Membuka
Menutup

Perawatan bedah penyakit jantung koroner: sejarah dan modernitas. Perawatan bedah penyakit jantung koroner (PJK) Prinsip pengobatan bedah penyakit jantung koroner

18.07.2019 -
Masalah

Operasi penyakit jantung koroner terdiri dari revaskularisasi miokard - pemulihan gangguan suplai darah ke area miokardium, serta dalam pengobatan komplikasi penyakit arteri koroner yang muncul: aneurisma jantung, trombosis, insufisiensi katup, dll. Revaskularisasi miokard, seperti farmakoterapi koroner penyakit jantung, memiliki tiga tujuan utama: memperbaiki prognosis penyakit, mengurangi gejala penyakit dan meningkatkan kualitas hidup pasien.

Metode revaskularisasi miokard:

langsung (revaskularisasi langsung) - pemulihan aliran darah sepanjang jalur alami yang sudah ada (yaitu arteri koroner);

tidak langsung (revaskularisasi tidak langsung) – pembuatan jalur aliran darah tambahan yang melewati arteri yang terkena.

Metode revaskularisasi langsung yang paling umum adalah intervensi perkutan pada arteri koroner, sedangkan metode tidak langsung adalah pencangkokan bypass arteri koroner. Setiap metode revaskularisasi memiliki kelebihan dan kekurangan, serta indikasi dan kontraindikasinya masing-masing. Faktor utama yang menentukan pilihan metode tertentu adalah tingkat keparahan gejala, sifat lesi, dan risiko kardiovaskular individu. Dari sudut pandang bedah, faktor penting adalah kelayakan teknis untuk melakukan intervensi, yang tidak hanya menyiratkan peralatan yang diperlukan, tetapi juga sifat kerusakan pada arteri koroner. Selain itu, ketika memilih metode revaskularisasi, penyakit penyerta, serta keinginan pasien, juga diperhitungkan. Keputusan mengenai kebutuhan dan metode pengobatan bedah penyakit arteri koroner biasanya dibuat bersama oleh ahli jantung dan ahli bedah jantung.

Indikasi utama untuk revaskularisasi miokard:

setara dengan stenosis batang kiri Arteri koroner– stenosis arteri interventrikular anterior dan arteri sirkumfleksa yang signifikan secara hemodinamik;

stenosis pembuluh darah besar yang signifikan secara hemodinamik.

Kontraindikasi utama revaskularisasi miokard:

stenosis satu atau dua arteri koroner tanpa penyempitan proksimal arteri interventrikular anterior, dengan adanya gejala angina ringan atau tidak adanya terapi obat yang memadai;

stenosis batas arteri koroner (kecuali batang arteri koroner kiri) dan tidak adanya tanda-tanda iskemia miokard selama pemeriksaan non-invasif;

stenosis yang tidak signifikan secara hemodinamik; risiko tinggi komplikasi perioperatif dan kematian;

penyakit onkologis (kontraindikasi dinilai secara individual, dengan mempertimbangkan metode revaskularisasi yang dipilih).

Catatan

Kontraindikasi yang tercantum di atas biasanya diperhitungkan selama intervensi perkutan pada arteri koroner dan selama operasi bypass koroner. Namun untuk metode revaskularisasi lain, seperti laser, beberapa kontraindikasi justru menjadi indikasi.

Intervensi perkutan pada arteri koroner

Pengenalan intervensi perkutan pada arteri koroner ke dalam praktik membuka cabang kedokteran baru - kardiologi invasif. Sejak tahun 1977, ketika A. Gruentzig pertama kali melakukan dilatasi kateter pada arteri koroner, jumlah operasi semacam itu terus bertambah, menurut data terbaru, lebih dari 1 juta per tahun. Metode pengobatan IHD ini tidak memerlukan rawat inap yang lama, dilakukan di bawah anestesi lokal, yang secara signifikan mengurangi biaya perawatan dan waktu rehabilitasi.

Perkembangan teknologi baru di bidang ini memungkinkan dilakukannya manipulasi pada arteri koroner di bawah kendali USG intravaskular, yang secara signifikan meningkatkan kualitas intervensi dan mengurangi kemungkinan komplikasi perioperatif.

Intervensi perkutan pada arteri koroner mencakup manipulasi dasar berikut untuk memulihkan aliran darah melalui arteri yang terkena:

angioplasti balon pada arteri koroner;

endoprostetik (stenting) arteri koroner;

efek intravaskular langsung pada plak aterosklerotik.

Angioplasti balon pada arteri koroner

Metodenya melibatkan penggembungan balon kateter di area stenosis arteri koroner.

Endoprostetik (stenting) arteri koroner

Setelah angioplasti pada area arteri yang terkena, endoprostesis dipasang di area ini - stent, yang merupakan tabung berlubang logam (silinder), dimasukkan ke dalam lumen pembuluh darah dalam bentuk terlipat dan diperluas di lokasi target. . Stent mendapatkan namanya dari dokter gigi Inggris C. Stent, yang pertama kali membuat dan menggunakannya dalam praktik.

Stent merupakan penghalang mekanis terhadap stenosis; ia menekan intima arteri yang dibedah selama angioplasti, memperluas lumen arteri lebih kuat dibandingkan dengan angioplasti.

Penggunaan stent secara signifikan meningkatkan hasil pengobatan dan mengurangi risiko hasil bedah yang merugikan: restenosis arteri koroner diamati 30% lebih jarang dibandingkan dengan angioplasti, oleh karena itu, kebutuhan untuk revaskularisasi berulang pada arteri target berkurang.

Efek langsung pada plak aterosklerotik

Untuk secara langsung mempengaruhi plak aterosklerosis, berbagai metode intravaskular digunakan: pembakaran laser, penghancuran dengan bor khusus, pemotongan plak dengan kateter aterotomi, dll.

Indikasi intervensi perkutan pada arteri koroner:

stenosis yang signifikan secara hemodinamik pada satu atau lebih arteri koroner yang dapat diakses oleh teknologi kateter;

oklusi arteri koroner dalam jangka waktu pendek (sampai 3-6 bulan);

pelanggaran patensi cangkok bypass koroner;

sindrom koroner akut (setelah trombolisis gagal atau sebagai gantinya).

Kontraindikasi untuk intervensi perkutan:

kerusakan pada batang arteri koroner kiri, di mana operasi bypass koroner lebih disukai (namun, dalam sejumlah situasi klinis, angioplasti dan pemasangan stent pada batang dapat dilakukan);

kemampuan teknis yang terbatas, misalnya tidak adanya stent ketika penggunaannya berpotensi diperlukan;

gambaran anatomi lesi - oklusi yang meluas, kalsifikasi parah, kerusakan menyebar pada arteri koroner;

aneurisma ventrikel kiri yang memerlukan perawatan bedah, terutama bila dikombinasikan dengan trombosis intrakardiak; adanya kontraindikasi terhadap angiografi koroner.

Manfaat intervensi koroner perkutan

Masa rehabilitasi yang lebih singkat dibandingkan dengan operasi bypass koroner, karena tidak adanya operasi perut dan perlunya penggunaan bypass kardiopulmoner, sebagai akibatnya - komplikasi yang terkait dengannya.

Jika intervensi berhasil, maka dampaknya akan segera terjadi efektivitas klinis sangat bagus: frekuensi serangan menurun, hingga hilang sepenuhnya, kelas fungsional angina pektoris menurun, fungsi kontraktil miokardium meningkat, yang jika digabungkan menyebabkan penurunan jumlah pengobatan, peningkatan toleransi terhadap aktivitas fisik. dan peningkatan kualitas hidup pasien.

Kerugian dari intervensi perkutan pada arteri koroner

Masalah pencegahan kekambuhan penyakit arteri koroner setelah intervensi perkutan masih belum terselesaikan saat ini. Menurut berbagai data, tingkat kekambuhan berkisar antara 32 hingga 40% dalam waktu 6 bulan setelah operasi. Restenosis terjadi akibat proliferasi sel otot polos di area angioplasti dan/atau trombosis pembuluh darah. Frekuensi kekambuhan (restenosis dan reoklusi arteri koroner target) dikurangi secara signifikan dengan penggantian endoprosthesis (stenting) pada arteri koroner, terutama stent yang mengelusi obat (paclitaxel, sirolimus, everolimus, dll.), yang mencegah proliferasi dan pembentukan bekuan darah. .

Masih diperlukan terapi antiplatelet jangka panjang.

Hasil jangka panjang dari intervensi perkutan pada arteri koroner: intervensi perkutan memiliki keunggulan dibandingkan farmakoterapi untuk penyakit arteri koroner selama beberapa tahun setelah intervensi. Seiring bertambahnya waktu, perbedaan-perbedaan itu hilang.

Operasi bypass arteri koroner

Metode ini melibatkan pembuatan jalur aliran darah baru (shunt) untuk melewati bagian stenotik pada arteri koroner. Ujung distal shunt dijahit ke arteri koroner di bawah area stenotik (anastomosis distal), ujung proksimal dijahit langsung ke aorta (anastomosis proksimal).

Untuk pencangkokan bypass, pencangkokan vena (autovein) dan pencangkokan arteri (arteri mammae interna, arteri radialis, gastroepiploic, epigastrium bawah). Pada saat yang sama, untuk beberapa cangkok arteri (misalnya, arteri mammae interna), seringkali tidak perlu membuat anastomosis proksimal - aliran darah dilakukan langsung dari dasar arteri. Cangkok arteri mempunyai keunggulan dibandingkan cangkok vena: hampir tidak ada risiko disfungsi selama bertahun-tahun setelah operasi.

Volume pencangkokan bypass arteri koroner ditentukan oleh jumlah arteri yang terkena dampak yang memasok darah ke miokardium yang masih hidup. Setiap area iskemik harus direvaskularisasi. Arteri utama dan cabang besar tingkat pertama dengan diameter minimal 1,5 mm harus menjalani operasi bypass. Memulihkan suplai darah di area kardiosklerosis pasca infark dianggap tidak tepat dalam banyak kasus.

