Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan terapi antibiotik. Terapi antibiotik Faktor utama yang mempengaruhi efektivitas terapi antimikroba

Antibiotik- zat yang merupakan produk dari aktivitas vital mikroorganisme yang menghambat pertumbuhan dan perkembangan kelompok tertentu mikroorganisme lainnya.

Kelompok utama antibiotik:

1. Penisilin:

benzilpenisilin (antibiotik alami);

penisilin semi-sintetik: tahan penisilin - oksasilin, methicillin, ampisilin, amoksisilin;

gabungan: ampioks, augmentin, unazine.

2. Sefalosporin: cefazolin, cefamandol, cefaclor, kefzol, cefuroxime, ceftriaxone, cefpirome.

3. Aminoglikosida: streptomisin, gentamisin, kanamisin, tobramisin, sisomisin, amikasin, netromisin.

4. Tetrasiklin: tetrasiklin, metasiklin, doksisiklin.

5. Makrolida: eritromisin, oleandomisin, roksitromisin, azitromisin, klaritromisin.

7. Linkosamida: levomesitin.

8. Rifampisin: rifampisin.

9. Antibiotik antijamur : levorin, nistatin.

10. Polimiksin c.

11. Lincosamine: linkomisin, klindamisin.

12. Fluorokuinolon: ofloksasin, siprofloksasin, dll.

13. Karbapenem: impenem, meropenem.

14. Glikopeptida: vankomisin, eremomisin, teicoplanin

15. Monbaktam: aztrenoam, carumonam.

16. Kloramfenikol : levomesitin.

17 . Streptogramin: sinergis

18 . Oksazolidinon: linezolid

Prinsip dasar terapi antibiotik

Penggunaan antibiotik hanya di bawah indikasi yang ketat.

Meresepkan terapi maksimum atau bentuk parah infeksi dosis subtoksik antibiotik.

Amati frekuensi pemberian pada siang hari untuk mempertahankan konsentrasi bakterisida obat yang konstan dalam plasma darah.

Jika pengobatan jangka panjang dengan antibiotik diperlukan, mereka harus diganti setiap 5-7 hari, untuk menghindari adaptasi mikroflora terhadap antibiotik.

Menghasilkan perubahan antibiotik jika tidak efektif.

Saat memilih antibiotik, berdasarkan hasil studi sensitivitas mikroflora.

Pertimbangkan sinergisme dan antagonisme saat meresepkan kombinasi antibiotik, serta antibiotik dan obat antibakteri lainnya.

Saat meresepkan antibiotik, perhatikan kemungkinan efek samping dan toksisitas obat.

Untuk mencegah komplikasi dari seri alergi, hati-hati mengumpulkan riwayat alergi, dalam beberapa kasus wajib untuk melakukan tes alergi kulit (penisilin), meresepkan antihistamin.

Dengan terapi antibiotik jangka panjang, resep obat antijamur untuk mencegah dysbacteriosis, serta vitamin.

Gunakan rute pemberian antibiotik yang optimal.

Rute pemberian antibiotik:

mengisi luka dengan bubuk antibiotik;

pengenalan tampon dengan larutan antibiotik;

pengenalan melalui drainase (untuk irigasi rongga);

pengenalan antibiotik melalui jarum suntik setelah tusukan dan ekstraksi nanah dari rongga.

pemberian endotrakeal dan endobronkial melalui kateter yang dimasukkan ke dalam hidung dan trakea, melalui bronkoskop atau dengan tusukan trakea;

chipping dengan larutan antibiotik infiltrat inflamasi (pengantar di bawah infiltrat);

injeksi intraosseous (untuk osteomielitis).

injeksi endolumbar (meningitis purulen);

pemberian intravena;

administrasi intramuskular;

administrasi intra-arteri digunakan untuk anggota badan bernanah parah dan beberapa organ internal - antibiotik disuntikkan ke dalam arteri dengan tusukan, dan jika perlu, infus intra-arteri jangka panjang melalui kateter yang dimasukkan ke cabang arteri yang sesuai;

minum antibiotik per os;

pemberian antibiotik endolimfatik memungkinkan Anda untuk membuat konsentrasi tinggi mereka di organ dan jaringan, dengan proses purulen inflamasi.

Metode yang diterapkan:

a) injeksi langsung, ketika lumen pembuluh limfatik yang terisolasi diisi melalui jarum atau kateter permanen;

b) dengan suntikan ke kelenjar getah bening yang besar;

c) secara subkutan dalam proyeksi pengumpul limfatik.

Pemberian antibiotik endolimfatik menciptakan konsentrasi 10 kali lebih besar dalam fokus infeksi dibandingkan dengan rute administrasi tradisional, yang memastikan pemulihan proses inflamasi yang lebih cepat.

I.K. Giessens, Departemen Mikrobiologi Medis dan Penyakit Menular, Pusat Medis Universitas Erasmus, Rotterdam, Belanda

Penggunaan obat antimikroba merupakan faktor penentu dalam pembentukan resistensi mikroorganisme. Sampai saat ini, banyak faktor telah diidentifikasi yang menentukan kualitas terapi antimikroba yang optimal. Efisiensi maksimum dan toksisitas minimum obat harus dikombinasikan dengan biaya pengobatan terendah. Kualitas terapi antimikroba tergantung pada pengetahuan tentang berbagai aspek penyakit menular. Dalam hal efektivitas terapi, banyak rekomendasi penggunaan antibiotik yang perlu dievaluasi secara kritis. Penggunaan antimikroba yang tidak rasional seharusnya tidak dianjurkan. Pencegahan berkembangnya resistensi antibiotik merupakan salah satu indikator kualitas pengobatan yang perlu mendapat perhatian lebih. Artikel ini memberikan gambaran tentang faktor-faktor mapan yang dapat mempengaruhi kesesuaian farmakoterapi antimikroba. Bukti dari beberapa tahun terakhir disajikan yang menegaskan prinsip-prinsip penggunaan antibiotik yang rasional, dan tinjauan studi yang telah mengevaluasi berbagai faktor yang mempengaruhi kualitas terapi antibiotik. Kriteria yang terkait dengan resistensi antibiotik mikroorganisme dibahas.

1. Perkenalan

Kemoterapi antimikroba berbeda dari jenis farmakoterapi lainnya karena tidak hanya didasarkan pada karakteristik pasien dan obat, tetapi juga pada karakteristik infeksi. Sistem hubungan yang kompleks antara mikroorganisme, mikroorganisme dan antimikroba paling baik tercermin dalam piramida penyakit menular (lihat gambar). Ini jelas menunjukkan beberapa interaksi antara pasien, obat, patogen dan mikroflora normal.

Piramida penyakit menular

Seperti dapat dilihat dari gambar, aktivitas obat antimikroba ditentang oleh mekanisme pembentukan resistensi antibiotik oleh mikroorganisme patogen, serta dampak mikroflora komensal.

Penggunaan antimikroba faktor utama perkembangan resistensi mikroba. Terlepas dari kenyataan bahwa di beberapa negara keadaan resistensi antibiotik telah sedikit membaik karena pelaksanaan program nasional, memperbaiki taktik peresepan obat [1, 2], di sebagian besar negara tingkat resistensi masih terus meningkat. Data serupa telah dilaporkan untuk pneumokokus [3, 4], staphylococci, enterococci, Neisseria gonorrhoeae, bakteri uropathogenic, anaerob seperti Bacteroides spp. dan bahkan Pneumocystis carinii.

Konsekuensi klinis dari resistensi antibiotik bisa parah. Telah lama diketahui dan telah berulang kali dikonfirmasi [11, 12] bahwa pada bakteremia, kematian jauh lebih tinggi pada pasien yang menerima terapi antimikroba yang tidak memadai, yaitu, obat-obatan yang patogennya tidak sensitif. Jadi, baru-baru ini ditemukan bahwa level tinggi Resistensi penisilin adalah prediktor objektif kematian akibat bakteremia pneumokokus pada pasien terinfeksi HIV.

Dalam 40 tahun terakhir, banyak faktor telah diidentifikasi yang menentukan kualitas terapi antibiotik yang optimal. Efisiensi maksimum dan toksisitas minimum obat harus dikombinasikan dengan biaya pengobatan terendah. Sebagai berikut dari piramida penyakit menular yang disajikan pada gambar, kualitas terapi antimikroba tergantung pada pengetahuan tentang berbagai aspek patologi infeksi. Saat meresepkan antibiotik, pengaruh faktor-faktor seperti sifat makroorganisme, virulensinya, farmakokinetik dan farmakodinamik obat yang digunakan harus diperhitungkan.

Mungkin yang sangat penting adalah ketersediaan peralatan modern di laboratorium mikrobiologi untuk isolasi dan identifikasi patogen dan penentuan sensitivitasnya terhadap antibiotik (terutama pada infeksi berat), serta semua yang diperlukan untuk pemantauan obat. Pencegahan resistensi antibiotik merupakan salah satu indikator mutu pengobatan yang perlu mendapat perhatian lebih.

Artikel ini memberikan gambaran tentang faktor-faktor mapan yang dapat mempengaruhi kesesuaian farmakoterapi antimikroba. Bukti beberapa tahun terakhir mengkonfirmasi prinsip penggunaan antibiotik rasional disajikan, dan tinjauan studi mengevaluasi pengaruh berbagai faktor pada kualitas terapi antibiotik disajikan.

Tujuan artikel ini bukan untuk menggambarkan langkah-langkah untuk meningkatkan kualitas terapi antimikroba, karena saat ini ada banyak publikasi yang menginformasikan kepada pembaca tentang strategi modern untuk penggunaan antibiotik yang rasional di rumah sakit [14, 15], di berbagai kelompok populasi. , di dalam negara berkembang dll.

Review ini membahas tentang kriteria kualitas yang berhubungan dengan resistensi antibiotik pada mikroorganisme.

2. Bagaimana cara mengevaluasi kualitas terapi antibiotik?

Secara tradisional, kualitas perawatan telah dinilai melalui tinjauan yang cermat terhadap catatan medis atau melalui audit. Audit kemoterapi antimikroba didefinisikan sebagai tinjauan komprehensif kecukupan terapi obat yang ditentukan dalam kondisi tertentu kasus klinis. Terlepas dari kenyataan bahwa pendekatan ini sangat melelahkan, ini tetap merupakan metode paling lengkap untuk membahas semua aspek perawatan. Selain itu, proses evaluasi itu sendiri (lihat di bawah) dapat digunakan sebagai kegiatan pendidikan. Di sisi lain, hasil audit dapat menjadi dasar untuk tindakan lebih lanjut untuk mengoptimalkan penggunaan antimikroba.

Baru-baru ini, program komputer telah diperkenalkan yang menggabungkan informasi klinis dengan data farmakologis dan laboratorium dan digunakan untuk menilai sejumlah komponen kualitas perawatan, seperti waktu resep antibiotik profilaksis dan sensitivitas patogen yang diisolasi terhadap obat yang diresepkan sebagai terapi empiris di unit perawatan intensif.

3. Kriteria penilaian kualitas penggunaan antibiotik

Untuk waktu yang lama, kriteria yang diusulkan oleh Kunin et al telah banyak digunakan untuk menilai kualitas terapi antimikroba selama audit. . Saat itu, penentuan kecukupan terapi terutama didasarkan pada pendapat spesialis penyakit menular yang "berkompeten" yang melakukan penilaian. Pengobatan dinilai sebagai memadai, sub-memadai atau tidak memadai tergantung pada apakah obat yang dipilih kurang beracun atau lebih murah, apakah penyesuaian dosis diperlukan atau diresepkan. pengobatan antibiotik benar-benar tidak dapat dibenarkan.

Karena perumusan awal kriteria sangat tidak spesifik, pada tahun-tahun berikutnya berulang kali dimodifikasi oleh banyak peneliti yang melakukan audit. Mereka mengadaptasi dan memperluasnya untuk menilai kualitas pengobatan dalam hal aspek spesifik, dosis, frekuensi pemberian, rute pemberian, pencapaian konsentrasi obat dalam plasma yang diperlukan [27, 30], durasi pengobatan atau profilaksis antibiotik [27- 29], frekuensi reaksi alergi [27, 29], biaya pengobatan tanpa memperhitungkan toksisitas [27, 30], luasnya spektrum aktivitas antimikroba obat, kesalahan yang diidentifikasi setelah menerima hasil pemeriksaan bakteriologis dan pemaksaan perubahan pengobatan, data dari rekam medis tidak cukup untuk menentukan kategori mutu.

Kami menggunakan daftar kriteria yang dimodifikasi, yang mencakup sebagian besar indikator yang terdaftar (Tabel 1). Ini memberikan kesempatan untuk mengevaluasi setiap parameter yang terkait dengan penggunaan antimikroba.

Tabel 1. Kriteria penilaian kualitas kemoterapi antimikroba

Apakah rekam medis cukup untuk evaluasi? Apakah ada indikasi untuk terapi antibiotik/antibiotik profilaksis? (Apakah umumnya dibenarkan untuk meresepkan antibiotik?) Apakah pilihan antibiotik memadai? Tentukan obat alternatif, dengan mempertimbangkan: khasiat (sensitivitas, aktivitas antimikroba) toksisitas, reaksi alergi spektrum biaya obat (terlalu lebar?) Apakah durasi pengobatan cukup? Terlalu besar Terlalu pendek Apakah karakteristik farmakokinetik obat memadai? Mempertimbangkan: rute frekuensi dosis pemberian Apakah waktu pemberian antibiotik sudah tepat? Terlalu dini (sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan bakteriologis) Terlambat (misalnya, profilaksis setelah operasi)

4. Siapa yang dapat mempengaruhi kualitas peresepan antimikroba? Apa pengertian dari kualitas?

Ahli mikrobiologi, ahli farmakologi klinis, dan terutama ahli infeksi yang bekerja di rumah sakit berpartisipasi dalam studi kualitas kemoterapi antimikroba di rumah sakit [26-29, 31, 32]. Biasanya, pengurangan biaya pengobatan dianggap sebagai parameter utama untuk penggunaan antibiotik yang lebih baik setelah intervensi yang tepat [26-29, 33].

Beberapa penulis mencoba menggunakan indikator seperti angka kematian yang stabil dan/atau durasi rawat inap pasien di rumah sakit untuk menilai kualitasnya [20, 30]. Kepatuhan dengan persyaratan pra-persetujuan untuk antibiotik pada daftar penggunaan terbatas disertai dengan peningkatan kerentanan patogen terisolasi, sementara tingkat kelangsungan hidup tetap sama.

Beberapa penelitian terbaru telah menyoroti peran konseling penyakit menular dan dampaknya terhadap kualitas perawatan. Jadi, di klinik universitas AS, semua pasien dengan kultur darah S. aureus terisolasi dikonsultasikan dengan spesialis penyakit menular. Hasil pengobatan pada kelompok pasien yang mengikuti saran dari spesialis ini secara signifikan lebih baik daripada kelompok pasien yang sepenuhnya atau sebagian mengabaikan rekomendasi.

Baru-baru ini ada laporan tentang pengaruh positif konsultasi spesialis penyakit menular tentang kecukupan pengobatan dan hasilnya di beberapa negara-negara Eropa dimana partisipasi spesialis tersebut dalam proses pengobatan relatif baru [12, 36, 37]. Pasien yang menjadi kelompok kontrol dirawat ketika spesialis penyakit menular tidak terlibat dalam proses pengobatan, atau mereka tidak ditugaskan untuk berkonsultasi dengan spesialis tersebut.

Faktor penting yang menentukan kualitas kemoterapi antimikroba adalah interaksi yang erat dengan laboratorium mikrobiologi, yang memastikan proses diagnostik yang lengkap, mulai dari permintaan penelitian hingga interpretasi data dan penggunaan hasil secara praktis.

5. Audit - proses penilaian global kualitas perawatan

Untuk penilaian yang komprehensif, setiap obat yang diresepkan harus menjawab pertanyaan yang diberikan pada Tabel 1 dalam urutan tertentu, sementara tidak ada satu pun indikator yang terlewatkan. Untuk merampingkan dan mempercepat proses, pertanyaan dapat dikategorikan menurut kualitas antimikroba yang digunakan dalam format tabel. Penggunaan tabel seperti itu oleh auditor akan memungkinkan klasifikasi obat yang diresepkan. Jika resep tidak memadai karena beberapa alasan pada saat yang sama, mereka dapat ditempatkan di lebih dari satu kategori.

6. Apakah rekam medis cukup untuk menilai kualitas terapi antibiotik?

Kualitas tidak dapat dinilai bila tidak ada data yang cukup tentang perawatan pasien. Menurut penelitian penulis sendiri, karena kurangnya informasi lengkap dalam catatan medis, penilaian menjadi tidak mungkin pada 4% kasus penggunaan profilaksis obat antibakteri dan pada 10% kasus pemberian antibiotik untuk tujuan pengobatan. [20, 22].

Ada atau tidak adanya alasan yang didokumentasikan untuk penggunaan antimikroba secara langsung berkaitan dengan kualitas pengobatan [22, 29, 36]. Dalam studinya, Maki mampu membangun hubungan antara kecukupan terapi dengan kualitas pengisian rekam medis oleh dokter.

7. Apakah pasien memenuhi kriteria infeksi? Apakah terapi antibiotik diindikasikan?

Pada infeksi berat, hampir selalu ada demam. Pengetahuan tentang berbagai aspek penyakit menular dan penggunaan peralatan laboratorium mikrobiologi modern membantu dokter untuk menentukan apakah pasien demam memerlukan antibiotik. Pada saat yang sama, penjelasan tentang perbedaan antara infeksi dan peradangan, antara sepsis bakteri dan SIRS (sindrom respon inflamasi sistemik) tetap menjadi subjek penelitian lebih lanjut.

