Тяжелое сотрясение мозга у спортсменов. Клиническая картина сотрясения мозга. Травма, полученная во время эпилептического приступа
Обследование у боковой линии должно быть проведено, даже если спортсмен уверяет, что чувствует себя хорошо. Любое явное неврологическое или когнитивное нарушение, единственная жалоба или какой-либо симптом сотрясения головного мозга (например, головная боль, оглушенность, нарушение равновесия, личностные изменения), выявленные во время обследования, должны рассматриваться как противопоказание к возвращению спортсмена на поле и основание для более детального обследования. Очень важна повторная оценка состояния спортсмена до окончания соревнования, поскольку последствия сотрясения могут проявляться не сразу или нарастать. Если при повторных обследованиях отмечается исчезновение всех жалоб и симптомов (обычно в течение 15 минут), в том числе при физической нагрузке, допускается возвращение спортсмена на поле в тот же день. Однако у молодых спортсменов, прежде чем принять такое решение, необходимо тщательно взвесить опасность последствий. Обычно практика раннего возвращения не распространяется на молодых спортсменов, прежде всего на школьников.
Ведение подострого периода сотрясения
Согласно действующим на сегодня правилам, готовность спортсмена выйти на поле определяется тремя условиями. Прежде всего врач должен убедиться в отсутствии симптомов в покое и при физической нагрузке, исключающей столкновения с другими спортсменами. Постепенно физическую нагрузку наращивают, пока не убедятся, что и при интенсивной бесконтактной нагрузке, и при специфичных для данного вида спорта движениях симптомы не возобновляются. Если есть возможность провести нейропсихологическое тестирование, то необходимо соблюдение третьего условия, согласно которому у спортсмена не должно быть когнитивных нарушений (в качестве критерия используется исходное тестирование). Рассмотрим эти три условия подробнее.
Отсутствие симптомов в покое
Одновременно с нейропсихологическим тестированием или отдельно от него просят спортсмена оценить собственное состояние (например, по шкале симптомов сотрясения). Первый опрос проводят сразу после травмы, у боковой линии поля, после чего повторяют несколько раз в ходе восстановления. Прежде чем приступить к физическим упражнениям, необходимо убедиться, что симптомы в покое отсутствуют не менее 24 ч. Если есть подозрение, что спортсмен скрывает симптомы, необходимо объяснить ему, насколько это для него опасно. Если рядом со спортсменом постоянно находится кто-нибудь (родители, тренеры, товарищи по команде), будет полезно расспросить их о предшествующих или текущих жалобах или признаках заболевания.
Отсутствие симптомов при физической нагрузке
В отсутствие симптомов в покое приступают к постепенному наращиванию физической нагрузки, поскольку с увеличением мозгового кровотока симптомы могут возобновиться. Согласно рекомендациям Венской конференции, как сообщает Aubry et al., восстановление физической активности должно проводиться в три этапа с интервалом не менее 24 ч: 1) легкие динамические нагрузки (ходьба, велотренажер); 2) специфичные для данного вида спорта упражнения (катание на коньках для хоккеистов, бег для футболистов, разумеется, в умеренном количестве); 3) бесконтактные интенсивные нагрузки. Если исчезнувшие симптомы возникают вновь на каком-либо этапе, спортсмен должен снизить нагрузку до уровня, который он перед этим преодолел без симптомов. Разумеется, на допуск к соревнованиям и тактику ведения могут повлиять анамнез, исход предшествующего сотрясения, а также подозрение, что спортсмен скрывает симптомы.
Нейропсихологическое тестирование
Если у травмированного спортсмена исключена тяжелая внутричерепная патология, для определения тактики ведения в целом и решения вопроса о возвращении на игровое поле (даже если спортсмен уже получил разрешение) можно использовать нейропсихологическое тестирование. Это объективный метод, позволяющий оценить состояние когнитивных функций. Считается, что восстановление когнитивных функций достигнуто, если результат теста соответствует либо исходным показателям, либо (если эти показатели не достигнуты) общепринятой норме для спортсменов (врачам следует использовать такие тесты, для которых можно найти указанные нормы).
Как описано выше, предсезонное, или исходное, нейропсихологическое тестирование дает возможность сравнить результаты теста после травмы с индивидуальной нормой. Многие врачи, чтобы определить тяжесть и тип когнитивных нарушений, предпочитают повторять тест в процессе наблюдения. Первое тестирование можно провести, пока сохраняются симптомы, второе - как только симптомы исчезли, чтобы оценить динамику восстановления и проверить соответствие уровня когнитивных функций исходному. Некоторые специалисты проводят повторный тест после исчезновения симптомов не только в покое, но и при интенсивной бесконтактной нагрузке, то есть непосредственно перед возобновлением контактных нагрузок. В этом случае велика вероятность, что за все время наблюдения нейропсихологическое тестирование потребуется только один раз.
Спортсмены, у которых нет симптомов ни в покое, ни при физической нагрузке и результаты нейропсихологического тестирования в пределах нормы, с медицинской точки зрения не имеют противопоказаний к контактным нагрузкам и, следовательно, к соревнованиям. С другой стороны, если при возобновлении соревнований вновь возникают симптомы, спортсмен должен вновь ограничиться бесконтактными нагрузками.
Выводы и перспективы
Тактика ведения сотрясения головного мозга по-прежнему волнует врачей и вызывает споры. Теоретических знаний в этой области накоплено достаточно, так же как и в вопросе о сроках возвращения к спорту тем не менее еще предстоит многое выяснить о ближайших и отдаленных последствиях сотрясения головного мозга. Не подлежит сомнению, что сотрясение может иметь тяжелые последствия, особенно при неумелых диагностике, обследовании и ведении. Возможно, важнейшим научным достижением за последние десять лет стало соглашение, что не может быть универсальной схемы или рекомендаций для ведения такой сложной патологии, как сотрясение головного мозга.
В настоящее время продолжаются биомеханические, патофизиологические и клинические исследования сотрясения головного мозга у спортсменов, и в зависимости от их результатов тактика ведения может измениться. Какими будут эти изменения, пока не ясно, но новейшие рекомендации склоняются к индивидуальному подходу с применением исходного тестирования, повторной оценкой жалоб и когнитивных нарушений и постепенным возвращением к физическим нагрузкам. Безусловно, врач должен убедиться в исчезновении симптомов (в покое и при нагрузке) и восстановлении когнитивных функций, прежде чем разрешить спортсмену вернуться на игровое поле.
Статья из
- Причиной сотрясения становится резкое движение головой, когда мозг сначала набирает инерцию движения вперед, а потом совершает возвратное движение и ударяется о внутреннюю поверхность черепа.
- Несмотря на то, что после сотрясения мозга функции нервной системы (зрение, слух...) возвращаются самостоятельно, травма не проходит бесследно. Уязвимость к новым сотрясениям возрастает на 40-60%.
- Причиной большинства сотрясений в спорте являются вовсе не ушибы головы, а резкие движения головой, которые сопровождаются поворотом шеи. Исключительно много сотрясений происходит в результате падения на ягодицы. Тем не менее, удары в голову являются главной причиной смертей в спорте.
- Травмы головного мозга могут иметь самые трагичные последствия. Они в 1,8 раза повышают риск алкоголизма, в 11 раз - риск развития эпилептических припадков и в 7,5 раз повышают риск внезапной смерти.
- В американском футболе лидерами по числу травм головы являются вовсе не нападающие, а защитники.
- Сила нокаутирующего удара в голову вдвое превышает усилие, необходимое для того, чтобы расколоть ударом кирпич.
- Согласно американской статистике, за год в любительском спорте в США происходит 3,8 млн. случаев сотрясения мозга.
- Создатель мотоциклетного фристайла Майк Мецгер получил за 2 месяца соревнований 4 сотрясения головного мозга.
- Не менее 90% профессиональных боксеров переживали в течение карьеры тяжелое сотрясение мозга, и не одно.
- Самый частый симптом после сотрясения - головная боль. Следующий по числу жалоб - «туман в голове». Почти всегда наблюдаются резкие смены настроения - от глубокой депрессии до внезапной эйфории.
Среди повреждений головного мозга, вызванных внешними (травматическими) причинами, почти четверть от общего числа случаев составляет ушиб, или контузия. Для ушиба характерно повреждение структур мозга, чаще всего лобных и височных долей обоих полушарий. Врачи классифицируют три степени тяжести повреждения: легкий ушиб, средней тяжести и тяжелый. Зачастую ушиб сопровождает закрытый перелом черепных костей.
Чем отличается ушиб от сотрясения мозга? Не стоит подменять понятие «ушиб» понятием «сотрясение», так как в последнем случае мозг не получает выраженных повреждений структур. Тем не менее бывает так, что человек получает и сотрясение и контузию мозга одновременно.
Причиной травмы может стать ДТП, падение, эпилептический припадок, удар тяжелым предметом по голове, нанесенный случайно или намеренно. Также отмечается большой процент случаев контузий головного мозга у работников опасных профессий (спелеологов), спортсменов (дайверов) и военных. Около 45% ушибов относится к категории легких, причем по статистике мужчины страдают от этого состояния в 2 раза чаще, чем женщины.
Обратите внимание! В результате контузии головного мозга может развиться амнезия (потеря памяти), причем не только ретроградная, при которой человек теряет воспоминания о произошедшем до травмы, но и антероградная, характеризующаяся неспособностью больного запоминать что-либо еще какой-то промежуток времени после контузии.
Симптомы и диагностика ушибов головного мозга
Признаки контузии в большинстве случаев одинаковы для всех степеней поражения, однако различаются по интенсивности проявлений.
Об ушибе головного мозга сообщают следующие симптомы:
- Потеря сознания: при легкой степени ушиба — от нескольких минут до одного часа, при средней - до 4-5 часов, при тяжелой - до нескольких дней.
- Общее растройство сознания: заторможенность, сонливость, неяркая амнезия - после легкого ушиба, более сильные нарушения памяти, спутанность сознания - при ушибе средней тяжести.
- Головная боль, возникающая из-за отека мозга, нарушения оттока ликвора, головокружение.
- Тошнота и рвота при ушибах легкой и средней степени, психомоторное возбуждение (судороги) - при тяжелой.
- Нарушение нормального уровня артериального давления: повышение до 140/80 мм рт. ст. после легкого ушиба (может наблюдаться брадикардия или тахикардия); повышение до 180/100 мм рт. ст. при учащении сердцебиения до 120 (или замедление до 45) ударов в минуту - при контузии средней тяжести; при тяжелом повреждении давление превышает 180/110, ритм сердцебиения либо больше 120, либо меньше 40, что несет прямую угрозу для жизни пациента.
- Гипертермия: от незначительного повышения температуры при легком ушибе (37°С) до 40-41°С при тяжелом.
- Неврологические симптомы, возникающие из-за разрушения мозговых клеток, нарушения ликворного тока и отравления продуктами распада клеток: спонтанные движения глаз, мышечные спазмы, парез конечностей, утрата речи и т.д.
- Менингеальные признаки разной степени выраженности.
Диагностировать наличие ЧМТ (черепно-мозговой травмы) врачи могут уже при первом осмотре больного. Для уточнения диагноза практически всегда назначается компьютерная томография, иногда - электроэнцефалография или люмбальная пункция.
Лечение нужно начинать как можно быстрее, так как последствия ушибов головного мозга могут быть самыми серьезными, привести к инвалидизации или даже смерти пациента.
Лечение и реабилитация после контузии мозга
Главным критерием выбора методов лечения является тяжесть травмы. Чаще всего проводится консервативное лечение в клинике, иногда - с хирургическим вмешательством. При тяжелом повреждении в первую очередь восстанавливают жизненно важные функции организма: дыхательную и функцию кровообращения. Нормализуют температуру, для уменьшения отека вводят диуретики, для поддержания мозговых функций - нейропротекторы (например, «Церебролизин»), также, при наличии судорог, назначают противосудорожные. Хирургическое лечение может понадобится, если очаг ушиба очень велик (от 30 см³), если при лекарственной терапии не спадает (либо увеличивается) отек мозга, если не удается снизить внутричерепное давление.
Лечение черепно-мозговых травм в целом и ушиба мозга в частности - процесс сложный и длительный, который может затягиваться на месяцы, а то и годы. Реабилитация после таких травм и клинической терапии может также продолжаться несколько месяцев. Желательно, чтобы больной проходил восстановительный курс в специализированном центре или санатории.
Ушиб головного мозга представляет собой повреждение мозговых структур, которое происходит в результате черепно-мозговой травмы. При ушибе в головном мозге формируются участки некроза (разрушение тканей ) различной величины. Характерной особенностью данного поражения головного мозга является потеря сознания. Длительность обморочного состояния находится в прямой зависимости от степени травматизации тканей. Нередко ушиб головного мозга сочетается с закрытым переломом черепных костей (без повреждения поверхностных тканей ).
