Profilaksis antibiotik adalah Indikasi penggunaan antibiotik untuk tujuan terapeutik dan profilaksis. Terhadap latar belakang orvi, tidak hanya tidak menyebabkan penurunan jumlah
Penggunaan antibiotik tanpa indikasi yang tepat.
Gunakan dalam dosis kecil, yang mengarah pada adaptasi cepat mikroflora terhadap antibiotik.
Meremehkan resistensi antibiotik selama pengobatan.
Penggunaan kombinasi antibiotik dengan efek antagonis atau saling memperburuk efek toksik pada tubuh.
Meremehkan kontraindikasi terhadap resep antibiotik (riwayat alergi yang parah, penyakit hati dan ginjal, penyakit hematologi, dll.)
Komplikasi terapi antibiotik:
Reaksi alergi: syok anafilaksis, sindrom penyakit serum (suhu tinggi, pembengkakan kelenjar getah bening, splenomegali, nyeri sendi, angioedema, eosinofilia), urtikaria, vaskulitis hemoragik, lesi kulit inflamasi-nekrotik.
Ototoksisitas (aminoglikosida, glikopeptida).
Pengembangan blok neuromuskular (aminoglikosida).
Tindakan nefrotoksik (aminoglikosida, glikopeptida, sefalosporin dalam dosis tinggi).
Disfungsi hati (streptomisin, tetrasiklin, makrolida, rifampisin)
Gangguan gastrointestinal - muntah, diare, gastritis erosif, perdarahan gastrointestinal (makrolida, tetrasiklin).
Penghambatan hematopoiesis (streptomisin, levomecithin).
Trombogenesis (rifampisin)
Reaksi eksaserbasi - syok toksik (reaksi Jarish-Hexheimer).
Perkembangan dysbacteriosis, candidomycosis karena reproduksi bakteri oportunistik dan jamur dari genus Candida.
Di antara komplikasi terapi antibiotik yang jarang namun sangat serius, kolitis pseudomembran, yang hampir selalu berakhir dengan kematian, harus diperhatikan.
Profilaksis antibiotik
Penggunaan antibiotik profilaksis dalam pembedahan dipahami sebagai pemberian preoperatif untuk mengurangi risiko infeksi luka pascaoperasi.
Agen penyebab paling umum dari infeksi luka pasca operasi adalah S.aureus, enterococci, E.coli, P.aeruginosa, Enterobacter spp., P.mirabilis, K.pneumoniae. Spektrum mikroorganisme ditentukan oleh jenis intervensi bedah, durasinya, lama rawat inap pasien di rumah sakit sebelum operasi, dan resistensi mikroflora terhadap antibiotik.
Konsep modern profilaksis antibiotik didasarkan pada prinsip-prinsip berikut:
Saat melakukan profilaksis antibiotik, seseorang tidak boleh berusaha untuk membasmi bakteri sepenuhnya. Pengurangan yang signifikan dalam jumlah mereka memfasilitasi kerja sistem kekebalan dan mencegah perkembangan komplikasi purulen.
Konsentrasi efektif antibiotik pada luka operasi harus dicapai pada awal operasi dan dipertahankan sampai selesai.
Untuk sebagian besar intervensi bedah terencana dan darurat, pemberian antibiotik selama anestesi induksi dianggap optimal - 30-40 menit sebelum operasi.
Dosis antibiotik untuk profilaksis antibiotik sesuai dengan dosis terapi biasa.
Pemberian antibiotik intravena lebih disukai, yang memastikan konsentrasi optimalnya dalam serum darah selama operasi.
Pemberian antibiotik lanjutan lebih dari 24 jam setelah operasi tidak meningkatkan efektivitas profilaksis antibiotik.
Dari sudut pandang efikasi dan keamanan, antibiotik profilaksis yang paling dapat diterima dalam pembedahan adalah sefalosporin generasi I-II (cefazolin, cefuroxime) dan aminopenicillins (amoksisilin/klavulanat, ampisilin/sulbaktam).
|
Jenis operasi |
Dosis untuk orang dewasa sebelum operasi |
|
|
Kerongkongan, lambung, duodenum | ||
|
Cefuroxime risiko tinggi atau Amoksisilin/klavulanat atau Ampisilin/sulbaktam |
1-2 g, IV 1,2 g, IV 1,5 g, IV |
|
|
Usus besar |
Di dalam: neomisin atau kanamisin + eritromisin Secara parenteral: Amoksisilin/klavulanat Ampisilin/sulbaktam |
1 g 1 g 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v. |
|
operasi darurat |
Gentamisin + Metronidazol atau Amoksisilin/klavulanat atau Ampisilin/Sulbaktam |
80 mg, IV 0,5 g, IV 1,2 g, IV 1,5 g, IV |
|
Apendiktomi (apendiks tanpa perforasi) |
Amoksisilin/klavulanat atau Ampisilin/sulbaktam |
1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v. |
Berbagai skema profilaksis antibiotik pra operasi telah dikembangkan tergantung pada jenis intervensi bedah dan patogen yang diduga (Tabel 1).
Pencegahan penyakit bukan obat dan obat organ dalam merupakan bagian integral dari kedokteran klinis. Namun, apakah penggunaan antibiotik profilaksis dimungkinkan, dan jika demikian, kapan dan untuk berapa lama, tetap menjadi bahan perdebatan yang hidup.
Perbedaan mendasar antara antibiotik dan obat-obatan dari kelas lain adalah bahwa mereka tidak bertindak pada reseptor sel manusia, tetapi pada mikroorganisme. Pada saat yang sama, setiap antibiotik menghancurkan semua bakteri yang sensitif terhadapnya atau menghambat pertumbuhan dan reproduksi mereka, terlepas dari apakah mereka bersalah menyebabkan penyakit pada pasien atau tidak. Oleh karena itu, pembentukan dan perbaikan berbagai mekanisme resistensi (resistensi) terhadap antibiotik yang efektif telah menjadi syarat bagi kelangsungan hidup mikroorganisme dalam lingkungan yang berubah. Munculnya dan penyebaran resistensi antibiotik di antara patogen telah (dan akan terus mengarah) pada hilangnya signifikansi klinis beberapa antibiotik dan mendorong pencarian cara untuk mengatasi kesulitan yang muncul. Akhirnya, perubahan dari waktu ke waktu dalam prevalensi dan keparahan resistensi terhadap obat individu dan kelas antibiotik memerlukan revisi berkala standar untuk penggunaan klinis mereka.
Dalam arti luas, pencegahan infeksi tidak dapat dibatasi pada penggunaan obat-obatan (bukan hanya antibiotik!), tetapi mencakup serangkaian tindakan: penerapan tindakan anti-epidemi, kepatuhan terhadap rekomendasi kebersihan, vaksinasi, dll. Dalam makalah ini, kami akan fokus secara eksklusif pada penggunaan antibiotik untuk tujuan profilaksis.
Saat membahas masalah ini, pertimbangkan:
1) indikasi yang mungkin untuk penggunaan antibiotik profilaksis;
2) bukti efektivitas/ketidaksesuaian antibiotik profilaksis (ABP), termasuk:
- harga;
- portabilitas;
— hubungan dengan penyebaran resistensi;
3) kelompok risiko di mana penggunaan antibiotik untuk tujuan profilaksis dibenarkan;
4) durasi ABP;
5) cara pemberian dan dosis antibiotik.
Secara tradisional, pencegahan penyakit primer dan sekunder dibedakan. Pada penyakit menular, pencegahan primer meliputi:
1) pencegahan infeksi bakteri di orang sehat dan pada pasien dengan penyakit penyerta, termasuk pasien dengan penyakit etiologi virus;
2) mencegah perkembangan sejumlah penyakit sistemik yang terkait dengan patogen tertentu (misalnya, demam rematik akut);
3) pencegahan komplikasi infeksi setelah cedera, pemasangan perangkat, intervensi diagnostik atau terapeutik invasif;
4) pencegahan infeksi bakteri dengan indikasi epidemi, yang berdampingan dengan profilaksis pasca pajanan;
5) pencegahan infeksi nosokomial pada pasien rawat inap.
Pencegahan sekunder melibatkan pencegahan (atau pengurangan kasus yang signifikan) kekambuhan / serangan / kekambuhan penyakit menular / pasca infeksi yang pernah dialami pasien sebelumnya.
Salah satu contoh penggunaan antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi bakteri pada orang sehat adalah penggunaan azitromisin pada personel militer. Orang-orang muda yang sehat yang dipanggil untuk dinas militer berada pada peningkatan risiko infeksi saluran pernapasan, khususnya pneumonia yang didapat masyarakat (CAP). Tindakan higienis saja dapat mengurangi kejadian, tetapi efektivitas intervensi tersebut tidak cukup. Vaksinasi terhadap influenza atau pneumokokus juga tidak menghilangkan masalah, karena, misalnya, sulit untuk memprediksi jenis virus influenza yang akan mendominasi di musim dingin mendatang, dan agen penyebab influenza sering kali muncul. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae dan mikroorganisme lain yang saat ini belum ada vaksin yang efektif.
Studi tentang pencegahan CAP termasuk rekrutan yang dipanggil untuk dinas militer pada musim gugur dan yang berada di Pusat Pelatihan di wilayah tengah bagian Eropa Rusia. Personil militer diacak menjadi 3 kelompok: pada kelompok 1, azitromisin diresepkan 500 mg per minggu selama 8 minggu (508 orang dimasukkan dalam analisis akhir), pada kelompok kedua, 1500 mg azitromisin sekali pada saat inklusi dalam penelitian (507 orang), pada kelompok ke-3 (678 orang) obat tidak diresepkan. Semua personel militer yang termasuk dalam penelitian ini ditindaklanjuti selama 22 minggu. Insiden CAP untuk periode waktu tertentu ditunjukkan pada Gambar. 1. Perbedaan antara kelompok ABP dan kelompok tanpa antibiotik (3) mencapai signifikansi statistik. Jumlah pasien yang harus diberi resep azitromisin untuk mencegah satu kasus CAP pada kedua kelompok intervensi sedikit melebihi 8 orang.
Seiring dengan penurunan kejadian CAP pada kelompok yang diberi resep azitromisin untuk tujuan profilaksis, kejadian pilek dan bronkitis akut menurun, dan dalam kedua kasus penurunan ini signifikan secara statistik. Di sisi lain, efek samping yang tidak parah, yang hanya sekali menyebabkan penghentian awal azitromisin, sedikit lebih umum pada kelompok ABP. Selain itu, sebelum dimulainya penelitian, semua pneumokokus yang diisolasi dari nasofaring personel militer sensitif terhadap azitromisin (“hari 0”). Sensitivitas pneumokokus terhadap antibiotik ini menurun tajam pada kelompok ABP 10 minggu setelah dimulainya intervensi (Gbr. 2). Meskipun peningkatan kerentanan antibiotik dicatat ketika diuji ulang 21 minggu setelah dimulainya penelitian, itu tidak kembali ke baseline. Yang menjadi perhatian khusus adalah fakta bahwa pada kelompok pertama (ABP jangka panjang dengan azitromisin), sebagian besar galur resisten memiliki fenotipe resistensi MLSb, memberikan resistensi tinggi terhadap semua makrolida dan lincosamides.
Hasil serupa (konfirmasi efektivitas profilaksis azitromisin dan munculnya galur pneumokokus yang resisten setelah menyelesaikan ABP) diperoleh sebelumnya dalam sebuah penelitian pada personel militer yang dilakukan di Amerika Serikat. Sejujurnya, perlu dicatat bahwa banyak penelitian belum mengungkapkan pemilihan pneumokokus yang resisten terhadap makrolida selama ABP dengan azitromisin. Selain itu, tidak ada penelitian yang dikutip melaporkan peningkatan morbiditas dan mortalitas sebagai konsekuensi dari ALD.
Dengan demikian, manfaat ABP untuk infeksi saluran pernapasan pada personel militer relatif kecil. Selain itu, kemungkinan manfaat ABP harus dipertimbangkan bersama dengan konsekuensi negatifnya, yaitu peningkatan risiko kejadian obat yang merugikan (AE) dan munculnya resistensi terhadap antibiotik yang digunakan selama ABP pada patogen yang penting secara klinis.
Pencegahan infeksi bakteri pada orang dengan penyakit penyerta dapat dipertimbangkan pada contoh pencegahan mikobakteriosis pada pasien yang terinfeksi human immunodeficiency virus (HIV). Penelitian ini melibatkan 694 orang yang terinfeksi HIV dengan jumlah CD4 limfosit< 100 в 1 мм 3 крови. Для профилактики инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium avium, tiga rejimen ABP digunakan: azitromisin 1200 mg per minggu, rifabutin 300 mg/hari, dan kombinasi azitromisin dengan rifabutin. Insiden infeksi yang disebabkan oleh kompleks M.avium, sepanjang tahun ditunjukkan pada Gambar. 3.
Kombinasi antibiotik terbukti paling efektif. Pada saat yang sama, tolerabilitasnya lebih buruk daripada penggunaan azitromisin saja. Risiko relatif (RR) AAE dengan kombinasi adalah 1,67 (p = 0,03).
Studi ini, sayangnya, tidak memberikan jawaban atas banyak pertanyaan. Misalnya, tidak jelas apakah kejadian infeksi karena Pneumocystis jiroveci atau virus yang memainkan peran penting dalam etiologi infeksi pada orang yang terinfeksi HIV; bagaimana ABP mempengaruhi penyebaran resistensi antibiotik bekas di antara patogen oportunistik; apakah intervensi dibenarkan dari sudut pandang ekonomi.
Penggunaan antibiotik untuk pencegahan infeksi bakteri pada pasien dengan penyakit etiologi virus adalah salah satu kesalahpahaman yang paling umum. Paling sering, antibiotik diresepkan untuk pasien dengan infeksi virus pernapasan. Selain itu, menurut populasi non-medis Ukraina, pilek, bersama dengan suhu tubuh yang tinggi, adalah yang paling penyebab umum penggunaan antibiotik (Gbr. 4) .
Antibiotik tidak bekerja pada virus, dan oleh karena itu penggunaannya untuk tujuan terapeutik pada infeksi virus tidak dibenarkan. Tapi mungkin penggunaan antibiotik mencegah penambahan infeksi bakteri dan meningkatkan hasil penyakit? Posisi ini belum dikonfirmasi baik dalam uji klinis acak (RCT) atau dalam tinjauan sistematis RCT. Penggunaan antibiotik pada infeksi saluran pernapasan atas akut tanpa komplikasi tidak meningkatkan hasil klinis dan tidak mempengaruhi kejadian komplikasi atau perkembangan penyakit. Jadi, menurut tinjauan sistematis 12 RCT pada anak-anak dengan pilek (total 1699 pasien), penggunaan antibiotik, dibandingkan dengan plasebo, tidak mencegah perkembangan penyakit dan terjadinya komplikasi dan tidak mengurangi jumlah kasus tidak ada perbaikan atau perburukan pada hari ke 6-14 sejak awal pengobatan (Gbr. 5) . Tinjauan sistematis lainnya termasuk 9 RCT pada pasien dengan flu biasa (total 2249 orang berusia 2 bulan hingga 79 tahun) membandingkan antibiotik dengan plasebo. Kriteria untuk memasukkan pasien dalam penelitian adalah durasi gejala pilek kurang dari 7 hari atau rinitis serosa dan purulen akut yang berlangsung kurang dari 10 hari. ABT tidak menyebabkan perubahan durasi persistensi gejala pilek, meskipun disertai dengan penurunan persistensi rinitis purulen. Pada saat yang sama, frekuensi NAE meningkat secara statistik secara signifikan pada kelompok orang yang menerima antibiotik, terutama pada orang dewasa (Gbr. 6).
Data yang disajikan, tentu saja, tidak boleh dianggap sebagai kebenaran hakiki. Misalnya, pasien dipilih untuk RCT berdasarkan tanda klinis. Karena gejala penyakit menular dan tidak menular tumpang tindih, ada beberapa kemungkinan bahwa tidak semua pasien yang termasuk dalam penelitian benar-benar menderita flu. Misalnya, pilek dapat menjadi manifestasi dari infeksi virus pernapasan akut (ARVI) dan rinitis alergi, batuk - gejala SARS, bronkitis berdebu dan asma, dll. Namun, beberapa kesimpulan dapat ditarik:
- antibiotik tidak boleh diresepkan untuk mencegah komplikasi bakteri pilek pada orang dewasa dan anak-anak;
- pada orang dewasa, pengobatan antibiotik disertai dengan peningkatan jumlah NLA;
- Manfaat penggunaan antibiotik telah ditetapkan pada rinitis purulen dan serosa akut, tetapi penggunaan rutinnya tidak dianjurkan, karena sebagian besar pasien sembuh tanpa antibiotik.
Jadi, pada infeksi virus pada saluran pernapasan bagian atas, antibiotik tidak boleh diresepkan untuk mencegah komplikasi bakteri.