Operasi bypass koroner saat ini dapat dilakukan dengan atau tanpa sirkulasi buatan - dengan jantung yang berdetak. Dalam beberapa tahun terakhir, apa yang disebut operasi bypass mini-invasif yang menggunakan akses kecil dan peralatan khusus semakin meluas. teknik bedah, yang secara signifikan dapat mengurangi waktu rehabilitasi pasien dan mengurangi jumlah komplikasi.

Indikasi untuk operasi bypass koroner:

untuk angina pektoris FC I – II

stenosis arteri koroner utama kiri;

setara dengan stenosis arteri koroner kiri: stenosis arteri interventrikular anterior dan arteri sirkumfleksa yang signifikan secara hemodinamik;

lesi tiga pembuluh darah;

stenosis proksimal arteri interventrikular anterior lebih dari 70%, terisolasi atau dikombinasikan dengan stenosis cabang utama mana pun (arteri koroner kanan atau cabang sirkumfleksa dari arteri koroner kiri);

untuk angina pektoris FC III-IV

stenosis arteri koroner utama kiri;

setara dengan stenosis arteri koroner kiri adalah stenosis signifikan secara hemodinamik pada arteri interventrikular anterior dan arteri sirkumfleksa;

lesi tiga pembuluh darah;

penyakit dua pembuluh darah dengan fraksi ejeksi kurang dari 50% atau iskemia miokard yang jelas;

lesi pembuluh darah tunggal dengan area miokardium iskemik yang luas;

tahan api terhadap perawatan obat kejang jantung;

indikasi tambahan

terapi obat tidak mengendalikan angina pektoris;

metode non-invasif menunjukkan penyebaran zona iskemik yang luas;

kemungkinan keberhasilan yang tinggi dengan risiko komplikasi perioperatif yang dapat diterima;

persetujuan pasien (jika tersedia) indikasi medis) terhadap metode revaskularisasi ini setelah menerima informasi lengkap tentang risiko komplikasi.

Kontraindikasi terhadap operasi bypass koroner:

kerusakan luas pada arteri koroner;

faktor sosial dan psikologis;

penolakan pasien untuk melakukan intervensi.

Catatan

1. Usia lanjut usia pasien bukan merupakan kontraindikasi, namun risiko komplikasi perioperatif pada kategori pasien ini lebih tinggi karena penyakit penyerta.

2. Disfungsi ventrikel kiri yang signifikan (FI kurang dari 35%, LV EDP lebih dari 25 mm Hg) bukan merupakan kontraindikasi, tetapi memperburuk prognosis operasi.

3. Infark miokard sebelumnya bukan merupakan kontraindikasi.

Penyebab utama kekambuhan penyakit arteri koroner setelah operasi bypass arteri koroner: perkembangan aterosklerosis dengan kerusakan pada arteri koroner baru (yang tidak dilewati), serta lapisan koroner yang terletak distal dari bypass yang berfungsi; disfungsi shunt (biasanya vena).

Hasil operasi bypass koroner

Operasi bypass koroner meningkatkan prognosis penyakit hanya pada hal-hal berikut ini situasi klinis:

adanya stenosis pada batang arteri koroner kiri;

stenosis proksimal dari tiga arteri koroner utama;

stenosis dua arteri utama, salah satunya adalah arteri interventrikular anterior;

disfungsi ventrikel kiri.

Dalam situasi klinis lainnya, operasi bypass koroner tidak memiliki keunggulan dibandingkan farmakoterapi dalam hal pengaruhnya terhadap prognosis penyakit, namun memiliki keuntungan yang signifikan dalam meningkatkan kualitas hidup.

Indikasi untuk perawatan bedah dengan adanya aneurisma ventrikel kiri: semua faktor angina pektoris di atas dalam kombinasi dengan aritmia ventrikel parah; trombosis ventrikel kiri; gagal jantung tingkat kedua dan lebih tinggi (menurut NYHA).


| |

Definisi IHD.

Penyakit iskemik jantung, menurut definisi komisi WHO, adalah disfungsi akut atau kronis akibat penurunan suplai miokard secara absolut atau relatif. darah arteri. Disfungsi ini paling sering dikaitkan dengan proses patologis dalam sistem arteri koroner.

Sindrom insufisiensi koroner pertama kali dijelaskan di Inggris oleh Heberden pada tahun 1768, yang menyebutnya “angina pectoris”; 20 tahun kemudian rekan senegaranya Jenner dan Parry menjelaskan nyeri dada dengan kejang jantung“pengerasan pembuluh koroner.” Di Rusia V.P. Obraztsov dan N.D. Strazhesko \1909\ dijelaskan Gambaran klinis infark miokard akut. Pengamatan selanjutnya menunjukkan bahwa angina pektoris dan infark miokard merupakan tahapan berbeda dari penyakit yang sama - penyakit jantung koroner, yang didasarkan pada insufisiensi arteri koroner, paling sering disebabkan oleh aterosklerosis.

IHD sekarang sudah sangat umum dan menyebabkan banyak kematian sehingga disebut sebagai penyakit epidemi. Aterosklerosis arteri koroner merupakan penyebab utama kematian pada populasi orang dewasa, terutama pada kelompok usia tinggi negara maju Oh. Mengingat tren ke arah “peremajaan” aterosklerosis, masalah pengobatan penyakit jantung iskemik menjadi penting secara sosial, karena penyakit ini mempengaruhi segmen populasi yang menjamin kemajuan ilmu pengetahuan, teknis dan keuangan di sebagian besar negara.

Lama pengobatan penyakit jantung iskemik dianggap sebagai masalah terapeutik dan, tentu saja, pengembangan obat baru yang secara signifikan meningkatkan aliran darah koroner dan mengurangi kebutuhan oksigen miokard, yang merupakan dasar dari taktik pengobatan konservatif IHD telah meningkatkan kualitas hidup banyak pasien. Perlu dicatat bahwa kesuksesan pengobatan terapeutik penyakit jantung koroner bergantung pada jenis obat yang digunakan, namun kebanyakan obat tersebut mahal, dan pasien terpaksa meminumnya terus menerus selama bertahun-tahun, dan ini juga menjadi masalah ekonomi. Namun, dengan lesi stenotik, dan terutama oklusif pada arteri koroner, pengobatan konservatif tidak efektif. Menurut resusitasi Inggris terkenal McIntosh\1976\, dengan konservatif pengobatan penyakit jantung iskemik Tingkat kelangsungan hidup tujuh tahun pasien dengan stenosis 1 arteri koroner adalah 78%, stenosis 2 arteri koroner - 51,5%, jika terdapat stenosis 2 arteri koroner dengan stenosis cabang interventrikular atau sirkumfleks, tingkat kelangsungan hidup hanya 37,0 %.

Institut Jantung Cleveland, AS, pada tahun 1985 menerbitkan statistik tentang biaya Departemen Kesehatan AS untuk pengobatan konservatif penyakit arteri koroner, membandingkannya dengan biaya untuk kanker. Biaya obat-obatan, kebutuhan rumah sakit, kerugian industri, biaya cacat dan biaya pemakaman juga diperhitungkan. Ternyata besarnya biaya pengobatan penyakit jantung koroner 3 kali lipat dibandingkan biaya pengobatan penyakit kanker.

Dengan demikian, kebutuhan untuk membantu pasien ini dari sudut pandang bedah sudah jelas.

Etiopatogenesis IHD.

Penyebab IHD pada sebagian besar pasien adalah aterosklerosis progresif pada arteri koroner, hal ini dibuktikan dengan penelitian para ahli patologi yang mendeteksi aterosklerosis stenotik pada arteri koroner pada 92 - 96,8% pasien yang meninggal karena infark miokard.

Namun, peran pelanggaran aterosklerosis koroner dalam patogenesis IHD masih ambigu dan harus dianggap sebagai proses latar belakang yang dapat mengganggu Kegunaan sistem koroner dalam kaitannya dengan adaptasinya terhadap perubahan mode fungsi jantung \ MVR saat istirahat adalah 4 - 5 l/mnt, untuk pelari cepat di garis finis hingga 40 l/mnt Ketika berbicara tentang peran faktor fungsional dalam patogenesis dari infark miokard, yang biasanya kita maksud adalah kejang arteri koroner, mengubah kemampuan mengatur aliran darah di miokardium dan menyebabkan kelainan metabolisme yang parah, produksi katekolamin, yang meningkatkan kebutuhan oksigen miokard. Jadi, meski aliran darah masuk tidak berubah pembuluh koroner Hipoksia miokard akut dapat terjadi.

Faktor risiko berkembangnya penyakit arteri koroner:

Gambaran klinis angina pektoris dan infark akut diperiksa secara rinci di departemen profil terapeutik, kami akan tertarik pada masalah anatomi, diagnosis dan arahan bedah dalam pengobatan penyakit arteri koroner.

Sistem suplai darah jantung.

1. Sistem arteri koroner

  • arteri koroner kanan – memiliki 3 cabang atau segmen;
  • arteri koroner kiri – memiliki 7 cabang atau segmen;

2. Jenis suplai darah

  • kiri \optimal\;
  • benar \paling berbahaya\;
  • seimbang \cukup berbahaya\;

Saat diterima di departemen penerbangan pengangkut di Akademi Angkatan Udara Tinggi - West Point, AS, petugas menjalani angiografi koroner untuk mengetahui kondisi arteri koroner dan jenis suplai darah. Hanya pilot dengan tipe sirkulasi darah kiri yang diterima, yang menjamin aliran darah terbaik di miokardium selama situasi stres.

3. Suplai darah tambahan ke jantung

  • dari cabang kecil yang memasok darah ke dinding aorta,

jaringan paru-paru, cabang bronkus;

  • dari arteri perikardial;
  • langsung dari bilik jantung;

Oleh karena itu, peningkatan suplai darah ke jantung hanya dapat dilakukan melalui revaskularisasi langsung pada arteri koroner atau peningkatan aliran darah kolateral.