Selain kriteria klinis, tersedia parameter laboratorium seperti jumlah sel darah putih, protein C-reaktif (CRP), dan laju sedimentasi eritrosit. Baru-baru ini, produksi neutrofil CD11b yang rendah telah terbukti menjadi faktor prognosis yang buruk pada bayi baru lahir dengan dugaan sepsis. Peningkatan gabungan IL-8 dan protein C-reaktif telah terbukti menjadi tes yang andal untuk membatasi penggunaan antibiotik hanya pada neonatus yang benar-benar terinfeksi dengan dugaan penyakit nosokomial. infeksi bakteri.

Baru-baru ini, semakin banyak laporan bahwa prokalsitonin dapat digunakan sebagai penanda spesifik infeksi bakteri parah pada beberapa populasi baik pada anak-anak maupun orang dewasa. Pemilihan pasien yang hati-hati yang benar-benar membutuhkan terapi antibiotik sangat diperlukan dalam praktek rawat jalan untuk infeksi umum.

Dengan demikian, penggunaan antibiotik yang meluas secara tidak dapat dibenarkan untuk pengobatan infeksi saluran pernapasan atas pada anak-anak sering disebabkan oleh kepercayaan yang salah dari dokter bahwa keluarnya cairan mukopurulen dari hidung adalah bukti yang tak terbantahkan dari infeksi bakteri.

Sebuah panel ahli mengusulkan kriteria untuk membedakan otitis media supuratif akut dari otitis media efusi, karena antibiotik tidak boleh digunakan dalam kasus terakhir. Kriteria serupa telah dikembangkan untuk membedakan antara rinosinusitis bakteri dan virus. Sayangnya, dalam perawatan anak-anak, taktik dokter sering berubah di bawah tekanan orang tua yang membutuhkan resep antibiotik bahkan dalam kasus di mana ia yakin bahwa penggunaannya tidak dapat dibenarkan.

Telah terbukti bahwa pengobatan anak demam menurut protokol yang tidak mengatur resep obat antibakteri (misalnya, menurut Protokol Philadelphia) cukup aman jika manifestasi penyakit memenuhi kriteria yang ditentukan dalam protokol. . Berbagi informasi ini dengan orang tua dapat mengurangi tekanan pada dokter untuk menggunakan antibiotik secara tidak tepat.

Diyakini bahwa karena meningkatnya kesadaran penduduk dalam masalah resistensi antibiotik patogen di Islandia sejak 1991. telah terjadi penurunan frekuensi penggunaan antimikroba. Dalam penelitian terbaru, selain kriteria modern untuk diagnosis spesifik, beberapa masalah kontroversial dalam penggunaan antibiotik telah dipelajari dengan cermat. Sebuah meta-analisis baru dilakukan.

Saat ini, banyak penulis menentang resep antibiotik untuk pencegahan dan pengobatan dalam kasus di mana tidak ada bukti yang meyakinkan tentang manfaatnya bagi pasien dan masyarakat. Beberapa publikasi terbaru tentang masalah ini disajikan pada Tabel 2.

Tabel 2. Contoh publikasi terbaru yang mengkonfirmasi ketidaktepatan penggunaan antimikroba

Pencegahan selama biopsi prostat transrektal yang dipandu ultrasound Belajar Pencegahan selama kolesistopankreatografi retrograde endoskopik Meta-analisis Pencegahan meningitis pada fraktur pangkal tengkorak Meta-analisis Pencegahan bakteriuria pada anak-anak dengan kateter kandung kemih yang menetap studi terbuka Pencegahan komplikasi infeksi untuk luka unbite sederhana Meta-analisis Dekontaminasi selektif saluran pencernaan pada pasien unit perawatan intensif Ringkasan Antibiotik profilaksis untuk kelahiran prematur Meta-analisis Pengobatan anak-anak dengan infeksi saluran pernapasan atas Meta-analisis Pengobatan bronkitis akut pada orang dewasa tanpa patologi bersamaan Meta-analisis

Penggunaan obat kemoterapi antimikroba yang meluas secara tidak dapat dibenarkan secara tradisional merupakan masalah profilaksis antibiotik dalam pembedahan. Misalnya, selama 15 tahun terakhir, antibiotik telah digunakan secara tidak wajar pada 40-75% kasus di Amerika Serikat. Audit yang dilakukan di Kanada, Inggris, Italia, Belgia, Belanda, Israel, dan Australia telah mengidentifikasi masalah serupa.

Di Inggris, misalnya, resep antibiotik terapeutik ternyata tidak dapat dibenarkan (tidak ada konfirmasi sifat infeksi penyakit) pada 9-35% kasus, dan bahkan pada 4% kasus pada pasien dengan bakteremia. Di Belanda, angka ini adalah 16% pada pasien bedah dan 5% pada pasien terapeutik. Setelah tindakan yang tepat, frekuensi menurun menjadi 8 dan 3%, masing-masing [20, 22].

8. Apakah pilihan antimikroba sudah tepat?

8.1. Khasiat: Apakah patogen yang dicurigai rentan? Kompleksitas masalah terapi antimikroba pada pasien dengan infeksi berat hampir selalu dimulai ketika agen penyebab tidak diketahui atau tidak diketahui.

Abstrak serupa:

Sebagian besar obat diekskresikan sebagian atau seluruhnya melalui ginjal. Pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, seringkali perlu untuk mengubah rejimen dosis banyak antimikroba.

Klasifikasi modern, tergantung pada kondisi awal penyakit, membagi pneumonia menjadi dua kelompok besar: pneumonia yang didapat dari komunitas dan nosokomial (rumah sakit).

Karakterisasi kelompok obat antibakteri dalam kaitannya dengan patogen utama infeksi urogenital: antibiotik beta-laktam, aminoglikosida, makrolida, dan kuinolon. Penunjukan obat antibakteri untuk sistitis, pielonefritis dan uretritis.

Russian Gastroenterology Association Russian Group - Penyelidikan Helicobacter pylori Rekomendasi untuk melakukan diagnosis dan pengobatan infeksi Helicobacter pylori pada orang dewasa yang menderita penyakit lambung dan tukak lambung.

Munculnya patogen multi-resisten memaksa kita untuk mempertimbangkan kembali sikap terhadap sejumlah obat terkenal dan lama digunakan, khususnya, terhadap polimiksin, sekelompok antibiotik polipeptida.

Penyakit menular pada organ THT adalah kelompok penyakit inflamasi yang sangat besar, yang masing-masing diderita seseorang beberapa kali dalam hidupnya. Kelompok ini termasuk penyakit radang sinus paranasal (rinosinusitis), faring dan amandel.

Prinsip Terapi Antibakteri

Obat utama dalam pengobatan pasien dengan infeksi bakteri adalah antibiotik, yang memungkinkan terapi etiotropik dengan mempengaruhi penyebab penyakit. Saat ini, istilah "antibiotik" mencakup segalanya obat-obatan yang menekan aktivitas vital patogen penyakit menular seperti bakteri, jamur dan protozoa. Golongan obat ini meliputi zat: a) alami - diproduksi oleh mikroorganisme; b) semi-sintetis - diperoleh sebagai hasil dari modifikasi struktur yang alami; c) sintetis (sulfonamida, kuinolon, dll.). Saat ini, sejumlah besar agen antibakteri baru telah dibuat, yang dikaitkan dengan sifat mikroorganisme yang telah lama berubah secara konstan, munculnya patogen baru dan resistensi obatnya terhadap antibiotik.

Di masa lalu, pilihan pengobatan dokter seringkali terbatas. Saat ini, sehubungan dengan penemuan obat baru dan modifikasi komponen senyawa obat yang sudah diketahui, kemungkinannya telah berkembang secara signifikan, tetapi pada saat yang sama, pilihan obat etiotropik menjadi lebih rumit.

Perawatan pasien infeksi harus selalu komprehensif dan diarahkan terutama pada agen penyebab penyakit. Tujuan obat dibenarkan oleh etiologi penyakit, serta patogenesis, dengan mempertimbangkan karakteristik fisiologis tubuh, tingkat keparahan dan periode penyakit.

Saat melakukan terapi etiotropik, prediksi keefektifannya biasanya didasarkan pada data studi bakteriologis atau virologis (identifikasi jenis mikroorganisme - agen penyebab proses infeksi, penentuan sensitivitasnya). Pada saat yang sama, cukup sulit untuk memprediksi efek klinis obat etiotropik pada pasien tertentu, karena ada banyak faktor yang pada akhirnya mempengaruhi kemungkinan hasil terapi.

Berkenaan dengan terapi antibiotik, faktor-faktor yang mempengaruhi efektivitasnya dapat dibagi menjadi empat kelompok.

1. Sensitivitas mikroorganisme yang menyebabkan penyakit terhadap obat antibakteri yang diresepkan.
2. Faktor makroorganisme - sistem kekebalan tubuh manusia dan interaksinya dengan patogen dan antibiotik.
3. Faktor farmakodinamik interaksi antibiotik dan mikroorganisme dalam kondisi makroorganisme - aksi bakterisida, aktivitas konsentrasi subinhibitor, efek postantibiotik.
4. faktor farmakokinetik.

Saat ini, jumlah obat antibakteri alami, semi-sintetik dan sintetis diukur dalam ribuan. Namun, dalam praktiknya, hanya puluhan antibiotik yang dapat digunakan, yang toksiknya rendah dan memiliki efek antibakteri yang cukup.

Resistensi agen bakteri penyakit menular terhadap antibiotik adalah alasan utama yang membatasi efektivitas terapi antibiotik. Harus ditunjukkan bahwa resistensi patogen terhadap antibiotik dapat sangat bervariasi di berbagai daerah. Sejak ditemukannya antibiotik, beberapa patogen penyakit menular praktis tidak mengubah sifat sensitivitas awal terhadap obat ini (streptokokus grup A, meningokokus, brucella, beberapa salmonella). Nilai tertinggi Masalah resistensi mikroorganisme telah diperoleh sehubungan dengan staphylococci, shigella, Escherichia, Proteus, di antaranya strain yang resisten antibiotik dibedakan dengan frekuensi terbesar.

Organisme lain yang kurang umum seperti Citrobacter, Providenciae, Moraxella dan Acinetobacter juga mengembangkan resistensi terhadap berbagai macam antibiotik.

Saat ini, resistensi antibiotik menjadi masalah tidak hanya di rumah sakit, tetapi juga pada infeksi yang didapat dari masyarakat. Pada dasarnya penting untuk praktik bahwa pada infeksi rawat jalan, tingkat resistensi antibiotik dalam wilayah geografis yang luas dapat diprediksi berdasarkan data dari studi skrining berkala. Untuk rumah sakit, hanya pemantauan situasi mikrobiologi di institusi tertentu yang penting. Pada infeksi nosokomial, ada sejumlah patogen yang antibiotik praktis tidak efektif. Sekarang ini adalah stafilokokus yang resisten methicillin, enterococci multi-resisten, Pseudomonas dan beberapa enterobacteria.

Indikator yang lebih penting dari perkembangan resistensi antibiotik bukanlah jumlah antibiotik yang digunakan, melainkan jenis antibiotik. Penggunaan beberapa antibiotik, bahkan dalam jumlah kecil, menyebabkan masalah resistensi. Rumah sakit dengan masalah resistensi seharusnya tidak hanya menganalisis jumlah total antibiotik yang digunakan, tetapi juga memperhatikan faktor terpenting - antibiotik mana yang digunakan untuk mengobati pasien. Kebijakan yang tepat waktu dan tepat untuk mengganti antibiotik yang digunakan dengan yang lain sangat penting tidak hanya dalam efektivitas terapi antibiotik, tetapi juga dalam memerangi resistensi mikroorganisme terhadap obat ini.

Kegagalan terapi antibiotik terutama disebabkan oleh fakta bahwa pengobatan dilakukan tanpa memperhitungkan sensitivitas patogen penyakit menular terhadap obat yang diresepkan, dan taktik individu terapi antibiotik tidak diikuti.

Laboratorium bakteriologi berperan penting dalam pengendalian infeksi dengan mengawasi penggunaan antibiotik dan mengevaluasi efektivitas pengendalian infeksi di rumah sakit. Namun, harus diingat bahwa laboratorium yang menggunakan metode kerentanan mikroba cepat yang dipercepat, semi-otomatis atau otomatis sering melaporkan tingkat resistensi yang diremehkan, sehingga sulit untuk mengenali masalah dan mengevaluasi tindakan pengendalian resistensi. Pelaksanaan tindakan pengendalian infeksi yang hati-hati merupakan faktor penting dalam membatasi penyebaran organisme yang resisten dalam pengaturan perawatan kesehatan.

Untuk menentukan sensitivitas mikroba terhadap antibiotik, ada beberapa metode: metode pengenceran serial dalam media nutrisi cair atau agar nutrisi, metode difusi agar (metode disk jenuh dengan antibiotik) dan metode akselerasi. Metode disk sederhana, banyak digunakan, tetapi hanya memberikan jawaban kualitatif.

Penelitian mikrobiologi memainkan peran penting dalam diagnosis, pencegahan dan pengobatan penyakit menular. Ini adalah proses multi-tahap (pengambilan sampel bahan klinis dan pengangkutannya ke laboratorium, melakukan inokulasi primer dan memperoleh kultur murni, diferensiasi dan identifikasi kultur terisolasi, penentuan sensitivitasnya terhadap obat antibakteri). Saat mengambil sampel, perlu untuk mempertimbangkan kekhasan proses infeksi yang diduga dalam setiap kasus tertentu. Bahan uji dikumpulkan dalam piring steril, mengikuti aturan asepsis.

Dalam praktik infeksi, cairan serebrospinal, urin, feses, darah, bahan dari faring paling sering diambil untuk pemeriksaan mikrobiologis.

Dianjurkan untuk mengambil cairan serebrospinal dengan jarum suntik selama tusukan tulang belakang setelah desinfeksi menyeluruh pada kulit dan segera mengirimkannya hangat ke laboratorium atau menyimpannya pada suhu 35-37 ° C sampai inokulasi.

Untuk pemeriksaan mikrobiologis urin, perlu menggunakan porsi rata-rata urin pagi selama buang air kecil alami setelah toilet menyeluruh dari organ genital eksternal. Pada saat yang sama, urin dikumpulkan dalam botol atau stoples bermulut lebar steril dengan tutup.

Darah untuk penelitian diambil pada suhu tinggi dan didinginkan dengan jarum suntik dari vena setelah desinfeksi menyeluruh pada kulit. Kultur darah harus dilakukan di samping tempat tidur pasien di atas lampu spiritus.

Dari faring, bahan diambil dengan swab dari tonsil, pelipis, lidah, dinding belakang tenggorokan. Pada kasus penelitian meningokokus, bahan diambil dengan swab melengkung dari nasofaring. Bahan dari mukosa hidung diambil dengan satu kapas dari kedua lubang hidung. Sputum dikumpulkan di pagi hari setelah toilet rongga mulut dalam stoples steril.

Sebagai media transportasi, sebaiknya menggunakan media Stewart dan Amies, yang memungkinkan Anda untuk meningkatkan waktu pengiriman media ke laboratorium bakteriologi hingga 48 jam.

Bahan uji yang diperoleh, sebagai suatu peraturan, diperiksa secara mikroskopis dalam keadaan aslinya dan diinokulasi pada media nutrisi padat (darah, coklat dan serum agar), serta media penghambat selektif: Endo agar - untuk bakteri gram negatif, agar darah dengan asam nalidiksat atau colistin - untuk bakteri gram positif, agar garam kuning telur atau manitol-garam - untuk staphylococci, media Kalina - untuk enterococci, (Thayer-Martin) - untuk neisseria patogen, media non-selektif dan selektif untuk tumbuh anaerob. Syarat penting adalah untuk mendapatkan koloni terisolasi yang digunakan untuk mendapatkan kultur murni, diferensiasinya dan penentuan sensitivitas lebih lanjut terhadap antibiotik. Dalam kasus di mana biomaterial mengandung sejumlah kecil mikroorganisme poin penting adalah penyemaian paralel bahan uji dalam media pengayaan cair dan semi-cair (kaldu gula, kaldu whey, media tioglikol). Tahap penelitian mikrobiologi yang paling memakan waktu dan bertanggung jawab adalah diferensiasi dan identifikasi patogen (penentuan generik, spesies dan jenis mikroorganisme). Tahap ini dilakukan dalam studi seluruh kompleks sifat mikroorganisme: morfologis, tinctorial, kultural, enzimatik, antigenik. Saat mengidentifikasi mikroorganisme, hanya kultur murni yang harus digunakan, karena keberadaan mikroorganisme asing dapat merusak hasil penelitian dan menimbulkan kesimpulan yang salah.

Sebagai hasil dari pengenalan sejumlah besar obat antibakteri ke dalam praktik klinis, efektivitas pengobatan pasien infeksi meningkat secara signifikan, tetapi mekanisme resistensi baru telah muncul pada mikroorganisme. Pada gilirannya, ini menyebabkan pengetatan persyaratan untuk standarisasi metode yang ada untuk menilai resistensi antibiotik dan pengembangan pendekatan baru untuk menafsirkan hasil. Perubahan paling mendasar dalam metodologi untuk menilai resistensi antibiotik dan menafsirkan hasilnya adalah sebagai berikut:

1. Konsep persiapan kelompok, yang memungkinkan deteksi paling efektif kasus resistensi mikroorganisme yang didapat.
2. Konsep akuntansi interpretatif hasil penilaian sensitivitas antibiotik, berdasarkan pemodelan genotipe mikroorganisme yang diteliti, diikuti dengan koreksi data yang diperoleh secara in vitro, dan penerbitan pedoman klinis untuk perawatan.
3. Sistem kontrol kualitas untuk menilai kerentanan antibiotik.
4. Penyesuaian yang signifikan dari kriteria sensitivitas mikroorganisme terhadap obat antibakteri yang diketahui dan kriteria sensitivitas terhadap yang baru.
5. Koreksi persyaratan komposisi media nutrisi dan kandungan obat dalam disk saat menyiapkan metode difusi disk.
6. Metode episilometrik untuk menilai sensitivitas antibiotik.