В структуре всего черепно-мозгового травматизма ушиб головного мозга встречается в 20 – 25% случаев. Принято выделять три степени тяжести ушиба головного мозга - легкую, среднюю и тяжелую. Степень тяжести зависит от характера и размера повреждений мозговых структур. Чаще всего данная патология приводит к повреждению лобных долей головного мозга.
Интересные факты
- Первое упоминание об ушибе головного мозга датируется 3000 – 2500 гг. до н.э. Данная информация содержалась в одном из египетских папирусов.
- Стоит различать понятия ушиб головного мозга и сотрясение головного мозга. Главная отличительная особенность состоит в том, что сотрясение мозга не приводит к выраженному повреждению мозговых тканей.
- Алкогольное опьянение служит сопутствующим фактором в появлении ушиба головного мозга.
- Ушиб головного мозга может приводить к потере памяти (амнезия ). Пострадавший не только теряет воспоминания до получения черепно-мозговой травмы (ретроградная амнезия ), но также не способен запоминать что-либо в течение некоторого времени после травмы (антероградная амнезия ).
- Согласно статистике, ушиб головного мозга диагностируется, в среднем, в 2 – 3 раза чаще среди мужчин, чем среди женщин.
- В 45% случаев диагностируется легкая степень тяжести ушиба головного мозга.
Причины ушиба головного мозга
Главной причиной возникновения ушиба головного мозга является черепно-мозговая травма.Состояние алкогольного опьянения является сопутствующим фактором, влияющим на частоту появления ушиба головного мозга. Согласно статистике, при диагностировании ушиба головного мозга в 5 – 20% случаев у пострадавшего удается выявить состояние алкогольного опьянения различной степени. Алкогольная интоксикация ведет к увеличению числа случаев дорожно-транспортных происшествий, что является одной из главных причин возникновения ушиба головного мозга. Также стоит учитывать тот факт, что пострадавшие с легкой степенью ушиба головного мозга не всегда обращаются за медицинской помощью непосредственно после получения черепно-мозговой травмы.
Ушиб головного мозга может стать следствием следующих типов травматизма:
- бытовой травматизм;
- дорожно-транспортный травматизм;
- детский травматизм;
- криминальный травматизм;
- производственный травматизм;
- спортивный травматизм;
- травма, полученная во время эпилептического приступа.
Бытовой травматизм
Бытовой травматизм – травматизм, который был получен вне производства. Бытовая травма может быть получена в домашних условиях, в квартире или во дворе. Бытовой травматизм чаще всего является следствием неосторожного исполнения каких-либо домашних обязанностей, во время ремонта или уборки в помещении.В среднем 25% случаев бытовых травм приходятся на падение с высоты человеческого роста на пол или на различные предметы. В данной ситуации падение на твердый предмет может стать следствием черепно-мозговой травмы и привести к ушибу головного мозга.
Дорожно-транспортный травматизм
Дорожно-транспортная травма – это такой вид травмы, который был получен в ходе использования дорожно-транспортного средства. Пострадавший человек может быть как пешеходом, так и водителем или пассажиром.В течение года дорожно-транспортный травматизм преобладает в зимнее время года. Это связано с неблагоприятными метеорологическими условиями - частый гололед, туман, осадки в виде мокрого снега. В течение дня дорожно-транспортная травма наблюдается в большинстве случаев после обеда - во второй половине дня. Причиной является снижение концентрации внимания, разговор по телефону за рулем, вождение в нетрезвом состоянии и др.
В городской местности дорожно-транспортный травматизм возникает, как правило, при наезде легкового автомобиля на пешехода. В сельской местности преобладают дорожно-транспортные происшествия с участием грузового транспорта. Стоит отметить, что дорожно-транспортная травма сочетает в себе различные виды повреждений всех областей тела, в том числе и головы. Ушиб головного мозга, в большинстве случаев, является следствием дорожно-транспортных происшествий.
Детский травматизм
Детская травма – травма, которая возникает в детском возрасте, вследствие особенностей в умственном и физическом развитии. Черепно-мозговая травма среди детей встречается довольно часто. Это происходит вследствие того, что голова ребенка является самой большой и тяжелой частью тела и при падении чаще всего повреждается. Падение с дерева, забора, стула или с высоты другого объекта может приводить к закрытым переломам костей черепа и ушибу головного мозга. В некоторых случаях последствия травмы проявляются спустя некоторое время, поэтому, если у ребенка до двух лет произошла черепно-мозговая травма, он может быть признан здоровым только после медицинского осмотра в 3 года.Стоит отметить, что от детского травматизма и несчастных случаев погибают намного больше детей, чем от всех инфекционных заболеваний. Частота травматизма зависит от возрастной группы детей. Так, для детей грудного возраста (до 1 года ) самой частой причиной получения ушиба головного мозга является выпадение из рук родителей, а также падение с высоты столов для пеленания и кроватей. Для детей 2 – 3 лет характерны падения с горок, качелей, лестниц, дверных и оконных проемов. В школьном возрасте превалирует дорожно-транспортный травматизм. Нередко черепно-мозговая травма среди школьников старшей группы может быть получена вследствие криминальной травмы, во время уличной драки и так далее.
Криминальный травматизм
Криминальная травма является следствием умышленных действий, носящих криминальный характер. Некоторые авторы утверждают, что криминальный травматизм среди взрослого населения в 60% случаев может приводить к черепно-мозговой травме.Чаще всего ушиб головного мозга возникает вследствие удара по голове тяжелым тупым предметом (камень, палка, бита, кастет, молоток и прочее ) или кулаком, а также при форсированном падении на землю или на твердый предмет головой. Криминальная травма в большинстве случаев наблюдается среди лиц в возрасте от 19 до 25 лет.
Производственный травматизм
Производственная травма – травма, которая была получена в процессе трудовой деятельности. Данный вид травмы может быть получен в течение рабочего дня, а также по пути на работу или с работы домой. Травма на производстве может произойти в случае несоблюдения техники безопасности. Пренебрежение в использовании или отсутствие на производстве защитных касок может стать причиной серьезных черепно-мозговых травм. Жертвами могут стать люди, которые работают в опасных условиях - строители, шахтеры, рабочие холодных производственных цехов, спелеологи, спасатели.Жертвами производственной травмы чаще всего становятся неопытные рабочие. Незнание технологического процесса, а также несвоевременное реагирование на потенциально опасные ситуации в большинстве случаев приводит к производственной травме. Также сопутствующими факторами производственного травматизма могут являться недостаточное освещение, дефекты в работе производственного оборудования, неисправные средства индивидуальной защиты (каска, шлем и так далее ).
Спортивный травматизм
Спортивная травма – травма, которая возникает вследствие занятия спортивной деятельностью. Данный вид травмы может возникать не только у профессиональных спортсменов, подверженных высокой нагрузке, но также и у любителей и новичков.По статистике черепно-мозговая травма среди спортсменов возникает в 10 – 20% случаев в структуре всего травматизма. Существуют особо травмоопасные виды спорта, где частота черепно-мозговых травм является крайне высокой. К таким видам спорта относят бокс, боевые виды единоборства, велосипедный спорт, горный слалом, гандбол, прыжки с трамплина, сноуборд и другие.
Травма, полученная во время эпилептического приступа
Под эпилепсией понимают неврологическое заболевание, при котором могут возникать судорожные спонтанные припадки. Во время эпилептического припадка человек может потерять сознание и упасть навзничь с высоты своего собственного роста. Это нередко заканчивается ушибом головного мозга легкой степени тяжести. В некоторых случаях, если человек падает на твердый предмет головой или при значительном по силе ударе черепно-мозговая травма может приводить к закрытому перелому черепа и ушибу головного мозга средней или тяжелой степени.При черепно-мозговой травме ушиб головного возникает вследствие определенных биомеханических процессов, которые происходят во время удара. На данный момент широкое распространение получила теория ударно-противоударных повреждений.
В механизме возникновения ушиба головного мозга различают следующие процессы:
- смещение головного мозга;
- перемещение полушарий головного мозга;
- гидродинамическое воздействие на головной мозг;
Во время сильного удара головой неизбежно происходит смещение мозга в черепной полости. В месте приложения силы удара (зона удара ) возникает область повышенного давления. В данной области происходят первичные очаговые поражения мозговых структур – повреждение клеточных стенок нервных клеток, их отростков (аксоны и дендриты ), первичные кровоизлияния. В зоне противоудара (диаметрально противоположная зона удара ) образуется пониженное давление. Данное явление ведет к образованию мельчайших полостей с жидкостью в нервных клетках и в межклеточном веществе. Если удар был достаточно сильным, то пониженное давление быстро сменяется на повышенное. Это ведет к разрыву данных мельчайших полостей (кавитация ) и образованию обширных зон повреждений в мозговой ткани. Как правило, в зоне удара патологические изменения обнаруживаются в пределах 2 – 3 извилин. В зоне противоудара разрушительные процессы происходят на больших участках головного мозга (более трех извилин ), захватывая серое и белое вещество (нервные клетки и их отростки ).
Перемещение полушарий головного мозга
Между зоной удара и противоудара остается зона ствола головного мозга, которая не изменяет своего положения. Ствол мозга представляет собой продолговатый мозг, средний мозг и варолиев мост. Смещение полушарий головного мозга по отношению к продолговатому мозгу ведет к повреждениям в ретикулярной формации. Данная мозговая структура ответственна за сознание. Во время удара ствол мозга не получает нисходящих импульсов от коры больших полушарий, и это ведет к угнетению сознания вплоть до его потери. Существует прямо пропорциональная зависимость между силой удара и временем, проведенным без сознания.
Гидродинамическое воздействие на головной мозг
В момент удара спинномозговая жидкость в желудочках мозга (полости, заполненные спинномозговой жидкостью
) со значительным ускорением двигается в определенном направлении (направление зависит от удара
). Последствием данного феномена служит образование многочисленных, так называемых, точечных кровоизлияний Дюпре. Они возникают практически всегда, вне зависимости от места удара. Как правило, их можно найти в отделах 3 и 4 желудочка мозга.
Признаки и симптомы ушиба головного мозга
Необходимость правильно и своевременно выявлять симптомы ушиба головного мозга диктуются тем фактом, что последствия могут быть крайне серьезными для здоровья и жизни пострадавшего человека. При ушибе мозга могут быть обнаружены различные патологические состояния - от отека мозга вплоть до множественных кровоизлияний, воспалительно-деструктивных процессов и утраты конфигурации борозд и извилин мозга, что в конечном итоге приведет к гибели. Наличие тех или иных симптомов зависит от степени тяжести ушиба головного мозга.Ушиб головного мозга принято разделять на 3 степени тяжести:
Ушиб головного мозга легкой степени
Ушиб головного мозга легкой степени встречается чаще остальных и в большинстве случаев не представляет угрозы для жизни пострадавшего. В структуре всех черепно-мозговых травм ушиб мозга легкой степени тяжести встречается в 12 – 16% случаев.Для ушиба головного мозга легкой степени характерна следующая симптоматика:
- Потеря сознания является характерным симптомом ушиба головного мозга и встречается в 100% случаев. При получении черепно-мозговой травмы кора головного мозга некоторое время не способна передавать нервные импульсы в ствол мозга, где располагается особая структура - ретикулярная формация, которая ответственна за поддержание сознания. В случае отсутствия активности в ретикулярной формации наблюдается потеря сознания до тех пор, пока кора больших полушарий вновь не восстановит взаимодействие со стволом мозга. Потеря сознания при ушибе мозга может длиться от 2 – 3 минут до часа.
- Общее состояние сознания. При ушибе легкой степени сознание определяется как оглушение умеренной степени. Пострадавший немного неточно ориентируется в пространстве и времени. Наблюдается заторможенность и сонливость.
- Травматическая амнезия. Потеря памяти наблюдается в абсолютном большинстве случаев ушиба головного мозга. Амнезия может быть трех типов - ретроградной, антероградной и смешанной. При ретроградной амнезии пострадавший забывает события, которые предшествовали черепно-мозговой травме. Для антероградной амнезии свойственна неспособность запоминать что-либо после получения травмы. В случае смешенной потери памяти пострадавший какое-то время не может запомнить объекты или явления, которые его окружают. Процесс запоминания является крайне сложным, и в нем задействованы теменные, затылочные, височные доли, гиппокамп и другие структуры мозга. Потеря памяти возникает как следствие патологических нарушений в данных сегментах. Стоит отметить, что травматическая амнезия носит временный характер. Период восстановления памяти зависит от тяжести повреждения мозговых структур.