Diagnosis IHD di klinik bedah terutama didasarkan pada penggunaan metode penelitian instrumental dan analisis data klinis umum.

Metode instrumental riset

  • USG perikardium dan bilik jantung\area akinesia, dilatasi aneurisma\
  • Pencitraan MR ruang jantung dikombinasikan dengan program vaskular;
  • Ventrikulografi \penilaian kontraktilitas miokard, zona akinesia\
  • Angiografi selektif \ bila refrakter terhadap pengobatan konservatif

metode pengobatan untuk menilai gangguan aliran darah; gangguan ritme yang tidak berhubungan dengan patologi katup; penentuan patensi shunt setelah revaskularisasi langsung; serangan jantung akut miokardium\

Pemahaman yang jelas tentang lokasi lesi, derajat penyempitan dan kondisi dasar perifer arteri koroner memungkinkan perencanaan operasi revaskularisasi miokard.

Perawatan bedah penyakit jantung iskemik.

Kekurangan sudah cukup metode yang efektif pengobatan konservatif sklerosis koroner memerlukan pengembangan berbagai metode perawatan bedah penyakit ini. Munculnya sirkulasi buatan dan angiografi koroner memainkan peran utama dalam pengembangan berbagai metode revaskularisasi. Saat ini, tidak ada keraguan bahwa dengan lesi arteri stenotik dan oklusif yang parah, terapi konservatif tidak efektif. Perawatan bedah diindikasikan untuk menciptakan sumber baru revaskularisasi miokard. Semua metode bedah dibagi menjadi revaskularisasi miokard tidak langsung dan langsung.

Metode revaskularisasi tidak langsung.

Mereka muncul pada awal operasi koroner dan dikaitkan dengan kurangnya sirkulasi buatan yang mampu melindungi tubuh dan miokardium dari iskemia. Pada saat yang sama, sejumlah teknik masih digunakan sampai sekarang ketika karena alasan tertentu tidak mungkin untuk melakukan revaskularisasi langsung atau untuk mempersiapkan operasi bypass arteri koroner yang direncanakan. Operasi pertama ditujukan untuk menghilangkan impuls nyeri, mengurangi metabolisme basal atau memperbaiki organ dan jaringan yang kaya akan pembuluh darah dan jaminan miokardium.

Jonesco (1916), Hoffer (1923), dll. – simpatektomi cervicothoracic

Blumgart, Levine (1933) dan lain-lain – tiroidektomi

O. Shaugnessi (1936), P.I. Tofilo (1955), Kay (1954) dan lainnya menjahit omentum, otot rektus abdominis, otot pektoralis mayor, dan loop ke jantung untuk meningkatkan sirkulasi perifer jejunum, lambung, penutup diafragma, limpa dan jaringan paru-paru.

Hudson (1932), Beck (1935), Thompson (1935) - menggunakan takik pada perikardium, skarifikasinya dan memasukkan bedak ke dalam rongga perikardial untuk membuat perikarditis buatan dan secara tidak langsung meningkatkan sirkulasi darah.

Fieschi pada tahun 1939 mengusulkan ligasi arteri mammae interna di kedua sisi untuk meningkatkan aliran darah di sepanjang aa. pericardiophrenica, memasok perikardium dan miokardium.

Weinberg pada tahun 1946 merekomendasikan dilakukannya “terowongan” pada ketebalan dinding ventrikel kiri dan, jika mungkin, ventrikel kanan dengan implantasi kedua arteri susu interna ke dalam terowongan. Operasi ini digunakan cukup lama di Eropa dan Amerika sebagai alternatif dari upaya pertama pencangkokan bypass arteri koroner \ Heart Institute, Cleveland 1971 - 3000 operasi dilakukan dengan angka kematian 8,5% \.

Mouse \Tomsk, 1980\ - pembuatan eksoendoperikarditis buatan tanpa torakotomi dan perikardiotomi, fenestrasi dada dan pengobatan mediastinum dari luar dengan bedak, digunakan oleh penulis ketika pencangkokan bypass arteri koroner tidak memungkinkan karena kerusakan yang menyebar arteri koroner.

Metode fenestrasi laser miokardium (1982 - 1985 Israel) - pembuatan sejumlah besar lubang mikro \diameter 18 - 24 mmk\ dalam ketebalan miokardium di area dinding ventrikel kiri setelah kateterisasi ventrikel kiri melalui septum interventrikular, kemudian melewati pemandu cahaya dan menghubungkan laser - darah mengalir langsung ke otot jantung, metode ini digunakan secara mandiri dan sebagai metode persiapan operasi bypass arteri koroner.

Metode revaskularisasi langsung.

Ada dua jenis operasi utama yang saat ini digunakan - penerapan cangkok bypass arteri koroner dengan vena autologus atau prostesis, melewati area yang terkena dalam kondisi sirkulasi buatan \CPB\ dengan kardioplegia dan operasi bypass koroner mammae, yang dapat dilakukan tanpa CP.

Bailey (1957), Senning (1962), Effler (1964) - endarterektomi langsung dari mulut arteri koroner diikuti dengan pencangkokan autovenous - tidak banyak digunakan karena tingginya angka kematian akibat infark miokard intraoperatif karena kurangnya tingkat kematian yang tinggi. -angiografi koroner berkualitas.

Sabiston (1962) – Pencangkokan bypass arteri koroner dengan vena autologous – tidak berhasil, kematian pada hari ke-2 setelah operasi karena stroke

Michael de Baiki (1964), Favoloro (1967) – Pencangkokan bypass arteri koroner dengan prostesis dan autovein dengan hasil yang sukses dalam kondisi IR.

M.D. Knyazev (1971), V.I. Burakovsky, A.V. Pokrovsky (1971) - pencangkokan bypass arteri koroner pertama di Rusia dengan hasil yang sukses, dilakukan di Institut Bedah yang dinamai demikian. A.N.Bakulev dalam kondisi IR.

V.I.Kolesov (1964) – operasi bypass koroner mammae dengan anestesi endotrakeal di I LMI yang dinamai demikian. acad. AKU P. Pavlova

Kematian pasca operasi setelah CABG menurut ringkasan statistik (AS, Jerman, negara-negara Baltik, Rusia) berkisar antara 2 hingga 11,2% dan tergantung pada durasi operasi, kondisi miokardium, dan jumlah bypass yang diterapkan.

Dalam kelompok risiko khusus - operasi dengan latar belakang infark miokard akut, angka kematian meningkat menjadi 32 - 52% \ Review of the Heart Institute, Cleveland 1980, V.I. Burakovsky 1997\.

Angioplasti.

Selain metode revaskularisasi yang dijelaskan untuk penyakit arteri koroner, metode angioplasti atau dilatasi balon pada lumen arteri koroner dengan trombolisis vaskular atau pemasangan stent/pemasangan bingkai prostetik logam di dalam lumen pembuluh darah digunakan (Grunzig, 1977 ). Metode ini Ini digunakan baik sebagai metode pengobatan independen dan sebagai persiapan untuk CABG. Efek positif dicapai pada 65% kasus.

Lesi aterosklerotik pada arteri koroner menyebabkan perkembangan insufisiensi koroner. Ciri khas sklerosis koroner adalah adanya penyempitan stenotik pada bagian proksimal arteri koroner utama dan cabang besarnya. Akibat penyumbatan tersebut, aliran darah ke miokardium di daerah distribusi arteri yang terkena berkurang dan terjadi iskemia miokard. Akibatnya timbul ketidaksesuaian antara kebutuhan otot jantung akan oksigen dengan kemampuan mengantarkannya ke jantung.

Secara klinis perbedaan ini dimanifestasikan oleh kompleks gejala angina pektoris, fitur karakteristik siapa yang dia layani sindrom nyeri. Rasa sakit terjadi ketika aktivitas fisik(angina pectoris) atau saat istirahat (angina pectoris at rest) dan terlokalisasi di belakang tulang dada atau di daerah jantung. Manifestasi klinis insufisiensi koroner sangat beragam dan terutama bergantung pada tingkat keparahan dan sifat penyebaran sklerosis koroner serta derajat penyempitan arteri koroner. Saat ini, bersama dengan terapi konservatif penyakit jantung koroner, dijelaskan secara rinci dalam perjalanan penyakit dalam, metode bedah untuk mengobati penyakit ini juga banyak digunakan.
Operasi tidak langsung dan langsung telah diusulkan untuk revaskularisasi miokard.

Diantara intervensi tidak langsung untuk waktu yang lama Operasi Weinberg adalah hal biasa: implantasi arteri mammae interna ke dalam miokardium di area distribusi arteri koroner yang terkena. Karena ciri struktural miokardium, jaringan jaminan berkembang antara arteri yang ditanamkan dan arteri koroner, di mana darah mengalir ke cekungan arteri koroner yang stenotik, dan dengan demikian iskemia miokard berkurang. Dalam beberapa tahun terakhir, operasi ini ditinggalkan karena masalah etika dan efisiensi yang relatif rendah.

Saat ini distribusi terbesar diterima operasi bypass arteri koroner: Menghubungkan arteri koroner yang sakit di bawah tempat penyempitan ke aorta asendens menggunakan cangkok vaskular. Dalam hal ini, pemulihan segera sirkulasi koroner di area iskemia miokard terjadi, gejala angina pektoris sebagian besar hilang, perkembangan infark miokard dicegah, dan dalam banyak kasus kemampuan pasien untuk bekerja dipulihkan. . Indikasi operasi bypass arteri koroner adalah sindrom angina pektoris berat yang disebabkan oleh stenotik terisolasi lesi aterosklerotik satu atau lebih arteri koroner utama dengan penyempitan lumen pembuluh darah sebesar 70% atau lebih.

