Арабидзе, B.C. Задионченко, Ю.А. Карпов, Ж.Д. Кобалава, B.C. Моисеев (председатель) и Б.А. Сидоренко. Заседание секции организовано при участии компании "АстраЗенека".

(Материалы круглого стола подготовлены к публикации проф. Б.А. Сидоренко.)

B.C. Моисеев. Глубокоуважаемые участники круглого стола, коллеги! Открывая заседание, я должен отметить два очень важных вопроса в лечении артериальной гипертонии (АГ): при каком уровне АД надо начинать медикаментозное лечение и до какого уровня его снижать. Недавно закончено крупное международное многоцентровое исследование НОТ (Hypertensive Optimal Treatment), целью которого был поиск тех величин АД, до которых его нужно снижать. Сегодня об этом исследовании будут говорить наши коллеги. Результаты исследования НОТ впечатляют, они воссоздают картину медикаментозного лечения АГ в мире на сегодняшний день. Надо сделать так, чтобы научные факты, добытые в этом и других испытаниях, стали достоянием практических врачей, которые лечат эту болезнь у конкретных больных.

Слово предоставляется Гураму Григорьевичу Арабидзе.

Лечение гипертонии должно быть постоянным
Г.Г. Арабидзе.

Уважаемые коллеги! Трудность лечения больных АГ состоит в ее огромной распространенности. До 30% людей в мире, в том числе у нас в стране, страдают АГ. Вторая трудность - необходимость постоянного лечения. Не существует никакого кусового лечения. Вы, конечно, понимаете, что такое лечить постоянно. Больному человеку надо постоянно принимать лекарственные препараты и постоянно находиться под динамическим наблюдением. Все члены семьи должны следить за его уровнем АД и напоминать, чтобы больной постоянно принимал лекарственные препараты. Иначе все пойдет насмарку, если больной перестанет их принимать. Если лечение начато, его надо обязательно продолжать.

Очень важный вопрос, до какого уровня надо снижать АД в общей популяции, чтобы иметь надежду на то, что у конкретного человека не возникнут грозные осложнения. Вы прекрасно знаете, что не существует жесткой градации снижения АД. Если у больного АД выше 140/90 мм рт.ст., то резко повышается частота таких осложнений, как инсульт и инфаркт миокарда. В США классификационной характеристикой нормального давления считается 130/80 мм рт.ст., выше - уже отклонение. Рассмотрим уровни диастолического АД. Если диастолическое АД меньше 90 мм рт.ст. - это нормальное АД. Если диастолическое давление 90- 105 мм рт.ст. - это мягкая АГ. Если диастолическое АД 106-115 мм рт.ст. - это умеренная АГ, а если выше 115 мм рт.ст. - тяжелая. При злокачественной АГ диастолическое давление поднимается выше 130 мм рт.ст., но при этом должна выявляться нейроретинопатия. Если нет нейроретинопатии, то мы не можем говорить о злокачественной АГ.

Больных с тяжелой злокачественной АГ лечат в стационаре. Самый высокий процент среди больных АГ составляют больные с мягкой и умеренной АГ. И поскольку их больше всего, то большая часть инфарктов и инсультов приходится именно на больных с умеренной и мягкой АГ, на которых сегодня обращается наибольшее внимание.

Больные не выполняют назначений из-за побочных эффектов

Я хочу представить Вам результаты небольшого клинического исследования, выполненного нами у 100 больных, которых всесторонне обследовали в стационаре и определили лечение. Через год мы их вызвали и при этом выяснилось, что только 30% больных выполняли наши рекомендации. 70% больных наших рекомендаций не выполняли, т.е., несмотря на то что это были тяжелые больные, они не лечились. Мы провели анализ причин отказа от лечения: 5% - это больные раком, 15% - с сексуальными нарушениями, 20% - с учащением приступов стенокардии, у 25% причиной отказа было головокружение, нарушение мозгового кровообращения, у 35% - привыкание к препарату. Самый большой процент пришелся на привыкание к препарату.

В 1991 г. в Москве мы исследовали изменения сексуальной функции у мужчин под влиянием гипотензивных лекарств. Некоторые больные не хотели принимать лекарства из-за снижения потенции. Оказалось, что клофелин резко снижает либидо, нифедипин и резерпин снижают либидо и эрекцию, а резерпин снижает также сперматогенез. Анаприлин и празозин, которые применяют и в настоящее время, также неблагоприятно влияют на половую потенцию мужчин, хотя короткое время эти препараты можно применять, особенно при кризах, но в течение длительного периода больные не хотят принимать эти препараты. Вот причины, по которым мужчины отказываются от лечения, поэтому надо учитывать, какие препараты можно применять этим пациентам.

При тяжелой АГ снижать АД нужно поэтапно

В одном исследовании у больных с тяжелой АГ с помощью нитропруссида натрия мы снижали АД под контролем состояния глазного дна. Оказалось, что при быстром снижении АД состояние сосудов глазного дна резко ухудшается. Аналогично этому у больных со злокачественной АГ при резком снижении АД происходит существенное ухудшение кровоснабжения мозга. В связи с этим мы разработали тактику поэтапного снижения АД. При тяжелой злокачественной АГ систолическое давление снижаем с 260 до 190 мм рт.ст., диастолическое - со 160 до 120 мм рт.ст. Таким образом, на первом этапе АД надо снижать на 20-30%, на втором этапе доводить его до нормального уровня. Однако эти клинические наблюдения относятся к единичным больным с тяжелой злокачественной АГ.