Demam rematik akut (ARF, atau rheumatism) adalah komplikasi pasca infeksi tonsilitis (radang amandel) atau faringitis yang disebabkan oleh streptokokus -hemolitik grup A (GABHS), berupa penyakit inflamasi sistemik pada jaringan ikat dengan lokalisasi dominan di sistem kardiovaskular (karditis), sendi (poliarthritis migrasi), otak (chorea) dan kulit (eritema annulare, nodul rematik), yang berkembang pada individu yang memiliki kecenderungan, terutama orang muda (7-15 tahun), karena perkembangan respon autoimun tubuh terhadap antigen streptokokus dan reaktivitas silang dengan autoantigen serupa dari jaringan manusia yang terkena (fenomena mimikri molekuler). Pencegahan primer ARF dikurangi menjadi diagnosis tepat waktu dan pengobatan yang memadai untuk infeksi GABHS aktif pada faring (radang amandel, faringitis). Istilah "tonsilitis", yang sering mengacu pada radang amandel palatina, berarti "kompresi, mati lemas", jadi lebih baik menggunakan istilah "radang amandel" atau bahkan "radang amandel" sebagai gantinya, karena tonsilitis sering merupakan bagian dari faringitis umum, dan perbedaan klinis antara fuzzy ini dengan dua konsep.
Tujuan pencegahan primer GABHS adalah: 1) untuk menghentikan penyebaran infeksi GABHS, dan 2) untuk mencegah perkembangan infeksi GABHS pada GABHS. Pada tahun 1954, para ahli dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyimpulkan bahwa pencegahan primer GGA melalui pengobatan infeksi GABHS sebelumnya dengan antibiotik adalah metode yang paling efektif dan efektif untuk mencegah penyakit jantung rematik. Namun, 30 tahun kemudian, proposal mulai dibuat untuk mendasarkan pendekatan berbasis populasi untuk pencegahan GGA dan penyakit jantung rematik pada pencegahan sekunder GGA daripada primer, terutama karena keterbatasan sumber daya di negara berkembang.
Baru-baru ini, literatur ilmiah telah banyak menggunakan istilah DALY (Disability-Adjusted Life Years), yang mengacu pada tahun-tahun kehidupan yang hilang akibat kecacatan. Menurut perhitungan, pencegahan sekunder ARF menghabiskan biaya $142 per 1 DALY yang diperoleh dan $5.520 per kematian yang dihindari (dalam harga pada akhir abad terakhir). Sebaliknya, pencegahan primer ARF lebih dari 7 kali lebih mahal: $1.049 untuk 1 DALY yang dibeli dan $40.920 untuk 1 kematian yang dihindari.
Kesulitan yang signifikan juga disajikan oleh pemilihan pasien yang pencegahan primer ARF sesuai. Agen penyebab tonsilofaringitis dapat berupa virus (dalam banyak kasus) dan bakteri (GABHS, streptokokus lain, arcanobacteria, Neisseria, corynebacteria, dll.), dan GABHS menyumbang 15-30% dari semua kasus penyakit. Sayangnya, tonsilofaringitis disebabkan oleh: S.pyogenes, tidak dapat didiagnosis dengan tanda klinis atau laboratorium, atau kombinasi keduanya. Diagnosis dipastikan dengan biakan usap orofaringeal atau tes cepat. Pada saat yang sama, isolasi BHSA selama studi budaya tidak memungkinkan untuk membedakan infeksi yang sebenarnya dari keadaan pembawa.
Pada waktu yang berbeda, berbagai aturan untuk prediksi klinis infeksi GABHS telah diusulkan, yang paling terkenal adalah aturan WHO dan kriteria Tsentor. Aturan WHO dirancang untuk anak-anak usia< 5 лет и включают в себя наличие экссудата на слизистой глотки в сочетании с увеличенными и болезненными передними шейными лимфатическими узлами . Комбинация этих двух признаков, по некоторым данным, обладает высокой специфичностью (93,9 %), но встречается редко и характеризуется низкой чувствительностью (12,1 %) . Иными словами, назначение антибиотиков только больным, соответствующим правилам ВОЗ, позволяет значительно сократить число случаев неразумного использования антибиотиков, однако оставляет без антибиотиков очень многих пациентов, у которых заболевание в действительности вызвано БГСА.
Saat memprediksi tonsilofaringitis yang disebabkan oleh GABHS, tanda-tanda klinis berikut (kriteria Centor) ternyata paling dapat diandalkan: adanya eksudat pada amandel, nyeri tekan kelenjar getah bening serviks anterior, tidak adanya batuk dan demam pada anamnesis ini penyakit. Nilai prediktif dari tanda-tanda penyakit tertentu tergantung pada prevalensi infeksi GABHS dalam populasi. Pada beberapa penelitian pada pasien dewasa dengan tonsilofaringitis menunjukkan bahwa jika ditemukan 3 atau 4 kriteria Zentor, kemungkinan penyakit tersebut benar-benar disebabkan oleh GABHS adalah 40-60%, dan dengan hasil pemeriksaan negatif, kemungkinan tidak Etiologi streptokokus adalah sekitar 80%.
Kemanjuran antibiotik untuk pencegahan primer ARF dievaluasi dalam meta-analisis dari 77 RCT dan kuasi-RCT pada pasien dengan faringitis. Pencarian untuk studi yang diterbitkan cocok untuk analisis dilakukan sampai 2003 inklusif. RCT yang dipilih termasuk pasien tanpa riwayat ARF dan membandingkan antibiotik dengan plasebo atau tanpa pengobatan. Kondisi yang diinginkan tetapi tidak wajib untuk dimasukkannya pasien adalah konfirmasi infeksi GABHS dengan kultur atau penentuan antigen streptokokus.
Analisis akhir termasuk 10 RCT yang dilakukan di rumah sakit. Sebanyak 7.665 pasien dianalisis, 3.996 di antaranya menerima antibiotik, dan 3.669 menerima plasebo atau tanpa pengobatan khusus. Delapan dari 10 RCT dilakukan di rumah sakit militer AS antara 1950 dan 1957, semua pasien adalah laki-laki 17 tahun, 1 RCT termasuk anak-anak berusia 3 hingga 16 tahun, 1 RCT lainnya termasuk anak-anak dan orang dewasa. Para penulis mencatat kecenderungan untuk memasukkan pasien dengan tonsilitis GABHS (adanya eksudat pada amandel atau mukosa faring). Pasien dari kelompok pembanding di 3 RCT menerima plasebo, sisanya - terapi simtomatik atau tidak menerima pengobatan sama sekali. Kualitas metodologis dari semua RCT yang disertakan dinilai oleh penulis meta-analisis sebagai buruk.
Ditemukan bahwa ABT pada pasien dengan faringitis mengurangi risiko GGA sekitar 3 kali, dan pengobatan dengan penisilin sebanyak 5 kali (Gbr. 7). Sesuai dengan rekomendasi para ahli WHO, antibiotik -laktam digunakan untuk pencegahan primer GGA dan pengobatan tonsilofaringitis GABHS, dan makrolida (eritromisin) digunakan untuk alergi penisilin (Tabel 1).
Seseorang mendapat kesan bahwa rekomendasi di atas tidak sepenuhnya mencerminkan keadaan masalah saat ini baik dari segi obat lini pertama maupun durasi terapi. Kemanjuran bakteriologis dari kursus 10 hari terapi antibiotik dengan sefalosporin oral untuk GABHS-tonsillofaringitis pada anak-anak melebihi terapi antibiotik dengan penisilin oral selama tiga dekade terakhir (Gbr. 8). Keunggulan sefalosporin tampaknya bukan karena peningkatan resistensi S.pyogenes terhadap penisilin (GABHS mempertahankan sensitivitas hampir 100%), tetapi resistensi yang lebih besar terhadap -laktamase, yang dihasilkan oleh bakteri yang mengkolonisasi orofaring, meskipun mereka tidak berperan dalam terjadinya tonsilofaringitis. Data tentang kemanjuran bakteriologis juga dikonfirmasi oleh kemanjuran klinis yang lebih besar dari program ABT 10 hari dengan sefalosporin oral (Gbr. 9), meskipun ketika menganalisis hanya penelitian berkualitas tinggi (6 RCT double-blind, total 1432 pasien), perbedaan yang signifikan secara statistik dalam kemanjuran klinis antara pengobatan dengan penisilin dan sefalosporin terungkap tidak ada.
Pertanyaan tentang durasi optimal ABT tetap terbuka. Kemanjuran bakteriologis pengobatan jangka pendek (4-5 hari) dengan penisilin lebih rendah daripada pengobatan pengobatan tradisional (10 hari) dengan kelas antibiotik yang sama, sedangkan efektivitas pengobatan pengobatan jangka pendek dan tradisional dengan makrolida (kecuali untuk azitromisin) sebanding (Gbr. 10). Pengobatan jangka pendek dengan sefalosporin lebih unggul dalam kemanjuran bakteriologis dibandingkan pengobatan tradisional dengan terapi penisilin. Sayangnya, tidak mungkin untuk membandingkan frekuensi pemberantasan GABHS saat menggunakan pengobatan sefalosporin jangka pendek dan tradisional.
Dengan demikian, pencegahan utama ARF melalui tonsilofaringitis ABT tampaknya membutuhkan banyak sumber daya dan mahal dari sudut pandang ekonomi. Hal ini dibenarkan dalam kasus terverifikasi GABHS-tonsillofaringitis. Untuk mengidentifikasi pasien dengan kemungkinan penyebab penyakit streptokokus, disarankan untuk menggunakan kriteria Tsentor (adanya eksudat pada amandel, nyeri tekan kelenjar getah bening serviks anterior, tidak adanya batuk dan riwayat demam). Penggunaan antibiotik dibenarkan ketika 3 atau lebih kriteria ditemukan. Obat pilihan adalah antibiotik -laktam (sebaiknya sefalosporin), dan dalam kasus alergi terhadap -laktam, makrolida. Saat menggunakan penisilin, durasi terapi harus 10 hari. Durasi optimal pengobatan dengan sefalosporin dan makrolida belum ditetapkan dengan jelas. Saat meresepkan sefalosporin, lebih baik untuk terus mengikuti kursus 10 hari (sampai data tentang efisiensi komparatif kursus terapi singkat dan tradisional). Makrolida tampaknya diberikan dalam kursus singkat (4-5 hari).
Alternatif untuk peresepan antibiotik yang mendesak (mendesak) pada pasien dengan dugaan tonsilofaringitis GABHS mungkin adalah penggunaan yang tertunda (tertunda). Konsep penundaan resep antibiotik (juga dikenal sebagai resep sesuai kebutuhan) telah menjadi semacam respon terhadap meluasnya penggunaan obat ini (meskipun manfaat sederhana) pada infeksi saluran pernapasan atas. Ini terdiri dari meresepkan antibiotik (atau mengeluarkan resep untuk pembeliannya), yang tidak akan segera digunakan oleh pasien, tetapi hanya jika gejala penyakit tidak membaik selama pengobatan tanpa antibiotik. Masa tunggu untuk efek tanpa antibiotik dalam penelitian yang berbeda berkisar antara kurang dari 3 sampai 7 hari. Sebuah varian dari konsep ini bisa jadi dokter meresepkan antibiotik hanya untuk pasien yang memintanya sendiri atau, menurut pendapat dokter, ingin meminumnya, bahkan jika dokter sendiri tidak melihat kebutuhan mendesak untuk resep mereka.
Menunda resep antibiotik mengurangi penggunaannya oleh pasien dan mengurangi jumlah kunjungan kembali ke dokter. Keuntungan nyata dari penundaan resep antibiotik adalah: 1) edukasi pasien dan inklusi mereka dalam proses pengambilan keputusan; 2) mengurangi biaya pengobatan; 3) singkatan NLA; 4) pencegahan timbulnya resistensi selama pengobatan. Namun, tidak semua dokter umum menyetujui penundaan resep antibiotik. Keberatan yang masuk akal termasuk ketakutan "hilang" (tidak mengenali) penyakit serius, ketakutan terkait masalah medico-legal, reaksi negatif dan tuduhan ketidakmampuan dari pihak pasien, serta fakta bahwa mengurangi resistensi antibiotik adalah penting bagi dokter dan masyarakat secara umum, tetapi kurang menarik bagi pasien tertentu. Akhirnya, kemanjuran pemberian antibiotik yang tertunda pada pasien dengan dugaan tonsilofaringitis GABHS dalam hal pencegahan primer ARF belum dipelajari secara memadai.
Pencegahan komplikasi infeksi setelah cedera, pemasangan perangkat, intervensi diagnostik atau terapeutik invasif dapat dipertimbangkan pada contoh pencegahan: 1) meningitis pada pasien dengan fraktur pangkal tengkorak; 2) komplikasi sebelum pemasangan alat kontrasepsi; 3) infeksi di area intervensi bedah (SSI); 4) endokarditis infektif (IE).
Argumen untuk mencegah meningitis pada pasien dengan fraktur dasar tengkorak adalah peningkatan risiko infeksi. meningen bakteri dari sinus paranasal, nasofaring dan telinga tengah. Risiko meningitis meningkat dengan kebocoran cairan serebrospinal. Tinjauan sistematis studi tentang penggunaan antibiotik untuk pencegahan meningitis pada pasien dengan fraktur dasar tengkorak (pencarian data hingga September 2005) menganalisis hasil dari 5 RCT dan 17 uji klinis non-acak yang membandingkan ABP dengan plasebo atau tidak ada intervensi. Para penulis tidak mengungkapkan perbedaan antara kelompok yang dibandingkan dalam hal dampak pada kejadian meningitis, mortalitas dan mortalitas keseluruhan dari meningitis, kebutuhan intervensi bedah pada pasien dengan kebocoran cairan serebrospinal.
Antibiotik profilaksis (200 mg doksisiklin atau 500 mg azitromisin) sebelum pemasangan alat kontrasepsi dibandingkan dengan plasebo atau tanpa intervensi. Pada kelompok ABP, ditemukan penurunan yang signifikan secara statistik dalam kunjungan tak terjadwal ke dokter (RR 0,82; 95% CI 0,70-0,98) (Gbr. 11). Namun, ABP tidak mempengaruhi kejadian infeksi panggul atau kemungkinan pelepasan alat kontrasepsi dalam 90 hari setelah pemasangannya.
di bawah penggunaan profilaksis antimikroba dalam pembedahan memahami penunjukan mereka kepada orang-orang tanpa tanda-tanda infeksi klinis dan laboratorium untuk mencegah perkembangannya, serta dengan adanya tanda-tanda kontaminasi mikroba, ketika metode utama pengobatannya adalah pembedahan. Tujuan penggunaan tersebut adalah untuk mencegah infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme eksogen, atau untuk mencegah eksaserbasi, kekambuhan atau generalisasi infeksi laten.
Jumlah kontaminasi bakteri pada bidang bedah mungkin merupakan faktor terpenting yang menyebabkan terjadinya IDO. Operasi bedah (dan, karenanya, luka) dibagi menjadi bersih, bersih bersyarat, terkontaminasi (terkontaminasi) dan kotor (terinfeksi). Dengan luka bersih, risikonya nanah pasca operasi tidak melebihi 5%, dengan kondisi bersih - 7-10%, dengan terkontaminasi - 12-20% dan dengan kotor - lebih dari 20%. Operasi yang direncanakan dengan bidang operasi yang steril, mereka dianggap bersih, dalam kasus lain (operasi pada orofaring, saluran pencernaan, organ genital wanita, dll.) - hingga operasi pembersihan bersyarat.
BPA yang memadai tidak dapat menggantikan perawatan pasien yang berkualitas, yang meliputi teknik operasi yang tinggi, persiapan pasien dan ruang operasi yang diperlukan sebelum operasi, perawatan luka yang terampil pada periode pasca operasi, tindakan pengendalian infeksi di rumah sakit.
Tidak mungkin untuk menghindari kontaminasi mikroba pada luka bedah bahkan dengan kepatuhan yang sempurna terhadap aturan asepsis dan antisepsis. Pada akhir operasi, 80-90% luka terkontaminasi mikroorganisme, terutama stafilokokus. Aturan utama ABP adalah untuk menciptakan konsentrasi plasma yang memadai dari antibiotik yang tepat segera sebelum operasi, selama operasi dan beberapa waktu setelah itu, yaitu, tepat ketika kontaminasi maksimum dari bidang bedah terjadi. Dengan pengecualian yang jarang, ABP diindikasikan dalam kasus di mana diharapkan insiden komplikasi infeksi pasca operasi tanpa penggunaan antimikroba melebihi 5%. ABP juga dapat diresepkan untuk intervensi "bersih" pada sistem kardiovaskular (operasi jantung terbuka, pencangkokan bypass arteri koroner), ketika komplikasi infeksi penuh dengan konsekuensi serius, saat memasang benda asing(penanaman sendi panggul buatan), operasi transplantasi organ dan jaringan, dan dalam sejumlah situasi lainnya.
ABP harus dimulai 30-45 menit sebelum pelanggaran integritas integumen tubuh (sayatan kulit). Seringkali ini adalah momen induksi anestesi. Terlalu dini (lebih dari 2 jam sebelum sayatan) atau terlambat (2-8 jam setelah sayatan) pengenalan antibiotik disertai dengan peningkatan risiko IDO yang signifikan (3-10 kali). Obat ini diberikan dalam dosis terapeutik penuh. Perlunya dosis berulang antibiotik (biasanya satu atau dua) tergantung pada durasi intervensi dan farmakokinetik obat. Pengenalan dosis kedua selama operasi hanya diperlukan untuk intervensi yang berlangsung lebih dari 3 jam (atau jika durasi operasi adalah dua kali waktu paruh (T 1/2) antibiotik), serta dalam kasus masif. kehilangan darah (lebih dari 1500 ml) dan hemodilusi intraoperatif 15 ml/kg atau lebih. Pengenalan antibiotik selama lebih dari 24 jam setelah operasi tidak dibenarkan.