Efek terbesar Operasi ini efektif pada pasien dengan miokardium yang masih hidup dan sehat. Angiografi koroner selektif dan ventrikulografi menempati tempat khusus dalam pemilihan pasien untuk pembedahan. Dengan menggunakan metode ini, anatomi sirkulasi koroner, luasnya penyebaran sklerosis koroner, sifat kerusakan arteri koroner, luas kerusakan otot jantung, dan cara serta mekanisme kompensasinya dipelajari. gangguan sirkulasi koroner ditentukan.

Operasi bypass arteri koroner dilakukan dari sternotomi longitudinal median dalam kondisi sirkulasi ekstrakorporeal dan kardioplegia dengan drainase aktif rongga ventrikel kiri. Arteri koroner kanan, interventrikular anterior, dan sirkumfleksa kiri, serta cabang terbesarnya, mungkin harus menjalani operasi bypass. Hingga empat arteri koroner dilewati pada saat yang bersamaan. Ketika insufisiensi koroner dikombinasikan dengan aneurisma jantung, cacat septum ventrikel atau kerusakan pada alat katup jantung, operasi bypass arteri koroner secara simultan dan koreksi patologi intrakardiak dilakukan.

Sebagai cangkok pembuluh darah dalam kebanyakan kasus, segmen vena safena besar di paha digunakan. Selain itu, arteri mamaria interna juga dapat digunakan untuk operasi bypass. Operasi pertama yang berhasil untuk membuat anastomosis mahkota susu di negara kita dilakukan pada tahun 1964 oleh V.I.Kolesov. Selain itu, segmen arteri femoralis dalam atau arteri radialis dapat berfungsi sebagai cangkok pembuluh darah.

Kecukupan pemulihan peredaran darah pada arteri koroner yang terkena tergantung pada jumlah aliran darah yang melalui shunt. Volume rata-rata aliran darah melalui shunt adalah 65 ml/menit. Memulihkan sirkulasi darah pada miokardium iskemik secara signifikan meningkatkan kontraktilitasnya: tekanan akhir diastolik di ventrikel kiri menurun, volume diastolik ventrikel kiri menurun, dan fraksi ejeksi meningkat. Setelah operasi, gejala angina pectoris hilang sama sekali atau menurun secara signifikan pada pasien, toleransi terhadap aktivitas fisik meningkat, dan pasien kembali bekerja.

Perawatan bedah insufisiensi koroner akut(infark miokard) ditujukan terutama untuk memulihkan aliran darah dengan cepat di arteri koroner yang tersumbat menggunakan operasi bypass arteri koroner. Operasi paling efektif dilakukan dalam 4-6 jam pertama setelah timbulnya serangan jantung. Dalam kasus di mana infark miokard akut disertai syok kardiogenik, sirkulasi bantuan dapat dilakukan dengan menggunakan counterpulsator. Penggunaan sirkulasi berbantuan memungkinkan seseorang untuk melakukan diagnostik angiografi koroner selektif dan menentukan kemungkinan intervensi bedah, serta mempersiapkan operasi dan operasi itu sendiri dengan tingkat risiko yang lebih rendah.

Perawatan bedah di hadapan penyakit jantung koroner dalam banyak kasus menyelamatkan nyawa pasien. Operasi ini ditentukan hanya setelah pemeriksaan dan hanya jika ada indikasi medis.

Dengan adanya penyakit jantung koroner, arteri koroner pada otot jantung biasanya terpengaruh. Pada tingkat tertentu, terdapat gangguan pada suplai darah normal.

Alasan utama meningkatnya masalah pada arteri koroner adalah aterosklerosis (munculnya plak sklerotik ukuran yang berbeda dan lokalisasi).

Aterosklerosis merupakan penyakit yang memiliki patogenesis (mekanisme pembentukan dan perkembangan selanjutnya) yang kompleks.

Konsekuensi dari aterosklerosis

Akibat dari proses negatif seperti aterosklerosis adalah:

  • plak aterosklerotik menghalangi lumen pembuluh darah;
  • perkembangan trombosis akut, dengan peningkatan obstruksi mekanis aliran darah koroner yang mengancam jiwa;
  • iskemia sementara atau jangka panjang dan stabil.

Masalah pertumbuhan penyakit jantung iskemik di dunia

Penyakit jantung koroner dalam arti epidemiologis merupakan salah satu penyebab kematian paling umum di Amerika Serikat, Kanada, Australia dan Uni Eropa. Artinya, pertama-tama kita berbicara tentang sejumlah negara maju.

DI DALAM negara-negara Eropa Misalnya, setiap tahun angka statistik angina pektoris yang tercatat pada rentang usia pasien di bawah empat puluh tahun meningkat setengah persen.

Gambaran yang lebih menyedihkan terjadi di Rusia, di mana angka kematian terus meningkat penyakit kardiovaskular sangat tinggi, karena porsi penyakit jantung iskemik di dalamnya saat ini sudah sekitar enam puluh persen.

Tanda-tanda penyakit jantung iskemik

Manifestasi klinis penyakit jantung iskemik cukup parah jangkauan luas, termasuk:

  • faktor kematian mendadak;
  • gejala angina pektoris;
  • infark miokard;
  • tanda-tanda kardiosklerosis pasca infark;
  • gangguan irama jantung dan konduksi pembuluh darah;
  • gejala gagal jantung;
  • masalah iskemia "diam".

Apakah mungkin untuk menghindari operasi untuk IHD? Pencegahan penyakit

Yang disebut pencegahan primer meliputi:

  • propaganda citra sehat kehidupan;
  • kunjungan rutin ke dokter spesialis (dokter keluarga, ahli jantung, terapis, psikolog, ahli narkologi atau psikiater).

Beberapa faktor yang berkontribusi memainkan peran utama:

  • merokok;
  • konsumsi minuman beralkohol secara sistematis;
  • penggunaan zat narkotika;
  • perkembangan penyakit ginjal tertentu;
  • penambahan berat badan yang berlebihan;
  • "melompat" tekanan darah;
  • kadar glukosa darah tinggi;
  • gaya hidup tidak aktif.

Perhatian! Terapi agresif yang bertujuan menurunkan lipid darah, terlepas dari manifestasi klinis penyakit arteri koroner, saat ini ditolak oleh banyak ilmuwan.

Apa yang diresepkan sebelum operasi?

IHD dan diagnosis penyakit modern

Ada sejumlah metode standar yang umum digunakan untuk mendiagnosis penyakit jantung koroner, antara lain:

  • penentuan akurat jenis angina dengan identifikasi nyeri di daerah jantung pada tingkat pelayanan kesehatan primer di klinik terdekat dari tempat tinggal pasien;
  • kebutuhan untuk memperjelas penyakit dengan penentuan wajib karakteristik kualitatif dan kuantitatif spesifik iskemia;
  • melakukan stress test di klinik kardiologi terdekat;
  • angiografi koroner dengan adanya bentuk iskemia yang berbahaya, yang diperlukan untuk pemilihan lebih lanjut metode pengobatan yang efektif (di tingkat klinik medis khusus di wilayah tempat tinggal pasien).

Hanya jika semua poin di atas terpenuhi, pasien dapat ditawari operasi (murni karena alasan medis).

Metode pelayanan medis pada pasien penyakit arteri koroner

Pasien diberi resep:

  • terapi obat kompleks khusus;
  • tindakan untuk mempengaruhi dinding bagian dalam pembuluh darah;
  • intervensi bedah.

Apakah mungkin untuk menghindari perawatan bedah pada penyakit jantung iskemik?

Agar terapi obat IHD berhasil, pasien harus:

  • Hilangkan sejumlah faktor risiko sosial dan psikologis, termasuk penolakan hobi secara sadar zat psikotropika, minum alkohol dan merokok produk tembakau.
  • Membawa kadar kolesterol darah kembali normal, yang juga melibatkan pembatasan diet yang serius.
  • Gunakan terapi penurun lipid aktif.
  • Ambil semua tindakan yang diperlukan untuk menghilangkan kelebihan berat badan.
  • Ikuti dengan ketat petunjuk dokter untuk pengobatan penyakit penyerta, seperti misalnya, hipertensi arteri Dan diabetes, yang sering menjadi teman IHD.

DALAM BEBERAPA KASUS, TERAPI OBAT MEMBERIKAN EFEK TINGGI DAN MEMUNGKINKAN ANDA MENGHINDARI METODE PENGOBATAN RADIKAL.

Perawatan obat penyakit arteri koroner - pendekatan terpadu

Perhatian khusus harus diberikan pada terapi antitrombotik, yang memerlukan pengobatan lengkap dengan menggunakan aspirin, clopidogrel, dan dalam beberapa kasus, heparin terfraksinasi dan tidak terfraksi. Biasanya, ahli jantung menggunakan terapi obat yang kompleks, terdiri dari beberapa obat arah terapi yang berbeda.

Hemodinamik

Sangat penting untuk mempengaruhi hemodinamik dengan benar, karena penurunan preload dan afterload berdampak positif pada kebutuhan oksigen otot jantung. Untuk tujuan ini, pasien diberi resep serangkaian obat-obatan oral dan intravena. Ini tentang tentang nitrat, -blocker, antagonis kalsium dalam terapi kombinasi.

Pengobatan endovaskular penyakit arteri koroner

Perawatan endovaskular berdampak pada pembuluh darah dari dalam. Kita berbicara tentang angioplasti koroner dan pemasangan stent arteri.

Iskemia jantung dan pembedahan

Operasi dilakukan hanya jika semua alasan mengapa operasi bypass koroner diperlukan ditemukan selama pemeriksaan dan dikonfirmasi dengan mempertimbangkan pengobatan berbasis bukti.

Ada tiga kelas indikasi penyakit arteri koroner yang digunakan oleh ahli jantung (dan tidak hanya) di seluruh dunia.