Saat ini, tanpa memperhitungkan fakta di atas, tidak mungkin untuk mendapatkan hasil penilaian sensitivitas antibiotik yang andal, dan, karenanya, penggunaan obat antibakteri yang memenuhi syarat. Perlu ditekankan bahwa tujuan utama penelitian tentang resistensi antibiotik adalah untuk mengidentifikasi resistensi yang didapat terhadap obat antibakteri pada patogen penyakit menular. Konfirmasi adanya sensitivitas alami atau resistensi terhadap antibiotik dalam mikroorganisme tidak dapat menjadi tujuan penelitian praktis. Saat melakukan penelitian tentang resistensi antibiotik, sebagai aturan, dua tugas utama diselesaikan. Penunjukan terapi antibiotik individu yang optimal pada pasien tertentu dibuktikan. Pembuktian terapi antibiotik empiris dilakukan berdasarkan data pemantauan epidemiologi tingkat resistensi antibiotik mikroorganisme yang beredar di wilayah atau institusi tertentu. Sebelum melanjutkan dengan penelitian resistensi antibiotik, perlu dilakukan penilaian kelayakan penelitian ini, pemilihan obat antibakteri yang akan dimasukkan dalam penelitian, serta pemilihan metode pengujian dan pengendalian mutu.

Disarankan untuk melakukan studi resistensi antibiotik jika tingkat resistensi agen etiologi yang diisolasi dari pasien terhadap obat antibakteri tidak dapat diprediksi berdasarkan identifikasi atau kemungkinan afiliasi taksonominya. Harus diingat bahwa melakukan penelitian untuk tujuan praktis untuk menentukan resistensi antibiotik mikroorganisme dengan tidak adanya metode standar untuk obat antibakteri atau patogen tertentu tidak dianjurkan karena kurangnya kriteria yang masuk akal untuk mengevaluasi hasil dan kemungkinan tinggi untuk memperolehnya. hasil yang tidak dapat diandalkan. Dalam kasus seperti itu, hasil penelitian tidak dapat digunakan sebagai dasar untuk meresepkan obat antimikroba. Sangat hati-hati perlu untuk mengevaluasi fakta deteksi resistensi pada mikroorganisme yang fenomena ini belum pernah dijelaskan sebelumnya dalam literatur ilmiah.

Semua mikroorganisme yang diisolasi dari cairan organ dan jaringan manusia yang terutama steril harus menjalani uji resistensi antibiotik. Perhatian khusus harus diberikan pada studi resistensi antibiotik dari mikroorganisme yang termasuk dalam kelompok taksonomi yang dicirikan oleh insiden resistensi didapat yang tinggi.

Tidak perlu menyelidiki resistensi antibiotik dari perwakilan mikroflora manusia normal ketika diisolasi dari habitat alami.

Ketika memilih antibiotik untuk dimasukkan dalam penelitian, pedoman utama adalah informasi tentang resistensi alami atau sensitivitas mikroorganisme individu atau kelompoknya dan kemanjuran klinis obat antibakteri. Secara alami, penelitian ini mencakup obat antibakteri yang memiliki aktivitas alami melawan mikroorganisme yang diisolasi dengan efikasi klinis yang baik pada penyakit yang relevan. Antibiotik, sebagai suatu peraturan, dibagi menjadi dua kelompok: dapat dipelajari tanpa gagal dan tambahan. Selain itu, di masing-masing kelompok ini, obat dapat dibagi menjadi subkelompok sesuai dengan mekanisme aksi dan sifat mikrobiologis. Pembagian ini memungkinkan setiap subkelompok untuk mengkarakterisasi obat dengan sifat mikrobiologi umum dan adanya resistensi silang. Selain itu, dengan pembagian seperti itu, data yang diperoleh tentang resistensi antibiotik untuk masing-masing obat subkelompok dapat ditransfer ke seluruh subkelompok dengan tingkat probabilitas yang tinggi.

Dengan demikian, masalah resistensi bakteri terhadap antibiotik menjadi semakin mendesak setiap tahun. Dalam mengatasi masalah ini, pengetahuan yang baik dari dokter tentang terapi antibiotik, strategi yang tepat dari institusi medis dalam memilih antibiotik sesuai dengan situasi yang ada dapat sangat membantu.

Tidak diragukan lagi, spektrum aktivitas mikrobiologis obat sangat menentukan dalam pemilihan, namun, parameter farmakokinetik, farmakodinamik, dan ekonomi harus selalu diperhitungkan.

Saat ini, ada konsep "resistensi kemoterapi makroorganisme", yaitu kurangnya hasil pengobatan tidak terkait dengan antibiotik, tetapi ditentukan oleh keadaan tubuh pasien, penurunan reaktivitasnya. Tidak ada keraguan bahwa salah satu faktor terpenting yang menentukan hasil infeksi, bersama dengan etiotropi terapi antibiotik, adalah sistem kekebalan tubuh manusia. Diketahui bahwa pada pasien dengan defisiensi imun didapat atau kongenital, infeksi dapat berkembang dengan kecepatan kilat, ditandai dengan perjalanan progresif yang cepat, sementara efektivitas obat antibakteri berkurang secara signifikan. Sejumlah keadaan imunodefisiensi ditandai dengan perkembangan infeksi tertentu: misalnya, pneumonia yang disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci (sebelumnya disebut sebagai Pneumocystis carinii) pada pasien dengan AIDS, sepsis pneumokokus setelah splenektomi, dll. Terlepas dari kenyataan bahwa dalam beberapa tahun terakhir mereka telah telah dikembangkan secara aktif dan diperkenalkan ke dalam praktik klinis metode stimulasi dan koreksi gangguan kekebalan, perlu dicatat bahwa pengetahuan kita tentang sistem kekebalan manusia dan kemungkinan stimulasinya tidak cukup untuk terapi imunokorektif diferensial.

Pengetahuan kita tentang interaksi agen antibakteri dan sistem kekebalan tubuh manusia sangat tidak memadai, sementara itu, efek antibiotik pada spesifik dan nonspesifik reaksi defensif makroorganisme merupakan komponen penting dari resistensi anti-infeksi. Saat ini, sifat imunostimulan yang diucapkan telah ditetapkan hanya dalam satu antibiotik sefalosporin generasi ketiga - sefodizim dan di sejumlah perwakilan kelompok makrolida. Mereka terdiri dari efek stimulasi langsung cefodizyme pada keadaan fungsional neutrofil.

Beberapa makrolida (eritromisin, roksitromisin, spiramisin, azitromisin) dalam dosis terapeutik memiliki fungsi utama neutrofil - adhesi dan kemotaksis, yang dengannya mereka menembus fokus peradangan. Selain itu, mereka dapat meningkatkan aksi antibakteri neutrofil. Mungkin dengan sifat inilah efek positif makrolida pada infeksi yang disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa pada pasien dengan fibrosis kistik, serta efek pada agen bakteri intraseluler, dikaitkan.

Dalam beberapa tahun terakhir, telah ditemukan bahwa antibiotik makrolida (terutama roksitromisin, klaritromisin dan azitromisin tingkat lebih rendah), serta fluoroquinolones, mengurangi produksi sitokin (interleukin-1) dan faktor nekrosis tumor oleh makrofag, yang mengurangi hal-hal yang tidak diinginkan. konsekuensi pelepasan endotoksin (syok endotoksik) interaksi antara antibiotik dan sel bakteri.

Antibiotik seringkali tidak memiliki efek yang cukup pada penyakit menular yang terjadi dengan latar belakang penggunaan kortikosteroid, sitostatika, dengan penyakit radiasi yang menyertai, dll.

Reaksi organ dan jaringan atau organisme secara keseluruhan terhadap obat yang diberikan tidak hanya bergantung pada karakteristik kimia zat aktif, tetapi juga pada interaksinya dengan organ tertentu yang bereaksi - "target". Kegagalan pengobatan seringkali dapat disebabkan oleh pilihan dosis dan metode pemberian obat yang salah, inisiasi pengobatan yang terlambat, penggunaan obat antibakteri dalam dosis rendah dalam terapi kombinasi, dan durasi kursus yang tidak mencukupi.

Kemungkinan inaktivasi obat oleh sistem enzim tubuh, pengikatannya oleh darah dan protein jaringan tidak selalu diperhitungkan. Bahkan dengan sensitivitas patogen terhadap antibiotik, hasil pengobatan yang buruk mungkin disebabkan oleh penetrasi obat yang buruk ke dalam fokus infeksi yang terkait dengan suplai darah yang tidak mencukupi, pembentukan penghalang biologis(adanya lapisan fibrin, nekrosis jaringan, dll.) di sekitar fokus infeksi, dengan kondisi penyerapan yang tidak menguntungkan pada capillarotoxicosis umum, dll.

Penyerapan, distribusi, metabolisme, dan pelepasan obat atau produk metabolismenya dari waktu ke waktu adalah inti dari farmakokinetik. Besarnya respons farmakologis terhadap yang diberikan bahan obat didefinisikan sebagai farmakodinamik. Di antara faktor farmakodinamik dalam pengobatan infeksi bakteri, berikut ini penting: efek pasca-antibiotik dan efek pro-antibiotik atau efek konsentrasi sub-inhibisi.

Efek pasca-antibiotik adalah penekanan lanjutan pertumbuhan bakteri in vitro ketika antibiotik dikeluarkan dari media inkubasi. Secara klinis, mungkin bermanfaat untuk menjelaskan fakta bahwa beberapa antibiotik efektif pada interval pemberian dosis yang lebih lama daripada yang dihitung dari nilai waktu paruhnya. Efek pasca-antibiotik telah ditetapkan di berbagai agen antibakteri, dan itu adalah yang terpanjang di aminoglikosida dan makrolida, kurang menonjol di fluoroquinolones, dan praktis tidak ada dalam antibiotik beta-laktam. Perlu dicatat bahwa selama efek pasca-antibiotik, mikroorganisme in vitro lebih rentan terhadap aksi bakterisida neutrofil. Efek ini ditunjukkan pada contoh aksi spiramisin pada streptokokus dan stafilokokus pada fase efek pasca-antibiotik.

Efek pro-antibiotik atau efek konsentrasi sub-inhibitor disebabkan oleh kenyataan bahwa pada konsentrasi yang tidak mencapai nilai hambat minimum (MIC), antibiotik, tanpa tindakan bakterisida atau bakteriostatik, dapat mempengaruhi struktur dan aktivitas fungsional. dari sel bakteri. Dalam percobaan, ditunjukkan bahwa beberapa agen antibakteri dalam konsentrasi subinhibitor mengubah morfologi sel bakteri, mengurangi virulensi bakteri dan membuatnya lebih rentan terhadap fagositosis oleh makrofag dan neutrofil. Efek paling penting dari konsentrasi subinhibitor obat antibakteri adalah gangguan pada membran luar sel mikroba, serta penurunan produksi faktor virulensi (adhesin, toksin, dll.).

Pada konsentrasi melebihi MIC, beberapa obat antibakteri bakteriostatik mungkin bersifat bakterisida. Harus dipahami bahwa sifat tindakan antibiotik pada sel mikroba (bakterisida atau bakteriostatik) tergantung pada faktor-faktor seperti jenis mikroorganisme, pH medium, konsentrasi antibiotik, dll. Misalnya, antibiotik makrolida dicirikan oleh efek bakteriostatik. , namun, terhadap beberapa mikroorganisme (streptokokus grup A , pneumokokus) pada konsentrasi 2-4 kali lebih tinggi dari IPC, efek bakterisida dicatat. Kehadiran aktivitas bakterisida dalam antibiotik pada dasarnya penting dalam pengobatan pasien dengan defisiensi imun atau dalam lokalisasi infeksi di tempat di mana kemungkinan pertahanan tubuh sendiri terbatas (misalnya, infeksi sistem saraf pusat). sistem saraf). Ketergantungan aksi bakterisida antibiotik pada konsentrasinya merupakan faktor penting yang menentukan rejimen dosis yang optimal.

Dari parameter farmakokinetik obat antibakteri, yang paling penting, memiliki nilai praktis, adalah bioavailabilitas - proporsi obat yang masuk ke dalam darah, dari dosis yang diberikan. Dalam beberapa situasi, alasan farmakokinetik dapat menjelaskan kegagalan terapi antibiotik. Variabilitas farmakokinetik antibiotik memerlukan pemantauan berkala konsentrasi mereka dalam darah. Konsentrasi antibiotik yang dicapai pada lesi harus melebihi tingkat sensitivitas patogen terhadap antibiotik dan memberikan efek bakterisida atau bakteriostatik. Farmakokinetik antibiotik dapat berubah jika terjadi insufisiensi hepatoseluler, yang melanggar fungsi ekskresi ginjal, dll. Kita berbicara tentang perlunya pertimbangan yang komprehensif dari sifat-sifat agen infeksius.

Studi eksperimental in vitro dan in vivo telah menunjukkan kemungkinan membangun hubungan kuantitatif antara konsentrasi agen antibakteri dalam darah/jaringan dan keparahan efek klinis. Ini adalah dasar untuk memprediksi kemanjuran klinis obat tertentu. Perlu dicatat bahwa ketergantungan ini memiliki karakteristik yang berbeda untuk kelas yang berbeda dari agen antimikroba.

Khususnya, untuk antibiotik beta-laktam, kelebihan konsentrasi obat tertentu dalam darah tidak disertai dengan peningkatan lebih lanjut dalam aksi bakterisidanya. Jumlah total mikroorganisme yang terbunuh secara langsung tergantung pada waktu di mana konsentrasi antibiotik dalam darah melebihi nilai IPC. Mengingat tidak adanya efek pasca-antibiotik yang signifikan dari beta-laktam, mempertahankan konsentrasi serum di atas MIC antara pemberian antibiotik adalah yang paling penting untuk mencapai efek klinis. Studi eksperimental in vivo telah menemukan bahwa ketika menggunakan karbapenem, penisilin, sefalosporin, untuk mencapai efek klinis yang memadai, konsentrasi yang melebihi MIC harus dipertahankan setidaknya 1/2 dari interval antara dosis. Sangat penting untuk mengamati interval antara pengenalan antibiotik beta-laktam dalam pengobatan pasien infeksi parah.

Untuk menentukan rejimen dosis antibiotik yang optimal, perlu untuk membandingkan tingkat konsentrasi obat sebelum pemberian berikutnya (Anda dapat menggunakan data literatur referensi) dengan nilai MIC untuk patogen yang diisolasi. Ketika konsentrasi antibiotik diperoleh yang lebih besar atau sama dengan nilai MIC yang diketahui, dapat diasumsikan bahwa rejimen dosis obat dipilih dengan benar. Dalam kasus di mana konsentrasi antibiotik kurang dari nilai MIC, maka interval antara pemberian harus dikurangi.

Berbeda dengan antibiotik beta-laktam, ketika menggunakan aminoglikosida, tingkat keparahan aksi bakterisida berbanding lurus dengan konsentrasi serum. Kehadiran efek pasca-antibiotik yang jelas dalam aminoglikosida memungkinkan Anda untuk mendapatkan hasil yang baik. hasil klinis dengan meningkatkan dosis tunggal, sedangkan interval antara dosis tidak menentukan. Hal ini memungkinkan kami untuk merekomendasikan dosis harian tunggal aminoglikosida. Namun, dengan bentuk pemberian ini, disarankan untuk tidak menggunakan dosis harian rata-rata, tetapi menghitung dengan mempertimbangkan berat badan pasien.

Saat menggunakan fluoroquinolones, kemanjuran klinisnya ditentukan baik oleh nilai Cmax dan waktu di mana konsentrasi antibiotik dalam darah melebihi MIC. Studi eksperimental dan klinis telah menunjukkan bahwa salah satu parameter yang paling akurat memprediksi efektivitas fluoroquinolones adalah rasio area di bawah kurva konsentrasi-waktu dengan nilai MIC (AUC / MIC), khususnya, efek klinis yang memadai ketika menggunakan ciprofloxacin dapat dicapai dengan nilai AUC/MIC lebih besar dari 100.

Perlu dicatat bahwa hasil studi farmakokinetik dan farmakodinamik merupakan dasar yang baik untuk terapi antibiotik rasional. Namun, tidak hanya mereka, pada akhirnya, yang menentukan hasil terapi antibiotik pasien. Interaksi kompleks antara antibiotik, mikroorganisme, dan makroorganisme sering kali bertentangan dengan analisis yang tepat. Analisis kuantitatif atau deskripsi kualitatif. Namun, studi ke arah ini membantu dalam memahami mekanisme kerja obat antibakteri dan, pada akhirnya, berkontribusi pada peningkatan efektivitas pengobatan pasien dengan infeksi bakteri.

Dilihat dari kemungkinan penggunaan obat antibakteri, pasien di rumah sakit infeksi dapat dibagi menjadi dua kelompok. Yang pertama adalah pasien dengan penyakit infeksi, di mana pemilihan obat antibakteri sepenuhnya didasarkan pada diagnosis klinis, karena mikroorganisme yang menyebabkan penyakit selalu sama. Yang kedua adalah pasien dengan penyakit bakteri, di mana pilihan obat antibakteri harus, jika mungkin, dibenarkan oleh data studi bakteriologis. Sebagian besar, ini adalah orang yang penyakitnya disebabkan oleh mikroorganisme patogen bersyarat (radang amandel, bronkitis, pneumonia, dll.) Dalam kasus ini, diinginkan untuk melakukan tes sensitivitas mikroorganisme terhadap antibiotik.