Подходы к лечению мягкой и умеренной

АГ Поэтапный подход к снижению АД с учетом состояния органов-мишеней относится к больным с тяжелой АГ и не распространяется на больных с мягкой и умеренной АГ. В недавно законченной докторской диссертации А.В. Смоленского показано, что даже при незначительной гипертрофии миокарда и начальном поражении сонных артерий у больных с мягкой и умеренной АГ заболевание быстро прогрессирует, если не нормализовать уровень АД с помощью медикаментозных средств. Врачу важно знать, при каком уровне АД начинать лечение и до какого уровня его нужно снижать, чтобы у больных с АГ снизилась частота возникновения инфарктов миокарда и инсультов.

Для ответа на эти очень важные вопросы недостаточно клинической интуиции, отдельных наблюдений и даже докторских диссертаций. Ответы на эти вопросы можно получить при проведении больших многоцентровых контролируемых исследований. Одним из самых заметных по результатам стало международное исследование НОТ, о результатах которого мы сегодня расскажем подробнее.

B.C. Моисеев. Спасибо, Гурам Григорьевич. Ваше сообщение послужит хорошей базой для последующих выступлений. Слово имеет профессор Борис Алексеевич Сидоренко.

Инсульты и инфаркты миокарда как осложнение АГ
Б.А. Сидоренко.

Уважаемые коллеги! Результаты мета-анализа эпидемиологических исследований больных инсультами свидетельствуют о четкой зависимости частоты возникновения инсультов от предшествующей артериальной гипертензии.,

То же относится к ИБС. Чем выше уровень диастолического давления, тем выше относительный риск развития ИБС. Эта закономерность не противоречит возможности развития ИБС при нормальном уровне АД и, наоборот, отсутствия ИБС на фоне высокого АД. На больших популяциях эта закономерность очень четко прослеживается. Эти зависимости признаются всеми исследователями. Однако есть положения, в отношении которых точки зрения расходятся. Сначала мы остановимся на положениях в области АГ, которые являются общепризнанными.

Как лечить мягкую гипертензию?

Ни у кого сейчас нет сомнения в том, что начинать лечение надо рано и "агрессивно". Необходимо повторно измерять АД перед началом лечения больных с мягкой и умеренной гипертонией, так как надо быть уверенным в том, что у больного имеется гипертония. Врачи должны быть нацелены на контроль за уровнем АД. И, конечно, нужно не забывать о немедикаментозном лечении, что является первым шагом в лечении больных с мягкой АГ. При повальном увлечении лекарствами врачи иногда забывают о необходимости посоветовать больному регулярные физические нагрузки, сбросить вес, ограничить потребление соли. На ранних стадиях болезни изменение образа жизни весьма эффективно. Медикаментозная терапия гораздо эффективнее, если использовать методы немедикаментозного профилактическго воздействия.

Критерии нормального АД зависят от факторов риска

При наличии факторов риска уровень АД как критерия начала лекарственной терапии будет ниже, чем без этих факторов. Для человека без факторов риска давление 140/90 мм рт.ст. может считаться нормальным. Если у больного имеется сахарный диабет, то желаемый нормальный уровень АД не должен быть выше 130/80 мм рт.ст., если уровень АД выше, то надо назначать медикаменты, так как только это может остановить прогрессирование поражения почек.

У пожилых пациентов нужно стремиться к нормализации АД

Проведенные многочисленные исследования доказали, что пожилых пациентов с АГ надо лечить столь же настойчиво, как остальных пациентов. Если не так давно врачи ошибочно считали, что пожилым людям якобы полезнее иметь высокое давление, например, 170/100 мм рт.ст., чтобы обеспечивать перфузию внутренних органов, то это ушло в область преданий, поскольку установлено, что лечить пожилых людей и стремиться нормализовать у них давление полезнее, чем не лечить их. Конечно, у пожилых необходимо принимать во внимание часто встречающиеся стенозирующие атеросклеротические поражения сосудов головы, что требует более плавного и осторожного снижения АД. Но с учетом индивидуальной переносимости лечения нужно стремиться к нормализации АД и у этих пациентов. Сегодня по этому вопросу в мире существует согласие.

Уровень систолического АД не менее важен, чем дистолического АД

Сегодня достигнуто согласие в том, что не только диастолическое, но и систолическое АД является важнейшим критерием для начала лечения, а также для оценки его эффективности. Ушел в прошлое приоритет диастолического АД как основного критерия грозных осложнений, поскольку систолическая гипертония также может привести к нежелательным, опасным для жизни осложнениям.

По каким вопросам лечения АГ не достигнуто согласие?

В то же время среди кардиологов имеется ряд расхождений в тактике медикаментозного лечения АГ. При каком уровне диастолического давления надо начинать лечение, когда отсутствуют факторы риска? Кто-то считает, что надо начинать лечение с уровня АД 90 мм рт.ст., кто-то считает, что с уровня 100 мм рт.ст. Как раз сегодня мы будем обсуждать эти вопросы.

При каком уровне систолического АД надо начинать терапию: 160 или 170 мм рт.ст.? Можно встретить разные цифры в национальных рекомендациях разных стран. При каком уровне диастолического АД надо начинать лечение, когда есть другие факторы риска: 90 или 99 мм рт.ст.?

Какой должна быть продолжительность периода наблюдения перед началом лекарственной терапии больного с мягкой и умеренной гипертонией - 1 или 6 мес? В этом тоже нужно определяться. Какие лекарственные препараты относить к препаратам первой линии? Диуретики и бета-блокаторы, в отношении которых не спорят, или препаратами первой линии нужно считать препараты 5-6 основных классов, которые сегодня широко применяются для лечения АГ? Здесь тоже нужно придти к какому-то согласию.