  1. Indikasi kelas satu memerlukan berbagai bukti yang dapat diandalkan dan kesatuan mutlak pendapat para spesialis (konsilium dokter) tentang kelayakan, kegunaan dan efektivitas tingkat tinggi intervensi bedah dalam kasus tertentu.
  2. Indikasi kelas 2 menunjukkan adanya sejumlah kontradiksi bukti atau perbedaan pendapat para dokter spesialis mengenai kelayakan pencangkokan bypass arteri koroner. Untuk lebih jelasnya, singkatan khusus digunakan untuk menunjukkan dominasi opini positif atau negatif mengenai operasi selama pemungutan suara (IIa atau IIb).
  3. Indikasi kelas ketiga didasarkan pada pendapat negatif tunggal dari semua dokter mengenai kelayakan dan efektivitas intervensi bedah, serta serangkaian bukti medis yang tidak dapat disangkal.

Indikasi untuk pembedahan juga dapat mencakup kasus iskemia jantung individual pada pasien:

  • tanpa gejala yang jelas dengan angina sedang namun stabil (stenosis batang, kerusakan pembuluh darah, seringkali kompleks);
  • dengan angina stabil, seringkali dalam bentuk yang parah;
  • dalam kasus manifestasi angina tidak stabil dan beberapa jenis infark miokard;
  • dengan berkurangnya kapasitas fungsional ventrikel kiri.

Apa kontraindikasi pembedahan jika pasien menderita penyakit arteri koroner?

Ada sejumlah kontraindikasi yang diterima secara umum untuk semua jenis obat intervensi bedah, Dan larangan medis untuk operasi jantung tertentu karena adanya penyakit tertentu berisiko tinggi demi kesehatan dan kehidupan pasien. Kontraindikasi semacam itu diketahui dokter dan diperhitungkan saat memutuskan operasi.

IHD dan metode bedah

Revaskularisasi miokard langsung dilakukan dengan cara:

  • Operasi standar (cangkok bypass arteri koroner) pada otot jantung yang tidak berfungsi, yang menggunakan peralatan untuk membuat aliran darah buatan ke jantung yang berhenti.
  • Metode operasional (operasi bypass koroner) tanpa perlu membuat aliran darah buatan dan dengan otot jantung yang berfungsi.
  • Penggunaan operasi bypass koroner invasif minimal tanpa aliran darah buatan dan pada otot jantung yang bekerja.
  • Melakukan revaskularisasi hibrida - kompleks pencangkokan bypass arteri koroner invasif minimal dan angioplasti arteri. Operasi langkah demi langkah seperti itu diperlukan dalam kasus lesi 2-vaskular pada saluran koroner. Angioplasti arteri kedua dilakukan setelah operasi bypass dalam waktu seminggu. Prosedur sebaliknya juga dimungkinkan.
  • Menggunakan apa yang disebut teknik jendela pencangkokan bypass koroner. Selama operasi, metode sirkulasi buatan melalui pembuluh darah femoralis dan endoskopi digunakan, jika terjadi kardioplegia.

IHD dan masalah kematian setelah operasi

Statistik keberhasilan operasi pencangkokan bypass arteri koroner di klinik bedah jantung terkemuka di Eropa, Amerika Serikat, Kanada, Jepang dan Israel sebagian besar positif. Kita berbicara tentang 98% (!) kasus intervensi bedah dengan hasil yang baik.

Namun dinamika seperti itu hanya akan bertahan jika tidak ada komplikasi pasca operasi. Sedangkan untuk operasi yang dilakukan dalam kondisi darurat sindrom koroner akut, jumlah kematian meningkat hingga sepuluh persen. Statistik buruk selama operasi ulang hampir sama.

Operasi bypass koroner. Komplikasi yang khas

Masalah komplikasi pasca operasi bypass koroner cukup serius dan memerlukan pengembangan teknik medis yang efektif untuk menghilangkannya.

Harap perhatikan komplikasi yang terkait dengan proses ini:

  • manifestasi kemungkinan MI perioperatif (infark miokard, yang didiagnosis pada setidaknya 10% kasus), terkadang dengan gejala yang menunjukkan syok kardiogenik dan pelanggaran berbahaya dalam kontraksi ritmis otot jantung;
  • gagal jantung berat yang menetap (khas untuk pasien dengan disfungsi ventrikel kiri awal;
  • tamponade jantung;
  • hipotensi arteri, karena manifestasi negatif seperti syok, tamponade, pendarahan hebat dll.;
  • gangguan atrium dan ventrikel yang berbahaya pada irama jantung dan blokade.

Intervensi bedah dengan adanya penyakit jantung koroner dan masa ketidakmampuan bekerja

Berdasarkan studi klinis dan praktik bedah jangka panjang, para spesialis telah mengembangkan algoritma khusus untuk menentukan periode kecacatan pada pasien setelah pencangkokan bypass arteri koroner (dengan sirkulasi buatan).

Hal ini memperhitungkan jangka waktu empat bulan yang diperlukan untuk rehabilitasi lengkap bagi orang-orang yang melakukan pekerjaan kasar.

Bagi mereka yang memiliki jadwal kerja fleksibel dan terlibat dalam penggunaan keterampilan mental, jangka waktu untuk menetralisir konsekuensi intervensi bedah adalah dua bulan.

Bagaimana seharusnya seorang pasien berperilaku setelah operasi jantung?

Daftar aturan perilaku yang diperlukan yang bertujuan untuk mempercepat pemulihan:

  • Ikuti prinsip aktivasi tubuh sejak dini. Pada hari kedua setelah operasi, mulailah mencoba untuk bangun dan duduk.
  • Terlibat secara khusus terapi fisik(rangkaian latihan hanya dipilih oleh dokter) dan sisihkan waktu untuk itu latihan pernapasan dilakukan dengan menggunakan pekerja medis, keluarga atau teman dekat.
  • Bersiaplah untuk reguler Pemantauan EKG selama beberapa hari setelah penempatan di bangsal reguler.
  • Jangan lupakan yang spesial perban elastis untuk kaki. Biasakan diri Anda dengan kenyataan bahwa Anda sekarang harus memakai stoking kompresi sepanjang waktu. Produk-produk tersebut dipilih oleh dokter dan hanya dibeli di pusat-pusat khusus atau di rantai farmasi.


Untuk kutipan: Akchurin R.S., Shiryaev A.A., Vlasova E.E., Vasiliev V.P., Galyautdinov D.M. Perawatan bedah penyakit arteri koroner // Kanker payudara. 2014. Nomor 30. S.2152

Penyakit jantung koroner (PJK) merupakan penyebab utama kematian pada penduduk pekerja di negara-negara maju. Menemukan metode optimal untuk pengobatannya adalah tugas yang sangat penting. Selama hampir setengah abad, metode revaskularisasi miokard langsung - pencangkokan bypass arteri koroner (CABG) telah menjadi dasar pengobatan penyakit ini. Pertama kali digunakan dalam praktik klinis pada akhir tahun 1960an. CABG telah menjadi yang paling banyak dipelajari intervensi bedah; Saat ini, lebih dari setengah juta operasi dilakukan setiap tahun di dunia, dan jumlahnya terus bertambah.

Indikasi
Selama hampir 30 tahun, CABG tetap menjadi satu-satunya metode revaskularisasi koroner; Selama periode ini, indikasi CABG dibentuk berdasarkan kemungkinan terapi obat pada saat itu dan perbandingan hasilnya dengan hasil CABG di berbagai negara. kelompok klinis. Namun, dengan perkembangan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi dan diperkenalkannya intervensi koroner perkutan (PCI), muncul pilihan di antara metode revaskularisasi; metode endovaskular telah mengambil tempat dalam pengobatan penyakit arteri koroner dan telah menjadi alternatif selain pembedahan. Selain itu, selama dekade terakhir, terapi obat untuk penyakit arteri koroner telah mengalami perubahan signifikan dan menunjukkan hasil yang lebih baik, terutama pada kasus penyakit yang stabil. Hal ini menyebabkan pemikiran ulang mengenai indikasi revaskularisasi bedah (menuju penyempitannya), terutama ketika mempertimbangkan kemungkinan komplikasi otak. Tetap saja, berdasarkan acak terbaru studi klinis(RCT), yang mencakup pasien yang sakit paling parah dan mempelajari hasil klinis yang lebih luas, dapat dikatakan bahwa CABG tetap menjadi “standar emas” untuk pengelolaan pasien dengan stenosis arteri koroner utama kiri dan tiga pembuluh darah koroner. penyakit.
Revaskularisasi koroner memiliki 2 tujuan: meredakan nyeri manifestasi klinis, atau meningkatkan kualitas hidup, dan meningkatkan prognosis – baik jangka pendek maupun jangka panjang. Oleh karena itu, indikasi revaskularisasi (PCI dan CABG) dapat diklasifikasikan menjadi klinis dan anatomis (atau prognostik).
Indikasi klinis untuk revaskularisasi koroner adalah:
- adanya angina pektoris berat yang menetap meskipun sudah optimal terapi obat; dengan kata lain - kurangnya efek terapi obat;
- kegagalan peredaran darah dengan latar belakang iskemia yang terbukti;
- sindrom koroner akut.
Indikasi anatomis atau prognostik untuk revaskularisasi menentukan prioritas CABG dibandingkan PCI dalam kasus-kasus seperti:
- stenosis arteri koroner utama kiri (LMCA) >50%;
- setara dengan SLCA (stenosis proksimal arteri desendens anterior dan arteri sirkumfleksa) >70%;
- penyakit koroner tiga pembuluh darah yang dikombinasikan dengan disfungsi ventrikel kiri (LV) jantung (fraksi ejeksi LV<50%);
- lesi koroner tiga pembuluh darah dengan sejumlah besar miokardium iskemik yang terbukti;
- penyakit dua pembuluh darah dengan keterlibatan wajib arteri desendens anterior proksimal dalam kombinasi dengan disfungsi LV (fraksi ejeksi LV<50%).
Pembentukan indikasi untuk revaskularisasi didasarkan pada perbandingan hasil perawatan medis, endovaskular dan bedah pasien dari kelompok klinis yang berbeda, yang tercermin dalam berbagai RCT, meta-analisis, dan daftar observasi besar pada dekade terakhir. Perbandingan PCI dan CABG yang paling meyakinkan dilakukan pada subkelompok acak (n=705) dari studi SYNTAX: CABG ditandai dengan risiko komplikasi otak yang jauh lebih tinggi (2,7% berbanding 0,3%), namun tingkat komplikasi otak yang jauh lebih rendah. revaskularisasi berulang (6,7% vs. 12,0%, hal<0,02) .
Perlu ditegaskan bahwa saat ini perumusan indikasi penggunaan metode revaskularisasi tertentu pada setiap kasus tertentu tidak didasarkan pada dogma, tetapi mempertimbangkan analisis efektivitas dan efek samping terapi obat, anatomi koroner, iskemia yang dikonfirmasi. , dan hasil perbandingan PCI dan CABG yang tersedia dalam situasi seperti itu, penilaian kemampuan teknis dan pengalaman operator, serta pilihan pasien sendiri. Dengan pilihan revaskularisasi apa pun, pengobatan pasien akan digabungkan (revaskularisasi + terapi obat yang optimal).

