Seberapa sering plasenta akreta terjadi? Plasenta akreta atau plasenta akreta. Penyebab dan faktor risiko

Plasenta berfungsi normal, tetapi invasi trofoblas terjadi lebih dalam dari batas normal (disebut lapisan Nitabuch). Dalam kasus seperti ini, pemisahan plasenta secara manual, kecuali dilakukan dengan sangat hati-hati, dapat menyebabkan perdarahan hebat. Diagnosis prenatal dibuat dengan USG. Perawatan biasanya melibatkan histerektomi elektif setelah operasi caesar.

Pada plasenta akreta, vilinya terletak di luar desidua rahim, menembus ke dalam miometrium. Varian lain dari patologi ini termasuk plasenta inkreta (invasi vili korionik ke dalam miometrium) dan plasenta prekreta (penetrasi vili ke dalam atau melalui serosa rahim). Ketiga anomali tersebut menyebabkan masalah serupa.

Penyebab plasenta akreta

Peningkatan kekuatan hubungan antara dinding rahim dan plasenta, serta hubungan kuat yang tidak merata di antara keduanya, diamati ketika plasenta terletak seluruhnya atau sebagian di dinding rahim, berubah. proses inflamasi(metro-endometritis), bekas luka (pasca operasi, setelah kuretase mukosa rahim yang terlalu kuat sebelumnya), neoplasma (fibroid submukosa) atau malformasi uterus (lokasi plasenta pada septum rahim bicornuate). Hal yang sama dapat diamati pada penyakit wanita bersalin yang berkontribusi pada perkembangan proses degeneratif pada plasenta: nefritis kronis, bentuk toksikosis kehamilan yang parah, infeksi kronis yang berlangsung lama, kehamilan lewat waktu yang signifikan, dll.

Dalam kasus seperti itu, perubahan diamati pada plasenta itu sendiri, biasanya bersifat bersarang. Namun perubahan ini bisa mempengaruhi seluruh plasenta. Dalam kasus seperti itu, plasenta dapat membesar dan menebal atau, sebaliknya, menipis (plasenta kulit), memiliki lobulus tambahan, area plasenta mungkin terletak agak jauh dari lobulus utama.

Terakhir, hubungan antara plasenta dan rahim bisa menjadi sangat kuat jika vili, yang telah tumbuh menjadi lapisan padat selaput yang jatuh, telah bertunas sepenuhnya atau bahkan melampauinya dan menembus lapisan otot rahim. Dalam kasus seperti itu, vili yang tumbuh terlalu besar dapat menembus hingga ke lapisan serosa yang menutupi rahim. Pertumbuhan ke dalam ini terjadi karena peningkatan kemampuan proteolitik korion tanpa adanya resistensi dari tubuh ibu.

Jika vili korionik tidak melampaui lapisan spons pada membran jatuh, hal ini disebut sebagai plasenta akreta relatif (plasenta adhaerens). Dalam kasus penetrasi mereka ke dalam lapisan otot, mereka berbicara tentang pertambahan sebenarnya, (pertumbuhan ke dalam) plasenta atau keterikatannya yang erat (plasenta akreta s. inkreta).

Hubungan yang kuat secara patologis seperti itu dapat meluas ke seluruh permukaan ibu dari plasenta atau hanya ke permukaan lobulus individualnya.

Plasenta akreta sejati merupakan komplikasi persalinan yang sangat serius namun jarang terjadi: terjadi satu kali dalam 10.000 kelahiran.

Insiden plasenta akreta telah meningkat dari 1/30.000 pada tahun 1950an menjadi 1/500-2000 pada tahun 1980an dan 90an. Risiko bagi wanita yang menderita plasenta previa meningkat 10-25% jika mereka pernah mengalaminya operasi caesar, dan sebesar 50-67% jika mereka menjalani > empat kali operasi caesar.