- Головная боль или цефалгия может возникать вследствие различных механизмов. В первое время после травмы головная боль возникает вследствие ликвородинамических нарушений. Данный механизм возникает из-за изменения позиции мозговых структур (большие полушария головного мозга ) в полости черепа, а также при повышении . На следующем этапе причиной головной боли служит локальный отек головного мозга, который возникает в зоне удара и противоудара. Отек является следствием воспалительного процесса в месте первичного поражения мозговых структур. Болевые рецепторы, которые содержатся в сосудах черепа, сдавливаются данным отеком, что и приводит к сильной головной боли. Длительность головной боли зависит от степени повреждения мозговых тканей. В большинстве случаев при ушибе головного мозга легкой степени тяжести головная боль может длиться в течение 2 - 3 дней, а потом постепенно затухать.
- Головокружение может появляться вследствие поражения структур мозжечка, если удар пришелся по затылку. Также мозжечок может травмироваться, если находиться в зоне противоудара. Нередко это связано с нарушением кровоснабжения. Поражение мозжечка ведет к неспособности поддержать позицию тела, к потере устойчивости. Также необходимо различать понятия головокружение и предобморочное состояние. Для первого нехарактерна мышечная слабость в верхних и нижних конечностях, снижение артериального давления , снижение слухового и визуального восприятия (темнеет в глазах и звенит в ушах ).
- Рвота. Рвота при ушибе головного мозга легкой степени чаще всего появляется однократно. Стоит отметить, что рвота не приносит облегчения, так как она является церебрального (мозгового ) происхождения и не связана с патологией желудочно-кишечного тракта. При черепно-мозговой травме происходят транзиторные нарушения в стволе головного мозга. Именно там, в бульбарной зоне располагается рвотный центр. Стоит отметить, что при ушибе головного мозга чувство тошноты не возникает, и рвота появляется внезапно, нося спонтанный характер.
- Нарушение сердечного ритма. Нарушение сердечного ритма довольно частое явление при ушибе головного мозга. Как правило, наблюдается невыраженное повышение или понижение числа сердечных сокращений (более 90 или менее 60 сокращений в минуту ), а также повышение артериального давления до 140 – 150 мм рт. ст. Данные процессы возникают из-за нарушений в вегетативной нервной системе (система, которая регулирует работу внутренних органов ). Во время черепно-мозговой травмы происходит перераспределение в иннервации органов, в том числе и в сердце . Сердце иннервируют симпатическая и парасимпатическая нервные системы, которые входят в состав вегетативной нервной системы. При ушибе мозга возникает угнетение одной нервной системы и чрезмерная активация другой. Если на сердце преимущественно воздействует симпатическая нервная система, то это приводит к тахикардии (повышенное число сердечных сокращений, которое превышает 90 в минуту ) и к повышению артериального давления. Довольно редко при ушибе головного мозга легкой степени можно наблюдать обратную картину, когда иннервация сердца осуществляется парасимпатической нервной системой. В данном случае число сердечных сокращений будет пониженным, а давление в артериальных сосудах снижается.
- При черепно-мозговой травме могут возникать нарушения внешнего дыхания. Дыхательный центр располагается в стволе головного мозга, в продолговатом мозге. Транзиторные нарушения, которые возникают в данной области мозга, способны приводить к тахипноэ (учащение дыхания ). При ушибе мозга легкой степени наблюдаются невыраженные нарушения внешнего дыхания, которые в течение нескольких дней могут исчезать.
- Температурная реакция. В некоторых случаях температура тела может быть слегка повышена, но в пределах 36,9 °C.
- Неврологические симптомы. При ушибе головного мозга самым частым неврологическим симптомом является клонический нистагм (непроизвольные движения глазных яблок ). Также наблюдается легкая степень анизокории. Анизокория характеризуется тем, что у пострадавшего наблюдается разный размер зрачков правого и левого глаза. Это происходит из-за поражения структур в глазодвигательном нерве. Для ушиба головного мозга также характерен синдром поражения мозговых оболочек (оболочки мозга сверху покрывают поверхность головного мозга и в зависимости от типа выполняют различные функции ). В момент черепно-мозговой травмы происходит нарушение целостности мягкой и паутинной оболочки мозга, что и приводит к появлению симптоматики, схожей с менингитом . Из менингеальных симптомов можно отметить симптом ригидности мышц затылка (повышенный тонус мышц затылка ), симптом Кернига (если в горизонтальной позиции согнуть колено под углом в 90 градусов и привести его к себе, то полностью разогнуть коленный сустав будет невозможно ). Также в контексте менингеальных симптомов можно часто обнаружить и верхний симптом Брудзинского (если попытаться привести подбородок к груди, то коленный сустав рефлекторно произведет сгибание ). Данная симптоматика сохраняется на протяжении 2 – 3 недель и, в конечном счете, постепенно регрессирует (пропадает ).
Ушиб головного мозга средней степени
Ушиб головного мозга средней степени тяжести в большинстве случаев сочетается с переломом костей основания черепа или свода. Данная патология приводит к выраженной неврологической симптоматике, при которой могут возникать парезы верхних и нижних конечностей (произвольные движения конечностей являются ограниченными ), выраженные нарушения сердечного ритма, а также менингеальный синдром.Для ушиба головного мозга средней степени характерна следующая симптоматика:
- Потеря сознания. В случае более серьезной травмы мозга потеря сознания может длиться от 10 минут до 5 – 6 часов. При ушибе мозга средней степени кора головного мозга длительный период не может активно взаимодействовать с ретикулярной формацией, что и ведет к бессознательному состоянию. В данном состоянии нередко наблюдается непроизвольный акт мочеиспускания и дефекации.
- Общее состояние сознания. В большинстве случаев наблюдается глубокое оглушение. Данное состояние характеризуется глубокой заторможенностью. На вопрос обычно следует не развернутый ответ, а лишь односложные фразы «да» и «нет». Наблюдается отсутствие ориентировки во времени и пространстве. Пострадавший способен выполнить лишь несложные задания.
- Травматическая амнезия носит выраженный характер. Пострадавший несколько часов, а порой и несколько дней, не в состоянии воспроизвести события, которые предшествовали травме, а также события, которые происходили с ним после травмы. Травматическая амнезия носит временный характер, и в течение нескольких дней к пострадавшему возвращается память.
- Головная боль или цефалгия. Ушиб головного мозга средней степени характеризуется сильной и выраженной головной болью. При переломе костей черепа происходит разрыв мягкой оболочки мозга. В данной оболочке содержатся сосуды, которые кровоснабжают мозг. В стенке каждого кровеносного сосуда расположены болевые рецепторы, и в случае их травматизации возникает сильная головная боль. Также головная боль возникает при нарушении целостности твердой мозговой оболочки, где находится самое большое число болевых рецепторов во всем организме человека.
- Рвота может появляться многократно. Рвотный рефлекс является следствием транзиторных нарушений в рвотном центре, а также может появляться в случае повышения внутричерепного давления. Рвота не приносит чувства облегчения. Тошнота при ушибе головного мозга не предшествует рвоте.
- Нарушение сердечного ритма. При тяжелой черепно-мозговой травме нередко возникают нарушения сердечного ритма. Данные нарушения происходят в связи с транзиторными нарушениями в вегетативной нервной системе. Если работу сердца регулирует симпатическая нервная система, то это ведет к тахикардии и артериальной гипертонии . В случае, когда сердце получает иннервацию преимущественно от парасимпатической нервной системы, это приводит к брадикардии.
- Нарушение дыхательного ритма. При ушибе головного мозга процесс дыхания также подвергается патологическому изменению. Чаще всего наблюдается тахипноэ без выраженных изменений в проходимости нижних дыхательных путей (трахея, бронхи ). Тахипноэ вызвано транзиторными нарушениями в дыхательном центре.
- Температурная реакция. Для ушиба головного мозга средней тяжести характерна субфебрильная температура тела (в пределах 37 – 37,5°C ). Субфебрилитет возникает вследствие нарушений временного характера в гипоталамусе. Именно гипоталамус является высшим регулятором температуры тела. В случае травмы ядра заднего гипоталамуса, которые ответственны за повышение температуры, доминируют над ядрами переднего отдела, которые способствуют понижению температуры тела.
- Неврологические симптомы при ушибе мозга средней тяжести носят более выраженный характер. Наблюдается не только нистагм и анизокория, но и нарушения в глазодвигательной функции. Клеточные повреждения в некоторых сегментах мозга приводят к частичной утрате двигательной чувствительности. Это неизбежно ведет к появлению парезов верхних и нижних конечностей. Нередко наблюдается потеря двигательной чувствительности и в некоторых зонах туловища. Для ушиба мозга средней степени тяжести также характерно появление и менингеальных симптомов (симптом Кернига, Брудзинского и симптом ригидности мышц затылка ). Стоит отметить, что данная неврологическая симптоматика наблюдается в течение 4 – 6 недель и после этого постепенно регрессирует.
Ушиб головного мозга тяжелой степени
По статистике, в структуре всех черепно-мозговых травм ушиб мозга тяжелой степени встречается в 5 – 7% случаев. Данное состояние напрямую угрожает жизненно важным функциям организма и требует немедленного обращения в скорую помощь. В половине случаев ушиб головного мозга тяжелой степени приводит к летальному исходу.Для ушиба головного мозга тяжелой степени характерна следующая симптоматика:
- Потеря сознания. Бессознательное состояние при ушибе головного мозга тяжелой степени может наблюдаться от нескольких часов до нескольких недель. Воспалительно-деструктивные процессы в головном мозге носят настолько серьезный характер, что ретикулярная формация очень длительное время не в состоянии выполнять свои функции по поддержанию сознания.
- Общее состояние сознания. После получения черепно-мозговой травмы, как правило, наблюдается глубокое коматозное состояние, после чего общее состояние сознания меняется на сопорозное. Для глубокой комы характерны следующие проявления: пострадавшего невозможно разбудить, на болевые ощущения глаза не открываются, акт глотания затруднен, отсутствует контроль над сфинктерами (проявляется в виде непроизвольного акта мочеиспускания и дефекации ), серьезные нарушения в сердечном ритме и дыхательном ритме. При выходе из комы у пострадавшего можно выявить сопорозное состояние. Для сопора характерны следующие признаки: патологическая сонливость, порой пострадавший открывает глаза на воздействие сильных раздражителей (боль, громкий звук ), функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы сохранены, контролирование сфинктеров не наблюдается.
- Нарушение сердечного ритма. Нарастающие патологические изменения в работе сердечно-сосудистой системы напрямую угрожают жизни. Нарушения в сердечном ритме могут приводить к выраженной тахикардии или брадикардии (свыше 150 или ниже 60 ударов в минуту ). Также наблюдается артериальная гипертензия, при которой давление повышается свыше 160 – 180 мм рт. ст. Данные нарушения являются следствием поражения сердечно-сосудистого центра в продолговатом мозге.
- Нарушение дыхательного ритма. При тяжелой черепно-мозговой травме деструктивно-воспалительные изменения также затрагивают и дыхательный центр, который располагается в стволе головного мозга. Это ведет к выраженным нарушениям внешнего дыхания, а также может привести к обтурационной асфиксии (закупорка дыхательных путей ) из-за непроходимости верхних дыхательных путей. В некоторых случаях наблюдается дыхание Чейна-Стокса или Биота. Для патологического дыхания Чейна-Стокса характерно чередование глубокого и поверхностного дыхания, а также периоды апноэ (длительное отсутствие дыхания ). При патологическом дыхании Биота наблюдается обычное ритмическое дыхание, сменяющееся периодами апноэ, которое длиться более 30 секунд. Данные нарушения дыхательного ритма говорят о серьезности воспалительно-деструктивного процесса в головном мозге и имеют неблагоприятный прогноз.
- Температурная реакция. Изменение температуры тела происходит в результате воздействия отека мозга на гипоталамус, который является высшим центром терморегуляции. При раздражении гипоталамуса происходит рефлекторная активация ядер заднего отдела, что и ведет к гипертермии (повышенная температура тела ). Для гипертермии характерно повышение температуры свыше 39°C. Данная температура может быть и выше - вплоть до 40 – 41°C и являться угрозой для жизни пострадавшего. Столь высокая температура нарушает водно-солевой баланс организма, приводит к нарушению процесса доставки питательных веществ и кислорода к тканям, в том числе и в мозг, что является патологическим замкнутым кругом. Порой при гипертермии наблюдаются судороги .
- Неврологические симптомы. При ушибе мозга тяжелой степени могут появляться следующие признаки: двустороннее сужение или расширение зрачков (миоз или мидриаз ), множественный тонический нистагм (непроизвольные движения глазных яблок с длительной медленной фазой ). В симптоматике также присутствуют тяжелые поражения двигательной и тактильной чувствительности, что приводит к парезам и параличам конечностей. Мышечный тонус, как правило, нарушен, также как и сухожильные рефлексы, рефлексы кожных и слизистых покровов. В некоторых случаях ушиб головного мозга тяжелой степени может приводить к локальным или генерализованным судорожным припадкам.