Stratifikasi risiko
Parsonnet, Society of Thoracic Surgeons (STS), Skor Risiko Mayo Clinic, skor ACEF, Euroscore, skor Euroscore II dirancang untuk memprediksi risiko kematian akibat pembedahan; beberapa di antaranya tidak hanya mencakup usia dan fraksi ejeksi ventrikel kiri sebagai faktor penentu, namun juga kadar kreatinin. Setiap ahli bedah sebelum operasi menyadari bahwa timbangan hanya bersifat nasihat dan keputusan akhir mengenai taktik dibuat oleh tim dokter. CABG menjadi tepat dan diindikasikan jika manfaat yang diharapkan lebih besar daripada potensi bahaya dan risiko yang mengancam jiwa. Saat ini, sistem yang paling banyak digunakan dalam praktik klinis sehari-hari adalah Euroscore II.

Mempersiapkan CABG
Pemeriksaan pra operasi pasien melibatkan perincian situasi klinis untuk merumuskan indikasi CABG dan stratifikasi risiko. Penyakit penyerta (diabetes melitus (DM), obesitas, penyakit paru obstruktif kronik, patologi tiroid) harus didiagnosis dan diberi kompensasi semaksimal mungkin pada tahap pra-rumah sakit. Kemungkinan komplikasi pembedahan yang menggunakan cardiopulmonary bypass (CPB) dan heparinisasi sistemik adalah perdarahan gastrointestinal dengan adanya sumber potensial. Kami menuntut gastroskopi pra operasi 100%, bahkan tanpa adanya klinik tukak lambung, untuk mengidentifikasi lesi erosif dan ulseratif yang “diam”; jika terdeteksi, CABG harus ditunda sampai remisi endoskopi tercapai. Tidak ada keraguan mengenai fakta bahwa risiko komplikasi infeksi pasca operasi meningkat dengan adanya fokus infeksi yang tidak disanitasi sebelum operasi. Oleh karena itu, pencarian dan pengobatan fokus infeksi dengan adanya penanda inflamasi adalah suatu keharusan. Sanitasi rongga mulut, bahkan tanpa tanda-tanda peradangan yang terlihat, diindikasikan untuk semua kandidat CABG tanpa kecuali.

Saat mempersiapkan CABG, kami memberikan peran penting pada diagnosis dan merinci defisit neurologis: baik pada pasien dengan stenosis pada sistem karotis maupun tanpa stenosis pada sistem karotis. Untuk menilai dan secara efektif mengurangi risiko komplikasi neurologis, pasien harus menjalani pemeriksaan lebih lanjut (Doppleroskopi cabang lengkung aorta, pencitraan resonansi magnetik otak dalam mode angiografi), dan, jika perlu, berkonsultasi dengan ahli saraf untuk tujuan tersebut. persiapan pra operasi yang berbeda dan pengobatan yang tepat mulai dari hari pertama periode pasca operasi.

Teknik operasi
Operasi CABG dilakukan untuk membuat jalur aliran darah baru yang melewati area arteri koroner yang terkena, biasanya di bagian epikardialnya. Arteri mamaria interna kiri (LVMA) dan fragmen vena safena besar (GSV) pada tungkai dan paha paling sering digunakan sebagai pintasan. Penggunaan arteri mamaria interna kanan (RIMA), arteri radialis (RA), arteri gastroepiploika kanan (RGA) dan vena saphena kecil dianggap alternatif dan memiliki keterbatasan.

Paling sering, revaskularisasi miokard dilakukan dengan menggunakan IR. Operasi dimulai dengan isolasi cangkok vaskular secara simultan dan melakukan sternotomi median. Vena pada ekstremitas bawah diisolasi dari sayatan terpisah, terutama pada kedua kaki. LA diisolasi dalam kombinasi dengan vena yang menyertainya, menggunakan tindakan untuk mencegah kejang arteri - irigasi eksternal dengan larutan papaverin.

Cabang arteri PA terpotong.
Setelah melakukan sternotomi median standar, arteri mamaria interna diisolasi sebelum perikardium dibuka, memobilisasi pedikel cangkok dengan jaringan di sekitarnya.
Setelah tepi tulang dada diluruskan dengan retraktor, perikardium dibuka berbentuk T dan dijahit ke tepi luka. Setelah heparinisasi lengkap (300-400 U/kg berat badan), kanula aorta dipasang sedikit proksimal dari asal batang brakiosefalika; untuk drainase vena, sering digunakan satu kanula lumen ganda, dilewatkan melalui pelengkap atrium kanan ke dalam vena cava inferior. Bypass penuh dilakukan dengan hipotermia sedang hingga 28-32oC. Kanula kardioplegik dimasukkan ke dalam aorta asendens. Setelah stabilisasi parameter hemodinamik dalam mode perhitungan, klem transversal aorta dilakukan distal dari kanula kardioplegia dan kardioplegia dilakukan dengan memasukkan 400-500 ml larutan kalium dingin. Larutan fisiologis yang dibekukan hingga konsistensi pucat ditempatkan ke dalam rongga perikardial.
Pilihan pembuluh darah untuk bypass dan perkiraan lokalisasi anastomosis ditentukan oleh topografi lesi koroner. Di bawah perbesaran optik, pisau bedah tajam digunakan untuk membuka epikardium di atas permukaan luar arteri di zona anastomosis, kemudian lumen arteri. Kontrol optik berkualitas tinggi selama manipulasi ini memungkinkan Anda memilih lokasi pembukaan arteri di luar area plak aterosklerotik dan mencegah kemungkinan cedera pada dinding posterior arteri. Selanjutnya, sayatan arteri diperluas secara longitudinal dengan gunting khusus yang melengkung sepanjang tepinya hingga 4-8 mm. Anastomosis dari cangkok autovenosa atau arteri yang ukurannya sesuai dengan arteriotomi akan terbentuk. Untuk jahitan vaskular anastomosis autovenous-koroner digunakan benang 7/0 atau 8/0, untuk anastomosis autoarteri-koroner digunakan benang 8/0 (Prolene) dengan jarum tusuk atraumatik. Hanya dinding pembuluh darah yang dijahit dengan jahitan kontinu, jaringan di sekitarnya terlibat dalam anastomosis jika terjadi penipisan dinding arteri koroner dan ancaman erupsi.
Dalam kasus proses aterosklerotik difus yang parah pada pembuluh koroner, tidak adanya lumen yang memadai untuk anastomosis, atau kalsifikasi parah, teknik end-arterektomi perlu digunakan. Dengan menghilangkan intima yang berubah dari arteri koroner, dipastikan bahwa seluruh dasar, serta cabang lateral dan septum, dilepaskan ke arah distal. Setelah endarterektomi, jahitan dengan bypass koroner dibuat di sepanjang sayatan arteriotomi. Panjang anastomosis tersebut bisa lebih dari 3 cm.
Pengenalan anastomosis sekuensial (“sisi ke sisi”) yang semakin meluas, CABG autoarteri multipel, penggunaan desain bimammary berbentuk T dan U, dan FSA sangat membutuhkan peningkatan presisi intervensi dan membuat penggunaan metode bedah mikro menjadi menjanjikan.

Penggunaan teknik bedah mikro dan mikroskop operasi dalam bedah koroner secara signifikan meningkatkan kualitas anastomosis distal. Dalam praktik kami, kami menggunakan mikroskop operasi yang dipasang di langit-langit atau di lantai. Perbesaran optik bervariasi dalam kisaran 4-48x, untuk kenyamanan kerja 6-12x sudah cukup. Keunggulan dibandingkan kaca pembesar konvensional adalah:
- satu bidang pandang untuk ahli bedah dan asisten;
- perbesaran variabel untuk menghilangkan kesalahan teknis;
- visualisasi yang baik dari perubahan dinding pembuluh darah;
- kemungkinan menggunakan bahan jahitan mikro (benang 8-9/0) dan instrumen bedah mikro.
Perlu dicatat bahwa fitur dari teknologi ini adalah penglihatan tidak langsung dari bidang bedah untuk ahli bedah dan asistennya dan, sebagai hasilnya, koordinasi manual anastomosis distal yang tidak biasa. Bidang kerja yang terbatas (bidang pandang 4-5 cm) memerlukan kemampuan bekerja dengan alat dengan gerakan tangan yang minimal.
Pengalaman kami dalam lebih dari 6.500 operasi revaskularisasi miokard langsung menggunakan mikroskop operasi memungkinkan kami untuk merekomendasikan agar ahli bedah jantung menggunakan teknik bedah mikro secara lebih luas dalam bedah koroner. Tabel 1 dan 2 menunjukkan hasil penelitian kami terhadap tindak lanjut 10 tahun pasien yang dioperasi pada tahun 1998-2001.
Untuk membentuk anastomosis proksimal, setelah penjepit silang dilepas dari aorta, aorta ditekan ke samping dan perforasi oval terbentuk, sedikit lebih besar dari diameter pirau autovenosa, diorientasikan sesuai dengan posisi pirau yang menguntungkan secara fungsional. Cangkok autovenosa dianastomosis dengan aorta menggunakan jahitan kontinu 6/0.
Setelah revaskularisasi miokard dan stabilisasi hemodinamik, bypass dihentikan, aorta dan bagian kanan jantung didekanulasi, mediastinum anterior, rongga perikardial dan, jika perlu, rongga pleura yang terbuka dikeringkan. Osteosintesis tulang dada dilakukan terutama dengan jahitan kawat cerclage. Jaringan lunak luka dijahit berlapis-lapis dengan bahan jahitan sintetis.
Tidak berlebihan jika dikatakan bahwa pencangkokan bypass arteri koroner mammae (MCBG) diperkenalkan pada tahun 1970an. menandai era baru bedah koroner, ketika hasil CABG jangka pendek dan jangka panjang dapat ditingkatkan secara signifikan. Revolusi dalam bidang bedah yang terjadi dengan munculnya MCS memiliki arti penting yang sebanding dengan revolusi lain yang lebih baru yang terjadi dalam bidang kardiologi intervensi dengan munculnya stent yang mengelusi obat. Patensi jangka panjang (10-15 tahun) dari pirau mammae melebihi 90%, yang memberikan peningkatan tingkat kelangsungan hidup yang signifikan. Saat ini, penggunaan MCB adalah “standar emas” bedah koroner.