Untuk ABP dalam pembedahan, yang paling dapat diterima dalam hal kemanjuran klinis, kelayakan ekonomi dan keamanan adalah sefalosporin generasi pertama (cefazolin) dan ke-2 (cefuroxime) dan penisilin yang dilindungi inhibitor (amoksisilin/klavulanat). Rekomendasi rinci tentang penggunaan antibiotik untuk tujuan profilaksis dalam operasi tercantum dalam pedoman yang relevan.
Dasar dari ABP IE adalah pencegahan bakteremia sementara yang terkait dengan intervensi dan manipulasi medis. Dasar teoritis penggunaan antibiotik untuk mencegah IE adalah sebagai berikut: 1) bakteremia menyebabkan IE pada pasien dengan kelainan katup jantung; 2) setelah intervensi invasif, banyak pasien mengalami bakteremia; 3) dalam penelitian pada hewan, penggunaan antibiotik sebelum beban bakteri secara signifikan mengurangi risiko IE. Namun, sejauh mana fakta-fakta ini berlaku untuk manusia? in vivo, masih belum jelas. Selain itu, IE sering berkembang pada pasien dengan katup jantung normal (sampai 47% dalam satu penelitian baru-baru ini di Prancis), dan orang-orang ini biasanya tidak menjadi target ABP.
Menyikat gigi dan mengunyah setiap hari menyebabkan bakteremia streptokokus sementara, yang, secara agregat, ribuan dan jutaan kali lebih besar dalam setahun daripada yang disebabkan oleh pencabutan satu gigi. Namun, keberadaan hubungan langsung antara menyikat gigi dan mengunyah, di satu sisi, dan terjadinya IE, di sisi lain, tidak pernah terbukti. Terlebih lagi: besarnya bakteremia pada kasus tersebut adalah 2-4 kali lebih rendah dari nilai ambang batas terjadinya IE pada hewan. Juga tidak ada bukti bahwa durasi bakteremia berkorelasi dengan risiko IE.
Frekuensi, keparahan, dan durasi bakteremia bervariasi secara signifikan dengan intervensi yang berbeda, sehingga sangat sulit untuk menilai risiko IE. Masih belum jelas faktor mana yang lebih bertanggung jawab atas terjadinya IE. Tidak dapat dikesampingkan bahwa ABP sebelum intervensi invasif lebih merupakan penghormatan terhadap tradisi, dan kebersihan mulut dan kulit mungkin lebih signifikan untuk pencegahan IE.
Meskipun kurangnya bukti langsung manfaat dari ABP di IE, sebagian besar ahli merekomendasikan penggunaan antibiotik profilaksis pada pasien berisiko tinggi dan (jarang) sedang selama intervensi yang terkait dengan risiko bakteremia yang signifikan. Faktor risiko yang paling signifikan untuk IE termasuk anomali struktural jantung yang berhubungan dengan aliran darah turbulen atau kerusakan pada permukaan endokardium: katup jantung prostetik, kardiomiopati obstruktif hipertrofik, prolaps katup mitral dengan regurgitasi katup atau penebalan daun katup, didapat atau stenosis aorta bawaan, cacat jantung bawaan "biru", menderita di masa lalu IE.
Setelah mengidentifikasi keberadaan dan tingkat keparahan faktor risiko IE pada pasien tertentu, kemungkinan bakteremia yang signifikan selama intervensi yang direncanakan dinilai. Meskipun banyak penelitian yang ditujukan untuk mempelajari bakteremia setelah berbagai intervensi diagnostik dan terapeutik, interpretasi hasil mereka sulit. Alasan utama kesulitan terletak pada perbedaan metodologis yang signifikan antara studi, yaitu:
- saat pengambilan sampel darah untuk kultur (dari 1 hingga 20 menit setelah akhir intervensi);
- dalam interpretasi potensi signifikansi mikroorganisme yang diisolasi (misalnya, dalam memasukkan atau mengecualikan stafilokokus koagulase-negatif atau anaerob);
- dalam menentukan bakteremia yang signifikan (dengan mempertimbangkan jenis mikroorganisme, jumlahnya dan waktu pengambilan sampel darah setelah akhir prosedur);
- dalam metode kultur darah;
- ketidakmampuan untuk menstandarisasi beberapa intervensi atau kondisi (misalnya, mengunyah).
Kelompok intervensi dengan risiko bakteremia tertinggi meliputi:
- sebagian besar manipulasi dalam kedokteran gigi, terutama intervensi invasif atau manipulasi pada gusi;
- tonsilektomi;
- dilatasi striktur esofagus;
— skleroterapi varises;
- banyak intervensi organ sistem genitourinari(termasuk biopsi prostat transrektal);
- operasi bedah paling terbuka yang mempengaruhi selaput lendir saluran pernapasan, usus, saluran genitourinari.
Dalam studi eksperimental, telah berulang kali dikonfirmasi bahwa penggunaan antibiotik sebelum timbulnya bakteremia yang diinduksi mencegah perkembangan IE pada katup jantung yang rusak. Namun, tidak ada bukti yang cukup dalam pengobatan klinis untuk kegunaan ABP. Di satu sisi, beberapa pasien berisiko tinggi mengambil antibiotik profilaksis ketika diindikasikan, sehingga sulit untuk membuktikan efektivitas antibiotik. Di sisi lain, penelitian yang berhasil menunjukkan manfaat ABP juga cacat. Meskipun tidak ada bukti konklusif tentang manfaat ABP dalam literatur yang tersedia sampai saat ini, tidak ada penelitian yang dilakukan cukup kuat untuk mengungkapkan bahkan perbedaan 20% antara kelompok yang dibandingkan.
Efektivitas ABP belum pernah dikonfirmasi dalam RCT, dan hanya diuji dalam studi kasus-kontrol. Dalam studi 2 tahun dari 275 pasien di Belanda, sebagian besar kasus IE ditemukan karena bakteremia insidental daripada prosedur invasif. Bahkan jika 100% efektif, ABP hanya dapat mencegah beberapa kasus IE per tahun. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di Prancis, intervensi gigi juga tidak dikaitkan dengan peningkatan risiko IE. Meskipun ada hubungan independen antara penskalaan dan IE yang disebabkan oleh streptokokus oral, kemanjuran perlindungan ABP tidak signifikan. Dalam penelitian lain di 54 rumah sakit di Amerika Serikat, intervensi gigi pada 3 bulan sebelumnya. terjadi dengan frekuensi yang sama baik pada pasien IE maupun pada pasien kelompok kontrol.
Pada saat yang sama, hasil negatif dari studi di atas sama sekali tidak menunjukkan inefisiensi ABP seperti itu. Perhitungan matematis menunjukkan bahwa risiko IE akibat intervensi gigi adalah 1 dalam 46.000 dan menurun menjadi 1 dalam 150.000 pada pasien yang memakai antibiotik profilaksis. Dengan kata lain, sejumlah besar dosis antibiotik profilaksis akan dibutuhkan untuk mencegah sejumlah kasus IE yang terbatas. Sejumlah besar penyakit jantung predisposisi terjadinya IE, banyak prosedur invasif disertai bakteremia transien, kebutuhan untuk memasukkan sejumlah besar pasien di RCT untuk menunjukkan efektivitas ABP (lebih dari 6000 orang di masing-masing kelompok ) membuat tidak mungkin untuk melakukan studi tersebut. Selain itu, mengorganisir RCT yang menguji hipotesis yang bertentangan dengan praktik umum akan menimbulkan pertanyaan etis dan hukum.
Usulan untuk membatasi indikasi ABP IE hanya untuk pasien yang dapat menerima manfaat maksimal dari ini, pertama kali terdengar pada tahun 2002 dalam rekomendasi resmi Perancis. Argumen utama yang mendukung pengurangan indikasi ABP adalah sebagai berikut: 1) diasumsikan peran penting bakteremia sehari-hari dalam terjadinya IE; 2) untuk mencegah satu kasus IE memerlukan pengenalan sejumlah besar dosis antibiotik; 3) kurangnya informasi ilmiah untuk mengidentifikasi manipulasi di mana ABP harus dilakukan. Indikasi untuk ABP selama 2 tahun terakhir semakin berkurang (Tabel 2).
Profilaksis antibiotik diindikasikan untuk intervensi dengan risiko tinggi bakteremia dan umumnya tidak dianjurkan jika risiko bakteremia rendah. Pilihan cara untuk ABP dipengaruhi oleh:
Dalam kebanyakan kasus, amoksisilin adalah obat pilihan. Obat murah ini menunjukkan aktivitas tinggi melawan streptokokus, memiliki bioavailabilitas tinggi dan ditoleransi dengan baik. Jika amoksisilin oral tidak tersedia, ampisilin intravena (IV) direkomendasikan. Rekomendasi rinci tentang pilihan dan dosis antibiotik tercantum dalam pedoman yang relevan.
Efektivitas ABP akan semakin tinggi, semakin tinggi konsentrasi obat dalam darah pada saat manipulasi dimulai. Waktu untuk mencapai konsentrasi maksimum antibiotik dalam darah tergantung pada rute pemberian. Oleh karena itu, dianjurkan untuk minum antibiotik dalam waktu 1 jam sebelum prosedur. Antibiotik suntik diberikan 30 menit sebelum dimulainya intervensi.
Dengan sendirinya, penggunaan bahkan dosis tunggal antibiotik jauh dari tidak berbahaya. Di antara efek samping ALD, anafilaksis patut disebutkan, dan risiko reaksi anafilaksis yang fatal dapat mencapai 15-25 kasus per 1 juta orang. Menurut data lain, anafilaksis tercatat dalam 4-10 kasus per 100.000 dosis pasien dengan amoksisilin oral dan dalam 15-20 kasus per 100.000 dosis pasien dengan ampisilin intravena. Efek samping obat lainnya, terutama ruam, sekitar 10 kali lebih umum. Efek samping yang jarang termasuk kolitis yang terkait dengan Clostridium difficile, yang dapat berkembang bahkan dengan penggunaan antibiotik tunggal.
Pengaruh kursus singkat ABP IE pada terjadinya resistensi antibiotik masih belum jelas. Meskipun hubungan antara penggunaan antibiotik dan penyebaran resistensi antibiotik tampaknya logis, namun belum terbukti secara meyakinkan dalam studi populasi.
Penggunaan antibiotik sesuai indikasi epidemi pada penyakit zoonosis (wabah, antraks) terus berlangsung selama paparan atau wabah penyakit. Obat pilihan adalah doksisiklin (100 mg per oral dua kali sehari) atau fluorokuinolon (biasanya siprofloksasin 500 mg per oral dua kali sehari). Dalam kasus bioterorisme, obat ini diminum selama satu minggu (wabah), 2 minggu (tularemia), atau 60 hari (antraks). Dalam kasus terakhir, durasi ABP didasarkan pada masa inkubasi terpanjang selama inhalasi spora mikroorganisme melalui saluran hidung.
Profilaksis pasca pajanan meliputi penggunaan antibiotik: 1) untuk gigitan mamalia; 2) korban kekerasan seksual; 3) kontak dengan pasien dengan batuk rejan, meningitis, dll.
Sebagian besar infeksi gigitan mamalia adalah polimikrobial, termasuk anaerob. Saat menggigit anjing, di antara patogen yang mungkin harus disebut Pasteurella canis, P. multocida, Stafilokokus aureus, staphylo- dan streptokokus lainnya, neisseria, difteri dan anaerob, dengan gigitan kucing - terutama P. multocida; S. aureus, stafilokokus dan streptokokus lainnya, neisseria, difteri, dan anaerob lebih jarang terjadi. Untuk gigitan manusia (2-3% dari semua gigitan mamalia, yang ketiga paling umum setelah gigitan anjing dan kucing), daftar kemungkinan patogen termasuk Streptokokus sp., S. aureus, Eikenella corrodens, Haemophilus spp., anaerob. Struktur luka setelah gigitan didominasi oleh laserasi (31-45%) dan lecet superfisial (30-43%), agak jarang - luka tusuk (13-34%).
Dalam kasus luka rumit setelah gigitan mamalia (yaitu, mempengaruhi struktur dalam: tulang, sendi, tendon, dll.), semua pasien segera diberi resep terapi antibiotik. Pada luka yang tidak rumit, ABP secara spekulatif dibenarkan, karena tingkat infeksi yang diharapkan setelah gigitan dapat mencapai 50%. Tingkat infeksi dipengaruhi oleh lokasi luka (ekstremitas atas > wajah), suplai darah (kaki depan > wajah), adanya penyakit penyerta (diabetes mellitus > tidak ada diabetes), dan jenis mamalia yang menggigit korban (manusia > kucing > > anjing ).
The Cochrane Review menganalisis hasil dari 8 RCT (total 674 pasien) . Data yang diperoleh tidak memungkinkan kita untuk berbicara tentang keunggulan ABP dibandingkan plasebo pada gigitan mamalia, meskipun efektivitas ABP telah ditunjukkan pada gigitan manusia (dalam 1 RCT), serta pada gigitan mamalia di tangan (Gbr. 12 ). Secara khusus, untuk mencegah 1 kasus infeksi jika terjadi gigitan mamalia di tangan, ABP harus dilakukan pada 4 orang. Di sisi lain, penulis tinjauan sistematis menyarankan bahwa ABP pasca-pajanan tidak mengurangi kejadian infeksi setelah gigitan kucing dan anjing, tetapi tidak mungkin untuk menarik kesimpulan akhir karena sejumlah kecil pasien di RCT. Jenis luka (laserasi, tusukan) tidak mempengaruhi efektivitas profilaksis pasca pajanan.
Perlu dicatat bahwa berbagai antibiotik diuji dalam RCT yang dianalisis: penisilin, oksasilin, dikloksasilin, kotrimoksazol, eritromisin, sefaleksin, cefazolin, cefaclor. Keragaman tersebut dapat mempengaruhi hasil analisis.
Saat ini, BPA pasca pajanan umumnya direkomendasikan:
- pasien dengan risiko tinggi gigitan hewan (cedera pada lengan, kaki, wajah; luka tusuk (terutama karakteristik gigitan kucing); kebutuhan akan perawatan bedah luka; luka yang melibatkan sendi, tendon, ligamen; fraktur dicurigai).
- dengan luka yang dijahit;
Antibiotik biasanya tidak diperlukan jika lebih dari 2 hari telah berlalu sejak gigitan, dan tidak ada tanda-tanda infeksi lokal atau sistemik.
Meskipun data terbatas tentang efektivitas ABP pada umumnya dan antibiotik individu pada khususnya, semua korban gigitan manusia dan beberapa pasien yang digigit anjing atau kucing (terutama mereka yang digigit tangan) akan menjadi kandidat ABP. Kebanyakan dokter cenderung memilih untuk meresepkan antibiotik untuk gigitan kucing juga, karena kejadian infeksi dalam kasus tersebut lebih tinggi daripada gigitan anjing, dan satu RCT kecil pada gigitan kucing (12 orang) menunjukkan perbedaan tingkat infeksi antara diobati dan tidak. pasien yang diobati, diobati dengan antibiotik hampir mencapai signifikansi statistik (p< 0,06) .
Kebanyakan ahli merekomendasikan amoksisilin/klavulanat sebagai obat pilihan. Dalam satu RCT yang agak lama, efektivitas obat ini dibandingkan dengan penisilin (± dikloksasilin). Tidak ada perbedaan dalam efikasi klinis, tetapi tolerabilitas amoksisilin/klavulanat secara statistik lebih buruk.
Pada pasien dengan hipersensitivitas terhadap penisilin, disarankan untuk menggunakan sefotaksim atau seftriakson (untuk gigitan anjing dan kucing) atau klindamisin dalam kombinasi dengan kotrimoksazol (untuk gigitan manusia). Dalam keadilan, perlu dicatat bahwa pilihan obat untuk intoleransi penisilin tidak terbatas pada antibiotik di atas.
Infeksi yang paling umum pada korban kekerasan seksual adalah trikomoniasis, bakterial vaginosis, gonore, dan klamidia. Namun, mereka semua umum di antara wanita yang aktif secara seksual, dan penemuan infeksi ini setelah pemerkosaan tidak selalu menunjukkan hubungan sebab akibat di antara mereka.
Profilaksis pasca pajanan korban kekerasan seksual terdiri dari 3 komponen:
- vaksinasi terhadap hepatitis B (tanpa pengenalan imunoglobulin terhadap hepatitis B), yang dilakukan segera (jika pasien belum pernah divaksinasi sebelumnya), dan dosis vaksin berulang diberikan 1-2 dan 4-6 bulan. kemudian setelah pengenalan dosis pertama;
- ABP empiris trikomoniasis, gonore, klamidia dan vaginosis bakterial;
- kontrasepsi darurat (dengan ancaman kehamilan).
Untuk alasan etis, melakukan RCT untuk menentukan efektivitas profilaksis pasca pajanan hampir tidak mungkin; oleh karena itu, rejimen ABP yang direkomendasikan untuk korban kekerasan seksual adalah produk dari kesepakatan umum para ahli (konsensus). Secara khusus, pedoman terbaru US Centers for Disease Control (CDC) menyarankan untuk menggunakan mode berikutnya ABP: ceftriaxone 125 mg intramuskular (IM) sekali + metronidazol 2 g per oral sekali + azitromisin 1 g per oral sekali atau doksisiklin 100 mg per oral 2 kali sehari selama 7 hari.
Efektivitas rejimen ABP yang diusulkan dalam mencegah infeksi belum dipelajari. Perlu diingat tentang kemungkinan terjadinya NLA, terutama dari saluran cerna. Penggunaan antiemetik diperbolehkan. Selama pemeriksaan pertama dan, jika perlu, pemeriksaan selanjutnya, pasien harus diberitahu tentang: 1) gejala penyakit menular seksual, perlunya pemeriksaan segera jika terjadi, dan 2) kebutuhan untuk menahan diri dari hubungan seksual sampai ABP dari penyakit ini selesai.