Как выставляется диагноз ушиб головного мозга?
Диагноз ушиб головного мозга можно выставить, основываясь на оценке как минимум трех критериев.Диагноз выставляется при оценивании следующих критериев:
- общее состояние сознания;
- состояние жизненно важных органов;
- неврологические нарушения.
Общее состояние сознания
При ушибе головного мозга общее состояние сознания пострадавшего претерпевает ряд изменений. Выделяют 7 степеней общего состояния сознания, которые могут быть использованы в определении тяжести черепно-мозговой травмы.Различают следующие виды общего состояния сознания:
- Ясное сознание характеризуется адекватным восприятием окружающих людей, явлений и своего собственного «Я». Наблюдается правильная ориентировка во времени и пространстве. Психические функции не претерпевают изменений.
- Оглушение умеренное. При данном состоянии наблюдается сонливость. При ориентировке в пространстве и во времени возникают небольшие неточности. Отклик на словесные команды незначительно замедлен. Наблюдается нормальная двигательная реакция на болевой раздражитель.
- Оглушение глубокое. Оглушение глубокой степени проявляется выраженной дезориентировкой в пространстве и времени. У пострадавшего преобладает состояние глубокой сонливости. На вопросы обычно следуют односложные ответы. Реагирование на болевой раздражитель происходит в пределах нормы. Пострадавший способен выполнить лишь несложные задания.
- Сопорозное состояние приводит к глубокому угнетению сознания, но при этом происходит сохранение защитных рефлексов на воздействие болевых раздражителей. Для данного состояния характерна патологическая сонливость, пострадавший не может изменять свою позицию и постоянно лежит на кровати с закрытыми глазами. Наблюдается непроизвольный акт мочеиспускания и дефекации вследствие отсутствия контроля над сфинктерами.
- Кома умеренная. Под понятием кома понимают бессознательное состояние, при котором наблюдается полное отсутствие восприятия окружающего мира. Пострадавшего в умеренной коме невозможно разбудить. На болезненные ощущения глаза не открываются, но происходит отдергивание конечностей. Глотательный рефлекс, как правило, затруднен. В функционировании жизненно важных органов нет изменений, которые могли бы угрожать жизни пострадавшего.
- Кома глубокая. Глубокая кома характеризуется не только бессознательным состоянием, но и отсутствием защитных реакций на болевой раздражитель. Для глубокой комы характерны выраженные изменения в сердечном и дыхательном ритме.
- Кома терминальная. При данном состоянии обнаруживается полное отсутствие мышечного тонуса. В отличие от умеренной и глубокой комы наблюдаются критические, порой несовместимые с жизнью нарушения в работе сердечно-сосудистой системы. Артериальное давление падает ниже 60 мм рт. ст., резко выражена тахикардия или брадикардия. В работе дыхательной системы отмечают длительные периоды остановки дыхания, а также патологическое дыхание Чейна-Стокса, Биота и Куссмауля.
Состояние жизненно важных органов
Состояние жизненно важных органов является вторым критерием, который используется для постановки диагноза ушиб головного мозга. Для сердечно-сосудистой системы определяют частоту сердечных сокращений и артериальное давление, для дыхательной системы – ритм и частоту дыхания. Также необходимо определять температуру тела.Различают следующие виды нарушений в работе жизненно важных органов:
- Нет нарушений. Частота дыхания составляет 12 – 18 дыхательных движений в минуту. Патологических типов дыхания не обнаруживается. Частота сердечных сокращений находится в диапазоне 60 – 90 ударов в минуту. Верхняя граница артериального давления не превышает 110 – 140 мм рт. ст., а нижняя - 60 – 80 мм рт. ст. Температура тела находится в норме и не превышает 37°C.
- Умеренные нарушения заключаются в выявлении умеренной брадикардии (частота сердцебиения составляет 51 – 59 уд./ мин. ) или умеренной тахикардии (частота сердцебиения составляет 81 – 100 уд./ мин. ). Также определяется невыраженная гипертония (140/80 – 180/100 мм рт. ст. ). Частота дыхательных движений увеличена, обнаруживается умеренное тахипноэ (20 – 30 дых. ). Температура тела находится в пределах 37 – 37,9°C.
- Выраженные нарушения. Наблюдается выраженная брадикардия или тахикардия (менее 50 или свыше 120 уд./ мин. ), а также выраженное брадипноэ или тахипноэ (менее 10 или свыше 30 дых. ). Температура тела обычно в пределах 38 – 38,9°C.
- Грубые нарушения. Выявляется тахикардия или брадикардия крайней степени (свыше 120 или менее 40 уд./ мин. ). Артериальное давление превышает 220/120 мм рт. ст. Происходит повышение температуры тела в пределах 39 – 39,9°C.
- Критические нарушения в работе жизненно-важных органов приводят к смертельному исходу, если вовремя не воспользоваться реанимационными мероприятиями. Для данных нарушений характерно периодическое поверхностное дыхание с длительными периодами апноэ, падение артериального давления ниже 60 мм рт. ст., тахикардия, при которой невозможно подсчитать частоту сердечных сокращений, а также повышение температуры тела свыше 40°C.
Неврологические нарушения
Поражение мозговых структур при черепно-мозговой травме приводит к появлению неврологических нарушений, которые зависят от степени повреждения. При ушибе легкой степени неврологическая симптоматика, как правило, не выраженная. В случае если происходят массивные деструктивные процессы и множественные кровоизлияния в сером и белом веществе головного мозга, то это неминуемо ведет к инвалидизации, а также к нарушениям в двигательной и психической сфере.Различают следующие виды неврологических нарушений:
- Нет нарушений. Размер зрачков обоих глаз одинаков. Наблюдается нормальная ответная реакция зрачков на световой раздражитель в виде сужения. Выявляются нормальные сухожильные рефлексы (механическое стимулирование молоточком по сухожилию приводит к сокращению мышцы ), со стороны конечностей двигательная и чувствительная иннервация полностью сохранена.
- Умеренные нарушения характеризуются анизокорией легкой степени, клоническим нистагмом, речевыми нарушениями. Нередко можно наблюдать парез одной руки или ноги.
- Выраженные нарушения. При выраженных нарушениях происходит патологическое расширение зрачка одного глаза (поражение лишь одного глазодвигательного нерва ). Также наблюдается ослабленная реакция на световой раздражитель. Выраженные нарушения характеризуются наличием менингеальных симптомов. Тонус мышц, а также сухожильные рефлексы ослабевают на стороне поражения (в зависимости от того, где происходит поражение в правом или левом полушарии ). Как правило, можно обнаружить судороги конечностей.
- Грубые нарушения характеризуются плавающим взором (комплекс симптомов, возникающий при массивных поражениях затылочной и лобной доли ). Могут наблюдаться множественные судороги, а также параличи в конечностях.
- Критические нарушения. Выявляется двустороннее расширение зрачков и полное отсутствие реакции на световой раздражитель. Для критических нарушений характерно полное отсутствие мышечного тонуса, а также отсутствие любых рефлексов. Наблюдается парез трех или четырех конечностей, а также постоянные судорожные приступы.
Дополнительные исследования для выявления ушиба головного мозга
Чтобы подтвердить диагноз ушиб головного мозга, а также для определения объема повреждений мозговой ткани используется компьютерная томография . Данный метод позволяет послойно изучить необходимый орган и выявить характер, глубину и размер поражения.Ушиб головного мозга легкой степени
Компьютерная томография головного мозга в 55% случаев выявляет ограниченную зону с пониженной плотностью. Данная зона является травматическим отеком. В остальных 45% случаев разрешающая способность компьютерной томографии не позволяет определить зону поражения вследствие ее незначительных размеров, а также данный метод исследования не способен выявить точечные кровоизлияния в головном мозге. Стоит отметить, что отек может быть не только локальным, занимая при этом ограниченный участок. В некоторых случаях зона отека может достигать значительных размеров, при этом томография выявляет сужение желудочков головного мозга. Данные патологические нарушения возникают в первые 2 – 3 часа и становятся наиболее выраженными через 72 часа после черепно-мозговой травмы. Как правило, в течение 3 недель данная картина регрессирует. В случае если локальный отек мозга не удалось выявить (иногда плотность отека совпадает с плотностью мозговой ткани ), то прибегают к многократному использованию метода компьютерной томографии.Ушиб головного мозга средней степени
При ушибе головного мозга средней степени компьютерная томография в большинстве случаев обнаруживает множество мелких включений высокой плотности (мелкие кровоизлияния ), которые располагаются в зоне отека головного мозга. Стоит отметить, что при своевременном и адекватном лечении данные патологические нарушения со временем могут инволюционировать (обратный процесс развития ). В некоторых случаях компьютерная томография обнаруживает лишь зону локального отека, а иногда и вовсе отсутствуют какие-либо признаки травматизации головного мозга. Выходом из данной ситуации является повторное использование компьютерной томографии.Ушиб головного мозга тяжелой степени
При ушибе головного мозга тяжелой степени компьютерная томография довольно часто выявляет зону отека головного мозга и/или размозженной ткани мозга. В данной зоне выявляются мелкие участки, которые имеют повышенную плотность (сгустки свежей крови ). В половине случаев наблюдаются обширные деструктивные процессы, которые устремляются в глубину головного мозга и достигают желудочковой системы. Стоит заметить, что данные зоны поражения со временем уменьшаются в размере и становятся более однородной массой. Как правило, резорбция сгустков крови происходит уже к 7 – 10 дню, а травматический отек рассасывается к 30 - 40 дню. На месте отека мозга, многочисленных кровоизлияний и размозженной мозговой ткани формируются участки соединительной ткани.Для остальной половины случаев характерно преобладание кровоизлияния над деструктивными поражениями мозговых структур. При массивном кровоизлиянии мозговая ткань пропитывается кровью. В данной ситуации компьютерная томография выявляет массивную зону повышенной плотности. Через 5 недель данная зона постепенно уменьшается в размере, а на месте некротизированной ткани образуется соединительная ткань.
Как оказать первую помощь при закрытой травме головы?
В случае обнаружения пострадавшего с закрытой травмой головы первое, что необходимо сделать - это вызвать бригаду скорой помощи. Оказание самостоятельной первой помощи сводится к поддержанию функционирования жизненно-важных органов. Для этого нужно обеспечить проходимость дыхательных путей, а также предупредить аспирацию (засасывание
) рвотных масс в дыхательную систему.В случае, если пострадавший без сознания, следует его уложить набок и обеспечить устойчивое положение. В таком положении не произойдет запрокидывание языка. Для этого необходимо нижнюю руку (по отношению к телу пострадавшего ) согнуть в локтевом суставе, а верхнюю подложить под голову. Нижняя нога должна быть выпрямлена, а верхняя – согнута в коленном и тазобедренном суставе под углом в 90°. Также следует тщательно осмотреть ротовую полость на наличие рвотных масс, так как для черепно-мозговой травмы характерна рвота. Рвотные массы удаляют при помощи указательного и среднего пальца, которые предварительно обматывают в тряпичный материал (платок, бинт ).
Если пострадавший в сознании, нельзя поднимать его на ноги. Разрешена лишь позиция лежа на спине или на боку. Не рекомендуется положение на животе, так как это дополнительно раздражает желудок и может привести к рвотному рефлексу. По приезду скорой помощи пострадавший должен быть доставлен в нейрохирургическое или реанимационное отделение.
В чем отличие сотрясения и ушиба головного мозга?
Сотрясение головного мозга отличается от ушиба головного мозга отсутствием макроструктурных повреждений (травматический отек, множественное кровоизлияние и размозжение мозговой ткани
). Также для сотрясения головного мозга не характерно наличие переломов костей черепа. Сотрясение головного мозга - это самая легкая форма черепно-мозговой травмы, для которой характерна кратковременная потеря сознания (не более нескольких минут
).Сравнительная таблица сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга:
| Симптомы | Форма черепно-мозговой травмы | |
| Сотрясение головного мозга | Ушиб головного мозга | |
| Потеря сознания | От нескольких секунд до 3 – 5 минут | От нескольких десятков минут при ушибе легкой степени до нескольких недель при ушибе тяжелой степени. |
| Общее состояние сознания | Ясное | Умеренное оглушение при ушибе легкой степени, глубокое оглушение или сопорозное состояние при ушибе средней степени и коматозное состояние при ушибе тяжелой степени. |
| Потеря памяти | Кратковременная | От кратковременной до значительно длительной. |
| Рвота | Как правило, однократная | Чаще наблюдается многократная рвота. |
| Головная боль | Умеренная | Сильная, выраженная. |
| Нарушения сердечного ритма | Отсутствует | От невыраженной до угрожающей жизни тахикардии и брадикардии с сильнейшей артериальной гипертонией. |
| Нарушения дыхательного ритма | Отсутствует | От незначительных нарушений в частоте и глубине дыхания до появления патологического типа дыхания Чейна-Стокса или Биота. |
| Температурная реакция | В пределах нормы | Повышение температуры тела до 37°C при ушибе легкой степени, выраженная гипертермия свыше 40°C при ушибе тяжелой степени. |
| Неврологические нарушения | Незначительное отставание кожных и сухожильных рефлексов на пораженной стороне, мелкоразмашистое непроизвольное движение глаз (нистагм ) | Менингеальный синдром, парезы и параличи конечностей, нарушения различной степени в мышечном тонусе, в кожных и сухожильных рефлексах, вплоть до полной утраты. |
| Макроструктурные нарушения | Не наблюдаются | Травматический отек головного мозга, множественные кровоизлияния, размозжение ткани мозга. |
Как лечат ушиб головного мозга?