Operasi bypass bimammary tidak diragukan lagi meningkatkan potensi manfaat operasi, namun tidak selalu dapat digunakan pada pasien diabetes dan obesitas, karena dikaitkan dengan risiko infeksi luka yang lebih tinggi akibat devaskularisasi tulang dada. PIHA dapat digunakan pada pedikel, yaitu dengan mempertahankan sumber anatominya, atau dapat digunakan sebagai cangkok arteri bebas. Sayangnya, RCT belum cukup untuk membuktikan keunggulan bypass bimammary dibandingkan penggunaan LVGA saja. Hasil jangka panjang dari kedua intervensi tersebut akan dianalisis dalam waktu dekat dalam Uji Coba Revaskularisasi Arteri.

Pengalaman awal penggunaan PA kiri sebagai shunt menunjukkan hasil yang lebih buruk dibandingkan dengan bypass vena dan menimbulkan pesimisme. Namun, dengan kemajuan teknik ekstraksi dan penggunaan metode untuk memerangi kejang, situasinya telah berubah, dan hasil dari sejumlah RCT telah mengkonfirmasi hal ini. Kemungkinan penggunaan LSA telah dipelajari di banyak klinik; prospek penggunaan rutinnya masih dijajaki.
Praktek klinis menunjukkan bahwa pada pasien muda yang tidak menderita diabetes dan obesitas, operasi bypass multiarterial sangat dibenarkan dan memberikan harapan untuk hasil jangka panjang yang baik.
Untuk meminimalkan kehilangan darah, autotransfusi sel darah merah pekat yang dicuci digunakan sebelum, selama dan setelah bypass kardiopulmoner menggunakan teknologi Cell Saver. Hal ini memungkinkan untuk mengurangi kebutuhan akan darah donor, mengurangi kejadian komplikasi transfusi, paru, ginjal dan otak, serta mengurangi waktu rawat pasien di rumah sakit sebesar 25-30%.

CABG tanpa IR (off-pump)
Intervensi dilakukan tanpa menggunakan IR pada detak jantung, sedangkan stabilisasi lokal area miokard di area anastomosis distal dicapai dengan menggunakan perangkat yang dirancang khusus (Gbr. 1).
Awalnya, teknik ini diusulkan sebagai intervensi bedah dengan risiko stroke perioperatif yang lebih rendah. Dalam penelitian kami (dilakukan pada 2007-2008) hal ini dikonfirmasi. Kami membandingkan frekuensi komplikasi otak selama CABG dengan dan tanpa bypass kardiopulmonal pada pasien berusia di atas 70 tahun. Pada kelompok ini, di mana pilihan teknik pembedahan tanpa bypass sangat dibenarkan, stroke berkembang 3 kali lebih jarang, dan ensefalopati - 2 kali lebih jarang dibandingkan dengan CABG “tradisional”. Namun, beberapa RCT tidak menunjukkan penurunan signifikan pada kejadian komplikasi neurologis saat melakukan CABG pada jantung yang berdetak. Keunggulan teknologi ini masih menunggu konfirmasi atau sanggahan yang meyakinkan. Dapat diterima bahwa CABG off-pump secara teknologi bukanlah intervensi rutin, namun merupakan intervensi yang kompleks, dan direkomendasikan untuk diterapkan hanya di pusat-pusat yang sangat terspesialisasi.

Hasil dan komplikasi
Angka kematian di klinik khusus adalah<2%. В неосложненной группе пациентов моложе 65 лет, без нарушения функции ЛЖ и клинических признаков недостаточности кровообращения 30-дневная летальность не превышает 1%. Необходимо заметить, что такой уровень летальности сохраняется уже длительное время, несмотря на то, что контингент оперированных стал значительно тяжелее и старше. Это объясняется накоплением опыта и прогрессом в анестезиологии, перфузиологии, хирургической технике, послеоперационном наблюдении и медикаментозном ведении.
Pendarahan setelah CABG merupakan komplikasi yang jarang namun serius dan berkembang dengan latar belakang heparinisasi masif akibat gangguan hemostasis dan fungsi trombosit selama bypass kardiopulmoner. Volume rata-rata kehilangan darah selama CABG tanpa komplikasi adalah 400-600 ml, yang biasanya dikompensasikan dengan bantuan teknologi hemat darah (perangkat Cell Saver dan analog domestiknya) dan transfusi; resternotomi dan kontrol bedah perdarahan diperlukan pada 0,5-2% kasus.
Komplikasi awal CABG yang signifikan secara klinis dan mempengaruhi prognosis adalah kelainan otak, infeksi luka, dan disfungsi ginjal; infark perioperatif dan trombosis vena dalam lebih jarang terjadi.

Hasil neurologis yang merugikan dari CABG termasuk stroke, delirium, dan apa yang disebut gangguan kognitif. Meskipun ada kemajuan dalam teknologi, sayangnya frekuensinya masih cukup tinggi dan stabil. Sebagai ilustrasi, kami membandingkan hasil kegiatan tahunan kami pada periode kerja yang berbeda - pada tahun 1995 dan 2010. (Tabel 3). Perbandingan hasil CABG saja menunjukkan bahwa dalam 15 tahun jumlah operasi meningkat hampir tiga kali lipat, dan kami mampu mencapai penurunan nyata dalam angka kematian di rumah sakit, kejadian infark perioperatif, mediastinitis, dan bahkan gagal ginjal. Namun, dalam memerangi komplikasi otak, keberhasilan kami ternyata jauh lebih sederhana. Penyebab paling signifikan dari komplikasi serebral adalah penurunan perfusi serebral dan emboli, dan penyebab ini diwujudkan sebagai akibat dari 3 poin utama: CPB itu sendiri, manipulasi pada aorta, dan aritmia jantung. Kami menganggap kerusakan gabungan pada arteri utama kepala sebagai latar belakang yang sangat tidak menguntungkan dimana aksi mekanisme ini diwujudkan.

Mediastinitis terjadi pada 1-2% kasus, dan faktor risikonya termasuk diabetes parah, indeks massa tubuh tinggi, penggunaan steroid, dan resternotomi. Terapi antibiotik modern dan penggunaan obat-obatan yang mengandung imunoglobulin seringkali dapat mengatasi infeksi dengan apa yang disebut penatalaksanaan tertutup.
Disfungsi ginjal yang memerlukan terapi penggantian terjadi pada 1-5% pasien dan dapat diprediksi pada sebagian besar kasus; substratnya yang paling umum adalah nefropati diabetik dan hipoperfusi. Perkembangan gagal ginjal akut secara signifikan mempengaruhi prognosis, memperpanjang masa tinggal pasien di unit dan departemen perawatan intensif, dan meningkatkan biaya pengobatan.
Masalah pasca operasi yang paling umum termasuk aritmia jantung (fibrilasi atrium), komplikasi paru (radang selaput dada, atelektasis, pneumonia), sindrom pascaperikardiotomi, anemia, dan gangguan penyembuhan luka.

Rehabilitasi pasca operasi
Aktivasi pasien dimulai pada hari pertama periode pasca operasi (posisi duduk setengah berbaring dan pasif - pada hari pertama, posisi duduk aktif di tempat tidur, berpindah ke kursi, berpindah ke posisi vertikal dan berjalan mengelilingi bangsal - dari hari ke-2). Perhatian khusus diberikan pada permulaan latihan pernapasan.
Untuk mencegah gangguan ritme dan konduksi selama 5-7 hari pertama setelah operasi, diperlukan pemantauan terus menerus terhadap gangguan elektrolit; Mempertahankan konsentrasi elektrolit serum pada tingkat normal dalam banyak kasus menjamin pemeliharaan ritme sinus. Jenis gangguan ritme yang paling umum pada periode pasca operasi adalah fibrilasi atrium.
Dalam kasus standar, terapi obat selama masa pemulihan meliputi:
a) obat dasar yang penggunaannya wajib dan 100% (heparin dengan berat molekul rendah, asam asetilsalisilat, antibiotik, antibiotik antijamur, obat antiulkus);
b) obat-obatan yang tidak wajib, tetapi sangat dibutuhkan pada periode pasca operasi (β-blocker dan obat kalium);
c) berbagai obat untuk pengobatan simtomatik (analgesik, muko dan bronkodilator, antiaritmia, zat besi, epoetin β).
Hasil dari penerapan “program rehabilitasi yang dipercepat” menunjukkan bahwa periode rawat inap pasca operasi dapat dipersingkat secara signifikan - hingga 7-8 hari - adalah mungkin. Namun, dengan gabungan pasien saat ini, hanya 15-20% pasien (kasus CABG tanpa komplikasi) yang benar-benar dapat mengikuti program ini; sisanya memerlukan pemulihan yang lebih lama di departemen dan rehabilitasi lanjutan di luar departemen bedah. Pengalaman kami menunjukkan bahwa untuk keberhasilan perawatan bedah pada populasi pasien saat ini, perlu disediakan masa tinggal di lembaga rehabilitasi, sebaiknya yang khusus, yang berlangsung setidaknya 14-20 hari. Tujuan dari perawatan lanjutan tersebut adalah: pemulihan akhir aktivitas fisik dan adaptasi terhadap kehidupan, perolehan kepercayaan diri dan pengetahuan tentang kondisi seseorang dan pemilihan akhir terapi obat sebelum pulang (jika terapi antikoagulan diperlukan, diabetes parah dan peralihan dari insulin ke obat oral, untuk pengobatan lanjutan komplikasi neurologis, anemia, dll.). Sudah pada tahap rehabilitasi ini, pasien memulai pencegahan sekunder penyakitnya, yang akan berlanjut lebih jauh. Di sebagian besar negara Barat, fase rehabilitasi ini didefinisikan sebagai interval waktu 3 hingga 6 minggu. setelah keluar.