Наконец, один из самых важных вопросов - к какому уровню диастолического и систолического АД мы должны стремиться? Каково целевое диастолическое давление: меньше 90 или меньше 80 мм рт.ст.? Для систолического АД: 150, 140, 130 или 120 мм рт.ст.? Эти вопросы как раз и являются- предметом изучения и дискуссий.

О метаболических эффектах препаратов

Назначая медикаментозные средства, мы должны учитывать их метаболические эффекты. Препараты бесспорно первого ряда бета-блокаторы и диуретики дают много нежелательных метаболических эффектов. Говоря о побочных эффектах, надо учитывать, что есть препараты, которые выигрывают в одном, а проигрывают в другом. Так, антагонисты кальция замечательны практически полным отсутствием неблагоприятных метаболических эффектов. Об этом следует напомнить потому, что в последнее время в отношении этого класса антигипертензивных препаратов посеяно недоверие, особенно после скандально известных выступлений против нифедипина. В основном метаболически нейтральны и ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента (АПФ).

Практические вопросы решаются в многоцентровом исследовании НОТ

Сегодня мы обсуждаем, на первый взгляд, простые конкретные вопросы, которые мы каждодневно ставим перед собой, когда назначаем лечение больному АГ. Однако на эти вопросы еще не даны окончательные ответы.

B.C. Моисеев. Представления о том, кого и как лечить, получили развитие в связи с проведенным испытанием НОТ. Поэтому самое время попросить Жанну Давидовну Кобалава рассказать об этом исследовании.

Ж.Д. Кобалава.

Глубокоуважаемые коллеги! Моей сегодняшней почетной задачей является доложить результаты завершившегося многоцентрового исследования НОТ по оптимальному лечению гипертонии. В это исследование было включено около 19 тыс. пациентов, оно продолжалось в среднем 3 года 8 мес, в процессе исследования была накоплена информация о 71 тыс. пациентов/лет.

Основные цели исследования НОТ

Главной целью этого исследования были две задачи. Первая - определить оптимальный уровень снижения АД, который бы обеспечивал максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Второй, не менее важной для практических целей задачей был поиск ответа на вопрос, как влияет дополнение к антигипертензивной терапии в низких дозах ацетилсалицило-вой кислоты. В исследование были включены пациенты в возрасте от 50 до 80 лет (средний возраст 61 год) с первичной гипертонией, среднетяжелой и мягкой, с диастолическим давлением 100-115 мм рт.ст. Определенный интерес представлял профиль сопутствующих заболеваний. Особый интерес вызывает большая группа пациентов численностью около 3000 с ИБС в анамнезе и группа из 1500 больных сахарным диабетом, что делает эти исследования крупнейшими по лечению этих категорий больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Исследование по дизайну было открытым. Пациенты были рандомизированы на 3 группы по целевому давлению: до достижения уровня диастолического давления 90, 85 и 80 мм рт.ст. После достижения целевого давления (это принципиально) начиналась вторая двойная целевая часть исследования, когда больным назначали аспирин или плацебо.

Пятишаговая схема подбора препаратов

Для достижения целевого давления использовалась пятишаговая схема антигипертензивной терапии. Всем больным в качестве базисного препарата первого выбора назначался пролонгированный гидропиридин фелодипин. При отсутствии достижения целевого давления на втором шаге к фелодипину в низкой дозе добавлялась низкая доза ингибитора АПФ и бета-адреноблокатора. При неэффективности терапии на третьем шаге доза фелодипина увеличивалась до максимальной - 10 мг однократно в сутки. На четвертом шаге при необходимости увеличивалась доза ингибитора АПФ или бета-блокатора. И лишь на пятом шаге гипотензивной терапии дополнительно при необходимости назначался диуретик.

Фелодипин как препарат базисной терапии

Очень важно остановиться на том, какими же были критерии выбора базисной терапии. Несомненно, при таком крупномасштабном исследовании, как НОТ, базисное средство терапии должно было иметь незначительное количество противопоказаний, что позволило бы включить в исследование максимальное количество больных, быть эффективным в качестве средства монотерапии, легко комбинироваться с основной массой антигипертензивных препаратов, назначение его должно осуществляться в простом режиме приема и, естественно, препарат должен был обладать хорошей переносимостью.

Таким препаратом в исследовании по рекомендации Европейского гипертонического общества был выбран фелодипин. Это один из антагонистов кальция, как показали предшествующие исследования, он обеспечивает 24-часовой контроль АД при одноразовом применении в сутки, обладает высокой эффективностью, хорошим спектром переносимости при всех стадиях гипертонии независимо от возраста, при разнообразных сопутствующих заболеваниях. Фелодипин является высоковазоселективным и поэтому не оказывает отрицательного влияния на сократительную функцию левого желудочка.

Результаты 3-месячной терапии

Через 3 мес, а именно столько продолжается период титрования, именно столько было отведено времени на достижение целевого давления, мы видим, сколь выраженное снижение давления произошло в первые 3 мес. Большинству пациентов удалось достигнуть целевого диастолического АД. И это позволило сделать первый вывод, что достижение целевого давления -реально выполнимая задача.

В течение 3 мес эффект поддержания достигнутого уровня давления был стабильным и сохранялся в течение всего периода наблюдения. При целевом давлении 90 мм рт.ст. этого уровня достигли 86% пациентов, при целевом давлении 80 мм рт.ст. - 73%, а при целевом давлении 80 мм рт.ст. это оказалось более трудно достижимой задачей, его достигли 55% больных.