Вне зависимости от степени тяжести любой ушиб головного мозга требует срочной госпитализации. Лечение ушибов головного мозга можно проводить хирургическим и/или консервативным путем. При этом хирургические манипуляции используются для устранения первичных повреждений, вызванных непосредственно травматическим фактором. Консервативный метод лечения необходим для коррекции вторичных повреждений, которые возникают вследствие различных патологических процессов после момента травмы.Консервативный метод лечения
Консервативное лечение необходимо для устранения вторичных повреждений головного мозга. Одним из главных вторичных повреждений является вторичная ишемия головного мозга. Данное понятие подразумевает снижение кровотока в мозговой ткани, которое происходит в результате воздействия травматического фактора и появления первичных повреждений. Вторичные повреждения значительно увеличивают риск смертельного исхода, а также ведут к серьезным тканевым, ликвородинамическим и сосудистым последствиям.В консервативном лечении используется следующая схема:
- Респираторная терапия оказывается в случае нарушения ритма дыхания, появления патологического дыхания Чейна-Стокса, Биота, периодов остановки дыхания, а также при снижении содержания кислорода в крови (сатурация крови кислородом менее 90% ). В этой ситуации проводят интубацию трахеи и используют аппарат искусственной вентиляции легких. Главная цель респираторной поддержки – нормализация внешнего дыхания и поддержание нормальной концентрации кислорода в артериальной крови. В случае, если респираторная терапия длиться более 48 часов, необходимо провести трахеотомию (хирургическая манипуляция, которая позволяет осуществить временное сообщение между трахеей и окружающей средой ).
- Инфузионная терапия (внутривенное вливание ) является основным звеном в консервативной терапии, так как больше половины пострадавших с диагнозом ушиб головного мозга находятся в гиповолемическом состоянии (снижение объема циркулирующей крови ). Гиповолемия может являться следствием кровоизлияния в головной мозг, гипертермии, многократной рвоты, а также возникает при некоторых сопутствующих заболеваниях (например, несахарный диабет ). Корректировка объема циркулирующей крови приводит к нормализации сердечного ритма и позволяет избежать возникновения вторичной ишемии головного мозга, что значительно снижает шанс летального исхода. Инфузионная терапия предполагает поддержание мозгового перфузионного давления на уровне 60 – 70 мм рт. ст. Стоит отметить, что в каждом отдельном случае инфузионная терапия подбирается с учетом объема потерянной крови, уровня насыщения крови кислородом, а также с учетом сопутствующих факторов, которые влияют на водно-солевой баланс.
- Корректировка внутричерепного давления. Постоянный мониторинг внутричерепного давления является абсолютной необходимостью в случае средней и тяжелой степени ушиба головного мозга. В контексте корректировки внутричерепного давления выделяют базовую и экстренную терапию.
Базовая терапия используется для устранения тех факторов, которые ведут к повышению внутричерепного давления. Для этого изголовье кровати поднимаю на 30°, а голова пострадавшего должна находиться в срединном положении. Данный маневр ведет к нормализации венозного оттока из черепной полости. В контексте базовой терапии также необходимо постоянно следить за температурой тела и своевременно корректировать гипертермию.
Экстренная терапия
Экстренная терапия проводится при повышении внутричерепного давления свыше 21 мм рт. ст. На начальном этапе проводят компьютерную томографию головного мозга, чтобы исключить наличие причин, которые требуют хирургического метода лечения. На следующем этапе можно воспользоваться внутрижелудочковым катетером, через который производят сброс спинномозговой жидкости. Также возможно использовать гипервентиляцию легких, что может на время снизить внутричерепное давление. В некоторых случаях внутривенно назначают раствор маннитола в дозе 0,25 – 1,0 кубик/1 кг тела. Данный диуретик (мочегонный препарат
) способствует снижению объема циркулирующей крови и, как следствие, также понижает и внутричерепное давление. В случае, когда внутричерепное давление не отвечает на медикаментозное лечение, то прибегают к искусственной коме (в данном состоянии кора головного мозга менее восприимчива к первичным и вторичным повреждениям
). Для этого используют тиопентал натрия в дозе 4 – 8 мг/1 кг. Если медикаментозное лечение не приводит к предполагаемому результату, необходимо воспользоваться декомпрессионной трепанацией черепа.
- Нейропротекторная терапия используется для того, чтобы отгородить нервные клетки от воздействия вторичных повреждений и способствовать нормальному восстановительно-репаративному процессу в сером и белом веществе головного мозга. Стоит отметить, что использование группы препаратов нейропротекторного действия (глюкокортикоиды, блокаторы кальциевых каналов, антиоксиданты, барбитураты ) является не совсем правильным. Дело в том, что при ушибе головного мозга возникает целая цепь патологических процессов, которые имеют разное происхождение и ведут к различным последствиям. Также для достижения определенного результата препараты из данной группы должны быть использованы в первые 6 – 8 часов после черепно-мозговой травмы. В терапевтической практике хорошо зарекомендовали себя следующие препараты: эритропоэтин, прогестерон, статины и цераксон.
Лекарственные препараты нейропротекторного действия
| Название препарата | Форма выпуска | Активное вещество | Механизм действия | Способ применения |
| Эритропоэтин | Эпоэтин бета | Активизирует деление, созревание и рост эритроцитов . Способствует уменьшению сосудистого спазма, а также уменьшает некротические процессы на месте размозжения мозговой ткани. | ||
| Прогестерон | Раствор для внутримышечного введения. | Прогестерон | Активирует востановительно-репаративные функции поврежденных клеток. Восстанавливает гематоэнцефалический барьер. Уменьшает травматический отек головного мозга. Снижает концентрацию свободных радикалов. | Подбирается отдельно в каждом индивидуальном случае. |
| Лескол | Таблетки, покрытые оболочкой. | Флувастатин | Обладает противовоспалительным действием в очаге повреждения. Уменьшает развитие травматического отека мозга. Способствует нормализации кровоснабжения головного мозга. | Начальная доза подбирается индивидуально. |
| Цераксон | Раствор для внутривенного введения. | Цитиколин | Участвует в синтезе сфинголипидов, которые входят в состав клеточной стенки нервных клеток. Приводит к уменьшению отека головного мозга. Уменьшает концентрацию свободных радикалов, которые имеют повреждающее действие на клеточные стенки клеток мозга. | Подбирается отдельно в каждом индивидуальном случае. |
Хирургический метод лечения
Хирургический метод лечения используется в 15 – 20% случаев ушиба головного мозга. Показанием к использованию хирургической операции является прогрессирование компрессионного синдрома черепа (сдавливание мозга травматическим отеком ), а также изменение позиции мозговых структур в полости черепа (дислокация ).Показания к проведению хирургической операции при ушибе головного мозга:
- Массивный травматический отек можно обнаружить при помощи компьютерной томографии. Данное патологическое образование имеет пониженную плотность по отношению к окружающей ткани. Травматический отек ведет к выраженной неврологической симптоматике, повышению внутричерепного давления свыше 25 мм рт. ст., которое иногда не поддается медикаментозному лечению.
- Ухудшение общего состояния сознания. В случае если пострадавший находится в сопорозном или коматозном состоянии, а в динамике намечается тенденция к усилению нарушений в работе жизненно-важных органов, то это является показанием к срочному оперированию.
- Обширная зона размозжения мозговой ткани. Если компьютерная томография выявляет массивную зону размозжения мозговой ткани, которая превышает 20 см³, а также происходит дислокация мозговых структур, то это служит показанием к хирургической операции. Также хирургическое лечение необходимо и при обнаружении внутримозговой гематомы, которая больше 4 см в диаметре.
В качестве хирургического лечения ушиба головного мозга используют трепанацию черепа. В ходе операции производят отверстие в кости черепа для того, чтобы получить доступ к тканям мозга, которые в дальнейшем будут удалены.
Существуют 3 схемы хирургического лечения ушиба головного мозга:
- Удаление очага размозженной мозговой ткани и костно-пластическая трепанация черепа. Костно-пластическая трепанация черепа используется в качестве широкого доступа к тканям мозга. Доступ к мозговым структурам достигается путем вырезания большого костного сегмента, который после окончания операции по иссечению размозженной ткани мозга ставиться на прежнее место.
- Удаление очага размозженной мозговой ткани и декомпрессионная трепанация черепа. Декомпрессионную трепанацию проводят для уменьшения внутричерепного давления или в случае, если отек мозга увеличивается в размере. Суть декомпрессионной трепанации – создать постоянный открытый участок в костях черепа, а также твердой мозговой оболочки. Для этого, как правило, иссекают участок височной кости. Данная зона впоследствии укрывается височной мышцей, которая служит новым защитным барьером и предотвращает от травматизации.
- Декомпрессионная трепанация черепа без удаления зоны размозжения мозговой ткани используется лишь в том случае, когда зона размозжения значительно меньше, чем зона транзиторных нарушений. В этом случае проводят лишь декомпрессию, чтобы нормализовать внутричерепное давление.
Последствия ушиба головного мозга
Последствия ушиба головного мозга – это комплекс процессов и проявлений, которые возникают как ответная реакция на повреждение тканей головного мозга. Также к последствиям можно отнести стойкие выраженные изменения в анатомической целостности головного мозга, костей черепа, а также мозговых оболочек.Каждая черепно-мозговая травма ведет к дистрофическим процессам. К ним можно отнести травматический отек, некроз тканей, кровоизлияние, атрофия тканей. В тоже время, со стороны организма наблюдаются восстановительно-репаративные процессы, которые выполняют компенсаторную функцию – клеточная регенерация, гиперплазия, гипертрофия, склерозирование (замещение любого типа ткани на соединительную ткань ). Данные процессы, в конечном итоге, и являются причиной возникновения последствий при ушибе головного мозга.
Клинически выделяют 3 группы клинических форм последствий:
- тканевые;
- ликвородинамические;
- сосудистые.
Тканевые последствия
Тканевые последствия ушиба головного мозга предполагают молекулярные, субклеточные, клеточные и тканевые нарушения на уровне серого и белого вещества головного мозга, а также в мозговых оболочках.Выделяют следующие виды тканевых последствий:
- Посттравматическая атрофия мозга характеризуется уменьшением в объеме серого и белого вещества головного мозга. Данное последствие возникает в результате воспалительно-дистрофических процессов - ишемия тканей головного мозга, демиелинизация аксонов (отростки нервных клеток теряют особый защитный слой ), глиоз (замещение нервных клеток на клетки глии ), снижение числа капилляров (мельчайшие сосуды ) в головном мозге. При данной патологии наблюдается расширение желудочковой системы головного мозга.
- Посттравматический арахноидит. Данный патологический процесс развивается в мягкой и паутиной оболочке головного мозга и приводит к фиброзу (уплотнение за счет разрастания соединительно ткани ) данных оболочек. Фиброз паутиной и мягкой оболочки ведет к образованию спаечного процесса, который является причиной нарушения циркуляции спинномозговой жидкости и образования кистообразных структур. Также наблюдается расширение желудочков головного мозга. Для механизма появления посттравматического арахноидита характерна аутосенсибилизация организма к тканям мозга (организм атакует собственные клетки ).
- Посттравматический пахименингит является воспалением твердой мозговой оболочки и происходит в результате нарушения ее целостности при повреждении. Для данной патологии характерна головная боль, которая расположена преимущественно над надбровными дугами. Также наблюдается тошнота, рвота, снижение числа сердечных сокращений, покраснение лица (гиперемия ). В некоторых случаях посттравматический пахименингит проявляется судорожными припадками.
- Оболочечно-мозговые рубцы. Данные посттравматические рубцы образуются в местах воздействия травматического фактора. Для оболочечно-мозговых рубцов характерно преобладание эпилептического синдрома. Также данная патология нередко приводит к возникновению психопатий (снижение склонности к сопереживанию другим людям, эгоцентризм ).
- Поражения черепных нервов , как правило, превалируют над другими последствиям. В случае поражения зрительного нерва у пострадавшего возможно резкое снижение зрения вплоть до слепоты . Также возможны парезы лицевого и языкоглоточного нерва, что приводит к частичной или полной утрате двигательной чувствительности.