Patogenesis perubahan tubuh selama aktivitas fisik teratur telah dipelajari, manfaatnya tidak diragukan lagi. Menurut pendapat dan pengalaman kami, persyaratan terpenting berikut untuk merencanakan pelatihan fisik harus dipenuhi: keteraturan, kehati-hatian, yaitu peningkatan beban bertahap yang mulus, dan pertimbangan wajib terhadap keadaan miokardium dan adanya aritmia saat memilih model pelatihan fisik (sedang atau intens).

Biasanya, program latihan fisik individu ditentukan berdasarkan hasil stress test. Saat mempelajari efektivitas CABG pada tahun 1980-1990an. Menjadi jelas bahwa sebagian besar pasien dapat melakukan tes stres pada hari ke 12-14 periode pasca operasi, dan pada sebagian besar kasus, dengan peningkatan produk ganda yang signifikan dibandingkan dengan hasil sebelum operasi. Dalam sebagian besar kasus, kriteria untuk menghentikan stress test setelah operasi adalah kelelahan fisik pasien, lebih jarang - pencapaian detak jantung submaksimal. Hasil stress test menjadi titik awal untuk meningkatkan volume aktivitas fisik dan menentukan kebutuhan dukungan obat untuk proses tersebut. Tes berulang dengan aktivitas fisik dilakukan untuk mengontrol adaptasi. Latihan jasmani dapat dilakukan dalam bentuk kelas individu dan kelompok dengan ahli metodologi, jalan kaki (yaitu jalan kaki tertutup), bersepeda, berenang di kolam renang dan latihan mesin olah raga. Kami menganggap jalan kaki, termasuk menaiki tangga, dan sepeda olahraga sebagai jenis latihan fisik yang paling dapat diterima. Kami mematuhi prinsip klasik aktivasi: pertama tingkatkan volume beban, baru kemudian intensitasnya. Jika diterapkan pada jalan kaki, artinya: pertama-tama tambah jarak, lalu, ketika dengan percaya diri menempuh jarak 4-5 km tanpa istirahat, tingkatkan kecepatan berjalan.

Terapi obat pada tahap rehabilitasi, pencegahan sekunder penyakit arteri koroner setelah CABG
Tahap rehabilitasi yang terorganisir dengan baik pada pasien yang telah menjalani CABG menjadi awal dari pencegahan sekunder aterosklerosis. Pencegahan sekunder, atau strategi kardioprotektif, atau rehabilitasi jantung fase ke-3 bukan hanya sekedar program latihan fisik yang berkelanjutan. Hal ini termasuk pengendalian faktor risiko aterosklerosis (dislipidemia, merokok, hiperglikemia, hipertensi arteri (HTN), obesitas), pemantauan medis rawat jalan yang memadai dan dukungan psikososial (Gbr. 2).
Pengawasan medis rawat jalan yang memadai melibatkan penunjukan terapi antitrombotik yang sesuai dengan situasi dan kebutuhan waktu; terapi penurun lipid yang efektif dan aman (statin, statin + ezetimibe, fibrat) dengan pencapaian wajib target kadar kolesterol, kolesterol lipoprotein densitas rendah dan trigliserida yang direkomendasikan untuk pasien berisiko tinggi; sesuai indikasi - plasmapheresis, deteksi dini stenosis dan/atau trombosis shunt dan perkembangan aterosklerosis koroner berdasarkan pemeriksaan non-invasif rutin; keputusan tepat waktu untuk melakukan angiografi ulang dan PCI.

Organisasi rehabilitasi medis khusus pasien penyakit arteri koroner setelah operasi CABG adalah arah baru dalam perawatan kesehatan di Federasi Rusia. Pentingnya masalah ini, yang tidak hanya memiliki signifikansi medis, tetapi juga sosio-ekonomi yang besar, dicatat dalam perintah Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia No. 44 Tahun 2006 “Tentang perawatan pasca-perawatan (rehabilitasi) pasien di sanatorium.” Dokumen tersebut berbicara tentang perlunya merumuskan konsep rehabilitasi pasien kategori ini di pusat khusus pengobatan restoratif. Sayangnya, saat ini masalah interaksi antara pusat bedah jantung dan institusi medis rawat jalan masih belum terselesaikan.




literatur
1. Igbal J., Serruys P.W., Taggart D.P. Revaskularisasi optimal untuk penyakit arteri koroner kompleks // Nat Rev Cardiol. 2013. Jil. 10.Hal.635-647.
2. Wijns W., Kolh P., Danchin N. dkk. Satuan Tugas Revaskularisasi Miokard dari Masyarakat Kardiologi Eropa (ESC) dan Asosiasi Bedah Kardio-Toraks Eropa (EACTS). Pedoman revaskularisasi miokard // Eur. Hati J. 2010. Jil. 31 Hal.2501-2555.
3. Shomig A., Mehilli J., de Waha A., Seyfarth M., Pache J., Kastrati A. Sebuah meta-analisis dari 17 uji coba acak dari strategi berbasis intervensi koroner perkutan pada pasien dengan penyakit arteri koroner stabil / / Kartu J Am Col. 2008. Jil. 52.R.894-904.
4. Naik H., White A.J., Chakravarty T., Forrester J., Fontana G., Kar S., Shah P.K., Weiss R.E., Makkar R. Sebuah meta-analisis terhadap 3773 pasien yang dirawat dengan intervensi koroner perkutan atau pembedahan untuk pasien yang tidak terlindungi stenosis arteri koroner utama kiri // JACC Cardiovasc Interv. 2009. Jil. 2.R.739-747.
5. Mohr F.W., Morice M.C., Kappetein P.A. dkk. Operasi cangkok bypass arteri koroner versus intervensi koroner perkutan pada pasien dengan penyakit tiga pembuluh darah dan penyakit koroner utama kiri: tindak lanjut lima tahun dari Uji Coba SYBTAX klinis acak // Lancet. Jil. 381 (2013). Hal.629-638.
6. Akchurin R.S., Shiryaev A.A., Galyautdinov D.M., Vasiliev V.P., Rudenko B.A., Kolegaev A.S., Cherkashin D.I., Emelyanov A.V., Vdovenko Yu.V. Operasi bypass koroner untuk angina berulang setelah angioplasti dengan pemasangan stent pada arteri koroner // Buletin Kardiologis. 2013. No.2.Hal.12-17.
7. Nashef S.A., Roques F., Michel P., Gauducheau E., Lemeshow S., Salamon R. Sistem Eropa untuk evaluasi risiko operasi jantung (EuroSCORE) // Eur J Cardiothorac Surg. 1999. Jil. 16.R.9-13.
8. John R., Choudhri A. F., Weinberg A. D., Ting W., Rose E. A., Smith C. R. Tinjauan multisenter tentang faktor risiko pra operasi untuk stroke setelah pencangkokan bypass arteri koroner // Annals of Thoracic Surgery. 2000. Jil. 69.R.30-35.
9. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove D.M. dkk. Pengaruh cangkok arteri mammae internal terhadap kelangsungan hidup 10 tahun dan kejadian jantung lainnya // N Engl J Med. 1986. Jil. 314.Hal.1-6.
10. Taggart D.P., Lees B., Gray A., Altman D.G., Flather M., Channon K. Protocol for the Arterial Revaskularization Trial (ART) / Uji coba acak untuk membandingkan kelangsungan hidup setelah pencangkokan payudara internal bilateral versus tunggal dalam revaskularisasi koroner / /Percobaan. 2006. Jil. 7.Hal.7.
11. Achouh P., Isselmou K., Boutekadjirt R. dkk. Penilaian kembali pengalaman 20 tahun dengan arteri radial sebagai saluran untuk pencangkokan bypass koroner // Eur. J. Kardiotorak. Bedah. 2012. Jil. 41(1). Hal.87-92.
12. Gottesman R.F., Sherman P.M., Grega M.A. dkk. Jenis stroke apa setelah operasi jantung: diagnosis, etiologi, dan hasil // Stroke. 2006. Jil. 37.R.2306-2311.
13. Vlasova E.E., Komlev A.E., Vasilyev V.P., Shiryaev A.A., Lepilin M.G., Akchurin R.S. Pengalaman rehabilitasi awal pasien setelah operasi bypass koroner // Angiologi dan Bedah Vaskular. 2010. No.1.Hal.21-34.
14. Akchurin R.S., Agapov A.A., Vlasova E.E., Pokrovsky S.N., Pavlov N.A., Tvorogova M.G. Cangkok bypass arteri koroner autovenosa: risiko oklusi bypass dini dan satu tahun pada dislipidemia // Bedah toraks dan kardiovaskular. 1996. Nomor 2. Hal. 31-34.




Komplikasi
Mingguan