Достигнутое снижение АД удавалось поддерживать

Следующий важный итог завершившегося исследования состоит в том, что у большинства пациентов достигалось и поддерживалось целевое снижение давления. При этом хотелось бы обратить Ваше внимание на то, насколько выраженным было снижение этого давления. Так, среднее снижение уровня диастолического АД в абсолютных цифрах колебалось от 20 до 24 мм рт.ст. в зависимости от целевого давления. Систолическое АД снижалось параллельно диастолическому, что также было доказано в данном исследовании, и снижение его колебалось от 25 до 30 мм рт.ст. В этом исследовании было установлено, что фелодипин в качестве средства базисной терапии занимает свое место у большинства пациентов до конца исследования. В течение 4 лет наблюдения от 77 до 79% пациентов продолжали принимать этот препарат.

Уже через 12 мес исследования было достигнуто четкое разделение включенных пациентов на группы по уровню целевого давления. Однако разница между группами составила менее 3 мм рт.ст., поэтому результаты анализировались не по этим группам, а в целом по всей группе наблюдения в зависимости от достигнутого уровня АД.

Риск сердечно-сосудистых осложнений снизился на 30%

В результате проведенного исследования было установлено, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений снизился весьма существенно - на 30%. Был получен ответ на главный вопрос, сформулированный в этом исследовании: максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений регистрировалось при уровне диастолического АД 82,6 мм рт.ст. Именно этот уровень АД рекомендован в качестве оптимального давления у больных, которое обеспечивает максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений. Уровень систолического АД, который соответствовал минимальному риску сердечно-сосудистых осложнений, составлял 139 мм рт.ст.

О необходимости комбинированной терапии

Следующим базовым уроком, который мы получили по завершении этого, пожалуй, самого крупного исследования по терапевтическим вмешательствам при АГ, был урок о частоте применения монотерапии и комбинированной терапии. Если в начальных фазах исследования большинство пациентов (53-59%) получали монотерапию (более половины больных до включения в исследование уже получали регулярно медикаментозную терапию), то по завершении исследования мы видим, что всего у 32% пациентов монотерапия была достаточной для достижения целевого уровня АД. Если проанализировать полученные данные в зависимости от целевого уровня диастолического АД, то можно увидеть, что в группе больных с диастолическим давлением менее 80 мм рт.ст. частота применения комбинированной терапии достигала 74%.

Если абсолютное большинство пациентов до включения в исследование получали один препарат, то после завершения исследования существенно увеличилось число пациентов, которым была необходима комбинированная терапия. При этом у большинства больных для достижения целевого давления было достаточно применения двух препаратов. Кстати, частота использования ингибитора АПФ в качестве второго препарата составила 41%, бета-блокатора метопролола - около 20%.

Выраженное снижение диастолического АД оказалось безопасным и полезным

Важные задачи, которые решались в исследовании, были связаны с поиском ответа на вопрос, безопасно ли столь выраженное снижение диастолического давления - менее 82 мм рт.ст. - у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений? Было показано, что в группе больных ИБС, а в данном исследовании их было 3000, снижение диастолического давления менее 80 мм рт.ст. безопасно и приводит к недостоверному, но отчетливому снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Особенйо интересные данные о дополнительной пользе дальнейшего снижения давления бььли получены в подгруппе больных сахарным диабетом. У этих больных при снижении диастолического АД менее 80 мм рт.ст. по сравнению с группой больных, у которых диастолическое АД в процессе исследования достигло 90 мм рт.ст., частота сердечно-сосудистых осложнений уменьшилась практически вдвое - на 51%.

Исследование выявило зависимость выраженности гипотензивного эффекта от возраста: чем старше пациенты, тем более выраженный гипотензивный эффект регистрируется. Была установлена не менее любопытная зависимость выраженности гипотензивного эффекта от веса пациента: чем больше вес пациента, тем менее выражен гипотензивный эффект.

Улучшение качества жизни больных

В подгруппе из 1000 пациентов было показано, что высокодостоверное улучшение качества жизни наблюдалось в группе больных, у которых давление снижалось до уровня менее 80 мм рт.ст. Достоверным, но менее отчетливым было улучшение качества жизни в группе лиц с давлением 85 мм рт.ст., тогда как, обратите внимание, в группе больных с систолическим АД 90 мм рт.ст. качество жизни по сравнению с исходным показателем изменилось недостоверно.

Хотелось бы обратить Ваше внимание на побочные эффекты в зависимости от целевого давления. Приведенные данные убедительно свидетельствуют, что частота побочных эффектов практически не различалась в зависимости от уровня целевого давления. Это свидетельствует о том, что выраженное снижение АД хорошо переносилось пациентами, что подтверждается улучшением их качества жизни.

Добавление аспирина улучшает прогноз

Вторая важная задача, которая решалась в исследовании НОТ, - выявление эффекта добавления низких доз ацетилсалициловой кислоты (аспирина) - 75 мг однократно в сутки после нормализации АД. Вопрос очень интересен, потому что если ранее была установлена эффективность аспирина для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, то вопрос о его месте в первичной профилактике оставался открытым. В исследовании НОТ было установлено достоверное снижение на 16% частоты сердечно-сосудистых осложнений в группе больных, получавших аспирин, по сравнению с группой больных, получавших плацебо. При этом частота инфаркта миокарда в группе больных, получавших аспирин, уменьшилась на 36%. Частота развития инсультов в обеих группах была практически одинаковой. Важно отметить, что частота фатальных кровотечений, зарегистрированных в группах, получавших аспирин и плацебо, не различалась, тогда как частота нефатальных и малых кровотечений в группе пациентов, получавших аспирин, в 1,8 раза превышала этот показатель в группе плацебо.