ABP dalam kontak dengan pasien dengan batuk rejan dan meningitis paling efektif jika dimulai dalam hari pertama setelah kontak dekat. Diketahui bahwa kekebalan pertusis menurun 5-10 tahun setelah dosis terakhir vaksin. Profilaksis pasca pajanan (setelah kontak dengan pasien batuk rejan) diindikasikan untuk kontak tanpa gejala (jika tidak lebih dari 21 hari telah berlalu sejak timbulnya batuk pada pasien batuk rejan) - di kontak rumah dan dalam kelompok tertutup, serta wanita pada kehamilan trimester 3 dan anak di bawah usia 12 bulan Obat pilihan adalah azitromisin, yang diresepkan:
- anak di bawah usia 6 bulan. - 10 mg / kg / hari selama 5 hari;
- anak usia 6 bulan. dan lebih tua - 10 mg / kg (maksimum 500 mg) pada hari pertama, kemudian - 5 mg / kg (maksimum 250 mg) dari hari ke-2 hingga ke-5;
- dewasa - 500 mg pada hari pertama, kemudian - 250 mg dari hari ke-2 hingga ke-5.
Efektivitas antibiotik dalam eradikasi Neisseria meningitidis dari nasofaring pada pembawa yang sehat telah berulang kali dikonfirmasi dalam studi terkontrol plasebo. Pada saat yang sama, manfaat dari penggunaan antibiotik bertahan 1-2 minggu kemudian (Gbr. 13, 14), dan dengan penggunaan rifampisin, bahkan 4 minggu setelah selesainya intervensi. Oleh karena itu, bila terkena penyakit meningitis yang disebabkan oleh: N.meningitidis, ABP direkomendasikan. Kelompok berisiko tinggi termasuk orang-orang yang telah melakukan kontak dekat dengan pasien setidaknya selama 4 jam selama seminggu sebelum timbulnya penyakit (kontak rumah, taman kanak-kanak), serta mereka yang telah melakukan kontak dengan air liur pasien. . Baik dosis tunggal fluoroquinolone (misalnya, ciprofloxacin 500 mg per oral) atau obat antiinflamasi dengan rifampisin 600 mg per oral dua kali sehari selama 2 hari dianjurkan. Rekomendasi untuk ABP meningitis yang disebabkan oleh: Haemophilus influenzae, tipe B, dan sejumlah infeksi lain juga termasuk dalam panduan yang disebutkan.
Bidang lain dari penggunaan antibiotik profilaksis adalah pencegahan infeksi nosokomial pada pasien rawat inap. Misalnya, pneumonia nosokomial (NP) berkembang pada 0,5-1,0% pasien rawat inap dan merupakan infeksi terkait perawatan kesehatan yang paling umum yang dapat menyebabkan kematian pasien. Jika NP terjadi, durasi rawat inap pasien di rumah sakit meningkat 7-9 hari. NP yang berkembang pada pasien dengan ventilasi paru buatan (ALV) disebut ventilator-associated pneumonia (VAP). Mortalitas pada VAP adalah 24-50% dan mencapai 76% pada infeksi yang disebabkan oleh patogen yang resistan terhadap banyak obat. VAP menyumbang hingga 25% dari semua infeksi di unit perawatan intensif (ICU). Risiko penyakit VAP paling tinggi pada tahap awal rawat inap pasien di ICU dan 3% per hari selama 5 hari pertama ventilasi mekanis, kemudian 2% per hari selama 5 hari berikutnya, dan kemudian 1% per hari. .
Salah satu pilihan untuk pencegahan NP, dan khususnya VAP, menggunakan agen antimikroba adalah dekontaminasi selektif saluran pencernaan (SDBT), yaitu penggunaan antibiotik sistemik, sendiri atau dalam kombinasi dengan antibiotik topikal yang tidak dapat diserap. Data kedokteran berbasis bukti tentang efektivitas SDPT untuk mencegah infeksi saluran pernapasan nosokomial dan menurunkan angka kematian ditunjukkan pada gambar. 15.
Metode SDPT terbaik adalah kombinasi penggunaan antibiotik sistemik dan agen antibakteri topikal yang tidak dapat diserap. Profilaksis dengan antibiotik nonabsorbable saja dikaitkan dengan penurunan infeksi pernapasan tetapi tidak kematian. Pemberian sistemik agen antimikroba untuk tujuan profilaksis (tanpa penggunaan tambahan antibiotik lokal) disertai dengan penurunan risiko VAP pada pasien dengan cedera neurologis atau luka bakar yang menggunakan ventilasi mekanis; efek positif pada kematian belum terbukti secara meyakinkan.
Mode optimal dan durasi SDPT tidak diketahui. Pada sebagian besar RCT, SDBT diberikan selama pasien dirawat di ICU, dengan antibiotik sistemik hanya diberikan selama 3-4 hari, meskipun durasi penggunaannya dapat berubah selama pengobatan sepsis. Secara umum, kombinasi antibiotik topikal dan sistemik yang aktif terhadap batang Gram-negatif harus digunakan untuk SDPT. Pilihan rejimen SDPT harus didasarkan pada data sensitivitas antibiotik flora lokal.
Terlepas dari beberapa publikasi, tidak ada bukti yang meyakinkan tentang dampak negatif SDPT pada munculnya dan penyebaran resistensi antibiotik. Penggunaan SPDT harus dilengkapi dengan peningkatan tindakan pengendalian infeksi di rumah sakit dan pemantauan prospektif dinamika kerentanan antibiotik patogen kunci untuk identifikasi tepat waktu dan penghapusan kemungkinan masalah.
Perbedaan dalam sistem perawatan kesehatan dan biaya sumber daya di seluruh negara menghalangi penggunaan penilaian biaya/manfaat RTBS selain yang dilakukan di departemen rumah sakit tertentu. Meskipun biaya awal penerapan SPRT mungkin lebih tinggi daripada perawatan pasien konvensional, penggunaan SPRT dapat menghemat biaya per orang yang selamat.
Menyimpulkan diskusi, dapat disimpulkan bahwa jika durasi ventilasi mekanik yang diharapkan pada pasien yang dirawat di ICU melebihi 48 jam, SPDT harus digunakan untuk mencegah terjadinya VAP.
Contoh klasik ALD sekunder adalah penggunaan antibiotik pada pasien dengan GGA dan sistitis berulang.
Pencegahan sekunder ARF ditujukan untuk mencegah serangan berulang dan perkembangan penyakit pada penderita. Mengingat sumber daya yang terbatas di negara berkembang, ada proposal untuk mendasarkan pendekatan berbasis populasi untuk pencegahan GGA dan penyakit jantung rematik pada pencegahan sekunder daripada pencegahan primer GGA. Jadi, dalam salah satu penelitian ditunjukkan bahwa dalam pencegahan sekunder ARF, hampir 8 kali lebih sedikit uang yang dihabiskan untuk memperoleh 1 DALY (yaitu, satu tahun nyawa hilang akibat kecacatan) dan mencegah 1 kematian daripada di primer. pencegahan.
Kemanjuran penisilin untuk pencegahan sekunder ARF diperiksa dalam meta-analisis baru-baru ini. Pencarian RCT yang cocok untuk meta-analisis dilakukan hingga Februari 2005 inklusif. Analisis akhir termasuk 9 RCT dan kuasi-RCT pada pasien dengan riwayat GGA (3008 pasien) dengan kualitas metodologi yang buruk. Penulis meta-analisis mengajukan 3 pertanyaan utama:
1) Apakah penisilin lebih unggul daripada kontrol (plasebo/tanpa ABP)?
2) Apakah pemberian penisilin secara i.m sebanding dengan konsumsi penisilin?
3) apakah pemberian penisilin intramuskular setiap 2-3 minggu lebih baik. pengenalannya di / m dengan selang waktu 4 minggu.?
Dari 3 RCT (1301 pasien), di mana kemanjuran profilaksis sekunder GGA dengan penisilin dibandingkan dengan kontrol, penisilin lebih unggul daripada kontrol hanya dalam 1 RCT (Gbr. 16). Sayangnya, karena heterogenitas data, meta-analisis tidak mungkin dilakukan, namun efektivitas pencegahan sekunder ARF seperti itu tidak mungkin diragukan secara serius oleh siapa pun.
Ketika membandingkan kemanjuran ABP ORF parenteral dan oral, kesimpulannya tegas: semua 4 RCT (1098 pasien) menunjukkan keunggulan pemberian penisilin intramuskular.
Efektivitas pemberian penisilin parenteral untuk pencegahan sekunder GGA pada interval waktu pendek (setiap 2-3 minggu) dan tradisional (setiap 4 minggu) dibandingkan dalam 2 RCT: dalam 1 RCT (360 pasien), penisilin IM setiap 2 minggu . dibandingkan dengan pengenalan setiap 4 minggu., dalam 1 RCT (249 pasien) - penisilin / m setiap 3 minggu. dan setiap 4 minggu. Dalam kedua penelitian, pemberian penisilin yang lebih sering dikaitkan dengan penurunan risiko infeksi tenggorokan streptokokus, dan penggunaan penisilin setiap 2 minggu. — dan dengan penurunan kekambuhan ARF yang signifikan secara statistik (Gbr. 17).
Meskipun penggunaan penisilin selama beberapa dekade dalam praktik klinis, GABHS, agen penyebab GGA, mempertahankan sensitivitas 100% terhadapnya. Oleh karena itu, untuk pencegahan sekunder GGA, digunakan penisilin kerja panjang (benzatin benzilpenisilin) secara teratur, yang tersedia dalam berbagai bentuk sediaan. Penggunaan obat ini dalam bentuk bicillin-5 memungkinkan untuk secara signifikan (4-12 kali) mengurangi frekuensi serangan rematik berulang dan, akibatnya, meningkatkan harapan hidup pasien dengan penyakit jantung rematik. Pada saat yang sama, ada indikasi dalam literatur bahwa bicillin-5 tidak cukup efektif pada sebagian besar pasien. Saat ini, obat yang sangat efektif dan aman untuk pencegahan sekunder GGA adalah benzatin benzilpenisilin dengan dosis 1,2 juta unit (untuk anak dengan berat badan< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели . Другие пролонгированные лекарственные формы пенициллина (в частности, бициллин-5) не являются приемлемыми для проведения вторичной профилактики ОРЛ, поскольку не соответствуют фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам .
Alternatif untuk benzatin benzilpenisilin, sesuai dengan rekomendasi komite ahli WHO, adalah fenoksimetilpenisilin (250 mg per oral 2 kali sehari) dan - jika intoleransi terhadap penisilin - eritromisin 250 mg per oral 2 kali sehari.
Rekomendasi durasi ABP ORL bertentangan. Beberapa penulis asing menyarankan agar dilakukan sampai usia 30 tahun, memotivasi rekomendasi ini dengan mengacu pada kelangkaan GABHS-tonsillofaringitis dan GGA pada orang di atas usia 30 tahun. Lebih disesuaikan dengan kondisi negara kita adalah usulan untuk melakukan ABP setidaknya selama 5 tahun pada orang yang pernah mengalami GGA tanpa karditis, dan pada pasien yang pernah mengalami serangan primer atau berulang dari penyakit dengan kerusakan jantung (terutama jika ada tanda-tanda penyakit jantung yang muncul/terbentuk) - lebih dari 5 tahun atau seumur hidup.
Mungkin rekomendasi paling jelas tentang durasi ALD sekunder disajikan dalam laporan komite ahli WHO. ABP harus dilakukan:
- dalam waktu 5 tahun setelah episode terakhir GGA atau sampai usia 18 tahun (pilihan yang lebih lama);
- dengan karditis ringan atau sembuh - dalam 10 tahun setelah episode terakhir GGA atau sampai usia 25 (pilihan yang lebih lama);
Pendekatan berikut disarankan untuk mengurangi rasa sakit dari suntikan benzatin benzilpenisilin:
- penggunaan jarum kecil;
— peningkatan volume pelarut;
- menambahkan larutan 1% lidokain atau prokain (novocaine) garam benzilpenisilin.
Sistitis rekuren adalah sistitis simtomatik yang terjadi setelah episode sistitis sebelumnya telah teratasi secara klinis, baik sebagai akibat terapi antibiotik atau (lebih jarang) secara spontan. Mereka sering terjadi pada wanita muda yang sehat dengan anatomi dan fisiologis saluran kemih normal.
Sebagian besar kekambuhan sistitis adalah infeksi ulang (infeksi ulang dengan strain lain dari spesies yang sama atau jenis mikroorganisme lain). Dalam praktik klinis, kekambuhan biasanya disebut sebagai episode sistitis berulang yang disebabkan oleh jenis mikroorganisme yang sama seperti episode sebelumnya, asalkan kekambuhan terjadi dalam waktu 2 minggu setelah selesainya pengobatan sebelumnya. Jika kekambuhan penyakit terjadi lebih dari 2 minggu setelah selesainya pengobatan episode sistitis sebelumnya, mereka berbicara tentang infeksi ulang.
Saat ini, berbagai pilihan untuk pencegahan sistitis berulang digunakan dalam praktik klinis:
1) mengambil dosis rendah agen antibakteri sekali malam;
2) dosis tunggal antibiotik setelah hubungan seksual;
3) pemberian antibiotik sendiri ketika gejala klinis muncul;
4) asupan jus/konsentrat cranberry;
5) profilaksis imunoaktif:
- fraksi imunoaktif E.coli di dalam;
- imunisasi intravaginal atau intravaginal dengan membunuh bakteri uropatogenik (dipanaskan);
6) mengosongkan kandung kemih setelah berhubungan seksual;
7) pada wanita pascamenopause - penggunaan krim hormonal periurethral dan intravaginal.
Profilaksis antimikroba dari sistitis yang sering berulang (lebih dari 2 eksaserbasi dalam 6 bulan atau lebih dari 3 eksaserbasi dalam setahun) diresepkan setelah eradikasi (penghancuran) infeksi yang ada, yang harus dikonfirmasi dengan hasil kultur urin negatif 1-2 minggu setelah selesai pengobatan. Studi klinis telah membuktikan efektivitas tiga rejimen ABP untuk sistitis berulang:
- mengambil dosis rendah agen antibakteri sekali malam;
- satu dosis antibiotik setelah hubungan seksual;
- pemberian antibiotik sendiri ketika gejala klinis muncul.
Yang terakhir ini harus dianggap sebagai terapi antibakteri daripada profilaksis.
Profilaksis antimikroba jangka panjang dibandingkan dengan plasebo atau pengalaman pasien sebelumnya mengurangi tingkat kekambuhan sebesar 95% (dari 2,0-3,0 ISK per pasien per tahun menjadi 0,1-0,2) . Kemanjuran klinis dan mikrobiologi profilaksis antibiotik jangka panjang untuk sistitis berulang dianalisis dalam tinjauan sistematis (Gambar 18). Durasi ABP dalam studi yang termasuk dalam analisis akhir berkisar antara 2 bulan hingga 2 bulan. (2 RCT) hingga 6 bulan. (8 RCT). Di antara antibiotik yang diuji (biasanya dalam dosis rendah) adalah perwakilan dari kelas yang berbeda: sefalosporin, kotrimoksazol, nitrofuran, fluorokuinolon. Hasil analisis membuktikan efisiensi tinggi dari varian BPA yang diusulkan. Anehnya, dengan peningkatan frekuensi hubungan seksual (dari tidak lebih dari 2 menjadi 3 atau lebih per minggu), frekuensi kekambuhan mikrobiologis meningkat pada kelompok plasebo dan tidak berubah pada kelompok ABP.
Keterbatasan penelitian ini juga harus diperhatikan. Pertama, jika terjadi kekambuhan, ALD dihentikan di semua RCT. Oleh karena itu, pertanyaan tetap terbuka tentang prospek penggunaan antibiotik lebih lanjut untuk tujuan profilaksis, dengan latar belakang kekambuhan yang berkembang. Juga tidak mungkin untuk menetapkan antibiotik yang optimal dan dosisnya untuk ABP.
Kerugian dari profilaksis antibiotik jangka panjang adalah tolerabilitasnya yang kurang optimal. Pada kelompok ABP, dibandingkan dengan plasebo, terdapat peningkatan yang signifikan secara statistik pada frekuensi APD non-parah (gatal pada vagina, mual) (RR 2,36; 95% CI 1,22-4,54) dan peningkatan yang tidak signifikan pada jumlah penolakan untuk melanjutkan ABP karena AED ( RR 1,58, 95% CI 0,47-5,28).
Kerugian lain dari ABP jangka panjang adalah kurangnya efek jangka panjang pada tingkat awal infeksi. Jadi, bahkan setelah menghentikan ABP jangka panjang, sekitar 60% wanita terinfeksi ulang dalam 3-4 bulan ke depan. .
Tinjauan sistematis di atas tidak termasuk RCT terkontrol plasebo yang diterbitkan kemudian tentang kemanjuran fosfomycin trometamol dalam mencegah sistitis berulang. Antibiotik diresepkan dalam dosis tunggal 3 g secara oral setiap 10 hari selama 6 bulan. Penelitian ini melibatkan 302 wanita tidak hamil yang menderita sistitis berulang. Hasil penelitian disajikan dalam tabel. 3 . Keuntungan nyata dari fosfomycin trometamol adalah kemampuan untuk minum obat setiap 10 hari sekali, yang menarik dari sudut pandang peningkatan kepatuhan pasien.