Faktor lainnya meliputi:

• Usia ibu >35 tahun.
• Sejarah kelahiran ganda.
• Fibroid uterus submukosa, Merokok.
• Patologi rahim, misalnya sindrom Asherman.

Gejala dan tanda plasenta akreta

Biasanya, plasenta akreta bermanifestasi sebagai pendarahan vagina yang banyak selama pemisahan plasenta secara manual.

Jika seluruh plasenta menyatu dengan dinding rahim, maka tidak terjadi pendarahan. Ini dimulai ketika plasenta atau bagiannya terlepas dari tempat tidurnya secara spontan atau karena intervensi, seperti tekanan manual pada rahim, dengan plasenta akreta relatif. Pendarahan jika plasenta tidak segera dikeluarkan dapat dengan cepat menyebabkan pendarahan yang mengancam jiwa.

Dengan plasenta akreta sejati, jika mereka mulai memisahkan plasenta dengan tangan dimasukkan ke dalam rongga rahim, jari-jari tersebut menembus jauh ke dalam ketebalan dinding dan terkadang mengebornya. Jika pengeboran seperti itu tidak dilakukan, pendarahan yang banyak dan tidak dapat dihentikan akan tetap terjadi, yang dengan cepat menyebabkan kematian wanita dalam proses persalinan. Pendarahan tersebut terjadi karena otot rahim yang terkorosi oleh vili tidak dapat berkontraksi dan menjepit pembuluh darah yang robek saat mencoba melepaskan plasenta yang telah tumbuh ke dalam dinding rahim.

Diagnosis plasenta akreta

• USG pada wanita berisiko tinggi.

Pemeriksaan menyeluruh terhadap batas uteroplasenta dengan USG (vagina atau perut) diindikasikan pada wanita berisiko; sebaiknya dilakukan secara berkala mulai usia kehamilan 20-24 minggu. Jika hasil USG tidak jelas, studi aliran darah Doppler atau MRI harus dilakukan.

Selama persalinan, plasenta akreta harus dicurigai jika plasenta tidak keluar dalam waktu 30 menit setelah kelahiran dan jika upaya manipulasi manual tidak berhasil atau menyebabkan perdarahan berlebihan. Jika dicurigai adanya plasenta akreta, laparotomi harus dilakukan dan dipersiapkan untuk hematopoiesis.

Pengobatan plasenta akreta

• Histerektomi elektif untuk operasi caesar.

Jika pasien tidak keberatan, histerektomi terencana dilakukan segera setelah operasi caesar, segera setelah kematangan paru janin terbentuk (biasanya pada minggu ke 35-36).

Operasi caesar disertai dengan penjepitan tali pusat segera setelah bayi dikeluarkan, sehingga meminimalkan pendarahan. Plasenta dibiarkan di tempatnya sampai histerektomi selesai. Oklusi balon pada aorta atau arteri iliaka interna dilakukan sebelum operasi dengan partisipasi spesialis angiografi berpengalaman, karena prosedur ini dapat menyebabkan komplikasi tromboemboli yang serius.

Dalam kasus plasenta akreta relatif dan adanya perdarahan, pemisahan manual digunakan, diikuti dengan pemeriksaan rongga rahim.

Jika solusio plasenta tidak terjadi, meskipun masa suksesinya lama, dan tidak ada perdarahan eksternal maupun internal, suntikan 1 ml pituitrin diberikan.

Jika tidak ada efeknya, Anda dapat mencoba menyebabkan solusio plasenta dengan mengisi pembuluh darahnya dengan larutan garam steril. Plasenta menonjol ke dalam rongga rahim dalam bentuk tuberkulum dan, secara mandiri atau setelah menggunakan metode Lazarevich-Crede, dipisahkan dari alasnya. Metode pengisian pembuluh plasenta, yang secara keliru disebut metode Gabastou, yang diterapkan pada tahun 1914, diusulkan sebelumnya oleh Majon pada tahun 1826 dan diperbaiki oleh dokter Rusia Delaunay (1828) dan V. S. Gruzdev (1895). Cara ini hanya dapat digunakan jika tidak terjadi pendarahan dan diperlukan untuk mempercepat masa nifas yang telah berlangsung lebih dari 2 jam; dengan plasenta akreta relatif, ini tidak selalu efektif dan sama sekali tidak berguna dengan plasenta akreta sejati.