Важнейшие итоги исследования НОТ

В результате завершения исследования НОТ сделаны практически важные выводы. Наибольшее снижение числа сердечно-сосудистых осложнений достигается при снижении диастолического АД до оптимального уровня - приблизительно 83 мм рт.ст. Дальнейшее снижение диастолического давления было безопасным в исследуемом диапазоне до 70 мм рт.ст. Наиболее очевидная польза от выраженного снижения АД, в частности диастолического, была отмечена у больных АГ в сочетании с сахарным диабетом. Наконец, у пациентов со стабильным АД низкие дозы аспирина существенно снижали риск возникновения инфаркта миокарда без увеличения риска развития ишемии. Спасибо.

Антагонисты кальция в лечении АГ

B.C. Моисеев. Надо заметить, что исследование НОТ было начато в 1992 г. и наши клиники не принимали в нем участия, хотя несколько десятков стран, включая Китай, провели очень много подобных исследований. В более поздние годы началось активное участие российских клиник в таких испытаниях. Поскольку базовым антигипертензивным препаратом в исследовании НОТ был фелодипин - антагонист кальция, мы попросим профессора Владимира Семеновича Задионченко сделать сообщение об этой группе препаратов.

B.C. Задионченко.

Уважаемые коллеги! Я хочу сфокусировать внимание на антагонистах кальция, высокая антигипертензивная эффективность которых ни у кого не вызывает сомнения, однако мы должны оценивать не только степень снижения АД. Критерием эффективности лечения АГ являются не только цифры АД, но также состояние пораженных органов-мишеней - сердца, почек, мозга и т.д. Совсем недавно мы были свидетелями и участниками дискуссии, в которой в адрес антагонистов кальция, особенно короткодействующих дигидропиридинов, высказывались достаточно серьезные критические замечания. Было показано, что короткодействующие дигидропиридины увеличивают частоту обострений ИБС, частоту инфарктов миокарда. Фармакокинетические особенности данной группы препаратов вызывают резкие колебания их содержания в крови, что ведет к стимуляции симпатико-адреналовой системы и повышению потребности миокарда в кислороде на фоне тахикардии. Этих недостатков лишены дигидропиридины пролонгированного действия, к которым относится фелодипин.

Антагонисты кальция удобны для начальной терапии

Сегодня уже поднимался вопрос о том, с какого препарата начинать лечение - с диуретиков, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ? Оказывается, что в США при начальной терапии АГ бета-блокаторы составляют 30%, а ингибиторы АПФ и антагонисты кальция - 63%, т.е. применяются у 2/3, пациентов. Начальный период наиболее ответственный, потому что он во многом определяет характер и эффективность дальнейшего лечения.

Вот большое американское исследование по применению антагонистов кальция у больных гипертонией без ИБС. В группах больных, получавших и не получавших антагонистов кальция, была одинаковой смертность. У больных, у которых сочетались АГ и ИБС, применение антагонистов кальция значительно снижало смертность по сравнению с таковой в группе пациентов, где антагонисты кальция не применялись.

Влияние на гипертрофию миокарда

Уже упоминалось, что важным критерием эффективности антигипертензивной терапии является обратное развитие гипертрофии миокарда. Если сопоставить в этом аспекте основные классы антигипертензивных средств, то по способности уменьшать массу гипертрофированного миокарда на первом месте стоят ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. В этом отношении им уступают и бета-блокаторы, и диуретики.

Антагонисты кальция при бронхообструктивном сивдроме

У многих больных можно выявить сочетание АГ и различных заболеваний легких, в частности бронхообструктивного синдрома. Частота сочетаний АГ и бронхообструктивного синдрома среди всех больных составляет 17-20%. При таком сочетании требуется особое внимание к лечению больных, так как многие антигипертензивные препараты у них не могут применяться. Бета-блокаторы способствуют сгущению мокроты и усилению бронхообструкции. Частым осложнением ингибитора АПФ является сухой кашель, который у больных с бронхообструктивным синдромом имеется и без этого. У этих больных препаратами выбора являются антагонисты кальция, в первую очередь дигидропиридины пролонгированного действия, в том числе фелодипин (плендил).

Российский опыт изучения фелодипина

В. С. Моисеев. Снова предоставляю слово Жанне Давидовне Кобалава, которая расскажет о российском опыте изучения фелодипина.

Ж.Д. Кобалава.

Валентин Сергеевич говорил здесь, что, к сожалению, российские центры не участвуют в исследовании НОТ. Однако в начале 90-х годов прошло многоцентровое российское исследование фелодипина - одно из первых в стране, в котором участвовали четыре центра в Москве и один в Смоленске. В рамках этого исследования были оценены эффективность и переносимость фелодипина более чем у 300 пациентов в сравнении с нифедипином пролонгированного действия (медленно высвобождающаяся форма). Это двойное слепое исследование в параллельных группах, препаратом сравнения был нифедипин в дозах 20-40 мг. Таким образом, соотношение фелодипина к нифедипину составляло 1:4, кратность приема 1:2.

В исследование включались больные с эссенциальной гипертонией II стадии, в возрасте от 18 до 70 лет, с диастолическим АД 95-110 мм рт.ст.

Исследование было достаточно коротким, продолжалось всего 4 нед. Если через 2 нед АД не снижалось менее чем до 90 мм рт.ст., к лечению добавляли гипотиазид.

Фелодипин эффективно снижает АД

Через 4 нед лечения в обеих группах было достигнуто выраженное снижение диастолического и систолического АД в положении как стоя. так и лежа. При этом в группе больных, получавших фелодипин, снижение диастолического АД в положении лежа было достоверным и более выраженным по сравнению с нифедипином.