Kebanyakan penulis merekomendasikan minum antibiotik selama 6 bulan. sekali per malam. Namun, setelah profilaksis dihentikan pada kebanyakan wanita, tingkat kekambuhan kembali ke awal. Dalam situasi seperti itu, profilaksis yang lebih lama direkomendasikan - hingga 2 tahun atau lebih.
Banyak masalah yang terkait dengan ABP jangka panjang dari sistitis berulang saat ini masih jauh dari terselesaikan. Masih belum jelas apakah jumlah kekambuhan dalam sejarah berkorelasi dengan efektivitas ABP. Masih harus dilihat bagaimana ABP jangka panjang mempengaruhi penyebaran resistensi. Rekomendasi durasi BPA masih lebih banyak pendapat ahli individu daripada yang ditetapkan. fakta ilmiah. Tidak sepenuhnya jelas dalam kondisi apa untuk memulai ABP. Secara khusus, pendapat para ahli sangat bervariasi: ABP untuk sistitis berulang harus dimulai minimal dua hingga maksimal enam kali kambuh per tahun.
Pada pasien dengan hubungan antara hubungan seksual dan ISK berulang, antibiotik profilaksis setelah hubungan seksual mungkin lebih tepat daripada profilaksis jangka panjang setiap hari. Mungkin satu-satunya penelitian terkontrol plasebo sampai saat ini, penggunaan kotrimoksazol dalam waktu 2 jam setelah hubungan seksual efektif baik pada hubungan seksual yang sering maupun jarang (Gbr. 19). Tingkat kekambuhan pada kelompok kotrimoksazol adalah 0,3 kasus per orang per tahun, sedangkan pada kelompok plasebo adalah 3,6. Hasil serupa dengan agen antibakteri lainnya telah diperoleh dalam banyak penelitian yang tidak terkontrol. Konsumsi antibiotik dalam kasus penggunaan profilaksis mereka setelah hubungan seksual secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan profilaksis jangka panjang harian.
Kerugian dari RCT terkontrol plasebo dari kotrimoksazol termasuk sejumlah kecil pasien (27 pasien). Yang perlu diperhatikan adalah fakta bahwa NLA terdaftar pada 4 dari 16 orang yang menerima kotrimoksazol, sedangkan pada kelompok plasebo - tidak satu pun dari 11 pasien.
1 RCT membandingkan kemanjuran terapi antimikroba pasca-hubungan seksual dengan terapi antimikroba jangka panjang. 135 wanita diacak menjadi 2 kelompok profilaksis dengan ciprofloxacin 125 mg oral baik setelah hubungan seksual atau setiap hari. Jumlah kekambuhan mikrobiologis per 1 orang per tahun pada kelompok yang menerima setelah hubungan seksual adalah 0,46, pada kelompok penggunaan terus menerus - 0,42 (p = 0,80). Tidak ada perbedaan dalam frekuensi AAE: pada kelompok yang menerima setelah hubungan seksual, mereka terdaftar pada 6% pasien dibandingkan dengan 14% pada kelompok penggunaan konstan (RR 0,40; 95% CI 0,13-1,24).
Pengobatan sendiri dengan kursus tiga hari kotrimoksazol atau fluorokuinolon dapat direkomendasikan untuk wanita yang tidak ingin minum antibiotik untuk waktu yang lama, asalkan mereka memiliki:
- ada bukti dokumenter yang tak terbantahkan tentang kekambuhan sistitis;
— tidak diragukan lagi motivasi dan kemauan yang cukup untuk mematuhi resep dokter;
- hubungan kerja yang baik telah terjalin dengan petugas kesehatan (jika gejala sistitis tidak hilang sepenuhnya dalam waktu 48 jam, pasien harus menghubungi petugas kesehatan untuk meminta bantuan);
- tidak ada kemungkinan banding tepat waktu untuk perawatan medis.
Dengan demikian, sekarang ada akumulasi bukti efektivitas penggunaan antibiotik untuk tujuan profilaksis dalam beberapa situasi klinis dan inefisiensi/ketidaksesuaian pada situasi lain. Dalam beberapa kasus, ABP diindikasikan bukan untuk seluruh populasi orang yang berisiko terjadinya/serangan ulang/kambuh infeksi, tetapi hanya untuk pasien yang berisiko tinggi. Durasi ABP, rute pemberian dan dosis antibiotik harus ditentukan dengan mempertimbangkan data obat berbasis bukti, dan jika tidak ada, dengan mempertimbangkan pendapat para ahli. Keputusan untuk meresepkan antibiotik harus dibuat dengan mempertimbangkan biaya intervensi, tolerabilitasnya, dan risiko munculnya dan penyebaran resistensi.
Ringkasan
1. Pencegahan infeksi tidak terbatas pada penggunaan obat-obatan saja (bukan hanya antibiotik!), tetapi mencakup serangkaian tindakan: penerapan tindakan anti-epidemi, kepatuhan terhadap rekomendasi kebersihan, vaksinasi, dll.
2. Indikasi untuk profilaksis antibiotik primer dapat berupa:
- pencegahan infeksi bakteri pada orang sehat dan pada pasien dengan penyakit penyerta, termasuk pasien dengan penyakit etiologi virus;
- mencegah perkembangan sejumlah penyakit sistemik yang terkait dengan patogen tertentu (misalnya, demam rematik akut);
- pencegahan komplikasi infeksi setelah cedera, pemasangan perangkat, intervensi diagnostik atau terapeutik invasif;
- pencegahan infeksi bakteri sesuai indikasi epidemi, yang disertai dengan profilaksis pasca pajanan;
- pencegahan infeksi nosokomial pada pasien rawat inap.
3. Pencegahan sekunder meliputi pencegahan (atau pengurangan kasus yang signifikan) kekambuhan/serangan/kekambuhan penyakit menular/pasca infeksi yang pernah dialami pasien sebelumnya.
4. Keputusan untuk meresepkan antibiotik profilaksis harus didasarkan pada bukti efektivitas/ketidaksesuaian intervensi ini, termasuk biayanya, tolerabilitasnya, hubungannya dengan penyebaran resistensi, dan juga harus mempertimbangkan kelompok risiko di mana penggunaan antibiotik profilaksis dibenarkan. Pilihan antibiotik, dosis, rute dan durasi pemberiannya dibuat dengan mempertimbangkan etiologi yang diharapkan dari penyakit yang akan dicegah, data dari kedokteran berbasis bukti dan/atau rekomendasi ahli.
5. Pemberian profilaksis azitromisin kepada 8-9 orang muda yang sehat (dipanggil untuk dinas militer dan di kamp pelatihan) mencegah satu kasus pneumonia yang didapat dari masyarakat. Konsekuensi negatif dari antibiotik profilaksis adalah peningkatan risiko kejadian obat yang merugikan dan munculnya resistensi terhadap antibiotik yang digunakan pada patogen yang penting secara klinis.
6. Antibiotik profilaksis dengan azitromisin dan / atau rifabutin secara statistik dapat secara signifikan mengurangi frekuensi infeksi yang disebabkan oleh kompleks Mycobacterium avium, pada orang yang terinfeksi HIV. Namun, frekuensi infeksi yang disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci atau virus, dampak profilaksis antibiotik pada penyebaran resistensi antibiotik bekas di antara patogen oportunistik, dan kelayakan intervensi ini dari sudut pandang ekonomi.
7. Antibiotik tidak boleh diresepkan untuk mencegah komplikasi bakteri pilek pada orang dewasa dan anak-anak. Meskipun manfaat antibiotik pada rinitis purulen dan serosa akut telah diketahui, penggunaan rutinnya tidak dianjurkan, karena sebagian besar pasien sembuh tanpa antibiotik. Selain itu, pada orang dewasa, pengobatan antibiotik disertai dengan peningkatan jumlah efek samping obat.
8. Pencegahan primer demam rematik akut melalui terapi antibiotik tonsilofaringitis (radang amandel) tampaknya membutuhkan banyak sumber daya dan mahal dari sudut pandang ekonomi. Tonsillofaringitis yang disebabkan oleh S.pyogenes, tidak dapat didiagnosis dengan tanda klinis atau laboratorium, atau kombinasi keduanya. Dalam mendukung kemungkinan tonsilofaringitis bakteri dibuktikan dengan adanya 3 kriteria Zentor: adanya eksudat pada amandel, nyeri tekan kelenjar getah bening serviks anterior, tidak adanya batuk dan riwayat demam pada anamnesis penyakit ini. Terapi antibakteri pada pasien dengan faringitis bakterial mengurangi risiko demam rematik akut sekitar 3 kali, dan pengobatan dengan penisilin sebanyak 5 kali.
9. Obat pilihan untuk pencegahan primer demam rematik akut adalah antibiotik -laktam (sebaiknya sefalosporin), dan untuk alergi terhadap -laktam, makrolida. Saat menggunakan penisilin, durasi terapi harus 10 hari. Durasi optimal pengobatan dengan sefalosporin dan makrolida belum ditetapkan dengan jelas. Saat meresepkan sefalosporin, masuk akal untuk mematuhi kursus 10 hari yang diterima secara umum (sampai data tentang efektivitas komparatif dari kursus terapi pendek dan tradisional diperoleh). Makrolida tampaknya diberikan dalam kursus singkat (4-5 hari).
10. Pemberian antibiotik untuk pencegahan meningitis pada pasien dengan fraktur basis tengkorak dan kebocoran cairan serebrospinal tidak berpengaruh positif terhadap kejadian meningitis, mortalitas dan mortalitas keseluruhan akibat meningitis, perlunya intervensi bedah.
11. Penggunaan profilaksis doksisiklin atau azitromisin sebelum pemasangan alat kontrasepsi tidak mempengaruhi kemungkinan pelepasannya dalam 90 hari setelah pemasangan, atau kejadian infeksi panggul, meskipun disertai dengan penurunan yang signifikan secara statistik dalam kunjungan tak terjadwal ke dokter.
12. Penggunaan antimikroba profilaksis dalam pembedahan berarti pemberiannya kepada orang-orang tanpa tanda-tanda infeksi klinis dan laboratorium untuk mencegah perkembangannya, serta dengan adanya tanda-tanda kontaminasi mikroba, bila metode pengobatan utama adalah pembedahan. Tujuan dari penggunaan tersebut termasuk pencegahan infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme eksogen, atau pencegahan eksaserbasi, kekambuhan atau generalisasi infeksi laten.
13. Antibiotik profilaksis yang memadai tidak dapat menggantikan perawatan pasien yang berkualitas, yang meliputi teknik operasi yang tinggi, persiapan pasien dan ruang operasi yang tepat sebelum operasi, perawatan luka yang terampil pada periode pasca operasi, tindakan pengendalian infeksi di rumah sakit.
14. Antibiotik profilaksis diindikasikan bila insiden komplikasi infeksi pascaoperasi yang diharapkan tanpa penggunaan antimikroba melebihi 5%. Untuk tujuan profilaksis, antibiotik juga dapat diresepkan untuk intervensi "bersih" pada sistem kardiovaskular (operasi jantung terbuka, pencangkokan bypass arteri koroner), saat memasang benda asing (penanaman sendi panggul buatan), operasi transplantasi organ dan jaringan, dan dalam sejumlah situasi lain.
15. Profilaksis antibiotik harus dimulai 30-45 menit sebelum pelanggaran integritas integumen tubuh (sayatan kulit). Obat ini diberikan dalam dosis terapeutik penuh. Pengenalan dosis kedua selama operasi hanya diperlukan untuk intervensi yang berlangsung lebih dari 3 jam (atau jika durasi operasi dua kali waktu paruh antibiotik), serta dalam kasus kehilangan darah masif (lebih dari 1500 ml) dan dengan hemodilusi intraoperatif 15 ml / kg atau lebih. Pengenalan antibiotik selama lebih dari 24 jam setelah operasi tidak dibenarkan.
16. Dari sudut pandang efikasi klinis, kelayakan ekonomi dan keamanan, antibiotik profilaksis yang paling cocok untuk pembedahan adalah sefalosporin generasi ke-1 (cefazolin) dan ke-2 (cefuroxime) dan penisilin yang dilindungi inhibitor (amoksisilin / klavulanat).
17. Efektivitas antibiotik profilaksis untuk endokarditis infektif belum pernah dikonfirmasi dalam uji klinis acak, dan hanya diuji dalam studi kasus-kontrol. Sejumlah besar penyakit jantung yang menjadi predisposisi terjadinya endokarditis infektif, banyak prosedur invasif disertai dengan bakteremia sementara, kebutuhan untuk memasukkan sejumlah besar pasien dalam uji klinis acak untuk menunjukkan efektivitas profilaksis antibiotik (lebih dari 6000 orang di masing-masing kelompok) membuat studi semacam itu tidak mungkin dilakukan. Selain itu, pengorganisasian uji klinis acak, yang akan menguji hipotesis yang bertentangan dengan praktik yang diterima secara umum, akan memerlukan pertanyaan yang bersifat etis dan legal.
18. Argumen yang mendukung pengurangan indikasi antibiotik profilaksis pada endokarditis infektif adalah sebagai berikut:
- dalam terjadinya penyakit, peran penting bakteremia sehari-hari diasumsikan;
- untuk mencegah satu kasus endokarditis infektif memerlukan pengenalan sejumlah besar dosis antibiotik;
- kurangnya data ilmiah untuk mengidentifikasi manipulasi di mana profilaksis antibiotik harus dilakukan.
19. Profilaksis antibiotik diindikasikan untuk intervensi dengan risiko tinggi bakteremia dan umumnya tidak dianjurkan jika risiko bakteremia rendah. Pemilihan antibiotik dipengaruhi oleh:
- komposisi spesies flora mikroba di lokasi intervensi;
- spektrum aktivitas, biaya, kemudahan penggunaan antibiotik;
- Riwayat alergi pasien.
20. Dalam kebanyakan kasus, amoksisilin adalah obat pilihan. Jika pemberian amoksisilin oral tidak memungkinkan, ampisilin intravena dianjurkan.
21. Dampak negatif pemberian antibiotik profilaksis jangka pendek untuk endokarditis infektif pada terjadinya resistensi antibiotik pada studi populasi belum terbukti secara meyakinkan.
22. Penggunaan antibiotik untuk indikasi epidemi pada penyakit zoonosis (wabah, antraks) terus berlanjut selama terpapar atau berjangkitnya penyakit tersebut.
23. Peresepan antibiotik untuk tujuan profilaksis dalam kasus gigitan mamalia dianjurkan:
- dengan gigitan manusia (jika kulit digigit);
- pasien berisiko tinggi dengan gigitan hewan (kerusakan pada lengan, kaki, wajah; luka tusuk (terutama karakteristik gigitan kucing); kebutuhan untuk debridement bedah; luka yang melibatkan sendi, tendon, ligamen; dugaan patah tulang);
- dengan luka yang dijahit;
- pasien dengan risiko komplikasi parah dari infeksi luka (diabetes mellitus, sirosis hati, asplenia, imunosupresi);
- pasien dengan katup jantung prostetik atau dengan gigitan proksimal dari sendi prostetik.
24. Obat pilihan untuk gigitan mamalia adalah amoksisilin/klavulanat. Pada pasien dengan hipersensitivitas terhadap penisilin, sefotaksim atau seftriakson (untuk gigitan anjing dan kucing) atau klindamisin dalam kombinasi dengan kotrimoksazol (untuk gigitan manusia) dapat digunakan. Jika lebih dari 2 hari telah berlalu sejak gigitan, dan tidak ada tanda-tanda infeksi lokal atau sistemik, antibiotik biasanya tidak diresepkan.
25. Profilaksis pasca pajanan korban kekerasan seksual terdiri dari 3 komponen: 1) vaksinasi hepatitis B (tanpa pemberian imunoglobulin terhadap hepatitis B), yang dilakukan segera (jika pasien belum pernah divaksinasi sebelumnya), dan dosis berulang vaksin diberikan setelah 1-2 dan 4-6 bulan. setelah pengenalan dosis pertama; 2) antibiotik empiris profilaksis trikomoniasis, gonore, klamidia dan vaginosis bakteri; 3) kontrasepsi darurat (dengan ancaman kehamilan). Sesuai dengan rekomendasi dari US Centers for Disease Control (CDC), diusulkan untuk menggunakan rejimen profilaksis antibiotik berikut: ceftriaxone 125 mg intramuskular sekali + metronidazol 2 g per oral sekali + azitromisin 1 g per oral sekali atau doksisiklin 100 mg per oral 2 kali sehari selama 7 hari.
26. Setelah kontak dengan pasien dengan batuk rejan, antibiotik diresepkan untuk tujuan profilaksis kepada orang yang kontak tanpa gejala (jika tidak lebih dari 21 hari telah berlalu sejak timbulnya batuk pada pasien dengan batuk rejan) - di kontak rumah dan dalam kelompok tertutup , serta wanita hamil trimester 3 dan anak di bawah usia 12 bulan Obat pilihan adalah azitromisin.
27. Profilaksis antibiotik diindikasikan dalam kontak dengan pasien dengan meningitis yang disebabkan oleh: N.meningitidis. Kelompok berisiko tinggi termasuk orang-orang yang telah melakukan kontak dekat dengan pasien setidaknya selama 4 jam selama seminggu sebelum timbulnya penyakit (kontak rumah, taman kanak-kanak), serta mereka yang telah melakukan kontak dengan air liur pasien. . Baik dosis tunggal fluoroquinolone atau rifampisin selama 2 hari dianjurkan.