Setelah menunggu 2 jam, meskipun tidak ada pendarahan, Anda harus memasukkan tangan ke dalam rongga rahim dan mengeluarkan plasenta. Perpanjangan masa nifas yang berlebihan (lebih dari 2 jam) tidak bermanfaat, karena prognosis operasi ini lebih buruk, semakin lama dilakukan (risiko infeksi).

Plasenta akreta sejati biasanya terbentuk saat mencoba memisahkannya secara manual, yang selalu disertai dengan pendarahan hebat. Dalam kasus seperti itu, satu-satunya cara untuk menyelamatkan nyawa wanita bersalin adalah dengan segera menghentikan operasi yang telah dimulai untuk memisahkan secara manual plasenta yang telah tumbuh ke dalam otot-otot rahim dan mengeluarkan tubuh rahim melalui transeksi. Dalam persiapan untuk operasi ini, rongga rahim dan vagina ditutup rapat dengan perban kasa steril, aorta ditekan erat dengan kepalan tangan ke tulang belakang melalui penutup perut, transfusi darah dilakukan (500-800 ml) dan semua tindakan diambil untuk menghentikan pendarahan dan memerangi bahaya keruntuhan yang akan segera terjadi.

Plasenta adalah organ embrio yang terbentuk di dalam rahim dan memasok oksigen dan makanan ke janin. Biasanya, plasenta menempel pada bagian atas rahim, dan tetap berada di sana hingga bayi lahir. Selama tahap terakhir persalinan, ia dipisahkan dari dinding rahim dan didorong keluar selama kontraksi ke dalam vagina. Namun, dalam beberapa kasus, plasenta tumbuh terlalu dalam ke lapisan otot, sehingga dapat menyebabkan masalah serius. Mengapa pelanggaran ini terjadi? Bagaimana dokter dapat membantu?

Penyebab

Peningkatan kekuatan hubungan antara plasenta dan dinding rahim diamati ketika dinding rahim diubah bekas luka pasca operasi(misalnya, setelah operasi caesar, kuretase intensif pada selaput lendir selama aborsi, pengangkatan fibroid, dll.), proses inflamasi (khususnya metroendometritis), anomali perkembangan (penempatan jaringan plasenta pada septum rahim bertanduk dua), pelanggaran keseimbangan enzimatik antara selaput lendir rahim dan vili korionik, neoplasma (fibroid submukosa). Selain itu, patologi dapat berkembang karena penyakit ibu dalam persalinan, yang menyebabkan proses degeneratif di plasenta: bentuk toksikosis yang parah, kehamilan lewat waktu yang signifikan, nefritis kronis (penyakit ginjal), infeksi yang berkepanjangan, dll.

Perubahan ini juga mempengaruhi plasenta itu sendiri. Ia mungkin memiliki lobulus tambahan, menipis (plasenta kulit) atau, sebaliknya, menebal dan bertambah besar ukurannya.

Ada alasan lain yang menyebabkan kecenderungan anomali ini:

• usia 35 tahun ke atas;
• patologi lokasi plasenta (lokasi rendah atau plasenta previa);
• merokok produk tembakau;
• riwayat kelahiran ganda.

Gejala dan diagnosis

Sayangnya, perlekatan dan pertambahan yang erat hanya dapat dikenali saat melahirkan, dengan pemisahan plasenta secara manual. Dengan pertambahan sebagian, ketika organ hanya menempel pada area tertentu, terjadi pendarahan yang cukup banyak. Dengan pertambahan sempurna, ketika plasenta menempel pada alasnya di seluruh areanya, tidak terjadi kehilangan darah secara spontan.