Namun, baik dalam kasus pertama dan kedua, perlu untuk mematuhi aturan umum meresepkan obat antibakteri. Penting untuk menegakkan diagnosis dengan paling akurat dengan definisi fokus infeksi, agen penyebab penyakit dan kepekaannya terhadap obat antibakteri. Yang terakhir lebih mudah dicapai jika bahan untuk menentukan patogen diambil dari pasien sebelum penunjukan terapi etiotropik. Dimungkinkan juga untuk meresepkan antibiotik empiris, tetapi dalam kasus ini perlu menggunakan data ilmiah yang tersedia tentang sensitivitas mikroorganisme terhadap antibiotik dan memilih obat tertentu dengan mempertimbangkan farmakokinetik, farmakodinamik, efek samping, komorbiditas, dan biaya. Obat antibakteri tidak boleh diresepkan sampai diagnosis diklarifikasi, kecuali dalam situasi darurat ketika, pada pasien yang sakit parah, terapi antibiotik dapat diresepkan bahkan jika infeksi bakteri dicurigai. Peresepan dini atau tidak masuk akal obat antibakteri adalah taktik yang salah, karena obat ini berpotensi berbahaya, mahal, dan dapat mempromosikan pemilihan strain mikroorganisme yang resisten.

Seiring dengan terapi antibakteri, tindakan harus diambil untuk membantu membersihkan fokus infeksi (drainase abses, menghilangkan penghalang di saluran kemih dan pernapasan, dll.).

Ketika memutuskan kelayakan resep agen antibakteri, harus diperhitungkan bahwa dalam pengobatan pasien dengan penyakit menular kronis dan dalam beberapa kasus yang akut (gastroenteritis, dll.), antibiotik tidak selalu diperlukan. Dokter harus selalu membuat pilihan dosis optimal obat, frekuensi dan metode pemberian, sementara itu perlu untuk menentukan durasi terapi antibiotik yang sedang berlangsung.

Diinginkan untuk melakukan kontrol mikrobiologis dari penyembuhan. Tidak tepat untuk meresepkan obat antibakteri untuk pengobatan pembawa bakteri. Dalam kasus ini, lebih rasional untuk mengambil tindakan untuk menormalkan flora alami (pengecualian adalah demam tifoid).

Efek terapeutik obat antibakteri dikaitkan dengan efeknya pada mikroorganisme - agen penyebab penyakit, dan oleh karena itu efektivitas terapi antibiotik tergantung pada keakuratan penetapan agen etiologi dari proses infeksi, diikuti dengan pilihan obat. antibiotik yang optimal. Spektrum antimikroba suatu antibiotik menentukan indikasi utama penggunaannya atau menunjukkan kelayakan terapi kombinasi. Data yang disajikan dalam tabel 1-11 dapat berfungsi sebagai pedoman tertentu, memungkinkan Anda untuk memilih antibiotik dengan etiologi penyakit yang diketahui.

Terkadang ada kebutuhan untuk penggunaan kombinasi antibiotik. Dianjurkan untuk meresepkan dua atau lebih obat antibakteri dalam kasus berikut: dengan infeksi parah atau umum dengan patogen yang tidak teridentifikasi; pasien dengan agranulositosis, imunodefisiensi, juga dengan agen penyebab penyakit yang tidak diketahui. Saat melakukan terapi antibiotik kombinasi, perlu mempertimbangkan kompatibilitas antibiotik, yang didasarkan pada poin-poin yang tercantum di bawah ini. Anda tidak boleh menggabungkan agen antibakteri bakterisida dan bakteriostatik, karena ada kemungkinan melemahkan efek obat pertama. Saat menggabungkan antibiotik, perlu diperhitungkan mekanisme pengaruhnya terhadap bakteri. Tidak diinginkan untuk meresepkan obat yang memiliki mekanisme aksi tunggal, karena persaingan untuk "reseptor" akan melemahkan aktivitas masing-masing.

Tabel 1

Obat antibakteri efektif melawan

Kokus gram positif

PATOGEN BAKTERI	OBAT ANTIBAKTERI
	DIREKOMENDASIKAN	MENYIMPAN
1	2	3
Stafilokokus: S. aureus Sensitif terhadap methicillin Tahan methicillin S. epidermidis S.saprophyticus	Penisilin yang resisten terhadap penisilinase: oksasilin, kloksasilin, nafsilin + rifampisin atau gentamisin Vankomisin + rifampisin atau gentamisin linezolid Ampisilin, amoksisilin, fluorokuinolon	Sefalosporin generasi pertama, klindamisin, ampisilin/sulbaktam, amoksisilin, imipenem, fluorokuinolon Fluorokuinolon Sefalosporin, vankomisin + rifampisin atau gentamisin, linezolid
Streptokokus:S.pyogenes (serogr. A) S.agalactiae (serogr B) S. salivarius S.sanguis S. mutans S.pneumoniae	Penisilin G atau V, atau vankomisin Amoksisilin, ampisilin, azitromisin	Eritromisin, semua antibiotik beta-laktam, azitromisin, klaritromisin, linezolid Sefalosporin, azitromisin, kloramfenikol, klindamisin, vankomisin, linezolid

Akhir tabel 1

1	2	3
Enterokokus:E. faecalis (serogr. D) E. faecium (serogr. D) Tahan vankomisin	Penisilin G (atau ampisilin/amoksisilin) ​​+ gentamisin Ciprofloxacin + gentamisin + rifampisin, linezolid Fluoroquinolones, kloramfenikol, tetrasiklin, linezolid	Vankomisin + gentamisin, ampisilin, fluorokuinolon, imipenem Novobiocin + ciprofloxacin atau doksisiklin Ampisilin + siprofloksasin + aminoglikosida nitrofurantoin
Peptostreptokokus(anaerob):P. anaerobius P.asaccharolyticus	Penisilin G, ampisilin/amoksisilin	Sefalosporin generasi pertama, klindamisin, kloramfenikol, meropenem, eritromisin, doksisiklin, vankomisin, imipenem

Selama wabah, penggunaan antibiotik umumnya harus dibatasi. Pembatasan ini harus selektif dan hanya berlaku untuk antibiotik yang mikroba penyebab wabahnya resisten. Untuk antibiotik lain yang tidak terkait dengan masalah resistensi di institusi, mereka umumnya harus digunakan cukup luas untuk tujuan profilaksis dan terapeutik.

Dokter yang meresepkan antibiotik harus memutuskan sendiri antibiotik mana yang paling cocok untuk kasus tertentu, sementara harus diingat bahwa informasi yang terkandung dalam petunjuk yang disertakan dengan paket antibiotik hanya bersifat indikasi. Masalah yang lebih serius lagi adalah penggunaan antibiotik yang tidak dibenarkan semata-mata atas dasar empiris, mis. meskipun kurangnya diagnosis mikrobiologis yang akurat dan parameter klinis dan laboratorium yang dapat dipandu. Yang paling sering diresepkan adalah aminoglikosida, sefalosporin karena spektrum aksinya yang luas, meskipun penggunaan obat ini tidak sepenuhnya dibenarkan pada infeksi yang dikonfirmasi secara bakteriologis.

Terapi antimikroba (AT) adalah jenis terapi yang melibatkan penggunaan obat antimikroba (AMP) - sekelompok obat (PM), tindakan yang secara selektif ditujukan untuk menekan aktivitas vital patogen penyakit menular, seperti bakteri , jamur, protozoa, virus. Tindakan selektif dipahami sebagai aktivitas hanya terhadap agen infeksi sambil mempertahankan kelangsungan hidup sel inang, dan efeknya tidak pada semua, tetapi pada genera dan jenis mikroorganisme tertentu.

Semua AMP, terlepas dari perbedaan struktur kimia dan mekanisme aksi, disatukan oleh sejumlah sifat spesifik: target aksinya bukan di jaringan manusia, tetapi di sel mikroorganisme; aktivitas kelompok obat ini tidak konstan, tetapi menurun seiring waktu, yang disebabkan oleh pembentukan resistensi / resistensi obat pada mikroorganisme.

Kemajuan di bidang mikrobiologi klinis, yang telah secara signifikan memperluas pemahaman tentang patogen penyakit menular, serta kebutuhan konstan untuk kelas AMP baru, karena penyebaran patogen yang resistan terhadap antibiotik dan meningkatnya persyaratan untuk keamanan farmakoterapi, telah mengubah AMP menjadi kelompok obat yang paling banyak jumlahnya. Dengan demikian, lebih dari 30 kelompok AMP saat ini digunakan di Federasi Rusia, dan jumlah total obat (tidak termasuk obat generik) melebihi 200.

AMP, seperti obat lain, dibagi menjadi beberapa kelompok dan kelas (penisilin, sefalosporin, makrolida, dll.). Pembagian seperti itu sangat penting dari sudut pandang pemahaman umum mekanisme aksi, spektrum aktivitas, fitur farmakokinetik, dan sifat reaksi merugikan (ARs).

Perlu dicatat bahwa mungkin ada perbedaan signifikan dalam farmakodinamik dan farmakokinetik antara AMP dari generasi atau kelas yang sama yang sedikit berbeda dalam struktur kimianya. Oleh karena itu, salah jika menganggap mereka dapat dipertukarkan.

Jenis terapi antimikroba dan kriteria untuk memilih AMP

AT dapat bersifat etiotropik dan empiris. Etiotropic AT adalah penggunaan AMP yang ditargetkan yang aktif melawan agen infeksi yang mapan. Jenis AT ini adalah yang paling rasional, karena memungkinkan Anda memilih obat spektrum sempit dengan rasio efikasi / keamanan paling optimal.

AT empiris adalah penggunaan AMP sampai informasi tentang agen penyebab proses infeksi dan sensitivitasnya terhadap AMP diperoleh. Ini membentuk dasar terapi modern dari infeksi yang didapat dari komunitas. AT empiris dilakukan dengan mempertimbangkan patogen yang paling mungkin dari infeksi ini dan dugaan sensitivitasnya terhadap AMP yang tersedia. Dalam hal ini, jika memungkinkan, data lokal tentang resistensi antibiotik dari patogen potensial harus diperhitungkan. Ada beberapa prinsip-prinsip umum meresepkan AMP sistemik untuk memastikan penggunaannya yang paling efektif dalam praktik klinis:

• Diagnosis yang akurat, yang memungkinkan Anda untuk menentukan, di satu sisi, lokalisasi proses infeksi, di sisi lain, dugaan patogen.
• Validitas penggunaan AMP. Beberapa infeksi bakteri dan banyak virus tidak memerlukan pengobatan khusus. Pada saat yang sama, penggunaannya berkontribusi pada pemilihan strain mikroorganisme yang resisten antibiotik dan menciptakan potensi risiko pengembangan AR.
• Pemilihan AMP/kombinasi AMP yang optimal dengan mempertimbangkan sifat infeksi, lokalisasi dan tingkat keparahannya, serta fitur individu pasien dan sifat farmakologis obat. Diketahui bahwa sebagian besar penyakit menular saat ini dapat berhasil diobati dengan satu obat (monoterapi), namun, dalam kasus tertentu, dua atau lebih AMP harus digunakan secara bersamaan (terapi kombinasi).

Saat menggabungkan beberapa AMP, dimungkinkan untuk mendapatkan in vitro berbagai efek dalam kaitannya dengan mikroorganisme tertentu: aksi aditif, sinergisme, antagonisme. Ada beberapa indikasi penggunaan kombinasi AMP:

1. Pencegahan pembentukan resistensi mikroorganisme terhadap AMP. Terlepas dari kenyataan bahwa indikasi ini adalah salah satu yang paling umum dalam penunjukan AT gabungan, manfaat dari pendekatan ini hanya terbukti dalam beberapa kasus. situasi klinis- Tuberkulosis, infeksi Pseudomonas aeruginosa invasif. Indikasi yang sama ini mendasari penggunaan rifampisin dalam kombinasi dengan AMP lain untuk pengobatan infeksi stafilokokus.
2. Pengobatan infeksi etiologi polimikroba. Pada sejumlah infeksi polimikroba, penggunaan monoterapi AMP sudah cukup. Pada saat yang sama, dalam beberapa kasus (misalnya, dengan infeksi intra-abdomen yang disebabkan oleh mikroflora aerobik dan anaerobik campuran), menjadi perlu untuk menggunakan kombinasi obat. Pada saat yang sama, perlu dicatat bahwa ada alternatif untuk pendekatan semacam itu dalam bentuk resep karbapenem, penisilin yang dilindungi inhibitor, atau fluoroquinolones antianaerob (moxifloxacin).
3. Terapi empiris pada pasien dengan neutropenia atau infeksi etiologi yang tidak jelas . Jika perlu untuk memulai terapi sebelum mendapatkan hasil studi mikrobiologi, disarankan untuk meresepkan kombinasi AMP, yang memungkinkan untuk mencakup kemungkinan patogen yang dicurigai seluas mungkin. Selanjutnya, setelah menerima hasil studi mikrobiologi, pasien dapat dipindahkan ke monoterapi.
4. sinergi. Penggunaan kombinasi AMP dengan sinergis in vitro untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme dengan kerentanan berkurang adalah pendekatan yang sangat menarik. Namun, dalam kondisi in vivo hanya dalam jumlah infeksi yang terbatas, kombinasi AT lebih efektif daripada monoterapi. Salah satu contoh yang paling signifikan adalah pengobatan endokarditis enterokokus. Perlakuan penyakit ini penisilin dalam monoterapi menyebabkan frekuensi tinggi inefisiensi karena fakta bahwa enterococci memiliki sensitivitas alami yang berkurang terhadap obat ini. Penambahan gentamisin atau streptomisin ke penisilin menyebabkan in vitro, Dan in vivo sinergisme dengan pencapaian efikasi klinis yang serupa dengan endokarditis streptokokus. Kemanjuran klinis yang lebih tinggi dari kombinasi AMP dengan sinergisme in vitro dibandingkan dengan monoterapi telah ditunjukkan pada pasien immunocompromised.

Pada saat yang sama, harus diingat bahwa kombinasi AT biasanya merupakan alternatif terapi yang lebih mahal. Selain itu, penggunaan gabungan beberapa AMP meningkatkan kemungkinan mengembangkan AR, dan jika itu terjadi, sangat sulit untuk menentukan obat spesifik mana yang terkait dengan AR. Penting untuk menghindari penggunaan kombinasi AMP yang belum dipelajari, karena mereka dapat melemahkan efek satu sama lain dan memperburuk hasil pasien.

• Memilih rejimen dosis yang optimal(dosis tunggal, frekuensi penggunaan) dan rute pemberian, indikasi untuk memantau konsentrasinya dalam serum darah.
• Penentuan durasi AT. Dengan beberapa pengecualian, durasi optimal AT tetap tidak sepenuhnya ditentukan karena kurangnya studi klinis yang ditujukan untuk mempelajari masalah ini. Durasi AT yang direkomendasikan terutama didasarkan pada analisis pengalaman klinis dalam mengelola pasien dengan infeksi tertentu dan mungkin bergantung pada banyak faktor - agen penyebab, lokasi infeksi, keadaan sistem kekebalan, adanya komorbiditas yang signifikan. dan komplikasi. Untuk pasien dengan infeksi ringan, durasi penggunaan AMP biasanya tidak melebihi 7-14 hari, penelitian semakin banyak muncul dalam literatur, menunjukkan kemungkinan pengurangan yang lebih besar dalam durasi penggunaan AMP dengan infeksi pernafasan; dan fosfamycin dosis tunggal adalah alternatif terapi yang sangat efektif untuk sistitis akut tanpa komplikasi. Pada saat yang sama, pasien dengan imunosupresi, beberapa bakteri (osteomielitis, endokarditis, prostatitis kronis) dan infeksi virus (hepatitis kronis, infeksi HIV) kursus AT yang panjang diperlukan.

Karakteristik AMP yang paling signifikan dan faktor-faktor dari pasien yang menentukan pilihan AMP disajikan dalam tabel. AT rasional harus memberikan kemungkinan tertinggi penyembuhan klinis (tujuan taktis) dan risiko minimal perkembangan dan penyebaran resistensi antibiotik (tujuan strategis). Karena biasanya ada beberapa alternatif terapi dengan karakteristik mikrobiologis dan klinis yang serupa di pasaran untuk pengobatan infeksi yang sama, biaya terapi dan kenyamanan penggunaan memainkan peran penting dalam pemilihan AMP.

Meja. Faktor Penting dalam Memilih AMP untuk Antibiotik Empiris

№	Sabar	AMP
1	Usia, fitur genetik	Data kinerja
2	Data epidemiologi	Data profil keamanan
3	Jenis infeksi di tempat kejadian - didapat masyarakat, terkait dengan ketentuan perawatan medis(termasuk nosokomial)	Spektrum dan tingkat aktivitas alami
4	Lokasi dan tingkat keparahan infeksi	Data tentang prevalensi resistensi sekunder
5	AT sebelumnya	Sifat aksi dalam konsentrasi terapeutik ("cid" atau "static")
6	Diketahui hipersensitivitas terhadap AMP	Penetrasi ke fokus yang sulit dijangkau dan melalui penghalang alami (darah-otak, kapsul prostat)
7	Penyakit penyerta
8	Fungsi organ eliminasi
9	Kehamilan, menyusui

Usia pasien adalah salah satu faktor penting ketika memilih AMP. Jadi, pada anak kecil dan pasien lanjut usia, ada beberapa keanehan dalam etiologi infeksi, yang dalam kasus pertama disebabkan oleh infeksi intrauterin dan kematangan sistem kekebalan yang tidak mencukupi, yang kedua - adanya penyakit kronis yang menyertai dan melemahnya fisiologis. faktor proteksi anti infeksi. Kemungkinan infeksi mikroorganisme dengan mekanisme resistensi sekunder tertentu mungkin juga tergantung pada usia. Dengan demikian, faktor risiko yang diketahui untuk mendeteksi resistensi penisilin S. pneumoniae berusia di bawah 2 tahun dan di atas 65 tahun.