28. Jika durasi ventilasi mekanis yang diharapkan pada pasien yang dirawat di unit perawatan intensif melebihi 48 jam, dekontaminasi selektif saluran pencernaan harus digunakan untuk mencegah terjadinya pneumonia terkait ventilator. Penggunaan kombinasi antibiotik sistemik yang aktif melawan batang gram negatif dan agen antibakteri topikal yang tidak dapat diserap biasanya dianjurkan. Mode optimal dan durasi dekontaminasi selektif saluran pencernaan tidak diketahui. Pilihan rejimen profilaksis harus didasarkan pada data sensitivitas antibiotik dari flora lokal.
29. Saat ini, tidak ada bukti yang meyakinkan tentang dampak negatif dari dekontaminasi selektif saluran pencernaan pada munculnya dan penyebaran resistensi antibiotik.
30. Benzatin benzilpenisilin dengan dosis 1,2 juta unit (untuk anak dengan berat badan< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели является высокоэффективным и безопасным средством вторичной профилактики острой ревматической лихорадки. Профилактика рекомендуется:
- dalam waktu 5 tahun setelah serangan terakhir demam rematik akut atau sampai usia 18 tahun (pilihan yang lebih lama);
- dengan karditis ringan atau sembuh - dalam 10 tahun setelah serangan terakhir demam rematik akut atau sampai usia 25 (pilihan yang lebih lama);
- dengan karditis yang lebih parah atau operasi pada katup jantung - seumur hidup.
31. Untuk mengurangi rasa sakit akibat suntikan benzatin benzilpenisilin, disarankan:
- gunakan jarum kecil;
- menambah volume pelarut;
- tambahkan larutan 1% lidokain atau prokain (novocaine) garam benzilpenisilin.
32. Uji klinis telah membuktikan efektivitas tiga rejimen profilaksis antibiotik untuk sistitis berulang:
- mengambil dosis rendah agen antibakteri sekali malam;
- satu dosis antibiotik setelah hubungan seksual;
- pemberian antibiotik sendiri ketika gejala klinis muncul.
Bibliografi
1. Guchev I.A., Gray G.C., Klochkov O.I. Dua rejimen profilaksis azitromisin terhadap infeksi pernapasan dan kulit/jaringan lunak yang didapat masyarakat di antara peserta pelatihan militer // Clin. Menulari. Dis. - 2004. - 38: 1095-1101.
2. Gray G.C., Witucki P.J., Gould M.T. dkk. Uji klinis acak terkontrol plasebo dari profilaksis azitromisin oral terhadap infeksi pernapasan pada populasi dewasa muda yang berisiko tinggi // Clin. Menulari. Dis. - 2001. - 33: 983-9.
3. Matute A.J., Schurink C.A., Krijnen R.M. dkk. Studi double-blind, terkontrol plasebo membandingkan efek azitromisin dengan klaritromisin pada mikroflora orofaringeal dan usus pada sukarelawan // Eur. J.Clin. mikrobiol. Menulari. Dis. - 2002. - 21: 427-31.
4. Putnam S.D., Gray G.C., Biedenbach D.J. dkk. Tingkat prevalensi kolonisasi faring untuk Streptococcus pyogenes dan Streptococcus pneumoniae dalam studi intervensi hemoprofilaksis pernapasan menggunakan azitromisin // Clin. mikrobiol. Menulari. - 2000. - 6: 2-8.
5. Murray C.K., Horvath L.L. Pendekatan terhadap penyakit menular selama penempatan militer // Clin. Menulari. Dis. - 2007. - 44: 424-30.
6Havlir D.V. dkk. // N. Inggris. J. Med. - 1996. - 335: 392-8.
7. Bereznyakov I.G., Obukhova O.S. // Baji. mikrobiol. antimikroba kemoterapi. — 2000.
8. Arroll B., Kenealy T. Penggunaan antibiotik versus plasebo pada flu biasa // Perpustakaan Cochrane, Edisi 3, 2001. Perangkat Lunak Pembaruan Oxford.
9. Fahey T., Stocks N., Thomas T. Tinjauan sistematis pengobatan infeksi saluran pernapasan atas // Arch. Dis. anak. - 1998. - 79: 225-30.
10. Kaiser L., Lew D., Hirschel B. et al. Efek pengobatan antibiotik pada subset pasien flu biasa yang memiliki bakteri di sekresi nasofaring // Lancet. - 1996. - 347: 1507-10.
11. Belov B.S. Demam rematik akut pada awal abad XXI // Klin. antibiotik lainnya. - 2004. - 4: 4-14.
12. Komite Ahli WHO: Penyakit rematik // Seri Laporan Teknis WHO. - 1954. - 78: 1-18.
13. Kelompok Studi WHO: Demam Rematik dan Penyakit Jantung Rematik // Seri Laporan Teknis WHO. - 1988. - 764: 1-58.
14 Michaud C. dkk. Analisis efektivitas biaya strategi intervensi untuk pengurangan beban penyakit jantung rematik // Demam rematik / Ed. oleh J. Narula, R. Virmani, K.S. Reddy, R.Tandon. - Washington: Pendaftaran Patologi Amerika, 1999: 485-97.
15. Kaplan E.L. Pedoman klinis untuk infeksi tenggorokan streptokokus grup A // Lancet. - 1997. - 350: 899-900.
16. Infeksi saluran pernapasan akut pada anak: manajemen kasus di rumah sakit kecil di negara berkembang, manual untuk dokter dan petugas kesehatan senior lainnya. WHO/ARI.90.5. — Jenewa: WHO, 1991: 41-42.
17. Steinhoff M.C., El Khalek M.K.A., Khallaf N. dkk. Efektivitas pedoman klinis untuk pengobatan dugaan faringitis streptokokus pada anak-anak Mesir // Lancet. - 1997. - 350: 918-21.
18. Centor R.M., Witherspoon J.M., Dalton H.P. dkk. Diagnosis radang tenggorokan pada orang dewasa di ruang gawat darurat // Med. keputusan membuat. - 1981. - 1: 239-46.
19. Cooper R.J., Hoffman J.R., Bartlett J.G. dkk. Prinsip penggunaan antibiotik yang tepat untuk faringitis akut pada orang dewasa: latar belakang // Ann. magang. Med. - 2001. - 134: 509-17.
20. Robertson K.A., Volmink J.A., Mayosi B.M. Antibiotik untuk pencegahan primer demam rematik akut: meta-analisis // Gangguan Kardiovaskular BMC. - 2005. - 5:11 doi: 10.1186 / 1471-2261-5-11.
21. Casey J.R., Pichichero ME. Meta-analisis pengobatan sefalosporin versus penisilin kelompok A tonsilofaringitis streptokokus pada anak-anak // Pediatrics. - 2004. - 113: 866-82.
22. Casey J.R., Pichichero ME. Metaanalisis pengobatan antibiotik jangka pendek untuk tonsilofaringitis streptokokus grup a // Pediatr. Menulari. Dis. J. - 2005. - 24(10): 909-17.
23. Pedoman klinis yang bagus 69. Infeksi saluran pernapasan - peresepan antibiotik. Peresepan antibiotik untuk self-limiting infeksi saluran pernapasan pada orang dewasa dan anak-anak di perawatan primer. Tanggal penerbitan: Juli 2008.
24. Ratilal B., Costa J., Sampaio C. Profilaksis antibiotik untuk mencegah meningitis pada pasien dengan fraktur tengkorak basilar // Cochrane Database of Systematic Review. - 2006. - Edisi 1. Art. Nomor: CD004884.
25. Grimes D.A., Schulz F.K. Profilaksis antibiotik untuk pemasangan alat kontrasepsi intrauterin // Cochrane Database of Systematic Review. - 1999. - Edisi 3. Art. Nomor CD001327.
26. Rozenson O.L. Profilaksis antibiotik perioperatif dalam pembedahan // Kemoterapi antimikroba modern / Ed. L.S. Strachunsky, S.N. Kozlov. — M.: Borges, 2002. — S. 395-403.
27. Efimenko N.A., Guchev I.A., Sidorenko S.V. Infeksi pada pembedahan. Farmakoterapi dan pencegahan. — Smolensk, 2004.
28. Cruse P.J.E., Foord R. Epidemiologi infeksi luka: studi prospektif 10 tahun dari 62.939 luka // Surg. klinik Utara Am. - 1980. - 60(1): 27-40.
29. Shalimov A.A., Grubnik V.V., Tkachenko A.I., Osipenko O.V. Pengendalian infeksi dalam pembedahan. - K.: Dunia PC Ukraina, 2000.
30. Taylor E.W. Infeksi perut dan pembedahan lainnya // Antibiotik dan Kemoterapi: agen antiinfeksi dan penggunaannya dalam terapi: edisi ke-7. /Ed. oleh F. O'Grady, H.P. Lambert, R.G. Finch, D. Greenwood. - New York: Churchill Livingstone, 1997. - 594-613.
31. Sganga G. Perspektif baru dalam profilaksis antibiotik untuk operasi intra-abdomen // J. Hosp. inf. - 2002. - 50 (pelengkap A): S17-S21.
32. Dionigi R., Rovera F., Dionigi G., Imperatori A., Ferrari A., Dionigi P. et al. Faktor risiko dalam pembedahan // J. Chemother. - 2001. - 13 Edisi Khusus n.1: 6-11.
33. Bergan T. Pendahuluan: parameter untuk pencegahan infeksi pasca operasi // J. Chemother. - 2001. - 13 (Edisi khusus n. 1): 5.
34. Classen D.C., Evans R.S., Pestotnik S.L. dkk. Waktu pemberian antibiotik profilaksis dan risiko infeksi luka bedah // N. Engl. J. Med. - 1992. - 326: 281-6.
35. American Society of Health-System Apoteker. Pedoman terapi ASHP tentang profilaksis antimikroba dalam pembedahan // Am. J. Sistem Kesehatan. Farmasi. - 1999. - 56: 1839-88.
36. Fedorov V.F., Pleshkov V.G., Strachunsky L.S. Profilaksis perioperatif dalam operasi perut // Klin. mikrobiol. antimikroba kemoterapi. - 2004. - 6(2): 186-92.
37. Harrison J.L., Hoen B., Prendergast B.D. Profilaksis antibiotik untuk endokarditis infektif // Lancet. - 2008. - 371: 1318-9.
38. Hoen B. Epidemiologi dan pengobatan antibiotik endokarditis infektif: pembaruan // Jantung. - 2006. - 92: 1694-700.
39. Roberts G.J., Jaffray E.C., Spratt D.A. dkk. Durasi, prevalensi, dan intensitas bakteremia setelah pencabutan gigi pada anak-anak // Jantung. - 2006. - 92: 1274-7.
40. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et al. Pencegahan endokarditis bakterialis. Rekomendasi oleh American Heart Association // JAMA. - 1997. - 277: 1794-1801.
41. Barton T.D., Blumberg E.A. Pencegahan endokarditis infektif // Lo Re III V. Penyakit Menular: topik hangat. - Philadelphia, PN (AS): Hanley & Belfus, 2004. - 73-84.
42. Durack D.T. Pencegahan endokarditis infektif // N. Engl. J. Med. - 1995. - 332: 38-44.
43 Lockhart P.B. Risiko endokarditis dalam praktik kedokteran gigi // Periodontologi. - 2000. - 23: 127-35.
44. Hall G., Heimdahl A., Nord C.E. Bakteremia setelah operasi mulut dan profilaksis antibiotik untuk endokarditis // Clin. Menulari. Dis. - 1999. - 29: 1-8.
45. Olson E.S., Cookson B.D. Apakah antimikroba memiliki peran dalam mencegah septikemia setelah instrumentasi saluran kemih? // J.Hosp. Menulari. - 2000. - 45: 85-97.
46. Strom B.L., Abrutyn E., Berlin J.A. dkk. Faktor risiko gigi dan jantung untuk endokarditis infektif: Studi kasus-kontrol berbasis populasi // Ann. magang. Med. - 1998. - 129: 761-9.
47. Moons P., De Volder E., Budts W. et al. Apa yang diketahui pasien dewasa dengan penyakit jantung bawaan tentang penyakit, pengobatan, dan pencegahan komplikasinya? Panggilan untuk pendidikan pasien terstruktur // Jantung. - 2001. - 86: 74-80.
48. Van der Meer J.T., Van Wijk W., Thompson J., Vandenbroucke J.P., Valkenburg H.A., Michel M.F. Kemanjuran antibiotik profilaksis untuk pencegahan endokarditis katup asli // Lancet. - 1992. - 339: 135-9.
49. Lacassin F., Hoen B., Leport C. et al. Prosedur yang terkait dengan endokarditis menular pada orang dewasa. Studi kasus kontrol // Eur. Hati J. - 1995. - 16: 1968-74.
50. Duval X., Alla F., Hoen B. dkk. Perkiraan risiko endokarditis pada orang dewasa dengan kondisi jantung predisposisi yang menjalani prosedur gigi dengan atau tanpa profilaksis antibiotik // Clin. Menulari. Dis. - 2006. - 42: e102-07.
51. Danchin N., Duval X., Leport C. Profilaksis endokarditis infektif: Rekomendasi Prancis 2002 // Jantung. - 2005. - 91: 715-8.
52. Duval X., Leport C. Profilaksis endokarditis infektif: kecenderungan saat ini, kontroversi berkelanjutan // Lancet Infect. Dis. - 2008. - 8: 225-32.
53. Gould F.K., Elliott T.S., Foweraker J. et al. Pedoman pencegahan endokarditis: laporan Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy // J. Antimicrob. kemoterapi. - 2006. - 57: 1035-42.
54. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. et al. Pencegahan Endokarditis Infektif. Pedoman Dari American Heart Association. Pedoman dari American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group // Sirkulasi. - 2007. - 116: 1736-54.
55. Tim Teknis Pedoman Klinis Singkat BAGUS. Profilaksis terhadap endokarditis infektif: profilaksis antimikroba terhadap endokarditis infektif pada orang dewasa dan anak-anak yang menjalani prosedur intervensi. — London: Institut Nasional untuk Kesehatan dan Keunggulan Klinis, 2008.
56. Gugus Tugas pada endokarditis infektif dari masyarakat Kardiologi Eropa. Pedoman pencegahan, diagnosis dan pengobatan endokarditis infektif // Eur. Hati J. - 2004. - 00: 1-37.
57. Antibiotik esensial / Ed. oleh B.A. Cunha. - Michigan: Pers Dokter, 2005.
58. Gilbert D.N., Moellering R.C., Eliopoulos G.M., Sande M.A. Panduan Sanford untuk terapi antimikroba 2003: edisi ke-35. - Hyde Park (VT): Terapi Antimikroba, Inc.; 2005.
59. Alergi Ahlstedt S. Penicillin - dapatkah kejadiannya dikurangi? // alergi. - 1984. - 39: 151-64.
60. Gould I.M., Buckingham J.K. Efektivitas biaya profilaksis dalam praktik kedokteran gigi untuk mencegah endokarditis infektif // Br. Hati J. - 1993. - 70:79-83.
61. Bronzwaer S.L., Mobil O., Buchholz U. et al. Sebuah studi Eropa tentang hubungan antara resistensi antimikroba // Emerg. Menulari. Dis. - 2002. - 8: 278-82.
62. Priest P., Yudkin P., McNulty C., Mant D. Resep antibakteri dan resistensi antibakteri dalam praktik umum bahasa Inggris: Studi potong lintang // BMJ. - 2001. - 323: 1037-41.
63. DeNeeling A.J., Overbeek B.P., Horrevorts A.M. dkk. Penggunaan antibiotik dan resistensi Streptococcus pneumoniae di Belanda selama periode 1994-1999 // J. Antimicrob. kemoterapi. - 2001. - 48: 441-4.
64. Goldstein E.J. Luka gigitan dan infeksi // Clin. Menulari. Dis. - 1992. - 14: 633-8.
65. Broder J., Jerrard D., Olshaker J. Risiko infeksi rendah pada gigitan manusia tertentu yang diobati tanpa antibiotik // Am. J. Muncul. Med. - 2004. - 22: 10-3.
66. Lo Re III V. Penatalaksanaan gigitan anjing, kucing, dan manusia // Lo Re III V. Penyakit Menular: topik hangat. - Philadelphia, PN (AS): Hanley & Belfus, 2004. - 73-84.
67. Dire D.J. Manajemen darurat luka gigitan anjing dan kucing // Emerg. Med. klinik Utara Am. - 1992. - 10: 719-36.
68. Turner T.W.S. Apakah gigitan mamalia memerlukan profilaksis antibiotik? // Ann. muncul. Med. - 2004. - 44: 274-6.
69. Medeiros I., Saconato H. Profilaksis antibiotik untuk gigitan mamalia (Ulasan Cochrane) // Perpustakaan Cochrane. Edisi 1. - Oxford, Inggris Raya: Perbarui Perangkat Lunak, 2004.
70. Asosiasi Pediatri Amerika. Luka Gigitan / Ed. oleh L.K. memetik. — Buku Merah: Laporan Komite Penyakit Menular 2003: edisi ke-26. - Elk Grove Village, IL: American Association of Pediatrics, 2003: 185.
71. Buku Pegangan terapi antimikroba. Isu. 1 / Ed. L.S. Strachunsky. - Smolensk: MACMAH, 2006.
72. Goldstein E.J.C., Reinhardt J.F., Murray P.M. dkk. Terapi rawat jalan luka gigitan. Data demografi, bakteriologi, dan prospektif, percobaan acak amoksisilin/asam klavulanat versus penisilin ± dikloksasilin // Int. J. Dermatol. - 1987. - 26: 123-7.