Преимущество фелодипина перед нифедипином по степени снижения диастолического и систолического АД было показано в пяти центрах. Исключение составлял первый центр, где были более молодые пациенты, по данным которого эффективность фелодипина уступала эффективности нифедипина. Суммарная гипотензивная эффективность фелодипина была отличной. При применении минимальной дозы плендила 5 мг в сутки нормализация АД наступала чаще, чем при применении медленно высвобождающихся форм нифедипина.

Фелодипин хорошо переносится больными

Очень важно, чтобы снижение АД происходило без сопутствующего увеличения ЧСС. В нашем исследовании при применении фелодипина учащение ритма сердечных сокращений составляло менее 2% и было гораздо менее выраженным, чем при применении нифедипина. При анализе этого показателя по центрам видно, что в двух центрах на фоне применения фелодипина ЧСС имела даже тенденцию к снижению.

Побочные эффекты, зарегистрированные в группах наблюдения - сердцебиения, приливы, периферические отеки, были типичными эффектами, которые регистрируются при применении периферических вазодилататоров и не различались в зависимости от используемого препарата.

Количество выбывших из исследования больных (по 3 больных в каждой группе) было одинаковым. В целом проведенное исследование свидетельствует о высокой эффективности обоих изученных препаратов. По основному исследуемому критерию - снижению диастолического АД - фелодипин обладал некоторым преимуществом по сравнению с нифедипином. При этом снижение АД под влиянием фелодипина достигалось ценой достоверно менее выраженного учащения ЧСС.

Влияние фелодипина на суточный профиль АД

На нашей кафедре мы провели открытое исследование, в котором сравнивалась антигипертензивная эффективность основных, наиболее широко применяемых сегодня гипотензивных препаратов. Динамика суточного мониторирования АД, изменения средних показателей дневного и ночного систолического и диастолического АД показала, что по степени снижения давления фелодипин стоит на первом месте среди других препаратов.

Фелодипин достоверно уменьшал показатель нагрузки давлением в дневные и ночные часы. Это очень важно, так как именно этот показатель наиболее тесно коррелирует со степенью поражения органов-мишеней.

Отношение остаточного эффекта к максимальному, которое свидетельствует о продолжительности действия препарата, при применении фелодипина у всех больных в группах наблюдения имел максимальное значение - выше 50%. Это свидетельствует о том, что препарат действительно обладает 24-часовой продолжительностью действия, поскольку сохраняет выраженную гипотен-зивную эффективность в междозовом интервале.

Наконец, мы обнаружили очень любопытное свойство фелодипина: независимо от исходных показателей к концу 24 нед лечения фелодипином наблюдалась нормализация показателей суточной вариабельности АД, имеющая прогностическое значение.

B.C. Моисеев. Спасибо, Жанна Давидовна. Прошу обратить внимание аудитории на то, что сегодня речь идет об дигидропиридиновых антагонистах кальция пролонгированного действия. Препараты короткого действия, которые мы ранее широко применяли, практически уже не используются. Другим очень важным элементом исследования НОТ является комбинированная терапия, к которой довольно часто приходится прибегать при лечении АГ. На эту тему сделает сообщение профессор Юрий Александрович Карпов.

Надо стремиться к желаемому уровню АД
Ю.А. Карпов.

Многоуважаемый Валентин Сергеевич, многоуважаемые коллеги, врачи, которые лечат больных гипертонией! Больные доверяют нам свое здоровье, и мы должны достичь оптимального снижения АД. Сегодня мы уже постепенно начинаем осознавать, что это должен быть достаточно низкий уровень АД. В этом исследовании показано, что наименьшее количество осложнений отмечается при снижении диастолического давления до 83 мм рт.ст. Но как часто наши больные достигают этого желаемого уровня снижения АД? Посмотрим европейские данные. Я бы с большим удовольствием привел подобные данные по нашей стране, но, к сожалению, такая статистика отсутствует. Обследованы более 11 тыс. пациентов (это не НОТ, это другое эпидемиологическое исследование). В западноевропейских странах, где врачи неплохо лечат АГ, у 63% больных диастолическое АД было выше необходимого и только у 37% отмечалось достаточное снижение диастолического АД.

В исследование HОT включались больные АГ, как леченые, так и нелеченые, при этом оказалось, что между нелечеными больными и теми, которые получали лекарственную терапию, фактическая разница по исходным уровням систолического и диастолического АД была небольшой. Это свидетельствует о том, что у многих пациентов при лечении мы не достигаем необходимого уровня АД.

Необходимо знать, что смертность пациентов с АГ определяется не столько уровнем исходного АД (и это отмечается во всех возрастных группах), сколько уровнем АД, достигнутым в ходе лечения. Имеются в виду леченые больные. На практике мы часто не добиваемся снижения АД до желаемого уровня, т.е. до того уровня давления, который бы привел к дальнейшему уменьшению смертности и сравнялся бы с западноевропейскими показателями.

О преимуществах комбинированного лечения

Какой должна быть тактика врача, имеющего дело с пациентами с неадекватным снижением АД? Можно пойти по пути увеличения дозы принимаемого препарата. Можно попробовать его заменить другим классом антигипертензивных средств, благо у нас сегодня первая линия включает 7 групп лекарственных препаратов. Можно пойти по пути присоединения второго лекарственного препарата. Конечно, каждый из этих путей имеет определенные ограничения и преимущества. Интересно снова обратиться к анализу европейских данных. Оказалось, что, несмотря на то что врач фиксирует признаки недостаточного снижения уровня АД, примерно в 84% случаев назначение остается прежним, т.е. фактически не усиливается антигипертензивная терапия. Только в небольшом количестве случаев (около 16%) врачи назначают другой препарат или увеличивают дозу ранее принимаемого лекарства.