- Дефекты черепа возникают вследствие вдавленных переломов костей черепа или при декомпрессионной или резекционной трепанации черепа. Дефекты черепа проявляются в виде синдрома трепанированного черепа - локальная боль в месте воздействия травматического фактора, которая возникает и усиливается при изменении метеорологических условий. Нередко через дефект наблюдается выпячивание структур головного мозга при кашле , чихании и физической нагрузке.
Ликвородинамические последствия
Ликвородинамические последствия возникают вследствие нарушений в секреции, циркуляции и резорбции (всасывание ) спинномозговой жидкости. Данные ликвородинамические нарушения непосредственно затрагивают желудочковую систему головного мозга, которая служит в качестве «депо» для спинномозговой жидкости.Выделяют следующие виды ликвородинамических последствий:
- Посттравматическая гидроцефалия - процесс, при котором в желудочковой системе, а также в сером и белом веществе головного мозга накапливается избыточная спинномозговая жидкость. Данный патологический процесс наблюдается в случае нарушения оттока спинномозговой жидкости, что приводит к компенсаторному увеличению желудочков головного мозга. Клинически посттравматическая гидроцефалия проявляется снижением умственных способностей, а также расстройством памяти. Срок развития гидроцефалии может варьироваться - от одного месяца до года.
- Посттравматическая порэнцефалия характеризуется образованием каналов, которые сообщают полость желудочков головного мозга и близлежащие мозговые структуры. При данной патологии в большинстве случаев преобладает эпилептический синдром, а также постоянные умеренные головные боли.
- Посттравматическая субдуральная гигрома – скопление спинномозговой жидкости под твердой мозговой оболочкой, которая приводит к сдавливанию головного мозга. Проявлениями посттравматической субдуральной гигромы могут быть постоянные головные боли, тошнота, рвота, повышенная утомляемость. Данная симптоматика является следствием повышенного внутричерепного давления.
- Посттравматическая ликворная киста. Данная киста образуется в месте, где происходит резорбция гематомы (полость с излившейся кровью ) или размозженной ткани. В большинстве случаев ликворная киста проявляется в виде эпилептических припадков.
- Посттравматическая пневмоцефалия – процесс, при котором полости черепа теряет герметичность (проникновение в полость черепа атмосферного воздуха ). Воздух может накапливаться под твердой или паутинной оболочкой головного мозга, а также в желудочковой системе. Субъективно посттравматическая пневмоцефалия ощущается как «переливание воды» при изменении позиции головы. В клинической картине превалирует головная боль, тошнота, рвота, судорожные приступы.
Сосудистые последствия
При ушибе мозга довольно часто травмируются его кровеносные сосуды. В большинстве случаев это приводит к кровоизлиянию и образованию внутричерепных гематом. Также возможны и менее частые сосудистые нарушения - аневризмы и соустья.Выделяют следующие виды сосудистых последствий:
- Ишемические поражения являются самой частой причиной вторичного повреждения головного мозга. Ишемия головного мозга может возникать в результате воздействия следующих факторов: травматический отек мозга, повышение внутричерепного давления, нарушения кровотока в мозговой ткани, пониженное артериальное давление, гипоксемия (снижение концентрации кислорода в крови ). Чаще всего данные нарушения возникают в зоне, которую питают две крупные артерии. Для ишемии мозга характерно ухудшение общего состояния, парез или паралич конечностей, судорожные припадки, выраженная головная боль, нарушение речи.
- Хронические субдуральные гематомы могут образовываться при черепно-мозговой травме любой степени тяжести. Располагаются данные виды гематом под твердой мозговой оболочкой и имеют собственную капсулу из соединительной ткани. Клиническая картина может быть разнообразной и напоминать инсульт , энцефалит (воспаление мозга ), эпилепсию, опухоль мозга, психоз (серьезное нарушение психической деятельности ).
- Внутричерепные артериальные аневризмы – выпячивание стенки артерии за счет нарушения целостности одного из слоев стенки кровеносного сосуда. Посттравматические аневризмы образуются, как правило, при переломах основания черепа. Клиника зависит от размера и локализации аневризмы. Так, при аневризме сонной артерии в зоне кавернозного синуса (одна из пазух твердой мозговой оболочки, которая располагается в основании черепа ) происходит экзофтальм (выпученные глаза ), поражение глазодвигательного нерва, локальная пульсирующая боль.
- Каротидно-кавернозное соустье – сообщающаяся полость между сонной артерией и кавернозным синусом. Данное патологическое состояние приводит к нарушению оттока крови из головного мозга, мозговой гипоксии, снижению и утрате зрения, а также к атрофии тканей головного мозга. При обследовании глаза выявляют следующие нарушения: пульсация глазного яблока, отечность конъюнктивы глаза, расширение вен глаза, двоение в глазах, нарушение подвижности глаза.
Если есть специалисты врачи читающие эту тему интересно ваше мнение по данному вопросу.
По статистике 55,8% черепно-мозговых травм у спортсменов возникает при единоборствах, в 28,4% случаев причиной травм являются падения, в 9% - уличная и бытовая травма, в 2,6% - неправильное судейство (в единоборствах, когда судья вовремя не останавливает поединок) и нарушения дисциплины (удары после гонга и т.д.), в 2,2% - дефекты технического обеспечения соревнований и тренировок (если прыгун с шестом вовремя не заметит дефекта шеста, представьте, что может случиться при падении на голову с высоты несколько метров). Сюда же относится отсутствие шлемов и т.д. Кто не падал без шлема с велосипеда на скорости 100 км/ч, тому не понять). В 2 % случаев случаются просто казусы, которые предусмотреть невозможно. Сотрясения и ушибы головного мозга составляют от 12 до 18% всех травм у спортсменов.
Если пользоваться строго медицинской терминологией, то закрытой называется такая травма головного мозга, при которой мягкие ткани и кости черепа остаются целыми или повреждены частично (ранение мягких тканей, трещины кости).
Последняя классификация выделяет 4 формы закрытых повреждений мозга:
- Сотрясение.
- Ушиб.
- Сдавление.
- Травма мозга при трещинах и закрытых переломах костей черепа.
Всему, однако, есть предел. Слишком сильное механическое воздействие не смягчить ничем, и тогда уже возникает закрытая черепно-мозговая травма. Чаще всего, закрытые черепно-мозговые травмы встречаются в боксе, велосипедном иконном спорте, слаломе, прыжках на лыжах с трамплина, гандболе, футболе, спортивной гимнастике.
Если удар по голове (или головой) не вызвал потери сознания, то это еще не значит, что не было сотрясения мозга. Как минимум 10% всех сотрясений головного мозга легкой степени проходят без потери сознания. Возникает потемнение в глазах, звон в ушах, общая слабость, тошнота. В большинстве случаев даже легких сотрясений человек теряет сознание, иногда всего на 1-3 минуты. Все неприятные симптомы при этом выражены сильнее. Наступает некоторая заторможенность, головокружение, слабость и тошнота более выражены. Появляется выраженная бледность, дрожь во всем теле, холодный пот. Как правило, замедляется пульс. Сотрясение легкой степени можно сравнить с нокдауном. При сотрясениях средней степени тяжести появляется не просто заторможенность, а оглушенность. Потеря сознания более длительная и достигает 10-15 минут. Это уже не нокдаун, а настоящий нокаут. Рвота может быть длительной и частой. Может развиться потеря памяти на короткое время после удара. Вялость и заторможенность после того, как человек приходит в себя, сохраняется как минимум сутки. При тяжелой степени сотрясения мозга потеря сознания (самый главный критерий наряду с тошнотой) длительная - от нескольких часов до суток. Общее состояние тяжелое, дыхание затруднено, падает давление и учащается пульс. Зрачки расширяются, а их реакция на свет ослабляется. Может появиться недержание мочи и т.д.
Ушиб головного мозга возникает тогда, когда из-за очень сильного удара никакие буферные системы не срабатывают, и мозг ударяется о внутреннюю стенку костей черепа – о твердую мозговую оболочку. При этом еще возникает ударная волна спинномозговой жидкости, которая травмирует соседние области головного мозга. Чаще всего нижележащие. Потеря сознания может быть длительной и продолжаться как минимум несколько суток. Ушиб головного мозга всегда сопровождается размозжением части мозгового вещества. Поэтому, помимо всех вышеописанных симптомов могут появиться судороги, потеря памяти на длительный период, предшествующий удару. Реакция зрачков на свет может полностью отсутствовать. После того, как человек приходит в себя, некоторое время у него отсутствует речь, чувствительность на некоторых участках тела. Человек теряет ориентировку во времени и пространстве, не понимает, где он находится и т.д. Мышечная сила значительно снижается иногда так, что человек даже не может пожать протянутую ему руку. Расстраиваются функции тазовых органов и т.д.
Сдавление головного мозга вызывается кровотечением из поврежденных артериальных мозговых сосудов. Череп все-таки замкнутое пространство, и любое внутричерепное кровотечение крайне опасно для жизни. Особенность сдавления головного мозга при травме заключается в том, что симптомы сдавления наступают не срезу на момент травмы, а развиваются постепенно, вплоть до нескольких недель. Кончается все тем, что человек засыпает и уже никогда больше не просыпается. Главные симптомы сдавления мозга - это головная боль распирающего характера, заторможенность, двигательное беспокойство, потеря сознания, которая наступает тогда, когда, казалось бы, все остальные симптомы черепно-мозговой травмы пошли на убыль, и можно ожидать выздоровления.
Закрытые травмы головного мозга самой тяжелой степени возникают при трещинах и переломах костей черепа. Чаще всего трещины и переломы костей черепа возникают на его основании. Это самая непрочная часть черепа, т.к. в ней очень много отверстий, через которые проходят спинной мозг, нервы и крупные сосуды. При переломе пирамиды височной кости могут наблюдаться: кровотечения из уха. При трещинах и переломах основания черепа может быть кровотечение из ушей, носа, рта; сильная рвота, которая сочетается с напряжением мышц всего тела (особенно разгибателей), синяки вокруг глаз при отсутствии местного ушиба (симптом очков), истечение прозрачной спинномозговой жидкости из носа и из ушей.
У тех, кто занимается боксом и единоборствами, черепно-мозговые травмы имеют свои особенности. Нокдаун или нокаут, вызванный ударом в голову, является исключительно сотрясением головного мозга и ничем иным. Как ни странно это может показаться не первый взгляд, удар в нижнюю челюсть - самый опасный. Нижняя челюсть представляет из себя довольно большой рычаг, и при ударе по этому рычагу возникает очень большое ускорение и большая амплитуда движения головы. При этом мозг испытывает 2 удара: сначала он ударяется о лобную кость при резком смещении головы назад и потом он ударяется по инерции о затылочную кость при резкой остановке движения головы. При этом еще вдобавок ко всему прочему сильно натягивается верхняя мозговая вена. При этом она надрывается или вообще разрывается. Результат - внутричерепное кровотечение, которое можно проглядеть. Ствол головного мозга прижимается к основанию черепа и повреждается. Формируется «ударная волна» спинномозговой жидкости, которая травмирует желудочки головного мозга и т.д. Вроде бьют в жевательный аппарат, а страдает головной мозг. Еще боксер падает от сильного удара, он, вдобавок ко всему, бьется головой о пол и получает еще одну травму.
Спрашиваем: как быть? Патент на надувные боксерские перчатки так и остался патентом. Шлемы в любительском боксе мало кому помогли, т.к. боксеры стали физически сильнее, благодаря все той же спортивной фармакологии. Дискуссии о запрещении профессионального бокса вызывают смех у специалистов. Спорт давно превратился в шоу-бизнес с колоссальными прибылями, и видов спорта становится не меньше, а больше.
Выход пока только один - лечить. Лечить грамотно, квалифицированно, с использованием всех достижений современной науки. Каждая закрытая черепно-мозговая травма (даже сотрясение головного мозга без потери сознания) требует немедленной госпитализации - помещения в специальный стационар. И в этом стационаре необходимо провести массированный курс медикаментозного и не медикаментозного (см. ниже) лечения, которое позволит максимально быстро вылечить спортсмена. Грамотное, своевременное лечение позволяет отдельным спортсменам после 6-8 нокаутов остаться профессионалами высокого класса безо всяких нарушений мозговой деятельности. Безграмотный любительский подход и при наличии одних только нокдаунов приводит к полной инвалидности. Развивается так называемая «боксерская болезнь». Сначала появляется слабость в ногах, потом - дрожание рук, общая слабость, снижение интеллекта. Спортсмен не замечает своих дефектов, продолжает выступать, получает еще больше, чем раньше, ударов в голову. Весь его бой сводится к обмену ударами. Техника обороны становится примитивной. Нарушается психика: появляются вспыльчивость, агрессивность, чувство собственного превосходства над окружающими. Нарушается память; особенно на текущие события. Страдает речь (неточное произношение гласных звуков, иногда появляется заикание). Нарушается зрение. Интеллект снижен.