Seiring bertambahnya usia, farmakokinetik AMP juga dapat berubah. Dengan demikian, pH getah lambung pada anak di bawah usia 3 tahun dan pada orang di atas 60 tahun lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok usia lainnya. Hal ini menyebabkan, khususnya, peningkatan penyerapan penisilin oral. Contoh lainnya adalah fungsi ginjal yang menurun pada neonatus dan pasien lanjut usia. Akibatnya, dosis AMP, yang diekskresikan terutama melalui ginjal, harus disesuaikan secara proporsional dengan tingkat penurunan filtrasi glomerulus. Bayi baru lahir juga dicirikan oleh imaturitas sistem enzim hati, perubahan distribusi AMP karena volume cairan ekstraseluler yang lebih besar, dan kandungan albumin dalam plasma darah yang lebih rendah. Orang tua sering menerima obat lain karena adanya komorbiditas kronis, sehingga mereka lebih berisiko terhadap interaksi obat, dan AR pada AMP dicatat di dalamnya secara signifikan lebih sering. Sejumlah AMP (misalnya, fluoroquinolones) tidak disetujui untuk digunakan pada anak-anak, yang lain memiliki batasan usia (khususnya, tetrasiklin tidak digunakan pada anak di bawah usia 8 tahun). Saat memilih AMP pada anak-anak dan pasien lanjut usia, perhatian khusus harus diberikan pada kenyamanan rejimen AT yang ditentukan. Untuk anak-anak, ketika diminum, penggunaan bentuk sediaan anak-anak khusus relevan; pada pasien usia lanjut, seseorang harus berusaha meresepkan AMP dengan 1-2 kali sehari, yang meningkatkan kepatuhan terhadap terapi.

Fitur genetik dan metabolisme. Adanya perbedaan genetik dan metabolisme juga dapat berdampak signifikan pada penggunaan atau tolerabilitas beberapa AMP. Misalnya, laju konjugasi dan inaktivasi biologis isoniazid ditentukan secara genetik. Yang disebut "asetilator cepat" paling sering ditemukan di antara populasi Asia, "lambat" - di AS dan Eropa Utara. Sulfonamida, kloramfenikol, dan beberapa obat lain dapat menyebabkan hemolisis pada individu dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase.

Analisis asupan AMP sebelumnya memungkinkan Anda untuk menilai toleransi mereka, termasuk keberadaan dan sifat reaksi alergi. Selain itu, fakta penggunaan AMP baru-baru ini (1-3 bulan sebelum perkembangan episode infeksi ini) penting dalam menilai struktur patogen potensial dan profil resistensi antibiotiknya.

Lokasi infeksi memainkan peran kunci dalam memilih rejimen AT empiris, karena menentukan struktur patogen dan sensitivitasnya terhadap AMP. Infeksi yang didapat dari komunitas berkembang pada pasien di luar rumah sakit. Infeksi nosokomial termasuk infeksi yang berkembang pada pasien setidaknya 48 jam setelah rawat inap, asalkan tidak ada tanda-tanda infeksi yang diamati saat masuk ke rumah sakit, dan pasien tidak berada di rumah sakit. masa inkubasi penyakit menular. Kategori ini juga mencakup infeksi akibat rawat inap sebelumnya (≤90 hari) dan penyakit menular pada petugas kesehatan. Seiring dengan istilah tradisional "infeksi nosokomial", dalam beberapa tahun terakhir istilah "infeksi yang terkait dengan penyediaan perawatan medis" telah digunakan, yang lebih mencerminkan fakta bahwa infeksi dikaitkan dengan masa tinggal pasien di rumah sakit. Kategori ini, khususnya, mencakup infeksi yang berkembang pada orang-orang di institusi jangka panjang (panti jompo, orang cacat, hospice, dll.). Struktur agen penyebab infeksi yang didapat dari komunitas dan profil sensitivitasnya terhadap AMP, sebagai suatu peraturan, mudah diprediksi dan tidak memerlukan penelitian tambahan. Etiologi infeksi nosokomial tergantung pada banyak faktor - profil rumah sakit, populasi pasien, dan kebijakan penggunaan antibiotik. Infeksi nosokomial dapat disebabkan oleh apa yang disebut patogen oportunistik dengan virulensi yang relatif rendah, yang tersebar luas di lingkungan, tahan terhadap banyak faktor eksternal dan dengan cepat memperoleh ketahanan terhadap AMP.

Pilihan AMP untuk terapi empiris infeksi nosokomial bukanlah tugas yang mudah. Ini melibatkan pemantauan rutin struktur patogen dan resistensi antibiotik di fasilitas kesehatan tertentu dan subdivisi strukturalnya, yang harus mencakup penilaian prevalensi strain enterobakteri yang menghasilkan spektrum -laktamase (ESBL), MRSA, tingkat produksi yang diperluas. metallobetalaktamase di antara P. aeruginosa Dan Acinetobacter spp., resistensi patogen infeksi nosokomial terhadap fluorokuinolon, aminoglikosida, dan penisilin yang dilindungi inhibitor.

Lokalisasi infeksi adalah poin yang sangat penting tidak hanya ketika memilih AMP tertentu, tetapi juga rute pemberian dan rejimen dosisnya. Untuk memastikan eliminasi patogen yang efektif, konsentrasi AMP dalam fokus infeksi harus mencapai tingkat yang memadai (setidaknya tidak lebih rendah dari MIC dalam kaitannya dengan patogen). Konsentrasi AMP beberapa kali lebih tinggi dari MIC, sebagai aturan, memberikan kemanjuran klinis yang lebih tinggi, tetapi mungkin sulit dicapai pada beberapa lesi. Masalah terbesar untuk mencapai konsentrasi terapeutik dan eliminasi patogen yang efektif adalah infeksi pada apa yang disebut organ "penghalang" (infeksi pada sistem saraf pusat, prostat, bola mata), lokus dengan gangguan suplai darah (abses), dengan adanya benda asing. tubuh (pirau, sendi buatan, dll.) Konsentrasi serum AMP paling sering digunakan untuk memprediksi kemanjuran klinis. Namun, nilai prognostik mereka dalam banyak kasus (dengan pengecualian bakteremia) adalah relatif, karena dapat berbeda secara signifikan dari konsentrasi jaringan AMP.

Keparahan infeksi memainkan peran yang menentukan dalam menentukan waktu onset AT dan rute pemberian AMP. Diketahui bahwa pada pasien dengan infeksi parah, disarankan untuk meresepkan antibiotik sedini mungkin sejak diagnosis, karena ini secara signifikan meningkatkan prognosis. Dengan demikian, interval waktu untuk membuat keputusan tentang inisiasi AT pada sepsis tidak boleh lebih dari 60 menit, dalam kasus pneumonia yang didapat dari komunitas pada pasien rawat inap - 4 jam. Pilihan rute optimal pemberian AMP ditentukan oleh tingkat keparahan manifestasi klinis infeksi dan kemungkinan pemberian obat oral, yang, pada gilirannya, tergantung pada kondisi umum pasien dan penyakit penyerta. Pada pasien dengan infeksi ringan, AMP diberikan secara oral, dengan preferensi diberikan pada obat dengan bioavailabilitas tinggi dan dapat diprediksi, yang tidak bergantung pada asupan makanan dan obat lain. Pada infeksi berat, terutama yang mengancam jiwa (sepsis, meningitis, dll.), AT harus dimulai dengan pemberian AMP intravena. Di masa depan, dengan perbaikan klinis, dimungkinkan untuk mentransfer pasien ke pemberian oral AMP yang sama atau serupa dalam spektrum. Rejimen pengobatan ini dikenal sebagai terapi "bertahap", meskipun sama efektifnya dengan pemberian parenteral, terapi ini memberikan penghematan biaya yang signifikan dan pasien pulang lebih awal dari rumah sakit. Perlu dicatat bahwa pengobatan pasien di rumah sakit tidak harus selalu dimulai dengan pemberian AMP parenteral; pada individu dengan infeksi ringan dan latar belakang pramorbid yang menguntungkan, AT dapat dimulai segera dengan bentuk sediaan oral obat.

Dalam kasus yang sangat jarang, pemberian intratekal atau intraventrikular dari beberapa AMP yang berpenetrasi buruk pada sawar darah otak dimungkinkan dalam pengobatan meningitis yang disebabkan oleh strain patogen yang resistan terhadap banyak obat. Dalam waktu yang bersamaan, pemberian intravena AMP memungkinkan mencapai konsentrasi terapeutik di rongga pleura, perikardial, peritoneal atau sinovial, sehingga pemberiannya langsung ke area di atas tidak dianjurkan.

Fungsi hati dan ginjal adalah salah satu yang paling faktor penting saat memutuskan pilihan AMP, terutama jika konsentrasi obat dalam serum atau jaringan yang tinggi berpotensi toksik. Karena sebagian besar AMP diekskresikan sebagian atau seluruhnya melalui ginjal, jika terjadi pelanggaran fungsinya, banyak dari mereka memerlukan koreksi rejimen dosis (dosis dan / atau frekuensi penggunaan). Berdasarkan tingkat pengaruhnya gagal ginjal Ekskresi AMP dapat dibagi menjadi 3 kelompok:

1. obat yang digunakan dalam dosis biasa. Ini termasuk, misalnya, kebanyakan makrolida, seftriakson, sefoperazon, fenoksimetilpenisilin, klindamisin.
2. Obat-obatan yang dikontraindikasikan pada gagal ginjal, karena diekskresikan dalam urin dalam bentuk aktif dan ditandai dengan akumulasi yang sangat jelas jika terjadi gangguan fungsi ginjal. Kelompok ini termasuk kuinolon non-fluorinasi, nitrofurantoin, sulfonamida, tetrasiklin.
3. Obat-obatan, rejimen dosis yang bervariasi tergantung pada tingkat gagal ginjal.

Inaktivasi beberapa AMP (makrolida, lincosamides, tetrasiklin, dll.) dapat diperlambat secara signifikan jika terjadi gangguan fungsi hati. Perlu dicatat bahwa dalam kondisi gagal hati saat mengambil AMP seperti itu, karena peningkatan "beban" pada hepatosit, pada gilirannya, risiko berkembang koma hepatik. Oleh karena itu, dengan adanya tanda-tanda klinis dan / atau laboratorium dari gagal hati, koreksi rejimen dosis diperlukan, atau penolakan untuk mengambil AMP yang dimetabolisme secara intensif di hati. Tidak ada rekomendasi yang jelas untuk menyesuaikan dosis AMP pada gagal hati, biasanya dalam kasus penyakit serius dosis harian hati dikurangi 50%.

Kehamilan dan menyusui. Pilihan AMP pada wanita hamil dan menyusui juga menghadirkan kesulitan tertentu. Dipercaya bahwa semua AMP mampu melewati plasenta sampai batas tertentu, dan sebagai hasilnya, pemberiannya kepada wanita hamil dapat memiliki efek langsung pada janin. Namun, tingkat penetrasi AMP dan "konsekuensi" untuk janin dapat bervariasi secara signifikan. Saat ini, beberapa klasifikasi digunakan untuk menentukan keamanan penggunaan AMP pada ibu hamil. Kategori risiko yang dikembangkan oleh FDA (Administration for the Control of Drugs and Drugs) telah tersebar luas di Federasi Rusia. produk makanan AMERIKA SERIKAT). Sesuai dengan kriteria di bawah ini, semua AMP dibagi menjadi 5 kategori sesuai dengan risiko penggunaan pada janin:

TETAPI- dalam studi terkontrol pada wanita hamil, tidak ada risiko efek samping pada janin. Efek berbahaya pada janin tidak mungkin terjadi.

DI DALAM- penelitian pada hewan belum mengungkapkan risiko pada janin; dalam penelitian pada hewan, data tentang efek yang tidak diinginkan pada janin diperoleh, namun data ini tidak dikonfirmasi dalam penelitian terkontrol pada wanita hamil.

DARI- penelitian pada hewan telah menunjukkan efek buruk pada janin, studi terkontrol pada wanita hamil belum dilakukan, potensi manfaat yang terkait dengan penggunaan obat pada wanita hamil dapat membenarkan penggunaannya, meskipun ada kemungkinan risiko, atau penelitian pada hewan dan ibu hamil belum dilakukan.

D- ada bukti risiko efek samping obat pada janin manusia, namun, potensi manfaat yang terkait dengan penggunaan obat pada wanita hamil dapat membenarkan penggunaannya, terlepas dari kemungkinan risiko (situasi yang mengancam kesehatan wanita). kehidupan, di mana obat lain tidak efektif atau tidak dapat digunakan).

x- Penelitian pada hewan dan uji klinis telah mengungkapkan gangguan perkembangan janin dan/atau terdapat bukti risiko efek samping obat pada janin manusia, yang diperoleh berdasarkan pengalaman penggunaan obat pada manusia; Risiko yang terkait dengan penggunaan obat pada wanita hamil melebihi potensi manfaatnya. Kelompok ini Obat ini dikontraindikasikan pada wanita hamil dan wanita usia reproduksi tidak menggunakan metode kontrasepsi yang memadai.

Meskipun praktis absen total data yang didokumentasikan secara klinis tentang potensi teratogenik AMP pada manusia, sumber informasi dapat berupa studi pada hewan, serta analisis pengalaman praktis aplikasi dalam studi epidemiologi. Jadi, saat ini diketahui bahwa sebagian besar penisilin dan sefalosporin aman untuk janin bila digunakan pada ibu hamil. Pada saat yang sama, misalnya, metronidazol memiliki efek teratogenik pada hewan pengerat, jadi tidak disarankan untuk meresepkannya kepada wanita hamil pada trimester pertama.

Hampir semua AMP masuk ke dalam ASI. Jumlah obat yang menembus ke dalam susu tergantung pada derajat ionisasi, berat molekul, kelarutan dalam air dan lipid. Dalam kebanyakan kasus, konsentrasi AMP dalam ASI cukup rendah. Namun, bahkan konsentrasi rendah obat tertentu dapat menyebabkan efek buruk bagi anak. Misalnya, bahkan konsentrasi sulfonamida yang rendah dalam ASI dapat menyebabkan peningkatan kadar bilirubin tidak terikat dalam darah (menggesernya dari hubungannya dengan albumin) pada bayi baru lahir prematur.

Harus ditekankan bahwa dengan tidak adanya data yang dapat diandalkan tentang keamanan AMP tertentu pada wanita hamil dan / atau menyusui, lebih baik untuk tidak menggunakannya. Selain itu, penunjukan AMP dalam kategori pasien ini harus dipantau secara hati-hati karena kurangnya obat yang terbukti aman untuk janin dalam studi terkontrol (kategori A).

Evaluasi efektivitas terapi antimikroba

Metode utama untuk menilai efektivitas AT pada pasien tertentu adalah dengan memantau gejala dan tanda klinis penyakit, serta hasil metode pemeriksaan paraklinis. Untuk beberapa AMP (misalnya aminoglikosida, vankomisin), konsentrasi serumnya dapat dipantau untuk mencegah perkembangan efek toksik, terutama pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

Metode lain untuk memantau efektivitas terapi adalah penentuan titer bakterisida serum (digunakan pada pasien dengan osteomielitis, bakteremia dan endokarditis infektif). Prinsip metode ini didasarkan pada inkubasi pengenceran serial serum pasien dengan suspensi bakteri patogen untuk menentukan pengenceran maksimum di mana pertumbuhan ditekan atau kematian mikroorganisme yang diisolasi dari pasien terjadi. Menurut hasil studi multisenter, titer puncak dan residu masing-masing minimal 1:64 dan 1:32, merupakan indikator prediksi efektivitas terapi untuk endokarditis infektif. Namun, karena standarisasi metode yang relatif rendah, metode ini tidak banyak digunakan dalam praktik klinis.

Kemanjuran AT yang ditentukan secara empiris dinilai dalam waktu 48-72 jam sejak dimulainya pengobatan, dengan respons klinis yang cukup, AT berlanjut, tanpa adanya efek yang diinginkan, itu ditinjau. Perubahan rejimen AT dilakukan dengan inefisiensi klinis yang terdokumentasi, perkembangan efek samping yang mengancam kesehatan atau kehidupan pasien yang disebabkan oleh AMP, saat menggunakan obat yang memiliki batasan durasi penggunaan karena toksisitas kumulatif (misalnya aminoglikosida, kloramfenikol).

Perubahan AMP jika terjadi inefisiensi harus didekati dengan bijaksana, dengan mempertimbangkan kekhasannya Gambaran klinis penyakit dan karakteristik obat. Kegagalan AT dapat disebabkan oleh berbagai alasan. Dalam hal ini, pertama-tama, perlu untuk menilai kebenaran diagnosis, karena banyak penyakit tidak menular menyebabkan gejala klinis yang mirip dengan infeksi. Kurangnya efek dari AT yang sedang berlangsung mungkin disebabkan oleh pilihan AMP yang salah, yang dibuat tanpa memperhitungkan aktivitas alaminya dan tingkat resistensi antibiotik dari patogen utama, awal pengobatan yang terlambat, penggunaan dosis rendah, rute pemberian yang tidak rasional, dan durasi pemberian AT yang tidak mencukupi.