73. CDC. Pedoman Pengobatan Penyakit Menular Seksual, 2006 // MMWR. - 2006. - 55(RR11): 1-94.
74. Agen Antimikroba yang Direkomendasikan untuk Perawatan dan Profilaksis Pertusis Pascapajanan. 2005 Pedoman CDC // MMWR. - 2005. - 54(RR14): 1-16.
75. Fraser A., Gafter-Gvili A., Paul M., Leibovici L. Antibiotik untuk mencegah infeksi meningokokus // Cochrane Database of Systematic Review. - 2006. - Edisi 4. Art. Nomor: CD004785.
76. P. Kotor, Neu H., Aswapokee P. et al. Kematian akibat infeksi nosokomial: pengalaman di rumah sakit universitas dan rumah sakit komunitas // Am. J. Med. - 1980. - 68: 219-23.
77 Leu H.S., Kaiser D.L., Mori M. et al. pneumonia yang didapat di rumah sakit. Mortalitas dan morbiditas yang dapat diatribusikan // Am. J. epidemi. - 1989. - 129. - 1258-67.
78. Chastre J., Fagon J.Y. Pneumonia terkait ventilator. Saya. J. Respir // Kritis. Perawatan Med. - 2002. - 165: 867-903.
79. Masak D.J., Walter S.D., Masak R.J. dkk. Insiden dan faktor risiko pneumonia terkait ventilator pada pasien sakit kritis // Ann. magang. Med. - 1998. - 129: 433-40.
80. Masterton R.G., Galloway A., French G., Street M., Armstrong J., Brown E. et al. Pedoman untuk pengelolaan pneumonia yang didapat di rumah sakit di Inggris: Laporan dari Working Party pada pneumonia yang didapat di rumah sakit dari British Society for Antimicrobial Chemotherapy // J. Antimicrob. kemoterapi. - 2008. - 62: 5-34.
81. Kelompok Studi WHO: Demam Rematik dan Penyakit Jantung Rematik // Seri Laporan Teknis WHO. - 1988. - 764: 1-58.
82. Manyemba J., Mayosi M.B. Penisilin untuk pencegahan sekunder demam rematik // Cochrane Database Syst. Putaran. - 2002. - 3: CD002227.
83. Belov B.S. Demam rematik akut pada awal abad XXI // Klin. antibiotik lainnya. - 2004. - (4): 4-14.
84. SIAPA. Demam rematik dan penyakit jantung rematik: laporan Konsultasi Ahli WHO, Jenewa, 29 Oktober - 1 November 2001. - Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia, 2004.
85. Belov B.S., Chernyak A.V., Sidorenko S.V., Makarova R.A., Tikhonova A.S. Penggunaan benzatin-penisilin untuk pencegahan sekunder rematik: masalah dan pendekatan untuk solusinya // Nauch. praktis reumatologi. - 2000. - 2: 30-6.
86. Pencegahan infeksi antimikroba // Terapi antimikroba rasional / Ed. V.P. Yakovleva, S.V. Yakovlev. - Moskow: Litterra, 2003. - 662-74.
87 Lue H.C., Wu M.H., Wang J.K., Wu F.F., Wu Y.N. Hasil jangka panjang dari pasien dengan demam rematik yang menerima profilaksis benzatin penisilin G setiap tiga minggu versus setiap empat minggu // J. Pediatr. - 1994. - 125: 812-16.
88. Bass J.W. Tinjauan tentang alasan dan keuntungan berbagai campuran penisilin benzatin G // Pediatri. - 1996. - 97: 960-63.
89. Amir J., Ginat S., Cohen Y.H., Marcus T.E., Keller N., Varsano I. Lidocaine sebagai pengencer untuk pemberian benzatin penisilin G // Pediatr. Menulari. Dis. J. - 1998. - 17: 890-93.
90. Bereznyakov I.G. infeksi dan antibiotik. - Kharkov: Konstan, 2004. - 290-324.
91. Nicolle L.E., Ronald A.R. Infeksi saluran kemih berulang pada wanita dewasa: diagnosis dan pengobatan // Infeksi. Dis. klinik Utara Am. - 1987. - 1: 793-806.
92. Nicolle L.E. Profilaksis: infeksi saluran kemih berulang pada wanita // Infeksi. - 1992. - 20: 5203-5.
93. Chew L.D., Fihn S.D. Sistitis berulang pada wanita tidak hamil // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.
94. Albert X., Huertas I., Pereir I. dkk. Antibiotik untuk mencegah infeksi saluran kemih berulang pada wanita tidak hamil // The Cochrane Library, Edisi 2. - 2005. - Chichester: John Wiley & Sons.
95. Harding G.K., Ronald A.R., Nicolle L.E., Thomson M.J., Gray G.J. Profilaksis antimikroba jangka panjang untuk infeksi saluran kemih berulang pada wanita // Rev. Menulari. Dis. - 1982. - 4: 438-443.
96. Rudenko N., Dorofeyev A. Pencegahan infeksi saluran kemih bagian bawah berulang dengan pemberian fosfomycin trometamol // Penelitian Obat jangka panjang. - 2005. - 55: 420-7.
97. Chew L.D., Fihn S.D. Sistitis berulang pada wanita tidak hamil // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.
98. Stapleton A.E., Ratham R.H., Johnson C., Stamm W.E. Profilaksis antimikroba pascakoitus untuk infeksi saluran kemih berulang // JAMA. - 1990. - 264: 703-6.
99. Melekos M.D., Asbach H.W., Gerharz E., Zarakovitis I.E., Weingaertner K., Naber K.G. Profilaksis ciprofloxacin pasca-hubungan seksual versus harian untuk infeksi saluran kemih berulang pada wanita pramenopause // J. Urol. - 1997. - 157: 935-9.
100. Hooton T.M. Infeksi saluran kemih berulang pada wanita // Int. J. Antimikroba. agen. - 2001. - 17(4): 259-68.
Saat ini antibiotik banyak digunakan pada berbagai penyakit hewan.
Mereka berhasil digunakan untuk tujuan terapeutik dan profilaksis pada banyak penyakit menular yang umum pada hewan dari banyak spesies (pasteurellosis, leptoslirosis, salmonellosis, colibacillosis, necrobacillosis, bronchopneumonia, mastitis, metritis dan endometritis, sepsis postpartum, infeksi luka, penyakit protozoa dan cacing), juga di penyakit traumatis, penyakit kulit streptokokus dan stafilokokus.
Besar dan kecil ternak mereka diresepkan untuk actinomycosis, actinobacillus, epticemia diplococcal dan streptococcal, trikomoniasis, vibriosis, agalactia menular domba dan kambing, pleuropneumonia menular kambing, enterotoxemia, pembusukan kuku domba, karbunkel emfisematous, anaplasmosis, theileriosis; babi dengan erisipelas, dispepsia toksik, rinitis atrofi menular, ascariasis; kuda dengan pencucian, demam petechial, penyakit selesema menular pada saluran pernapasan, pneumonia croupous dan catarrhal, glanders, stachyobothritoxemia, tetanus; bulu hewan dengan streptokokus, stafilokokus, stomatitis dan rinitis menular, wabah, koksidiosis, kurap; burung dengan pasteurellosis, pullorosis, laringotrakeitis menular, sinusitis, ornithosis, mikoplasmosis, pseudoplague, koksidiosis, spirochetosis, kandidiasis, ascariasis. Mereka juga digunakan untuk rubella ikan mas, nosematosis dan sarang lebah Eropa, dll.
Antibiotik banyak digunakan dalam pembedahan untuk tujuan profilaksis. Untuk mencegah perkembangan mikroflora luka, antibiotik profilaksis dilakukan segera setelah akhir operasi. Kebanyakan ahli bedah merekomendasikan penisilin plus streptomisin atau tetrasiklin plus oleandomisin atau eritromisin selama 3 sampai 5 hari. Dalam pengobatan luka bernanah, gramicidin, preparat neomisin (larutan 0,2-0,5%), penisilin, tetrasiklin, eritromisin, dll. digunakan secara lokal.
Antibiotik menghancurkan mikroorganisme patogen, meningkatkan proses epitelisasi, menghilangkan bau ichor, dll. Antibiotik harus digunakan secara luas pada tahap pertama pengembangan proses luka, dan setelah granulasi dibersihkan, agen penyembuhan luka lainnya lebih efektif.
Untuk luka bakar kulit, antibiotik digunakan yang memiliki efek merugikan pada Staphylococcus aureus, Proteus, dan basil nanah biru-hijau, karena patogen ini sering menginfeksi kulit yang terkena. Dengan luka bakar baru, larutan lemah tetrasiklin dan oksitetrasiklin (0,25-0,5%) efektif. Selanjutnya, nistatin digunakan, lebih jarang penisilin dalam bentuk salep.
Untuk bisul, bisul dan abses, gramicidin, oxytetracycline, erythromycin, oleandomycin, penisilin digunakan secara topikal. Dengan bisul dan abses, tetrasiklin dengan oleandomycin atau eritromisin efektif. Dengan phlegmon, antibiotik hanya efektif pada tahap awal, sebelum timbulnya fusi purulen.
Terapi antibiotik diindikasikan untuk peradangan pembuluh limfatik dan kelenjar getah bening. (Harus diingat bahwa banyak antibiotik diserap dengan sangat lambat ke dalam kelenjar getah bening, dan oleh karena itu pengobatan harus dimulai sedini mungkin.) Penisilin, eritromisin, dan oleandomisin diserap lebih baik, tetrasiklin agak lebih buruk.
Peradangan pembuluh darah (arteritis, flebitis, tromboflebitis) terjadi pada: bentuk yang berbeda Oleh karena itu, berbagai obat digunakan dalam pengobatan. Antibiotik spektrum luas (tetrasiklin, monomisin, miserin) memiliki efek yang lebih baik. Dengan flebitis purulen, mereka sering diresepkan bersamaan dengan antikoagulan. Harus diingat bahwa beberapa antibiotik meningkatkan efek heparin, sementara yang lain melemahkannya. Dalam pengobatan, antibiotik digunakan untuk endokarditis septik.
Kolesistitis dan beberapa penyakit saluran empedu pada hewan sering disembuhkan dengan penunjukan penisilin, eritromisin, oleandomisin, neomisin, dan sebaiknya bersamaan dengan agen patogenetik yang sesuai.
Neomisin semakin banyak digunakan untuk kerusakan ginjal difus dan pielonefritis (bicillin-3 agak lebih lemah). Dengan pielonefritis dan sistitis, hasil yang baik diperoleh dari obat penisilin-streptomisin dan kloramfenikol.
Untuk waktu yang lama, hanya penisilin dan streptomisin yang digunakan untuk mengobati hewan dengan pneumonia. Pada tahap awal penyakit, serta dalam proses subakut, antibiotik ini memastikan pemulihan sekitar 90% hewan. Tetapi dengan proses yang sangat akut, zat-zat ini tidak selalu dapat diandalkan. Selain itu, harus diingat bahwa agen penyebab penyakit seringkali adalah virus dan stafilokokus yang resisten terhadap antibiotik ini. Oleh karena itu, antibiotik dengan spektrum aksi yang lebih luas sekarang semakin banyak digunakan - tetrasiklin, levomycetin, bicillin, tetracycline dengan nistatin. Harus diingat bahwa dengan pneumonia (terutama pada hewan muda), resistensi organisme secara keseluruhan melemah tajam. Oleh karena itu, bersama dengan antibiotik, perlu untuk meresepkan agen yang merangsang fungsi sistem pernapasan dan aktivitas jantung, mengembalikan koefisien albumin-globulin, metabolisme karbohidrat, dan mengkompensasi kekurangan riboflavin dan asam askorbat.
Antibiotik terutama banyak digunakan pada penyakit akut dan kronis pada sistem pencernaan. Dalam kasus ini, mereka digunakan baik dengan pencegahan maupun dengan tujuan terapeutik. Tetapi jauh lebih sulit untuk memberikan antibiotik dengan efek pencegahan yang tinggi daripada yang terapeutik. Oleh karena itu, perlu untuk memberikan antibiotik pada jam-jam pertama setelah melakukan kontak antara hewan yang sehat dengan yang sakit. Dosis antibiotik yang diresepkan untuk tujuan profilaksis harus sama dengan yang terapeutik; ini akan memastikan terciptanya konsentrasi terapeutik antibiotik dalam darah. Dengan konsentrasi rendah mereka dalam darah, hasil pencegahan tidak memuaskan atau bahkan negatif, akan tercipta kondisi untuk munculnya ras mikroorganisme yang resisten, penyakit akan sulit.
Antibiotik yang digunakan untuk tujuan profilaksis harus memiliki spektrum aktivitas antibakteri yang luas dan paling intensif mempengaruhi mikroorganisme yang diberikan profilaksis.
Irama dan waktu pemberian antibiotik untuk tujuan profilaksis harus sama dengan pengobatan, dan durasi tindakan profilaksis harus melebihi masa inkubasi penyakit.
Selain resep khusus antibiotik untuk tujuan profilaksis, perlu juga diperhitungkan apa yang disebut profilaksis tidak langsung, meningkatkan resistensi hewan dari meresepkan antibiotik sebagai stimulan pertumbuhan.
Efek pencegahan obat meningkat jika produk setengah jadi digunakan, karena mengandung garam mineral, vitamin dan protein.
2. antibiotik dalam pembedahan. Klasifikasi, indikasi untuk digunakan. Kemungkinan komplikasi. Pencegahan dan pengobatan komplikasi
Dalam kelompok ayatibiotik yang berbeda, mekanisme kimia aksi mereka pada bakteri berbeda; Banyak antibiotik menghambat sintesis zat yang membentuk dinding bakteri, sementara yang lain mengganggu sintesis protein oleh ribosom bakteri. Beberapa jenis antibiotik mengganggu replikasi DNA pada bakteri, sementara yang lain mengganggu fungsi penghalang membran sel. Di meja. Tabel 5.1 mencantumkan antibiotik yang paling umum digunakan dan klasifikasinya tergantung pada efek penghambatan pada karakteristik fungsional bakteri.
Tabel 5.1. Klasifikasi antibiotik tergantung pada efek penghambatannya pada fungsi bakteri
|
Area aplikasi |
bakterisida |
Bakteriostatik |
|
Sintesis dinding sel |
Penisilin Sefalosporin Vankomisin | |
|
Fungsi penghalang membran sel |
Amfoterisin B Polimiksin |
Nistatin |
|
Sintesis protein di ribosom |
Aminoglikosida |
Tetrasiklin Kloramfenikol Eritromisin Klindamisin |
|
replikasi DNA |
Griseofulvin |
Prinsip dasar terapi antibiotik adalah sebagai berikut: 1) penggunaan obat yang efektif melawan patogen yang teridentifikasi, 2) penciptaan akses antibiotik yang memadai ke fokus mikroba, 3) tidak adanya efek samping toksik dari antibiotik. obat, dan 4) memperkuat pertahanan tubuh untuk mencapai efek antibakteri yang maksimal. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologis, jika memungkinkan, harus selalu dibawa sebelum antibiotik dimulai. Setelah menerima kesimpulan bakteriologis tentang sifat mikroflora dan kepekaannya terhadap antibiotik, jika perlu, antibiotik dapat diubah. Sebelum menerima hasil studi bakteriologis, dokter memilih antibiotik berdasarkan manifestasi klinis infeksi dan pengalamannya sendiri. Banyak infeksi dapat bersifat polimikrobial dan oleh karena itu mungkin memerlukan kombinasi antibiotik untuk mengobatinya.
Terapi antibiotik pasti disertai dengan perubahan komposisi mikroflora usus normal. kolonisasi sebutkan manifestasi kuantitatif dari perubahan mikroflora yang disebabkan oleh penggunaan antibiotik. Superinfeksi - adalah penyakit menular baru yang disebabkan atau diperkuat oleh terapi antibiotik. Superinfeksi seringkali merupakan hasil dari kolonisasi.
PENCEGAHAN INFEKSI MENGGUNAKAN ANTIBIOTIK
Dalam pengobatan luka yang berpotensi terinfeksi, antibiotik diresepkan untuk mencegah komplikasi infeksi, sedangkan penggunaan antibiotik melengkapi debridement bedah, tetapi tidak menggantikannya. Kebutuhan antibiotik profilaksis selain debridement bedah yang tepat ditentukan oleh risiko yang terkait dengan kontaminasi mikroba. Setelah operasi dilakukan dalam kondisi aseptik, risikonya minimal dan antibiotik tidak diperlukan. Operasi dengan risiko kontaminasi mikroba adalah operasi yang dilakukan dengan membuka lumen atau kontak dengan organ berongga pada saluran pernapasan dan saluran kemih atau saluran pencernaan. Operasi "kotor" adalah operasi yang melibatkan kebocoran isi usus atau perawatan luka non-bedah. Luka "kotor" adalah luka yang bersentuhan dengan fokus infeksi yang sudah ada sebelumnya, seperti abses intraperitoneal atau pararektal.
Selain tingkat kontaminasi, risiko yang ada selama operasi tertentu, kemungkinan berkembangnya komplikasi infeksi dipengaruhi oleh faktor-faktor yang terkait dengan keadaan tubuh pasien. Kelompok risiko khusus untuk pengembangan komplikasi infeksi adalah pasien dengan nutrisi yang berkurang atau, sebaliknya, dengan obesitas, orang tua dan mereka dengan defisiensi imun.