Головной мозг, как ни странно, обладает большой способностью к репаративной (восстановительной) регенерации. Если вопрос о делении нервных клеток в обычной жизни все еще дискутируется учеными (и еще долго будет дискутироваться), то вопрос о делении нервных клеток после повреждения уже решен: нервные клетки делятся, взамен погибших появляются новые. Но... Есть одно большое «но». Процесс этот идет очень медленно и требует грамотного управления. Даже восстановление иннервации мелких сосудов требует 1,5 месяца, а восстановление погибших нервных клеток не менее полугода, и то при условии грамотного лечения. Когда человек в первый раз смотрит под микроскопом на прокрашенные серебром (!) срезы тканей головного мозга, он обычно испытывает удивление. Дело в том, что нервные клетки расположены в головном мозге довольно редко, связываясь только своими отростками. И общий удельный вес нервных клеток в головном мозге невелик. Основу мозга составляют так называемые глиальные клетки. Глия - это основное вещество головного мозга, которое служит средой и опорой для нервных клеток. Глия принимает участие и в обмене нейронов: удаляет токсические продукты и поставляет некоторые питательные вещества нервным клеткам. Все бы хорошо, да вот беда: при любом повреждении глия регенерирует быстро, а нервные клетки медленно. И на месте погибших нервных клеток быстренько размножаются глиальные. Природа не терпит пустоты. Формируется своеобразный «глиальный рубец», который хоронит все надежны на восстановление в этом месте нервных клеток. Здесь их не будет уже никогда. Место занято. Если глиальный рубец достаточно тонок, отдельные отростки нервных клеток могут прорастать сквозь него, восстанавливая старые связи, но сам рубец останется на месте и никуда не денется. Суровая действительность. Решаема ли эта проблема? Теоретически да. Но об этом речь еще впереди.
Какую картину на практике мне, как спортивному врачу, приходилось наблюдать в «чужих» командах? После легких сотрясений головного мозга спортсменов не только не помещали в больницу, их даже не освобождали от тренировок и соревнований. После сотрясений средней тяжести им разрешали «отлежаться», дома. Лишь только при очень тяжелых сотрясениях спортсменов отправляют в больницу, а там... В больницах спортсмены получают совершенно неадекватное лечение. Восстановление обычной работоспособности - это одно. Восстановление спортивной работоспособности - совершенно другое. Когда обычный человек попадает в больницу с сотрясением мозга, ему назначают обычное снотворное и дают совет спать, пока сотрясение не пройдет. А то и просто отправляют спать домой, где человек, загруженный снотворным, спит несколько дней подряд. Дедовский способ лечения, который применяли еще 100 лет назад. Спи спокойно, дорогой товарищ, и жди, пока у тебя не сформируется глиальный рубец, который потом не даст дожить даже до пенсионного возраста. Это срабатывает. Даже самый невежественный врач знает этот рецепт. Но ведь травма спортсмена - это совершенно особы случай. Надо учитывать, что у этого человека тяжелые травмы уже были, и, возможно, еще будут.
Необходимо массированная терапия, направленная на снятие отека мозга, на скорейшее рассасывание кровоизлияний, на стимуляцию репаративного деления нервных клеток. Тогда нервные клетки регенерируют быстрее, чем образуется глиальный рубец, и закрытая травма головы проходит практически без последствий.
В лечении травм периферических нервов медицина продвинулась далеко вперед по сравнению с лечением травм головного мозга. Как только возникает травма нервного ствола (спинномозгового корешка, участка спинного мозга), в это место с помощью самого обычного электрофореза или фонофореза (ультразвук) вводятся протеолитические (растворяющие белок) ферменты, которые, не затрагивая нормальную ткань, очень быстро разрушают очаги кровоизлияний, размозженные нервные и глиальные клетки. Тут же вводятся препараты, стимулирующие регенерацию нервных клеток, и структура нервного ствола быстро восстанавливается. Обязательное условие такого лечения - немедленное начало сразу же в первые часы или даже минуты после травмы. Иначе образуется все тот же неизменный рубец, и тогда прощай функция нервного ствола.
Что касается травм головы, то в данном случае еще даже и до этого не дошли. Если спортсмену вызвали скорую помощь, то главная задача врача - сохранить ему жизнь на данный момент времени с помощью все тех же снотворных препаратов. Иногда к ним добавляют мочегонные, чтобы быстрее снять отек головного мозга (оригинальное сочетание - снотворное с мочегонным, не правда ли?). Этим дело и ограничивается. Пусть любой человек, обремененный учеными степенями, с пеной у рта доказывает обратное, я, дежуря на скорой помощи, никаких других видов лечения от своих коллег не видел. Разве что добавят пару уколов димедрола с анальгином, и только.
При ушибах головного мозга больного помещают в реанимацию и ждут, пока рассосется кровоизлияние. Здесь уже лечение более серьезное. Могут добавить ноотропные препараты (в мизерных дозировках, которые абсолютно неэффективны) и малые дозы глюкокортикоидных гормонов (хотя нужны большие).
Если кровоизлияние настолько велико, что начинается с давление головного мозга, в черепе сверлят парочку отверстий небольшого диаметра и отсасывают размозженную мозговую ткань вместе с кровью. Причем делают это под местным обезболиванием (заморозка). Замораживают кожу головы и твердую мозговую оболочку. Сам мозг болевых рецепторов не имеет. Я сам видел случай, когда человек ковырял головной мозг пальцем через дырку в голове. Говорил, что чешется. Откачивали, в основном, медсестру, которая была со мной. Большой пошел в машину скорой помощи сам. Все-таки русские люди крепки здоровьем, ничего не скажешь.
Что же все-таки делать? Как сохранить здоровье травмированного спортсмена, зная, что травмы у него были и еще будут. Обычный подход здесь совершенно неприменим. Нужна особая тактика лечения, рассчитанная специально на спортсменов, и, главное, особая организация такого лечения.
1) Глюкокортикоидные гормоны в водорастворимых формах для инъекций (преднизолона гемисукцинат, метилпреднизолон, дексанатазон и т.д.). Учитывая потерю сознания и возможность рвоты даже в тех случаях, когда сознание спортсмена сохранено, и мочегонные, и глюкокортикоидные средства необходимо вводить только в виде инъекций. Никаких таблеток. Указание на использование глюкокортикоидных гормонов заслуживает особого пояснения. Во-первых, глюкокортикоидные средства являются эффективнейшим средством для снятия отека мозга и предупреждения развития осложнений. Особенно сильно их противоотечное действие будет проявляться при сочетании с мочегонными препаратами. Во-вторых, группой американских ученых был представлен очень большой и убедительный материал о том, что глюкокортикоиды нормализуют работу головного мозга (по данным электроэнцефалоргаммы) задолго до того, как начинает проявляться их противоотечное действие. Связано это с тем, что глюкокортикоиды проявляют сильнейшее мембраностабилизирующее действие. Изменяя фосфолипидный обмен, глюкокортикоиды вызывают стабилизацию клеточных мембран, делают их более прочными, что, в результате, спасает нервные клетки от разрушения от на-растающего отека или кровоизлияния. Глюкокортикоиды необходимо вводить в больших дозах, не боясь никаких последствий. Организм за несколько дней привыкнуть к ним не успеет, а головной мозг будет спасен. Особенный акцент на использование глюкокортикоидов я делаю потому, что их использование в нашей стране при травмах черепа не принято, а если и применяется, то в очень малых, неадекватных дозировках. Дозы должны быть большими, выше максимальных, указанных в справочниках.
2) Димедрол. Является обязательным лечебным средством при любых черепно-мозговых травмах. Помимо уменьшения отека, он обладает некоторым мембраностабилизирующими снотворным действием. При любых сотрясениях димедрол обязательный компонент вводимых лекарственных смесей. Помимо всего прочего, димедрол и глюкокортикоиды обладают сильным противоваллергическим действием, и они «прикрывают» организм от возможного аллергизирующего действия других препаратов. Даже если аллергия на какой-либо препарат имеет место, она не проявляется, т.к. полностью подавлена димедролом и глюкокортикодами.
3) Оксибутират натрия - самый сильный антигипоксант из всех действующих. При любой патологии тканей ведущим звеном всегда является гипоксия - недостаток кислорода в тканях. Происходит это потому, что энергетическое обеспечение клеток является самым слабым звеном обмена, и при любой патологии страдает в первую очередь. Оксибутират натрия используется только в ампулах для внутривенного введения. Его действие многократно усиливается, если его вводят в одном шприце с диазепамом (реланиум, седуксен). Диазепам повышает чувствительность нервных клеток коксибутирату. В последние годы оксибутират натрия отнесен к психотропным веществам, и могут возникнуть трудности с его приобретением. С другой стороны, в стандартную аптечку скорой помощи на любых соревнованиях входят такие наркотики, как морфий и промедол (противошоковые средства). Поэтому, думаю, проблема с приобретением оксибутирата натрия вполне преодолима (по крайней мере, для тех, кто имеет возможность использовать для оказания первой помощи наркотики). Введение оксибутирата само по себе или в сочетании с диазепамом вызывает глубокий крепкий сон, столь необходимый для выздоровления после черепно-мозговой травмы. Именно во сне идет регенерация. Без соответствующего энергетического обеспечения покоя регенерация попросту невозможна.
4) Ноотропил. Является самым сильным ноотропным средством. О ноотропиле мы писали много и подробно. Любой врач-реаниматолог скажет вам, что если вы хотите «оживить» человека после удара ломом по голове, то он нуждается, в первую очередь, во внутривенном капельном введении лошадиных доз ноотропила. Пирацетам - советский аналог ноотропила не подходит. Только ноотропил, производимый Польшей по бельгийской лицензии, обладает достаточно сильным действием. Основной эффект ноотропила - энергетический. Он не дает умирать нервным клеткам от нарушения кровообращения и, в тоже время, обеспечивает энергией процесс регенерации нервных клеток, который должен опередить процесс регенерации клеток глиальных.
5) Витамин К (викасол). Витамин, повышающий свертываемость крови. Вводится внутримышечно в обязательном порядке. Мы никогда не знаем, есть кровотечение после удара или нет. Даже легкое сотрясение мозга без потери сознания может привести к небольшому кровотечению. А кровотечение опасно не только тем, что происходит сдавление участка головного мозга. Часть нервных клеток остается без надлежащего кровоснабжения и погибает, а это совершенно ни к чему. Кроме витамина К с целью профилактики и прекращения кровотечения внутривенно капельно вводят аминокапроновую кислоту.
6) Физиотерапевтические факторы при лечении травм средней и большой тяжести. Для уменьшения потребности головного мозга в кислороде и вызывании лечебного сна в легких случаях, и в тяжелых (вплоть до переломов основания черепа) используют аппараты электросна и электронаркоза. Действуют они по очень простому принципу. Один электрод накладывается на затылок, другой (парный) на глаза. Через глазной электрод посылается ток в виде прямоугольных импульсов. Небольшая частота вызывает электросон, а большая электронаркоз, под которым даже можно делать легкие операции. Парный глазничный электрод сконструирован таким образом (в виде резиновых очков с углублениями), что в него можно поместить про кладки с лечебным раствором. Под влиянием прямоугольных импульсов лечебный раствор по глазным нервам и глазным венам поступает прямиком в головной мозг. Так вводят оксибутират натрия и ноотропил, когда не хватает для внутривенного введения, вводят снотворные для лечебного сна (процедура может длиться часами, и после отключения аппарата больной продолжает спать). Вводят большие дозы глютаминовой кислоты и витамина В1 (кокарбоксилазы, фосфотиамина). Это тоже помогает головному мозгу восстановиться.
Для уменьшения потребности мозга в кислороде используются аппараты для локальной краниоцеребральной гипотермии. Это не что иное, как миниатюрный холодильник в виде обруча, надеваемый на голову. Охлаждение головного мозга в легких случаях даже без введения лекарств может ликвидировать тошноту, головную боль и другие неприятные симптомы. Существуют сложные методики сочетания краниоцеребральной гипотермии с определенными лекарственными веществами. В принципе, краниоцеребральная гипотермия усиливает действие всех веществ, перечисленных в аптечке скорой помощи, и ее нужно использовать как можно раньше.
При переломах основания черепа и общем тяжелом состоянии больного используют общую гипотермию. Сначала с помощью определенной смеси лекарственных веществ выключают механизм терморегуляции. Самым простым рецептом такой смеси является внутривенное введение смеси аминазина, димедрола, атропина и витамина В}. Такую смесь называют литической. Больной сразу погружается в глубокий сон. Через 2 часа вводят любое вещество для погружения в глубокий наркоз и обкладывают больного льдом. Холод что угодно сохранит. Такие процедуры делают, конечно, уже только в стационарных условиях.