Данные исследования НОТ показали, что эффективное комбинирование лекарственных препаратов позволяет в большинстве случаев достичь желаемого снижения АД. Жанна Давидовна очень хорошо это показала в своем сообщении.

Надо сказать, что частота достижения желаемого АД находилась в зависимости от дозы и комбинации препаратов. В большинстве случаев оптимизация АД происходила уже на 1-й ступени, и только у большой части больных, включенных в исследование НОТ, потребовалась комбинация 3-4 лекарственных препаратов. В большинстве случаев удалось достичь оптимального снижения АД на 2-3-й ступени, т.е. во многих случаях больным для достижения желаемого уровня АД требовалось как минимум назначение двух лекарственных препаратов.

Обоснование комбинированного лечения

Надо еще раз подчеркнуть, что сегодня наиболее оптимальным является комбинированное применение гипотензивных средств. В чем здесь, на мой взгляд, дело? Прежде всего это влияние на различные механизмы снижения АД. АГ имеет гетерогенное происхождение, в ее патогенезе задействованы многочисленные механизмы. Усиление желаемого терапевтического антигипертензивного эффекта происходит за счет суммирования действия разных механизмов - уменьшаются побочные эффекты. Это крайне важно, потому что не требуется увеличение дозы, даже те дозы, которые применяются в монотерапии, могут уменьшаться. Лечение становится дешевле и за счет более эффективной терапии, увеличивается количество больных, которые принимают гипотензивные препараты.

Надо сказать, и мы только начинаем это в полной степени осознавать, что те препараты, которые мы раньше назначали и которые подвергались большой критике - производные резерпина в комбинации с диуретическими средствами - в принципе это была очень хорошая задумка. В одной таблетке были 2-3 лекарственных препарата, эффекты снижения давления достигались у большей части больных. Так называемая фиксированная комбинация лекарственных препаратов хорошо исследуется фирмой-производителем и меньше нужно принимать таблеток, чем если больному, например, подбирается свободная комбинация из трех лекарственных препаратов. При комбинированном лечении надо принимать несколько таблеток для достижения желаемого эффекта. При свободном выборе препаратов для комбинированного использования можно произвольно изменять дозировку препаратов, и это важное преимущество свободной комбинации лекарственных средств.

Эффективные комбинации антигипертензивных средств

Каковы наиболее эффективные комбинации лекарственных препаратов, которые содержатся в описаниях, рекомендациях ВОЗ, Международного общества по артериальной гипертонии? Показано, что наиболее эффективна комбинация диуретика с ингибиторами АПФ. Во многих случаях надо идти на эту комбинацию независимо от того, стартовым препаратом будет диуретик и к нему присоединяют ингибитор АПФ или стартовый препарат - ингибитор АПФ и к нему присоединяют диуретик. Что касается антагонистов кальция, в частности из группы дигидропиридинов, то сегодня мы как раз обсуждаем плендил - один из представителей этого класса лекарственных средств.

Эффективны комбинации с бета-адреноблокаторами. Очень эффективна комбинация препаратов, которая использовалась в исследовании НОТ на втором шаге - это назначение дополнительного второго лекарственного препарата, сочетание антагониста кальция и ингибитора АПФ. Преимущества этой комбинации на сегодняшний день еще, по-видимому, в полной мере не оценены, она таит в себе большие возможности для дальнейшей оптимизации комбинированного лечения больных АГ. Спасибо.

О преемственности лечения между стационаром и поликлиникой

В. С. Моисеев. Есть еще одно незапланированное выступление, слово предоставляется доктору медицинских наук А.Н. Павлову.

А.Н. Павлов.

Уважаемые Валентин Сергеевич, уважаемые коллеги! Мне бы хотелось подчеркнуть три важные позиции, которые влияют на решение врача выбрать тот или иной препарат в поликлинике для начала терапии гипертонической болезни.

Во-первых, положительные гемодинамические сдвиги при проведении острой лекарственной пробы или эффективный короткий курс лечения гипертонической болезни в стационаре не является основанием для рекомендаций препаратов и схемы лечения заболеваний в поликлинике. По нашим данным, у 70% больных с неосложненной гипертонической болезнью схема лечения, подобранная в стационаре, из-за неэффективности лечения изменяется в поликлинике.

Во-вторых, чрезвычайно важно применять в амбулаторных условиях тот препарат, который не дает опасных для жизни побочных явлений. Ведь они могут выявиться только через несколько месяцев или лет, чего нельзя предвидеть в условиях стационара. Вообще препараты быстрого и короткого действия, требующие многократного применения в течение суток (в частности, клофелин, коринфар) не годятся для многолетнего лечения в поликлинике. Все эти препараты надо использовать для оказания быстрой помощи при обострении заболевания или на начальном этапе лечения болезни.

В-третьих, при подборе антигипертензивной терапии надо ориентироваться не только на снижение АД, но и на конечную цель - продление жизни, снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений, внезапной смерти, инсульта, инфаркта миокарда и т.д.

Лечение в поликлинике неосложненной гипертонической болезни без сопутствующих заболеваний целесообразно начинать или с бета-адреноблокатора, или с диуретика. Если же развились осложнения и имеются сопутствующие заболевания, то выбор препарата должен быть строго индивидуальным и здесь большое преимущество имеет ингибитор АПФ, особенно пролонгированного действия. Это касается больных гипертензией с сахарным диабетом, с почечной недостаточностью, с хронической сердечной недостаточностью и при ИБС.