Efektivitas AMP dapat menurun dengan penunjukan simultan obat lain yang memiliki antagonisme atau mempengaruhi metabolisme dan ekskresi AMP. Bahkan dengan sensitivitas yang tepat dari patogen terhadap AMP, hasil pengobatan yang tidak memuaskan mungkin terjadi karena penetrasi obat yang buruk ke dalam fokus infeksi karena efeknya. sifat fisik dan kimia, suplai darah yang tidak mencukupi, pembentukan penghalang biologis di sekitar fokus infeksi, penambahan superinfeksi.

Perlu dicatat bahwa demam, yang merupakan salah satu manifestasi klinis utama dari infeksi, juga dapat berkembang saat menggunakan AMP. Penggunaan agen etiotropik harus dilengkapi dengan terapi detoksifikasi yang memadai, serta penggunaan obat atau agen terapi patogenetik yang meningkatkan prognosis (vasopresor, terapi oksigen, deksametason, protein C teraktivasi, dll.). Sama pentingnya adalah pertimbangan kepatuhan terhadap terapi.

Terjemahan oleh L. Bredneva

Manual yang diperbarui tahunan dipresentasikan oleh penulis di Seminar Medis Internasional Salzburg "Penyakit Menular", yang didirikan oleh Yayasan Amerika-Austria dengan dukungan keuangan dari Open Society Institute (Yayasan George Soros) dan dengan bantuan pemerintah Austria dalam 1993. Kami menawarkan edisi tambahan dan revisi tahun 2008 Manual ini dibedakan dengan presentasi yang sangat jelas dan tepat tentang dasar-dasar terapi antimikroba, kondisinya saat ini.

Penggunaan bahan manual dan publikasi mereka diizinkan oleh penulis.

Roberts adalah profesor di Universitas Kedokteran Weill Cornell, profesor di Universitas Rockefeller, dan dokter praktik di Rumah Sakit Presbyterian New York dan Rumah Sakit Memorial untuk Perawatan Pasien Kanker dan Penyakit Terkait (New York).

Dr. Roberts menerima pendidikan pascasarjana dan gelar kedokterannya dari Dormouth College dan Temple University School of Medicine. Setelah menyelesaikan residensinya di bidang penyakit dalam, ia bertugas selama dua tahun di Institut Penelitian Militer Walter Reed. Dia kemudian bekerja sebagai peneliti tamu dan asisten profesor di Laboratorium Fisiologi Sel dan Imunologi di Universitas Rockefeller, setelah itu dia menjadi anggota staf di Universitas Cornell.

Selama 35 tahun terakhir, Dr. Roberts telah menjabat sebagai ketua Departemen Penyakit Menular, menjabat sebagai Presiden Kedokteran saat ini, direktur dan dekan afiliasi Cornell. Pusat layanan kesehatan.

Rumah Sakit New York menganugerahi Dr. Roberts untuk pelatihan staf pada tahun 1981, dan pada tahun 1983-1984, 1995-1996, 1998-1999. dia diakui oleh mahasiswa tahun kedua sebagai salah satu fakultas yang paling dihormati di Cornell Medical College. Selama lima tahun ia adalah direktur kursus fisiologi patologis untuk siswa tahun kedua studi.

Dr. Roberts adalah penulis lebih dari 140 artikel tentang patologi infeksi, 30 bab buku, dan editor 2 buku teks. Minatnya meliputi epidemiologi molekuler mikroorganisme Gram-positif multiresisten, khususnya Enterococcus faecium yang resisten vankomisin, Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis yang resisten methicillin, dan Streptococcus pneumoniae yang resisten penisilin.

Dr. Roberts berada di dewan editorial berbagai jurnal medis dan merupakan anggota dari berbagai organisasi profesional, termasuk American College Doctors Society dan Infectious Diseases Society of America.

Dr Barry Hartman menerima gelar MD dari Hershey State Medical Center dan Cornell University Medical Center, PA.

Dr Hartman melakukan penelitian utamanya sampai tahun 1985 di laboratorium Alexander Tomas (Rockefeller University, New York), mempelajari mekanisme Staphylococcus aureus yang resisten methicillin. Barry Hartman meninggalkan lab untuk melanjutkan praktik dan pengajaran klinis.

Dr. Hartman saat ini adalah Associate Professor di Weill Cornell Medical College dan Associate Physician di New York Presbyterian Hospital in Internal and Infectious Diseases. Dia telah menerima beberapa penghargaan untuk kegiatan mengajarnya. Minat profesionalnya meliputi antibiotik dan resistensi antibiotik, infeksi bedah, endokarditis, AIDS.

Sifat agen antimikroba yang ideal

1. Aktivitas selektif.

2. Bakterisida.

3. Kemampuan untuk tidak menimbulkan resistensi yang berarti.

4. Kepatuhan dengan kisaran terapi penisilin / aminoglikosida.

5. Tidak ada toksisitas.

6. Adanya aktivitas antibakteri yang konstan - "umur simpan".

7. Biaya rendah.

8. Kemudahan penggunaan, per os sekali sehari.

Faktor yang mempengaruhi pemilihan agen antimikroba

1. Pemantauan sensitivitas mikroorganisme terhadap antibiotik (AB).

2. Toksisitas AB: tidak ada obat yang benar-benar aman; toksisitas tambahan.

3. Usia dan berat badan pasien. Tetrasiklin, sulfonamid, kloramfenikol, fluorokuinolon dikontraindikasikan untuk wanita selama kehamilan dan anak-anak; pasien usia lanjut (dengan penyakit ginjal) - vankomisin, aminoglikosida.

4. Dalam hal komplikasi penyakit menular kejutan bakteri pemberian intravena antibiotik spektrum luas dosis tinggi diindikasikan.

5. Lokalisasi anatomis infeksi - penetrasi ke dalam cairan serebrospinal.

6. Penyakit penyerta pada hati dan ginjal (metabolisme atau ekskresi AB).

7. Spesifisitas antibakteri obat.

8. Aktivitas bakterisida obat: “pejamu yang terganggu”, katup jantung, osteomielitis, meningitis.

9. Ekskresi obat: Nafcillin diekskresikan di hati, tidak seperti penisilin, yang diekskresikan di ginjal. Kloramfenikol dimetabolisme di hati secara konjugasi, sehingga tidak boleh diberikan pada bayi baru lahir.

10. Interaksi obat.

11. Faktor genetik.

Kontraindikasi:

Dengan kekurangan glukosa-6-fosfat dehidrogenase (hemolisis) - sulfonamida, nitrofuran, klorokuin / primakuin;

Melanggar asetilasi (tiba-tiba atau bertahap) - isoniazid.

12. Persetujuan pasien.

13. Biaya obat.

Alasan kegagalan terapi antibiotik

1. Diagnosa yang salah.

2. Resistensi suatu mikroorganisme terhadap AB.

3. Perlindungan kekebalan yang tidak biasa.

5. Infeksi terbatas.

6. Benda asing.

Kesalahan dalam penggunaan terapi antibiotik
Praktek poliklinik

1. AB - obat yang paling sering diresepkan (15% kasus).

2. 60% pasien dengan pilek, penyakit virus menerima terapi antibiotik (biasanya penisilin, tetrasiklin atau makrolida).

3. Setiap warga AS keempat mengambil AB setahun sekali (dalam hal ini, AB tidak diresepkan oleh dokter dalam 90% kasus).

praktek rumah sakit

1. Setiap pasien ketiga menerima AB:

45% - satu obat;

20% - dua obat;

5% - empat obat (unit perawatan intensif).

2. Penunjukan hanya sepertiga dari obat-obatan (obat-obatan; obat penenang, pencahar) dibenarkan.

3. 2/3 pasien tidak memerlukan terapi antibiotik atau menerima dosis obat yang tidak memadai.
Kekurangan terapi antibiotik

1. Identifikasi agen penyebab yang tertunda: pemberian aminoglikosida secara empiris dapat mengganggu deteksi kultur mikobakteri.

2. Reaksi yang merugikan.

3. Resistensi mikroba.

4. Terjadinya superinfeksi rumah sakit dengan penggunaan empat AB (unit perawatan intensif) secara simultan.

5. Biaya pengobatan antibakteri yang tinggi:

Biaya pengembangan obat di Amerika Serikat pada tahun 2002 berjumlah $403 juta; pada tahun 2006 - $1 miliar;

Pada tahun 2006, penjualan obat resep secara global mencapai $602 miliar; di AS - 252 miliar dolar;

New York-Presbyterian Hospital memiliki 2.400 tempat tidur (kedua kampus) pada tahun 2006, sedangkan biaya pembelian semua obat sebesar $125 juta, untuk pembelian AB - $20 juta (16%).

Mekanisme kerja obat antibakteri
1. Penghambatan biosintesis asam folat:

Pirimetamin;

Sulfonamida;

trimetoprim.
2. Penghambatan sintesis protein:

Aminoglikosida;

Kloramfenikol;

Klindamisin;

Eritromisin dan makrolida kerja panjang;

Tetrasiklin;

Synercid-quinpristin-dalfopristin;

Linezolid.
3. Efek pada membran sel:

Amfoterisin B;

Nistatin;

Polimiksin;

imidazol;

Triazol;

Daptomisin.
4. Penghambatan sintesis dinding sel:

-laktam:

penisilin;

Sefalosporin;

Karbapenem (imepinem);

Monobaktam (aztreonam);

Vankomisin.
5. Penghambatan DNA polimerase:

Fluorokuinolon.
6. Sintesis RNA:

Rifampisin.

Penentuan sensitivitas AB

1. Teknik difusi cakram (metode Kirby-Meyer):

Sistem otomatis "Microscan" atau "Vitek".

2. Konsentrasi penghambatan mikroba/konsentrasi pemeliharaan mikroba:

metode pengenceran kaldu/agar;

Pelat mikro titrasi - 2 pengenceran;

E-tes.
Penentuan konsentrasi AB

1. Tes bakterisida serum (Schicter).

2. Tes Radioimmunoassay (RIF).

3. Uji enzim (ELISA, EMIT).

4. Uji kromatografi (GLS, HPLC).

Mekanisme resistensi mikroorganisme

1. Perubahan target aksi obat (pusat pengikatan) - kekebalan yang didapat.

2. Pengaruh pada transpor AB ke dalam sel bakteri (penetrasi barier) atau peningkatan ekskresi dari sel (misalnya, tetrasiklin).

3. Inaktivasi atau detoksifikasi AB di lingkungan perantara.

4. Pemblokiran reaksi atau sensitivitas metabolik terhadap AB.

5. Penciptaan kondisi yang tidak menguntungkan untuk metabolisme AB.

6. Sintesis enzim yang berlebihan.

7. Antagonisme metabolik.

Contoh mikroorganisme yang resisten

1. Haemophilus influenzae yang resisten terhadap ampisilin - -laktamase, resistensi internal.

2. Neisseria gonorreae yang resisten terhadap penisilin - -laktamase, resistensi internal.

3. Spektrum luas -laktamase yang diproduksi oleh Klebsiella pneumoniae.

4. Staphylococcus aureus yang resisten methicillin, resistensi internal.

5. Streptococcus pneumoniae resisten penisilin, resistensi internal.

6. Enterococci dan staphylococci poliresisten vankomisin.

Fitur farmakologis AB
I. Distribusi:

Konsentrasi rendah dalam cairan serebrospinal:

Penisilin benzatin - dosis parenteral maksimum efektif;

makrolida;

Klindamisin;

Sefalosporin (generasi I dan II);

Aminoglikosida;

Tetrasiklin;

Fluoroquinolones - dosis maksimum memungkinkan Anda mencapai konsentrasi yang cukup.

II. Metabolisme - ekskresi:

A. Hati:

1. Nafsilin.

2. Makrolida.

3. Klindamisin.

4. Kloramfenikol.

5. Tetrasiklin/tigesiklin.

6. Sulfonamida.

7. Fluorokuinolon.

8. Linezolid.

9. Dalfopristin / quinpristine (sinercid).

B. Ginjal:

1. Penisilin (nafcillin).

2. Vankomisin.

3. Sefalosporin (cefperazone, ceftriaxone).

4. Aminoglikosida.

5. Sulfonamida.

6. Lipopeptida/daptomycin.

7. Polimiksin.

AKU AKU AKU. Reaksi yang merugikan:

1. Reaksi lokal dengan pemberian oral, parenteral, intratekal:

Reaksi hipersensitif - -laktamase:

Tipe langsung (IgE);

Jenis tertunda (IgG);

eosinofilia.

2. Tergantung dosis: efek toksik pada ginjal, sistem saraf pusat, sumsum tulang.

3. Imunologis : kerusakan pada membran eritrosit dan leukosit (penisilin).

4. Persiapan obat:

Garam Na sebagai pengganti garam K (1,6 meq K/1 IU penisilin - 4,2 meq Na/g);

Arbenicillin/ticarcillin: pengawet (paraben), laktosa;

Sindrom Fanconi - saat mengonsumsi tetrasiklin dengan masa simpan yang kadaluwarsa.

5. Peningkatan suhu tubuh menyebabkan salah satu AB.

6. Interaksi obat.

7. Keanehan.

Profilaksis antibakteri
1. Prinsip profilaksis antibakteri:

Perkembangan infeksi yang sering setelah terpapar mikroorganisme;

Infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme tunggal;

Ketersediaan antibiotik non-toksik yang efektif;

Kursus singkat masuk.
2. Satu-satunya patogen adalah pencegahan singkat:

oftalmia neonatus;

bakteri meningitis;

Penyakit menular seksual;

Endokarditis infektif.
3. Satu-satunya agen penyebab adalah pencegahan jangka panjang:

serangan rematik akut;

Tuberkulosis;

Perjalanan ke daerah endemik;

Infeksi Streptokokus B neonatus;

Pneumocystosis;

setelah splenektomi.
4. Berbagai patogen - perjalanan panjang pencegahan:

Infeksi urologis berulang;

Infeksi pernapasan berulang;

Sepsis gram negatif pada pasien neutropenia;

Pasien setelah transplantasi organ dengan lesi virus/jamur.
5. Beberapa patogen - pencegahan singkat:

A. Profilaksis praoperasi:

operasi jantung;

Operasi pembuluh darah;

Bedah ortopedi;

Bedah Otolaringologi;

Operasi gastrointestinal;

Operasi urologi;

Obstetri dan Ginekologi.

B. Tinjauan profilaksis sebelum operasi:

Risiko infeksi yang melekat pada luka bedah;

Alasan untuk pencegahan;

Pilihan waktu dan durasi penggunaan obat antibakteri;

Pilihan obat antibakteri.

penisilin
I. Penisilin alami:

Penisilin G* - kristalin larut, prokain larut, benzatin, fenoksietil;

Penisilin V* adalah fenoksimetil penisilin.
II. Penisilin tahan penisilinase semi-sintetik:

Methicillin, nafcillin, oxacillin*;

Dikloksasilin*, kloksasilin.
AKU AKU AKU. Aminopenisilin:

Ampisilin (IV), amoksisilin*.
IV. Karboksipenisilin:

Karbenisilin, Tikarsillin.
V. Ureidopenisilin:

Piperasilin.
VI. Kombinasi inhibitor -laktamase:

Ampisilin + sulbaktam (Unazine) * - secara parenteral;

Amoksisilin + klavulanat * - secara oral;

Ticarcillin + asam klavulanat (Timentin) - secara parenteral;

Piperacillin + tazobactam (Zosin) * - secara parenteral.

Penisilin sensitif penisilinase - spektrum aksi yang sempit:

Penisilin G berair * (kristalin, benzilpenisilin) ​​- Pfizerpen;

Benzilpenisilin G prokain - Pfizerpen, Christicillin;

Benzilpenisilin G benzatin - Bicillin-LA, Permapen;

Penisilin penisilin (fenoksietil) - Maxipen, Synticillin;

Penisilin V garam kalium * (fenoksimetil) - Compocillin-VK, V-Cillin K.

1. Kokus gram positif (streptokokus grup A, Streptokokus Viridans, pneumokokus, meningokokus, gonokokus).

2. Bakteri gram positif (Listeria, difteri, Clostridia, Anthrax).

3. Bakteri gram negatif (Pasteurella multocida, Streptobacillus monilifomis, bakteroid penghasil non-β-laktamase).

4. Spirochetes.

5. Actinomyces israeli.

Penisilin resisten penisilinase - spektrum terbatas:

Natrium nafticillin (Unipen);

Natrium oksasilin * (Prostaflin, Bactocil);

Kloksasilin natrium (Tegopen);

Natrium dikloksasilin * (Dinapen, Veracillin).

Spektrum aksi antimikroba:

Kokus gram positif (Staphylococcus aureus, streptokokus grup A, pneumokokus).

Penisilin aktif melawan bakteri gram negatif:
1. Aminopenisilin:

Ampisilin:

Bentuk anhidrat (Omnipen, Penbritin);

Garam natrium (Polisilin-N);

Trihidrat (Polisilin-N);

Amoksisilin* (Larokin).
2. Karboksipenisilin:

Karbenisilin indanil natrium (Geocillin);

Tikarsilin (Tikar).
3. Ureidopenisilin:

Piperasilin (Pipracil).

Spektrum aktivitas antimikroba:
Ampisilin:

1. Kokus gram positif (streptokokus grup A, pneumokokus, enterokokus).

2. Kokus gram negatif (meningokokus, gonokokus).

3. Bakteri gram positif (Listeria).

4. Bakteri gram negatif (E. coli, Proteus mirabilis, Salmonella, kecuali S. typhosa, Shigella, H. influenzae).

5. Spirochetes (Borrelia burgdorferi, T. Pallidum).

Tikarsilin:

1. Bakteri gram negatif (E. coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas).

Ureidopenisilin*:

1. Dalam tabung: sangat aktif melawan famili Enterobacteriaceae, termasuk Klebsiella, Serratia, Salmonella, Pseudomonas, B. fragilis, Enterococcus.