Тактика оказания первой помощи исключительно важна. Иначе все препараты и приборы окажутся бесполезными. Даже если спортсмен не потерял сознания, а просто сидит и хлопает глазами в состоянии «грогги», двигаться ему нельзя. Надо быстро унести его на носилках (!). Никакой ходьбы под руки! Тут же, рядом с рингом, площадкой (а можно и на ринге или площадке, это еще лучше) надо начать вводить все препараты из аптечки скорой помощи, пока человек не уснет. После этого его относят в стационар, где продолжается самая интенсивная терапия. В тяжелых случаях обязательно помещение в реанимацию со скандалом или без. На скорой помощи работают, к сожалению, не лучшие представители медицинской профессии. Ошибки допускаются вопиющие. Доступ к спирту и наркоти-кам делает свое дело. Могут вообще не госпитализировать, а дать совет «отоспаться». Здесь необходимо идти на конфликт и любыми путями добиться госпитализации. В легком случае госпитализация может занять 5 дней. В тяжелом – несколько месяцев. Но в любом случае она необходима хотя бы для того, чтобы вовремя заметить скрыто протекающее кровотечение, медленно развивающуюся инфекцию и т.д.
Какой бы тяжелой травма ни была, с первой помощью вы некогда не переборщите, т.к. никогда сразу не известно, что повреждено и где. В лучшем случае это может стать ясным через несколько дней. Поэтому и первая помощь должна быть, по возможности, массированной, и наблюдение в стационаре строго обязательно до тех пор, пока не станет ясно, что главная опасность миновала.
Иногда самые простые мероприятия способны дать очень значительный лечебный эффект. Поскольку главным моментом на раннем этапе оказания медицинской помощи является борьба с отеком мозга и повышение внутричерепного давления, то с момента получения травмы имеет смысл назначить полное сухое голодание, запретив спортсмену есть и пить. При постельном режиме любой человек может выдержать сухое голодание в 10 дней. Поэтому 5-и дневное сухое голодание, начатое с момента травмы, абсолютно никакого вреда не принесет, а избежать многих неприятностей поможет. Даже Минздрав официально разрешил 3-х дневное сухое голодание, а он всегда работает с многократной подстраховкой. Медикаментозное лечение проводится парентерально (в инъекциях), больной большей частью спит, есть из-за тошноты все равно не хочется, так что такой период сухого голодания переносится очень легко. Единственное, что нужно учесть, так это то, что с мочегонными перебарщивать не следует, если человек голодает всухую, иначе может развиться обезвоживание организма. В полевых условиях (не дай бог, конечно) сухое голодание – это то лекарство, которое необходимо травмированному человеку в первую очередь. Восстановительный период, его про ведение, уже были описаны в статье, посвященной дозированному лечебному голоданию небольшой длительности у спортсменов. Эта статья называется «Ликвидация ОРЗ краткосрочным голоданием» и помещена она в сборнике «Питание мышц».
Период отдыха после черепно-мозговой травмы должен сопровождаться приемом больших доз ноотропных препаратов. Достаточно сильным и, в то же время, самым доступным препаратом, улучшающим структуру и обмен мозга, а так же мозговое кровообращение, обладает пикамилон. Хорошим общеукрепляющим действием обладает пантогам. Он же помогает сохранить или восстановить (если она нарушена) мышечную силу. Память хорошо восстанавливает ацефен. Нарушения сна ликвидирует фенибут. Он же помогает восстановить нарушенную половую функцию, если она нарушилась именно после травмы головы.
Эффективность ноотропов возрастает при одновременном назначении малых (тормозных) доз адаптогенов.
Необходимым условием полноценного восстановления является хорошая поливитаминизация, благо сейчас есть из чего выбрать. Добавлю только, что поливитамины, содержащие менее 11 витаминов, покупать не следует, т.к. на рынке спортивных добавок присутствует достаточное количество поливитаминных препаратов, содержащих по 14-17 витаминов, не считая 8-10 микроэлементов. Именно их и следует покупать в первую очередь.
Диета должна содержать достаточное количество белка и фосфолипидов. Фосфолипиды выпускаются отдельно. Их сейчас свободно можно купить в виде коммерческого спортивного и лечебного препарата «Мослецитин». Из всех продуктов питания наибольшее количество фосфолипидов содержится в сое, поэтому соевые спортивные продукты питания должны на время стать основным рационом человека, перенесшего травму головы. Из фосфолипидов состоят оболочки нервных клеток, и восстановление нервного аппарата без достаточного количества в пище фосфолипидов может, мягко говоря, затянуться. Высококачественные вкусовые наполнитель позволяют использовать этот продукт не как добавку, а как основной пищевой продукт. Только употреблять его необходимо не в виде коктейлей, а в виде своеобразного пюре. Только так вы получите необходимо количество фосфолипидов. Соя, помимо всего прочего, содержит изолектины - вещества, способные усиливать регенерацию. Есть только одна тонкость - чтобы не разрушать изо-лектины, продукт ни в коем случае нельзя подвергать термической обработке. Лецитин представляет из себя не что иное, как смесь фосфолипидов. Фосфолипиды, помимо всего прочего, способствуют регенерации печени и выведению токсических веществ из организма, удаляют из сосудов и тканей холестерин. Это настоящее оздоровительное средство.
В период отдыха показана мегавитаминная терапия. Если травма сопровождалась повреждением костей черепа, то необходимы сверхвысокие дозы витамина С (по Поллингу) в комбинации с витамином Р. Это необходимо для усиления синтеза коллагена, который является основным веществом костей и хрящей. Магазины, торгующие пищевыми добавками, продают в чистом виде аминокислоту лизин. Лизин усиливает действие витаминов С и Р. Его прием в комбинации с этими витаминами желателен, если позволяют средства.
Мегадозы никотиновой кислоты желательны тогда, когда имело место острое нарушение мозгового кровообращения. Никотиновая кислота обладает сильным сосудорасширяющим действием и укрепляет нервную систему.
Большие дозы пантотената кальция нужны в том случае, когда нарушилась работа периферической нервной системы (слабость нервов лицевой области, конечностей, нарушение чувствительности).
Подробно методики мегавитаминной терапии описаны в других моих работах, и я отсылаю вас к этим работам, т.к. рамки настоящей статьи не позволяют раскрыть эту тему подробно, да это, собственно, и не нужно, т.к. все уже было описано подробно ранее.
В заключение я хочу отметить один факт, на который почему-то никто не обращает внимание. От ударов в голову шея страдает больше, чем сама голова. Через нее проходят все крупные сосуды, питающие мозг, и расстройства мозгового кровообращения, которые иногда бывают у людей, перенесших черепно-мозговые травмы, на 85% вызваны поражением шейных позвонков (особенно первых двух). Особенно характерны повреждения шеи для боксеров-ветеранов. Патология шеи имеет свои особенности. Сложность в том, что она может давать боли в голове, глазах, ушах и т.д. Человек лечит голову, глаза, уши, а лечить нужно шею. Впрочем, это тема для отдельной статьи, ее не раскрыть в двух словах. Скажу только то, что большинство (!) «остаточных явлений» черепно-мозговых травм обусловлено патологией шеи, и в комплексном лечении на шею (особенно в районе первых двух шейных позвонков) всегда нужно обращать особое внимание, как в остром периоде черепно-мозговой травмы, так и в периоде восстановительного лечения. Патология шейного отдела позвоночника - это то, на что я хотел бы обратить основное ваше внимание. Сосуды, питающие основание мозга, проходят через шейные позвонки. И к этой теме мы еще обязательно вернемся.
4810 0
Научно обоснованных и тщательно проверенных рекомендаций по возвращению к спортивным занятиям нет (ряд исследований проводится в настоящее время). * Независимо от используемой системы существует одна общая рекомендация: при наличии симптоматики спортсмен не должен участвовать в соревнованиях . Неврологические противопоказания для возвращения к занятиям спортом при ЧМТ приведены в таб. 24-10 . Рекомендации для возобновления спортивных занятий при наличии одного из этих противопоказаний приведены в табл. 24-12 , основанной на классификации сотрясений ГМ ААН. Рекомендации для возобновления спортивных занятий при спинальной травме .
Табл. 24-10. Неврологические противопоказания для возвращения к занятиям спортом при ЧМТ
Табл. 24-12. Лечебные мероприятия после сотрясения ГМ
|
Степень по ААН |
Лечебные мероприятия* |
|
1 (легкая) |
A. Снять с соревнованияB. Проверять амнезию и другие симптомы каждые 5 мин C. Если все симптомы проходят в течение 15 мин, то спортсмен может быть вновь допущен к соревнованиям |
|
2 (средняя) |
A. Снять с соревнованияB. Запретить участвовать в этот день C. Повторно обследовать на месте на предмет появления признаков возникновения внутричерепной патологии D. Повторный осмотр на следующий день специально обученным лицом E. Если Г/Б или другие симптомы усилились или сохраняются >1 нед, проведите КТ или МРТ† F. Спортсмен может быть вновь допущен к соревнованиям через неделю после полного исчезновения всех симптомов |
|
3 (тяжелая) |
A. При сохраняющемся отсутствии сознания или появлении других угрожающих симптомов транспортируйте пострадавшего с места соревнований на машине скорой помощи в приемное отделение стационара (с необходимыми при спинальной травме предосторожностями при наличии соответствующих показаний) B. Экстренный неврологический осмотр; при необходимости проведение нейровизуализации C. Может быть отпущен домой с письменными рекомендациями (см. таб. 24-4 ), если во время первичного неврологического обследования получены нормальные данные D. При наличии симптоматики или сохраняющихся нарушениях умственного статуса необходимо госпитализировать E. Ежедневный неврологический осмотр до стабилизации или полного исчезновения симптоматики F. Длительная УС, сохраняющиеся нарушения умственного статуса, нарастание посттравматических симптомов или неврологической симптоматики → экстренное н/х обследование или перевод в травматологический центр G. После СГМ 3 -ей (тяжелой) степени с кратковременной УС (<1 мин), спортсмен может быть вновь допущен к соревнованиям через нед после полного исчезновения всех симптомов* H. После СГМ 3-ей (тяжелой) степени с продолжительной УС (>1 мин), спортсмен может быть вновь допущен к соревнованиям через 2 недели после полного исчезновения всех симптомов‡ G. Если Г/Б или другие симптомы усилились или сохраняются >1 нед, проведите КТ или МРТ† |
* исследование в покое и при нагрузке
† при обнаружении на КТ/МРТ отека, очагов ушибов или другой острой внутричерепной патологии спортсмен не должен возобновлять участие в соревнованиях в текущем сезоне. В будущем строго не рекомендуется возвращение к участию в любых контактных видах спорта
Причиной выжидательного периода после СГМ 2 -ой или 3 -ей степени является возможно подверженность мозга повреждению после СГМ. Практически все спортсмены с СГМ легкой степени могут вернуться к участию в соревнованиях. В некоторых случаях разрешается возвращение после сотрясения средней степени, если какие-либо симптомы отсутствуют в покое и при нагрузке с использованием провокационных тестов.
: обычно в качестве провокационных тестов используются бег на расстояние 50 метров, приседания, отжимания и/или глубокие наклоны. В приемном отделении в качестве нагрузочного теста можно попросить пациента лечь на экзаменационную кушетку так, чтобы голова несколько свешивалась с нее. Появление каких-либо симптомов во время нагрузочных проб считается ненормальным и препятствует возвращению спортсмена к участию в текущем соревновании.Повторные СГМ : повторные СГМ в течение короткого времени представляют опасность. Рекомендации при повторных СГМ в течение одного спортивного сезона приведены в табл. 24-11 . Отдаленный эффект повторных СГМ.
|
Степень тяжести |
||
|
Средняя или тяжелая |
1 месяц* + нормальная КТ или МРТ† |
|
|
Прекращение выступлений в текущем сезоне, проведение КТ или МРТ† |
||
|
Прекращение выступлений в текущем сезоне, вероятно прекращение участия в любых контактных видах спорта |
||
† при наличии каких-либо изменений на КТ/МРТ прекратите выступления в текущем сезоне. Возможно, придется прекратить участие в любых контактных видах спорта
Нейровизуализация
Необходимость использования нейровизуализации (напр., КТ) у спортсменов с полностью прошедшими симптомами или на фоне улучшения представляется противоречивой; считается, что лучше всего ее необходимость может оценить лечащий врач. Рекомендации по проведению:
- СГМтяжелой степени
- продолжительность даже незначительных симптомов >1 нед
- перед возвращением к участию в соревнованиях после 2 -го или 3 -го СГМ в одном сезоне
Гринберг. Нейрохирургия