Ю.А. Карпов.

Я не стал бы противопоставлять схемы лечения АГ в поликлинике и стационаре. АГ - не та болезнь, которую обязательно лечат в стационаре. Какая в принципе может быть разница между подбором терапии в стационаре или амбулаторно? В стационаре должны лечиться больные с тяжелыми формами АГ, которые требуют дополнительного инструментального и лабораторного обследования либо какого-то особого подбора лекарственной терапии. Таких больных буквально несколько процентов.

Классификация и выбор цели лечения АГ
Г.Г. Арабидзе.

Многие годы мы пользовались классификацией стадий гипертонической болезни, оценивая только состояние органов-мишеней. Без классификации, отражающей динамику АД (мягкая, умеренная, тяжелая), нам не обойтись. Эта классификация будет нас нацеливать на то, до какого уровня снижать АД. Крупномасштабные исследования показали, что динамика АД имеет принципиальное значение для того, чтобы остановить органные нарушения. Поэтому в практику, в том числе в поликлиники, надо ввести характеристики АГ: мягкая, умеренная, тяжелая, злокачественная АГ, чтобы нацелить и врачей, и пациентов на то, до какого уровня надо снижать АД и к чему стремиться.

Лечение гипертонии, основанное на доказательствах

Сегодня мы видим, что с помощью лекарственных препаратов можно нормализовать АД даже при пражениях сердца и мозга. Многие старые теории, согласно которым изменения в сосудах и сердце будут поддерживать гипертонию, фактически рушатся. Доказано, что все-таки лучше, если АД снизится до нормальных цифр, поэтому надо снова и снова изучать патогенез развития АГ.

Наконец, пора отвыкать от оценок, основанных просто на впечатлениях. Хорошо, что мы постепенно включаемся в международные кооперативные исследования, результаты которых совершенно изменяют наше понимание болезни и подходов к лечению.

Больные АГ должны быть нацелены на постоянное лечение, поэтому должны быть преемственными действия поликлинических и стационарных врачей. Конечно, было бы лучше, чтобы больных с мягкой и умеренной гипертонией в стационар не посылали, и сами с ними справлялись в поликлиниках, а в стационар направляли бы только тяжелобольных, которые нуждаются в коррекции лечения и имеют высокий риск развития тяжелых осложнений. Основные усилия надо сконцентрировать на поликлиническом лечении больных АГ, может быть, тогда мы достигнем успеха и не будем занимать печальное первое место в мире по инсультам и инфарктам, которое мы сейчас занимаем. Спасибо.

Раннее лечение наиболее эффективно
Б.А. Сидоренко.

Еще несколько слов по поводу классификации АГ. До сих пор даже некоторые профессора считают, что существует нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. Когда у этих пациентов развивается инсульт, они говорят: "Теперь мы можем с уверенностью сказать, что это - гипертоническая болезнь". Пора осознать, что сам факт повторного повышения АД дает основание поставить диагноз гипертонической болезни I стадии. Этих больных надо своевременно лечить. Именно у больных с мягкой и умеренной АГ можно получить наилучшие результаты, так как раннее лечение наиболее эффективно.

А теперь кое-что о конкретных препаратах. Антагонисты кальция пролонгированного действия, в частности фелодипин и амлодипин, - это очень эффективные препараты, которые хорошо комбинируются и действуют надежно.

И последнее, когда мы лечим АГ, надо быть терпеливым. Иногда и врачи, и больные говорят, что препарат "не работает", чуть ли не с первого дня лечения. Надо учитывать, что эффект развивается постепенно - в течение 2-4 нед и дольше. Надо нам ориентировать наших врачей и пациентов на долгосрочное целевое лечение.

Антагонисты кальция сохраняют позиции в лечении гипертонии

B.C. Моисеев. Подводя итоги круглого стола, хочу еще раз отметить важность проведения крупных многоцентровых исследований по изучению эффективности и безопасности того или иного препарата. С моей точки зрения, очень важной является также массовая работа врачей по единому протоколу, что облегчает внедрение новых препаратов. В нашей стране из антагонистов кальция пролонгированного действия более известны, по-видимому, амлодипин и нифедипин-ретард. Фелодипин, о котором сегодня много говорили, очень известен во всем мире и применяется как при сердечной недостаточности, так и при гипертонии. Я думаю, что его полюбят и в России.

Возвращаясь к тематике круглого стола, хочу сказать, что ряд комбинаций препаратов очень важен. Как показало исследование НОТ, добиться адекватного снижения давления часто удается только благодаря комбинированию антагонистов кальция с бета-блокаторами.

Мы, конечно, не могли затронуть все вопросы лечения АГ, в частности применения ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Остается много нерешенных вопросов. Надо сказать, что антагонисты кальция, на которые была брошена серьезная тень, все-таки на сегодняшний день остаются в ряду наиболее активных, важных антигипертензивных препаратов, но при этом речь идет именно о препаратах пролонгированного действия.

Благодарность и пожелания фирме "Астра"

Надо помнить, что ключевые позиции сохраняют препараты, которые убедительно доказали свое положительное влияние на выживаемость больных и снижение частоты тяжелых сердечнососудистых осложнений. Это - диуретики и бета-блокаторы, о которых сегодня говорили.

Мы должны поблагодарить фирму "Астра", которая очень много делает для внедрения на наш рынок новых эффективных препаратов, и призвать ее проводить клинические испытания, без сотрудничества между клиниками и фирмами в России мы не сможем решать стоящие перед нами проблемы.

Хотел бы поблагодарить всех присутствующих за участие в работе круглого стола.