2. Farmakokinetik: waktu paruh adalah 50-60 menit, kadar tinggi dalam empedu, diekskresikan dalam urin.

3. Keuntungan: berbagai kegiatan; sensitif terhadap strain resisten ampisilin, karbenisilin dan sefalotin; kurangnya nefrotoksisitas; garam monosodium.

4. Kekurangan: sensitif terhadap -laktamase S. aureus, E. coli, Klebsiella.

Karena resistensi koloni yang tidak terduga, Pseudomonas (20%) tidak dapat digunakan sebagai monoterapi.

Kombinasi inhibitor -laktamase:

1. Dalam tabung: spektrum aktivitasnya lebih besar daripada amoksisilin, ampisilin, tikarsilin atau piperasilin, terhadap mikroba yang menghasilkan -laktamase spesifik (S. aureus, H. influenzae, gonococcus, Klebsiella, Moraxella, bacteroids).

2. Memiliki minimum aktivitas antibakteri (sulbaktam memiliki aktivitas melawan Acinetobacter).

3. Rasio serum ampisilin/sulbaktam (kira-kira 9:1) diperlukan untuk penekanan laktamase yang optimal, tingkat yang diperlukan tidak tercapai dalam cairan serebrospinal karena perbedaan penetrasi ke dalam cairan serebrospinal.

Penisilin antipseudomonal
TICARCILLIN PIPERACILLIN

karbenisilin
Ticarcillin + asam klavulanat
piperasilin + tazobaktam*

Sefalosporin
(-laktam dan cincin dihidrotiazin; Tabel 1)
Generasi pertama:

Parenteral:

Sefalotin (Keflin);

Cefazolin* (Ancef);

Cephradine (Velozef).

Lisan:

Sefaleksin* (Keflex);

Sefadroksil* (Duracef);

Cephradine (Velozef).

Generasi kedua:

Cefaclor* (Ceclor);

Sefloxitin* (Mefoksin);

Cefuroxime* (Zinacef);

Cefotetan (Cefotetan);

Cefprozil* (Cefzil);

Cefdinir (Omnicef);

Cefuroxime axitil* (Ceftin);

Cefixime (Supraks);

Lorakarbef (Laradid);

Sefpodoksim* (Vantin);

Cefditoren (Spectracef).

Generasi ketiga. Keunikan: peningkatan resistensi terhadap -laktamase, peningkatan waktu paruh, peningkatan kadar dalam darah, penetrasi ke dalam cairan serebrospinal, aktivitas melawan Pseudomonas aeruginosa:

Sefotaksim (Klaforan) dalam formularium pediatrik;

Seftriakson* (Rocefin);

Ceftrizoxime (Cefizox);

Ceftazidime* (Fortaz);

Ceftibuten* (Sedax).

Generasi keempat:

Cefepime* (Maxipim).

Struktur molekul sefalosporin generasi ketiga:

Posisi 1 - peningkatan aktivitas melawan gonokokus.

Posisi 3 - bertanggung jawab atas perkembangan perdarahan, reaksi disulfuran.

Posisi 7 - meningkatkan kisaran stabilitas dan ketahanan terhadap -laktam, waktu paruh, mengurangi aktivitas melawan bakteri gram positif.

Sefalosporin generasi kedua:

Grup A (H. influenzae):

Sefuroksim*.

Grup B (anaerob):

Sefoksitin*;

Cefotetan.

Sefalosporin generasi ketiga:

Mempengaruhi flora usus:

Seftriakson*;

Sefotaksim*;

Ceftizoxime.

Mempengaruhi pseudomonad:

Seftazidim*.
Sefalosporin generasi keempat:

Cefepime*.

Indikasi untuk penunjukan sefalosporin generasi ketiga:

Infeksi pernapasan, jantung, usus, uroginekologi, infeksi jaringan lunak yang disebabkan oleh:

Mikroorganisme gram negatif yang resisten terhadap antibiotik yang tersedia saat ini;

Mikroorganisme gram negatif yang sensitif terhadap aminoglikosida pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal;

meningitis bakteri gram negatif;

Ceftriaxone - untuk endokarditis yang disebabkan oleh Streptococcus viridans;

Ceftriaxone - dengan kerusakan pada sistem saraf pusat pada penyakit Lyme.

Fitur unik sefalosporin generasi ketiga:

Aktif melawan Escherichia coli gram negatif:

resistensi -laktam;

Memiliki efek bakterisida;

Sangat aktif melawan bakteri gram negatif yang sensitif (gonococci);

Aktif melawan bakteri gram negatif multiresisten;

Aktif melawan Pseudomonas aeruginosa (cefrazime, cefepime);

Menembus ke dalam cairan serebrospinal;

Mereka memiliki waktu paruh yang diperpanjang.

Kekurangan:

1. Biaya.

2. Aktivitas Gram-positif terbatas.

3. Reaksi disulfuran dan perdarahan berhubungan dengan rantai methylthiotetrazole pada posisi ketiga (cefoperazone).

4. Diare, kolitis pseudomembran.

5. Superinfeksi dengan enterococci + candida.

6. Muncul perlawanan.

Karakteristik individu:

1. Aktivitas melawan Pseudomonas aeruginosa (cefoperazone, cefepime).

2. Peningkatan waktu paruh (ceftriaxone).

3. Pembersihan hati (ceftriaxone).

4. CNS - lesi pada infeksi Lyme (ceftriaxone).

Karbapenem

Thienamycin tidak stabil.

Imipenem* cepat dimetabolisme, tidak aktif dalam urin, dan memiliki efek toksik pada ginjal.

Primaxim* = imipenem + cilastatin (inhibitor dehydropeptidase) - kombinasi ini memungkinkan untuk meningkatkan aktivitas dalam urin.
Janji yang benar ("peluru ajaib") - aktif melawan:

mikroorganisme gram positif dan gram negatif;

Anaerob (spektrum aktivitas terluas untuk semua mikroba parenteral);

Mikroorganisme yang resisten - S. aureus yang resisten methicillin (MRSA), S. epidermidis yang resisten methicillin (MRSE), Pseudomonas maltophilia, Pseudomonas sepacia.

Dosis: 500 mg IV setiap 6 jam.

Masalah:

1.Konsentrasi minimum dalam cairan serebrospinal.

2. kejang terkait dosis (pada orang tua, dengan insufisiensi ginjal).

3. Muncul resistensi: P. aeruginosa (tidak digunakan sebagai monoterapi atau profilaksis).

4. Alergi silang dengan -laktam (10-25%).

Meropenem (Merrem):

Stabilitas terhadap dehydropeptidase ginjal;

Kejang kecil mungkin terjadi;

Spektrum aksi mirip dengan imipenem;

Disetujui dalam pengobatan meningitis pada anak-anak.

Ertapenem (Invanz)*:

Dosis harian tunggal;

Aktivitas terbatas terhadap Pseudomonas, Acinetobacter, enterococci.

Doripenem (Doribax)*:

Berbagai aktivitas;

Kemungkinan peningkatan aktivitas melawan Pseudomonas.

Monobaktam (alami)
Aztreonam (Azaktam)*:

Aktivitas melawan bakteri gram negatif yang hanya mengikat penisilin protein-3 (termasuk Pseudomonas);

Tahan terhadap -laktam gonococcus;

Tidak ada aktivitas melawan flora gram positif dan anaerob;

Ini digunakan untuk infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme yang resisten atau pada pasien dengan insufisiensi ginjal;

Tidak ada alergi silang dengan -laktam;

Meningkatkan tes hati fungsional.

Dosis: 1-2 g IV setiap 6-8 jam untuk infeksi gonokokal berat.

Vankomisin
Spektrum aktivitas:

Kokus gram positif (Viridans streptococci, enterococci, S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae);

Bakteri gram positif (diphtheroid, Clostridium).
Indikasi klinis:
1. Mikroorganisme yang resisten.

Infeksi sistemik yang disebabkan oleh mikroorganisme yang resisten:

S. aureus yang resisten methicillin;

S. epidermidis yang resisten methicillin;

Streptococcus pneumoniae yang resisten terhadap penisilin;

Mikroorganisme resisten gram positif lainnya.

Terapi empiris awal untuk endokarditis katup yang diduga disebabkan oleh S. epidermidis yang resisten methicillin.

Infeksi sistemik yang disebabkan oleh S. aureus pada pasien yang menjalani hemodialisis.
2. Alergi terhadap penisilin.

Ini diindikasikan sebagai terapi alternatif pada pasien dengan alergi terhadap penisilin.
Indikasi terapi:

Infeksi enterokokus;

infeksi S. aureus;

Infeksi S.epidermidis.

3. Vankomisin oral: penunjukan dibenarkan hanya setelah terapi yang tidak berhasil atau dengan reaksi merugikan yang parah, disebabkan oleh metronidazol (metronidazole adalah obat pilihan untuk pengobatan kolitis pseudomembran yang disebabkan oleh Clostridium difficile).
Antibiotik Gram-Positif Lainnya

Teicoplanin glycopeptide - Disetujui untuk digunakan di Eropa tetapi tidak di AS.

Ramoplanin-depsipeptide - dioleskan dan dioleskan.

Lipoprotein daptomycin (Cubicin).

Telithromycin-ketolide (Ketek) - penggunaan terbatas karena hepatotoksisitas.

Tigecycline-glycylcycline (Tigasil) - mirip dengan minocycline.

Dalbavancin adalah lipoglikopeptida yang mirip dengan teicoplanin dengan waktu paruh yang panjang.

Synercid (streptogramin suntik)*:

Turunan dari pristinamycin IA, quinipristin IIA (B), dan dalfopristin (A). Kombinasi 30:70 memberikan aktivitas sinergis;

Mengikat ke subunit 50S ribosom;

Menunjukkan aksi bakteriostatik terhadap E. faecium (terhadap E. faecalis resisten);

Aktivitas intraseluler yang tinggi dan efek jangka panjang setelah akhir terapi antibiotik.

Dosis: 7,5 mg/kg setiap 8 atau 12 jam.
Reaksi yang merugikan:

Flebitis (44%);

Peningkatan aktivitas transaminase;

Sindrom mialgia/artralgia.

Linezolid (Zuvox)*:

Termasuk dalam kelas baru oksazolidinon;

Selektif mengikat subunit 50S ribosom;

Aktivitas tinggi melawan mikroorganisme gram positif;

Bakteriostatik (MPK90 (konsentrasi penghambatan minimum - 2 mg / ml);

Bentuk pelepasan oral dan intravena (bioavailabilitas 100%).

Dosis: 400 dan 600 mg setiap 12 jam.
Kemungkinan reaksi merugikan: menghambat sintesis monoamine oksidase, menyebabkan supresi sumsum tulang, neuritis saraf mata, neuropati perifer, asidosis laktat.

Daptomisin (Kubisin)*:

Lipopeptida - memiliki sifat bakterisida;

Mempengaruhi membran bakteri;

Meningkatkan tingkat creatine phosphokinase;

Aktif melawan bakteri gram positif, termasuk mikroorganisme resisten vankomisin.
Indikasi: infeksi pada kulit dan selaput lendir, tidak digunakan untuk bakteremia.
Dosis harian tunggal: 4 vs 6 mg/kg IV.
Kontraindikasi pasien dengan pneumonia - dinonaktifkan oleh surfaktan.

Telitromisin (Ketek)*:

Termasuk dalam golongan ketolida;

Turunan dari cincin makrolida beranggota 14 (Klaritromisin);

Aktivitas selektif dalam kaitannya dengan Dopamin 11 dan V dari unit 23S ribosom (RNA);

Bertindak melawan mikroorganisme yang didapat komunitas dari kelompok pernapasan;

Aktivitas yang tersisa terhadap makrolida erm-, mef-intermediate yang resisten terhadap S. pneumoniae;

Bentuk oral stabil asam, dosis tunggal.
Reaksi yang merugikan:

Gejala miastenia gravis dapat meningkat;

Hepatotoksisitas, termasuk nekrosis akut hepatosit.

Aminoglikosida

Streptomisin sulfat*

Neomisin sulfat (Micigradin)

Kanamisin sulfat (Kantrex)*

Gentamisin sulfat (Garamycin)*

Tobramisin (Nebsin)*

Amikasin (Amikin)*

Netilmisin (Netromycin)

Spectinomycin dihydrochloride (Trobicin)*
Spektrum aktivitas:

Bakteri gram negatif (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas);

In vitro aktif melawan stafilokokus, enterokokus, mikobakteri sebagai terapi kombinasi;

Spectinomycin hanya digunakan dalam pengobatan gonore.
Rekomendasi dosis khusus: dosis harian tunggal pada pasien dengan fungsi ginjal normal.

Efek samping aminoglikosida:

1. Toksisitas terhadap pasangan VIII saraf kranial:

Cabang vestibular: streptomisin, gentamisin, tobramisin;

Cabang pendengaran: neomisin, kanamisin, amikasin.

2. Nefrotoksisitas.

3. Kelumpuhan otot-otot pernapasan yang disebabkan oleh neostigmin.

4. Reaksi hipersensitivitas jarang terjadi.

5. Jarang - parestesia dan neuropati perifer.

6. In vitro, gentamisin diinaktivasi oleh karbenisilin.

Indikasi terapi kombinasi:

Terapi awal ketika faktor etiologi tidak dikenal.

infeksi polimikroba.

Resistensi obat yang sedikit dinyatakan atau "tertunda" terhadap Mycobacterium tuberculosis.

Sinergisme adalah hasil aksi penggunaan bersama obat berupa potensiasi efek obat yang satu dengan obat yang lain (Tabel 2.).

Antibiotik spektrum luas
Kloramfenikol (Kloromisetin)* - jarang digunakan karena potensi perkembangan anemia aplastik.

Tetrasiklin:

Tetrasiklin hidroklorida (Achromycin V)*;

Tetrasiklin fosfat (Tetrex);

Demeclocycline (Declomycin);

Doksisiklin (Vibramisin)*;

Minosiklin (Minosin);

Tigesiklin (Tigasil)*.
Spektrum aktivitas:
1. Kloramfenikol:

Kokus gram positif (pneumokokus, S. aureus, E. faecium);

Kokus gram negatif (meningokokus);

Bakteri gram negatif (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, P. mirabilis, S. typhi, S. paratyphi, B. fragilis, H. Influenzae);

Rickettsia.
2. Tetrasiklin:

Bakteri gram negatif (sensitivitas terarah);

Donovania granulomatis (granuloma inguinal);

H. ducreyi (chancroid);

Mycoplasma pneumoniae;

Treponema pallidum;

Klamidia (ornithosis, trachoma, limfogranuloma kelamin, uretritis nonspesifik);

Rickettsia;

Ureaplasma urealyticum;

Borrelia burgdorferi (Lyme borreliosis);

Ehrlchia.

Indikasi klinis untuk penunjukan tetrasiklin diberikan pada Tabel 3.
Indikasi klinis untuk penunjukan kloramfenikol:

1. Tifus dan paratifoid.

2. Infeksi sistemik yang disebabkan oleh H. influenzae.

3. Abses otak yang disebabkan oleh Bacteroid fragilis.

4. Obat alternatif penisilin untuk infeksi pneumokokus dan meningokokus.

5. Obat alternatif untuk tetrasiklin untuk rickettsiosis.

6. Obat alternatif untuk doksisiklin untuk ehrlichiosis.

Eritromisin:

Eritromisin estolat tidak ada dalam formularium NYH;

Eritromisin etil suksinat (Eritrosin, Pediamisin)*;

eritromisin gluseptat;

Erythromycin lactobionate (Erythrocin lactobionate)*;

Eritromisin stearat (Eritrosin stearat)*.

Makrolida yang diperluas:

Azitromisin;

Klaritromisin (Biaxin)*;

Diritromisin (Dinabak).

Turunan nitroimidazol:

Metronidazol (Flagyl)*;

Tinidazol*.
Lincosamides:

Klindamisin hidroklorida (Cleocin)*;

Klindamisin palmitat hidroklorida;

Klindamisin fosfat*.

Obat anti tuberkulosis:

Rifampisin (Rimactan)*;

Rifabutin (Mikobutin)*;

Rifamixin (Xifaxin)* adalah turunan rifampisin yang tidak dapat diserap.
Spektrum aktivitas:
1. Eritromisin:

Kokus gram positif (streptokokus grup A, pneumokokus, S. aureus);

Kokus gram negatif (gonokokus);

Treponema pallidum;

Mycoplasma pneumoniae;

Legionella pneumophila;

Borrelia burgdorferi;

Klamidia pneumonia.
2. Makrolida aksi berkepanjangan (selain spektrum aktivitas eritromisin):
Azitromisin:

Toksoplasma gondii;

Klamidia trachomatis;

Kriptosporidia;

M. avium-complex - sebagai profilaksis pada pasien HIV-positif.

Klaritromisin:

M. avium-kompleks;

H. influenzae;

Moraxella catarrhalis;

Pneumonia klamidia;

Helicobacter pylori.

Diritromisin – spektrum aksinya mirip dengan eritromisin.
3. Turunan nitroimidazol:

Metronidazol* (lihat indikasi klinis);

Tinidazol*.
4. Lincosamides:
Klindamisin:

Kokus gram positif (streptokokus grup A, Streptococcus viridans, S. aureus);

Bacteroides fragilis;

Toxoplasma gondii (dalam kombinasi dengan pirimetamin).

Rifampisin:

Kokus gram positif (S. aureus, S. epidermidis);

Kokus gram negatif - meningokokus;

M. tuberculosis dan M. leprae;

Legionella pneumophila.