Syok dan/atau suplai darah yang buruk ke jaringan di area bedah juga meningkatkan risiko komplikasi infeksi. Dalam kasus ini, profilaksis antibiotik harus dipertimbangkan. Pada prinsipnya, penggunaan antibiotik untuk profilaksis harus dimulai cukup dini untuk memastikan konsentrasi terapeutik obat dalam jaringan dan tubuh selama pembedahan. Pemberian antibiotik intraoperatif yang sering berulang diperlukan untuk mempertahankan konsentrasi yang memadai dalam jaringan. Durasi operasi dan waktu paruh antibiotik dalam tubuh merupakan faktor penting yang harus diperhatikan dalam pencegahan.
Di meja. Tabel 5.2 memberikan daftar singkat operasi di mana profilaksis dengan antibiotik biasanya memberikan hasil yang diinginkan.
Tabel 5.2. Operasi dan kondisi di mana profilaksis antibiotik sesuai
|
Operasi pada jantung dan pembuluh darah |
Pencangkokan bypass arteri koroner, transplantasi usus |
|
Operasi ortopedi |
Pengganti pinggul |
|
Operasi obstetri dan ginekologi |
Operasi caesar, histerektomi |
|
Operasi pada saluran empedu |
Usia di atas 70 tahun, koledokolitotomi, penyakit kuning obstruktif, kolesistitis akut |
|
Operasi pada saluran pencernaan |
Operasi aktif usus besar, reseksi lambung, operasi orofaringeal |
|
Operasi Urologi |
Intervensi apa pun kecuali didahului oleh bakteriuria |
ANTISEPTIK Usus
Pencegahan infeksi luka intraperitoneal selama operasi di usus terdiri dari penurunan awal volume mikroflora normal. Salah satu metode standar adalah berpuasa selama dua hari dengan air, diikuti dengan pembersihan usus intensif dengan enema sehari sebelum operasi. Neomisin dan eritromisin untuk pemberian enteral, yang tidak diserap di saluran pencernaan, diresepkan masing-masing 1 g pada 13, 14 dan 23 jam sehari sebelum operasi. Metode antisepsis usus ini telah terbukti mengurangi kejadian komplikasi bakteri pasca operasi, tetapi tidak mencegah komplikasi yang terkait dengan kesalahan dalam teknik operasi dan keputusan taktis yang salah.
ANTIMIKROBA
Penting bahwa pengobatan antibiotik diarahkan terhadap patogen yang sensitif terhadapnya, dan tidak hanya menjadi pengobatan bentuk nosologis tertentu. Terapi antimikroba yang efektif memerlukan diagnostik bakteriologis yang akurat dengan penentuan sensitivitas mikroflora yang diisolasi terhadap antibiotik tertentu. Saat mengevaluasi efektivitas terapi antibiotik, penting untuk memperhatikan dinamika leukositosis dalam darah tepi. Berbagai antibiotik yang biasa digunakan dalam praktik bedah dijelaskan di bawah ini.
penisilin termasuk antibiotik yang menghalangi sintesis protein yang membentuk dinding bakteri. Cincin B-laktam adalah dasar dari aktivitas antibakterinya. Bakteri penghasil -laktamase resisten terhadap penisilin. Ada beberapa kelompok penisilin. 1) Penisilin G secara efektif menghancurkan flora gram positif, tetapi tidak melawan p-laktamase mikroba. 2) Methicillin dan nafcillin memiliki resistensi unik terhadap p-laktamase, tetapi efek bakterisidalnya terhadap mikroba gram positif lebih rendah. 3) Ampisilin, karbenisilin dan tikarsilin memiliki spektrum aksi yang paling luas dibandingkan dengan penisilin lain dan mempengaruhi mikroorganisme gram positif dan gram negatif. Namun, mereka tidak stabil terhadap -laktamase. 4) Penisilin V dan kloksasilin adalah bentuk penisilin oral. 5) Mezlocillin dan piperacillin adalah penisilin spektrum luas baru dengan aktivitas yang lebih nyata melawan mikroba gram negatif. Obat ini efektif melawan Pseudomonas, Serratia Dan Klebsiella.
Sefalosporin milik penisilin, yang juga memiliki efek bakterisida. Alih-alih inti asam 6-aminopenicillanic, mereka memiliki inti asam 7-aminocephalosporanic dan membentuk serangkaian generasi, tergantung pada aktivitas diperpanjang mereka melawan bakteri gram negatif. Sefalosporin generasi pertama cukup efektif melawan bakteri Gram-positif, tetapi kurang efektif melawan bakteri anaerob dan hanya cukup efektif melawan bakteri Gram-negatif. Obat ini, bagaimanapun, jauh lebih murah daripada sefalosporin generasi berikutnya dan banyak digunakan dalam praktik klinis. Sefalosporin generasi kedua lebih efektif melawan bakteri gram negatif dan anaerobik. Mereka sangat efektif melawan Bacteroides fragilis. Sejumlah antibiotik, yang merupakan generasi kedua dari sefalosporin, cukup efektif untuk pengobatan infeksi purulen intra-abdomen, terutama dalam kombinasi dengan aminoglikosida. Sefalosporin generasi ketiga memiliki spektrum aktivitas yang lebih luas terhadap bakteri gram negatif. Mereka sangat berguna untuk pengobatan infeksi nosokomial. Obat ini sangat resisten terhadap -laktamase. Kerugiannya adalah efisiensi yang lebih rendah terhadap bakteri anaerob dan stafilokokus. Selain itu, harganya relatif mahal.
Eritromisin - lakton makrosiklik. Ini efektif melawan bakteri gram positif. Mekanisme kerjanya lebih bakteriostatik daripada bakterisida. Ini bekerja pada bakteri dengan menghambat sintesis protein di dalamnya. Eritromisin yang ditujukan untuk penggunaan intra-usus umumnya ditoleransi dengan baik, tetapi dapat menyebabkan beberapa gangguan gastrointestinal. Bentuk obat ini digunakan untuk antiseptik usus. Eritromisin adalah obat pilihan dalam pengobatan infeksi mikoplasma dan penyakit Legiuner.
Tetrasiklin juga merujuk pada obat bakteriostatik. Mereka adalah antibiotik oral spektrum luas yang efektif melawan treponema, mikobakteri, klamidia, dan riketsia. Penggunaan tetrasiklin pada anak-anak dan pasien dengan insufisiensi ginjal harus dihindari.
Levomycetin (kloramfenikol) - antibiotik spektrum luas dengan aksi bakteriostatik. Ini digunakan untuk mengobati demam tifoid, salmonellosis, infeksi (termasuk yang menyebabkan meningitis) dengan patogen resisten penisilin. Efek samping dapat dimanifestasikan oleh anemia hipoplastik, yang, untungnya, jarang terjadi. Kolaps sirkulasi juga telah digambarkan sebagai efek samping pada bayi prematur.
Aminoglikosida - antibiotik bakterisida, sama-sama efektif melawan mikroflora gram positif dan gram negatif; menghambat sintesis protein dengan menempel pada messenger RNA. Mereka, bagaimanapun, memiliki efek samping dalam bentuk nefro- dan ototoxicity. Saat menggunakan antibiotik ini, perlu untuk memantau tingkat kreatinin dalam serum darah dan pembersihannya. Telah ditetapkan bahwa aminoglikosida ditandai dengan sinergi dengan antibiotik p-laktam, seperti sefalosporin atau karbenisilin, terhadap Klebsiella Dan pseudomonas masing-masing. Aminoglikosida dianggap sebagai obat yang paling berharga untuk pengobatan komplikasi infeksi yang mengancam jiwa yang disebabkan oleh bakteri gram negatif usus. Strain resisten dari berbagai bakteri gram negatif berkembang melawan antibiotik ini. Amikasin dan netilmisin dianggap sebagai antibiotik cadangan untuk pengobatan infeksi nosokomial berat yang disebabkan oleh bakteri Gram-negatif. :
Polimiksin - Ini adalah obat yang bersifat polipeptida, efektif melawan Pseudomonas aeruginosa. Mereka harus diberikan secara parenteral. Karena toksisitas, dimanifestasikan oleh parestesia, pusing, kerusakan ginjal, atau kemungkinan henti napas mendadak, obat-obatan ini saat ini digunakan secara terbatas.
Lincosamides, khususnya klindamisin, bekerja terutama melawan bakteri anaerob. Efek yang baik dari penggunaan obat ini juga dicatat dalam pengobatan infeksi gram positif di paru-paru. Efek samping utama adalah perkembangan kolitis pseudomembran 1, yang dimanifestasikan oleh diare berdarah; terkait dengan tindakan nekrotikan toksin yang dihasilkan oleh Clostridium difficile. Kl. tahan sulit terhadap aksi klindamisin dan menjadi mikroflora usus yang dominan ketika "penggunaan antibiotik ini secara oral atau parenteral.
Vankomisin bakterisida terhadap mikroflora gram positif, termasuk staphylococci, streptococci dan clostridia. Ini sangat baik terhadap mikroba Gram-positif yang resistan terhadap banyak obat. Dalam bentuk lisan, ini efektif melawan C1. sulit. Efek sampingnya yang signifikan adalah ototoksisitas. Selain itu, dengan gagal ginjal, waktu tinggalnya dalam darah diperpanjang secara signifikan.
Metronidazol - antibiotik yang efektif melawan amuba, trichomonad dan giardia. Tindakannya juga meluas ke anaerob. Obat ini dengan mudah melewati sawar darah-otak dan efektif dalam pengobatan abses otak tertentu. Metronidazol adalah alternatif vankomisin dalam memerangi Kl. sulit.
imipenem (syn. thienam) adalah karbapenem, yang memiliki spektrum aksi antibakteri terluas di antara antibiotik p-laktam lainnya. Obat ini diresepkan dalam kombinasi dengan cilastatin, yang menghambat metabolisme imipenem di tubulus ginjal dan mencegah terjadinya zat nefrotoksik. Imipenem juga dapat digunakan sendiri untuk mengobati infeksi bakteri campuran yang memerlukan kombinasi banyak antibiotik.
kuinolon - keluarga antibiotik yang memiliki efek bakterisida, diwujudkan melalui penghambatan sintesis DNA hanya dalam sel bakteri. Mereka efektif melawan basil gram negatif dan bakteri gram positif, tetapi menghambat pertumbuhan anaerob. Ciprofloxin adalah salah satu obat yang paling banyak digunakan dalam kelompok ini. Ini sangat efektif dalam pengobatan pneumonia, infeksi saluran kemih, kulit dan jaringan subkutan.
OBAT ANTIFUNGAL
Amfoterisin B adalah satu-satunya obat antijamur yang efektif pada mikosis sistemik. Amfoterisin B mengubah permeabilitas sitolemma jamur, yang menyebabkan sitolisis. Obat dapat diberikan secara intravena atau topikal. Ini diserap dengan buruk dari saluran pencernaan. Efek samping toksik termasuk demam, menggigil, mual, muntah, dan sakit kepala. Efek nefrotoksik dengan gangguan fungsi ginjal dimanifestasikan hanya dengan penggunaan terus menerus yang berkepanjangan.
Griseofulvin - sediaan fungisida untuk aplikasi topikal dan oral. Ini digunakan untuk mengobati mikosis superfisial pada kulit dan kuku. Pengobatan jangka panjang dengan obat ini ditoleransi dengan baik oleh pasien.
Nistatin juga mengubah permeabilitas cytolemma jamur dan memiliki efek fungistatik. Itu tidak diserap di saluran pencernaan. Nistatin umumnya digunakan untuk pencegahan dan pengobatan kandidiasis gastrointestinal akibat komplikasi pengobatan dengan antibiotik spektrum luas.
Flusitosin menghambat proses sintetik dalam inti sel jamur. Ini diserap dengan baik di saluran pencernaan dan memiliki toksisitas rendah. Flucytosine digunakan untuk kriptokokosis dan kandidiasis, sering dalam kombinasi dengan amfoterisin B.
flukonazol meningkatkan sintesis ergosterol dalam sel jamur. Obat diekskresikan dalam urin dan mudah menembus ke dalam cairan serebrospinal.
SULFANILAM
Ini adalah obat antimikroba pertama. Mereka memiliki efek bakteriostatik dan terutama banyak digunakan untuk infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh Escherichia coli. Selain itu, turunan sulfonamida digunakan untuk pengobatan topikal pada luka bakar yang parah. Aktivitas obat ini ditekan oleh nanah, yang kaya akan asam amino dan purin, yang terkait dengan pemecahan protein dan asam nukleat. Produk peluruhan ini berkontribusi pada inaktivasi sulfonamida.
Sulfisoxazole dan sulfamethoxazole digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih. Mafenide adalah krim untuk pengobatan luka bakar. Nyeri dari nekrosis jaringan adalah efek samping yang signifikan dari pengobatan dengan obat ini. Sulfametoksazol dalam kombinasi dengan trimetoprim memberikan efek yang baik terhadap infeksi saluran kemih, bronkitis dan pneumonia yang disebabkan oleh Pneumocystis carini. Obat ini juga berhasil digunakan melawan strain Salmonella yang resisten.
Efek samping dalam terapi antibiotik dapat diklasifikasikan menjadi tiga kelompok utama - alergi, toksik dan terkait dengan efek kemoterapi antibiotik. Reaksi alergi adalah karakteristik dari banyak antibiotik. Terjadinya mereka tidak tergantung pada dosis, tetapi mereka meningkat dengan kursus berulang dan peningkatan dosis. Fenomena alergi yang mengancam jiwa termasuk syok anafilaksis, angioedema laring, gatal-gatal kulit yang tidak mengancam jiwa, urtikaria, konjungtivitis, rinitis, dll. Reaksi alergi paling sering berkembang dengan penggunaan penisilin, terutama parenteral dan lokal. Perhatian khusus harus diberikan pada resep antibiotik kerja panjang. Fenomena alergi sangat umum pada pasien dengan hipersensitivitas terhadap obat lain.
Efek toksik selama terapi antibiotik diamati lebih sering daripada yang alergi, tingkat keparahannya disebabkan oleh dosis obat yang diberikan, rute pemberian, interaksi dengan obat lain, dan kondisi pasien. Penggunaan antibiotik yang rasional melibatkan pilihan tidak hanya obat yang paling aktif, tetapi juga obat yang paling tidak beracun dalam dosis yang tidak berbahaya. Perhatian khusus harus diberikan pada bayi baru lahir dan anak kecil, orang tua (karena gangguan metabolisme terkait usia, metabolisme air dan elektrolit). Fenomena neurotoksik dikaitkan dengan kemungkinan kerusakan saraf pendengaran oleh beberapa antibiotik (monomisin, kanamisin, streptomisin, florimisin, ristomisin), efeknya pada alat vestibular (streptomisin, florimisin, kanamisin, neomisin, gentamisin). Beberapa antibiotik juga dapat menyebabkan efek neurotoksik lainnya (kerusakan saraf optik, polineuritis, sakit kepala, blokade neuromuskular). Perawatan harus diambil untuk mengelola antibiotik intragiomally karena kemungkinan efek neurotoksik langsung.
Fenomena nefrotoksik diamati dengan penggunaan berbagai kelompok antibiotik: polimiksin, amfoterisin A, aminoglikosida, griseofulvin, ristomisin, beberapa penisilin (metisilin) dan sefalosporin (sefaloridin). Sangat rentan terhadap komplikasi nefrotoksik adalah pasien dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. Untuk mencegah komplikasi, perlu untuk memilih antibiotik, dosis dan skema penggunaannya sesuai dengan fungsi ginjal di bawah pemantauan konstan konsentrasi obat dalam urin dan darah.
Efek toksik antibiotik pada saluran pencernaan dikaitkan dengan efek iritasi lokal pada selaput lendir dan memanifestasikan dirinya dalam bentuk mual, diare, muntah, anoreksia, nyeri di perut, dll. Penghambatan hematopoiesis kadang-kadang diamati hingga anemia hipo dan aplastik dengan penggunaan kloramfenikol dan amfoterisin B; anemia hemolitik berkembang dengan penggunaan kloramfenikol. Efek embriotoksik dapat diamati dalam pengobatan wanita hamil dengan streptomisin, kanamisin, neomisin, tetrasiklin; oleh karena itu, penggunaan antibiotik yang berpotensi toksik pada wanita hamil dikontraindikasikan.
Efek samping yang terkait dengan efek antimikroba antibiotik diekspresikan dalam pengembangan superinfeksi dan infeksi nosokomial, dysbacteriosis dan dampak pada keadaan kekebalan pada pasien. Penekanan kekebalan adalah karakteristik antibiotik antikanker. Beberapa antibiotik antibakteri, seperti eritromisin, linkomisin, memiliki efek imunostimulan.
Secara umum, frekuensi dan tingkat keparahan efek samping dengan terapi antibiotik tidak lebih tinggi, dan kadang-kadang secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan penunjukan kelompok obat lain.
Tunduk pada prinsip-prinsip dasar peresepan antibiotik rasional, adalah mungkin untuk meminimalkan efek samping. Antibiotik harus diresepkan, sebagai suatu peraturan, ketika agen penyebab penyakit diisolasi dari pasien tertentu dan sensitivitasnya terhadap sejumlah antibiotik dan obat kemoterapi ditentukan. Jika perlu, tentukan konsentrasi antibiotik dalam darah, urin, dan cairan tubuh lainnya untuk menetapkan dosis, rute, dan rejimen pemberian yang optimal.