Rifabutin:

Mycobacterium avium-complex (pencegahan);

Mycobacterium tuberculosis.

Rifamiksin:

diare wisatawan;

C. difficile - sedang dipelajari;

Penyakit radang usus.

Indikasi klinis
1. Eritromisin:

Obat alternatif untuk pengobatan infeksi streptokokus grup A dan infeksi pneumokokus.

Infeksi (kulit dan jaringan lunak) dengan tingkat keparahan ringan yang disebabkan oleh S. aureus.

Infeksi yang disebabkan oleh Mycoplasma pneumoniae.

Infeksi yang disebabkan oleh Legionella pneumophila.

Infeksi yang disebabkan oleh Chlamydia trachomatis.

Radang usus yang disebabkan oleh Campylobacter jejeuni.

Batuk rejan.

Difteri.

Infeksi yang disebabkan oleh Rochalimaea.
2. makrolida rilis diperpanjang (selain indikasi penggunaan eritromisin):

Azitromisin:

Diare dengan kriptosporidiosis;

Toksoplasmosis;

Pencegahan kompleks Mycobacterium avium.

Klaritromisin:

Infeksi kompleks Mycobacterium avium dan pencegahan kompleks Mycobacterium avium;

Lyme borreliosis.
3. Turunan nitroimidazol:
Metronidazol/tinidazol:

Amoebiasis;

Giardiasis (giardiasis);

Kolitis pseudomembran yang disebabkan oleh C. difficile;

Trikomoniasis;

Vaginitis nonspesifik yang disebabkan oleh Gardnerella;

Infeksi purulen anaerob yang disebabkan oleh B. fragilis;

Helicobacter pylori dalam kombinasi dengan bismut dan tetrasiklin atau amoksisilin.
4. Lincosamides:
Klindamisin:

Infeksi S. aureus (kulit dan jaringan lunak) sedang, termasuk galur MRSA yang didapat dari komunitas.

pneumonia aspirasi.

sayang.

Korioretinitis yang disebabkan oleh Toxoplasma gondii.

Infeksi purulen anaerob.
5. Obat anti tuberkulosis**:
Rifampisin, indikasi klinis:
Pencegahan:

infeksi meningokokus.

Infeksi yang disebabkan oleh Haemophilus influenzae.
Terapi Kombinasi:

Tuberkulosis.

Infeksi yang disebabkan oleh mikobakteri lain.

Infeksi staph parah:

a) endokarditis atau osteomielitis yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus;

b) endokarditis yang disebabkan oleh Staphylococcus epidermidis.

Legionellosis.

Rifabutin, indikasi klinis:
Pencegahan:

kompleks Mycobacterium avium.

Rifamixin (Xifaxone), indikasi klinis:

Diare wisatawan.

Indikasi umum untuk kelompok obat ini (lihat di atas).

Efek samping karakteristik interaksi rifampisin dengan sejumlah obat diberikan pada Tabel 4.

Sulfonamida

Sulfatiazin

Sulfizoxazole (Gantrisin)

Sulfametoksazol (Gantanol)

Salisilazosulfapiridin (Azulfidine)

Spektrum aktivitas antimikroba:

1. Kokus gram positif (streptokokus grup A), pencegahan rematik akut.

2. Kokus gram negatif (meningokokus).

3. Bakteri Gram-negatif (secara individual menurut sensitivitas).

4. Nokardiosis.

Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim, Septra)*:

1. Kokus gram negatif (gonokokus).

2. Bakteri gram negatif (genus Hemophilus, S. typhosa, genus Enterobacteriaceae).

3. Toksoplasma gondii, Pneumocystis carinii.

4.Nokardiosis.

5. Staphylococcus aureus - MRSA dan MSSA.

6. Stenotrophomonas maltophilia.
Fosfomisin (Monural):

1. Fosfonat organik.

2. Bakteri gram negatif (secara individual menurut sensitivitas).

3. Dosis tunggal untuk pengobatan infeksi saluran urologi yang disebabkan oleh E. faecalis, E. coli.
Sulfonamida dan indikasi klinis untuk penggunaannya (Tabel 5).

Fluorokuinolon

Fluoroquinolones adalah obat sintetik, turunan dari asam nalidiksat.
saya generasi:

1. Norfloxacin (Noroxin).

2. Ciprofloxacin (Cipro)*.

3. Ofloksasin (Floksin).

4. Lomefloxacin (Maksakvin).

5. Enoxacin (Penetrex).
generasi II:

1. Levofloxacin (Levaxin)*.

2. Moksifloksasin (Avelox).

3. Gemifloxacin (Faktif).
Spektrum luas aktivitas in vitro – aktif melawan mikroorganisme gram positif dan gram negatif:

meningokokus;

Legionella;

mikoplasma

gonokokus;

Klamidia;

Mikroorganisme yang menyebabkan patologi usus (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter):

Pseudomonas aeruginosa (ciprofloxacin dan levofloxacin);

S. aureus yang resisten methicillin;

Mycobacteria (M. tuberculosis, M. avium);

anaerob (moksifloksasin).
perlawanan untuk fluorokuinolon menunjukkan:

anaerob;

Pneumokokus;

Streptokokus grup A yang resisten terhadap sefalosporin generasi pertama;

S. aureus yang resisten methicillin (onset mendadak).
Indikasi klinis:

Infeksi saluran urologis;

Radang usus;

bronkitis;

infeksi tulang dan sendi;

Levofloxacin - infeksi pneumokokus, termasuk strain resisten penisilin, pneumonia yang didapat dari komunitas.
Polimiksin (Colistimethate)

Agen aktif permukaan dalam kaitannya dengan membran sel bakteri, mengikat fosfolipid, diberikan secara intravena atau intramuskular.
Aktif hanya terhadap bakteri gram negatif aerobik.

Cadangan antibiotik terhadap mikroba multiresisten.
Efek samping:

Nefrotoksisitas - dalam kasus gangguan fungsi ginjal, perlu untuk menyesuaikan resep (hindari penggunaan bersama dengan aminoglikosida);

Neurotoksisitas, termasuk kemungkinan blokade neuromuskular dengan kelumpuhan otot-otot pernapasan.

Mupirosin (Baktroban)

Menghambat protein melalui isoleucyl t-RNA sintetase.

Terutama aktif melawan mikroorganisme gram positif.
Hanya digunakan secara lokal di hadapan:

Koloni MRSA hidung;

Infeksi kulit gram positif.

Retapamulin (Altabax)*

Menghambat sintesis protein oleh unit ribosom 50S.
Hanya digunakan secara lokal di hadapan:

Streptococcus pyogenes (tidak disetujui untuk MRSA).

Tigesiklin (Tigasil)

Menghambat protein - mirip dengan tetrasiklin.
Aktif dalam suatu hubungan:

mikroorganisme gram positif;

mikroorganisme gram negatif;

anaerob.
Indikasi:

Infeksi kulit yang rumit;

Infeksi rumit pada rongga perut;

Infeksi nosokomial yang disebabkan oleh Acinetobacter, Stenotrophomonas (tidak aktif terhadap P. aeruginosa)

Dosis: 50 mg IV setiap 12 jam, kemudian 100 mg IV sekali sehari. Kurangi hanya ketika pelanggaran berat hati.
Reaksi yang merugikan:

fotosensitifitas;

Mual;

Muntah;

Peningkatan kadar enzim hati.
Kontraindikasi:

Kehamilan;

Masa kanak-kanak.

Reaksi yang merugikan
I. Penisilin:

1. Reaksi hipersensitivitas (1-10%):

Jenis segera - syok anafilaksis, urtikaria dan angioedema;

Jenis tertunda - ruam kulit morbilliform, penyakit serum.

2. Reaksi Coombs positif: anemia hemolitik.

3. Kejang klonik dan umum saat mengambil dosis tinggi.

4. Metisilin - nefritis interstisial (eosinofil dalam urin).

5. Anemia dan leukopenia.

6. Reaksi suhu.

7. Hiperkalemia (dalam satu juta unit penisilin G 1,6 mEq K+).

8. Ampisilin:

Ruam umum (7-24%) pada pasien dengan infeksi mononukleosis dan infeksi sitomegalovirus;

Gejala gastrointestinal, paling sering diare.

9. Tikarsilin:

Hipernatremia (satu gram garam dinatrium mengandung 4,7 mEq Na);

Trombositopenia dengan perdarahan.

II. Sefalosporin:

1. Reaksi hipersensitivitas (1-2%).

2. Tromboflebitis.

3. Perubahan hematologi: leukopenia, reaksi Coombs positif tanpa hemolisis.

4. Pendarahan yang berhubungan dengan kekurangan vitamin K.

AKU AKU AKU. Vankomisin:

1. Tromboflebitis.

2. Nefrotoksisitas.

3. Ototoksisitas.

4. Sindrom "kulit merah".

5. Trombositopenia.

IV. Eritromisin:

1. Iritasi lokal:

Tromboflebitis;

Gejala gastrointestinal.

2. Hepatitis kolestatik.

V. Klindamisin:

1. Gejala gastrointestinal.

2. Kolitis pseudomembran (C. difficile).

3. Peningkatan aktivitas enzim hati.

4. Leukopenia.

VI. Rifampisin:

1. Reaksi tipe hipersensitif.

2. Toksisitas hati dan ginjal.

3. Pelanggaran jangka pendek dari tes hati.

4. Warna urin dan sekret berwarna oranye terang.

5. Interaksi dengan preparat enzim.

VII. Kloramfenikol:

1. Supresi sumsum tulang.

2. Pansitopenia reversibel (tergantung dosis).

3. Anemia aplastik ireversibel (keanehan, frekuensi - 1 kasus untuk setiap 25-40 ribu resepsi, paling sering terjadi dengan aplikasi oral dan topikal).

4. Grey baby syndrome, karena ketidakmampuan hati untuk memetabolisme obat.

VIII. Tetrasiklin:

1. Gejala gastrointestinal (efek langsung).

2. Hepatotoksisitas (tergantung dosis, terjadi selama kehamilan).

3. Reaksi fotosensitif.

4. Kerusakan email gigi bila dikonsumsi oleh anak di bawah usia 8 tahun.

5. Minocycline - pusing.

IX. Metronidazol/tinidazol:

1. Gejala gastrointestinal (mual) jarang terjadi.

2. Rasa logam di mulut, stomatitis, glositis - jarang terjadi.

3. Reaksi seperti disulfiram dengan penggunaan simultan dengan alkohol.

4. Parestesia.

X. Trimetoprim-sulfametoksazol:

1. Reaksi alergi (ruam, eritema multiforme, sindrom Stevenson-Johnson, nekrosis epidermal toksik (sulfametoksazol).

2. Reaksi fotosensitif (sulfametoksazol).

3. Hiperkalemia pada trimetoprim dosis tinggi.

4. Ensefalopati bilirubin - hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir (sulfametoksazol).

Gangguan hematologi termasuk anemia hemolitik, agranulositosis, bilirubinemia, dll.

XI. Fluorokuinolon:

1. Interaksi obat - meningkatkan kadar teofilin dan kumadin.

2. Kristaluria.

3. Eksperimen mengungkapkan penghancuran tulang rawan pada hewan prematur - jangan diresepkan untuk anak di bawah usia 18 tahun dan wanita hamil.

4. Mengikat antasida - mengurangi penyerapan.

5. Siprofloksasin, ofloksasin, norfloksasin meningkatkan risiko ruptur tendon Achilles pada trauma.

6.Moksifloksasin meningkatkan interval QT (aritmia tipe pirouette).

7.Gemifloksasin - ruam.

Obat anti tuberkulosis

1.Pilihan Utama:

Isoniazid

Rifampisin

Etambutamol

pirazinamid

(Streptomisin)

2. Pilihan alternatif:

Asam para-aminosalisilat

Sikloserin

Etionamida

kapreomisin

Kanamisin

Obat antijamur
Zaitun:

Amfoterisin B (AmB):

Kompleks lipid-AMB (Abelcet)

Dispersi koloid AMV (Amfolex)

AmB-liposom (Ambisom)

Nistatin
Echinocandin:

Caspofungin (Cancidas)

Micafungin (Mikamine)

Anidulafungin (Eraksis)

Persiapan kelompok lain:

Flusitosin (Ancoban)

Imidazol:

Klotrimazol (Miseleks)

Mikonazol (Monistat)

Ketoconazole (Nizoral)
Triazol:

Flukonazol (Diflukan)

Itrakonazol (Sporanoks)

Vorikonazol (Vfend)

Posaconazole (Noxafil)

Obat anti tuberkulosis pilihan utama
Isoniazid

1. Obat bakterisida yang menghambat sintesis asam mikolat, komponen penting dari membran sel.

2. Ketika diminum, diserap dengan baik, konsentrasi maksimum dalam darah tercapai setelah 1-2 jam.

3. Ini didistribusikan dengan baik di dalam tubuh, ditentukan dalam berbagai cairan (pleura, asites), dahak, air liur, serta di kulit dan otot.

4. Diasetilasi di hati dan diekskresikan oleh ginjal:

Isoniazid dengan tingkat asetilasi rendah (diproduksi di AS, negara-negara Eropa Utara) - efek samping toksik yang terkait dengan tingkat tinggi dalam darah (neuritis perifer) lebih terasa;

Isoniazid dengan tingkat asetilasi cepat lebih bersifat hepatotoksik.

5. Dosis harian untuk orang dewasa - 5 mg / kg secara oral, dosis harian maksimum adalah 300 mg.

6. Spektrum aksi: M. tuberculosis, M. kansasii.

7. Reaksi yang merugikan:

Hepatitis (berkembang terutama pada orang tua, serta mereka yang mengonsumsi rifampisin dan alkohol setiap hari);

Peningkatan moderat dalam tingkat transaminase;

neuritis perifer;

hipersensitivitas individu.

Rifampisin

1. Tergantung pada konsentrasinya, obat tersebut mungkin memiliki sifat bakteriostatik atau bakterisida. Menghambat sintesis pirazinamidase dengan menekan RNA polimerase yang bergantung pada DNA.

2. Ketika diminum, diserap dengan baik, menembus ke dalam jaringan dan didistribusikan di dalamnya.

3. Ekskresi terjadi dengan empedu (sekitar 43%) dan urin (30-40%), dimetabolisme menjadi bentuk diasetilasi.

4. Dosis harian untuk orang dewasa adalah 10 mg/kg per oral, dosis harian maksimum adalah 600 mg.

5. Spektrum aktivitas anti tuberkulosis: M. tuberculosis, M. kansasii, M. marinum, beberapa strain M. avium.

6. Reaksi yang merugikan:

Warna cairan tubuh merah muda cerah: air liur, air mata, urin, keringat;

Peningkatan jangka pendek dalam tes hati.

Etambutol
Fitur farmakologis:
1. Efek bakteriostatik dimanifestasikan dalam penghambatan sintesis satu atau lebih produk metabolisme dari mikroorganisme yang rentan. Aktif hanya melawan pembelahan sel bakteri.

2. Diserap dengan baik saat diminum, konsentrasi serum puncak dicapai 2-4 jam setelah dosis tunggal.

3. Menembus ke dalam jaringan, ketika mengambil dosis tinggi, obat ditemukan dalam eritrosit, ginjal, paru-paru, dan air liur.

4. 2/3 dari dosis diekskresikan tidak berubah di ginjal dan 15% dalam urin sebagai metabolit.

5. Dosis harian untuk orang dewasa adalah 15-25 mg/kg per oral, dosis harian maksimum adalah 2,5 g.

6. Spektrum aksi: M. tuberculosis, M. marinum, 50% M. kansasii.

7. Reaksi yang merugikan:

Efek toksik pada mata (penurunan ketajaman visual, hilangnya persepsi hijau, skotoma sentral) bergantung pada dosis;

Hiperurisemia;

Ruam alergi, syok anafilaksis.

pirazinamid
Fitur farmakologis:

1. Obat bakterisida. Aktivitas antimikroba dimanifestasikan tergantung pada laju metabolisme obat (konversi menjadi asam pirazonat). M. tuberculosis menghasilkan piraminase, yang dideaminasi menjadi bentuk aktif asam pirazonat.

2. Ketika diminum, diserap dengan baik, konsentrasi plasma puncak dicapai 2 jam setelah konsumsi.

3. Menembus ke dalam jaringan dan cairan, termasuk hati, paru-paru dan cairan serebrospinal.

4. 70% dari dosis diekskresikan dalam urin karena filtrasi ginjal. Bagian terbesar diekskresikan sebagai produk metabolisme terhidrolisis dan terhidroksilasi.

5. Dosis harian untuk dewasa - 15-30 mg/kg per oral; dosis harian maksimum adalah 2-3 g.

6. Spektrum aktivitas: M. tuberculosis.

7. Reaksi yang merugikan:

Hepatitis;

Gangguan gastrointestinal;

Hiperurisemia;

Artralgia;

hipertermia.

Streptomisin
Fitur farmakologis:
1. Obat bakterisida yang menghambat sintesis protein dari mikroorganisme yang sensitif dengan cara mengikat subunit 30S ribosom secara ireversibel.

2. Bila diminum, diserap dengan buruk; pemberian intramuskular diperlukan untuk mencapai kadar serum yang memadai.

3. Terdistribusi dengan baik di media tubuh, tetapi penetrasinya buruk ke dalam cairan serebrospinal, bahkan pada pasien dengan radang meningen.

4. Ini diekskresikan tidak berubah dalam urin karena filtrasi ginjal.

5. Dosis harian untuk orang dewasa adalah 15 mg/kg IM, dosis harian maksimum adalah 1 g.

6. Spektrum aksi: M. tuberculosis, M. marinum, M. kansasii.