Wanita berisiko menunjukkan diagnosis batas uteroplasenta menggunakan USG (perut atau vagina). Sebaiknya diminum secara berkala mulai usia kehamilan 20-24 minggu. Jika hasil penelitiannya ambigu, analisis aliran darah MRI atau Doppler harus dilakukan.

Kemungkinan konsekuensi dari patologi

Masalah plasenta menyebabkan komplikasi kesehatan pada janin dan ibu yang sedang berkembang. Komplikasi tersebut meliputi:

• kelahiran prematur atau keguguran;
• keterbelakangan bayi dalam perkembangan dan pertumbuhan, cacat bawaan;
• kehilangan darah yang mengancam jiwa ibu bersalin.

Setelah melahirkan, dokter kandungan harus memeriksa kondisi plasenta. Jika ada keraguan, jaringan plasenta akan dikirim ke laboratorium untuk diuji. Hal ini terutama diperlukan jika anak memiliki berat badan kurang atau terlalu kecil saat lahir.

Perlakuan

Jika plasenta akreta seluruhnya, rahim diamputasi (histerektomi). Hal ini terutama terjadi bila tidak ada tanda-tanda pemisahannya 30 menit setelah kelahiran janin, dan juga jika volume kehilangan darah mencapai 250 ml. Prosedur ini dilakukan dengan anestesi umum. Setelah operasi ini, wanita tersebut tidak dapat lagi memiliki anak.

Dalam kasus plasenta akreta parsial, pemisahan manual digunakan dengan pemeriksaan lebih lanjut pada rongga rahim. Jika, meskipun kursusnya berkepanjangan periode pasca melahirkan Pelepasan plasenta tidak terjadi, suntikan Pituitrin diresepkan. Jika tidak ada efeknya, pembuluh plasenta dapat diisi dengan larutan garam steril. Akibatnya, ia menonjol ke dalam rongga rahim dan terpisah secara independen dari tempat tidurnya. Cara ini hanya berlaku jika tidak terjadi pendarahan dan diperlukan untuk mempercepat masa nifas yang telah berlangsung lebih dari 2 jam.

Setelah pemeriksaan manual pada dinding rahim dan yakin bahwa dinding rahim telah benar-benar kosong, a pemberian intravena Oksitosin, dan kompres es ditempatkan di perut bagian bawah. Selanjutnya kondisi rahim dipantau dengan palpasi melalui dinding anterior perut. Dalam semua kasus pembedahan, antibiotik diresepkan (untuk mencegah infeksi pascapersalinan). Jika terjadi perdarahan patologis (500 ml atau lebih), disarankan untuk mengkompensasi kehilangan darah.

Plasenta akreta – kondisi berbahaya, baik untuk ibu maupun anak. Seringkali, dengan patologi ini, operasi caesar ditentukan. Hal ini juga mungkin persalinan alami. Itu semua tergantung dari bentuk penyakit dan tanda-tanda vital ibu hamil dan janin. Bagaimanapun, dengan pengawasan medis yang cermat dan perawatan medis yang berkualitas, situasinya bukannya tanpa harapan.

Untuk pendarahan kebidanan tanggal terlambat Kehamilan termasuk pendarahan yang dimulai sejak usia kehamilan 20 minggu. Perdarahan yang terjadi lebih dari tanggal awal kehamilan paling banyak dikaitkan dengan hal ini penyebab umum- terminasi kehamilan - aborsi.

Etiologi
Plasenta previa.
Plasenta akreta.
Solusio prematur dari plasenta yang letaknya normal.
Pecahnya pembuluh darah tali pusat.
Pecahnya jaringan lunak jalan lahir.
Ruptur rahim.

Kemungkinan terjadinya perubahan jalan lahir lunak tidak dapat dikesampingkan: kanker serviks, polip serviks, erosi serviks, varises, trauma, pecahnya vagina dan vulva.

PLASENTA PREVIA
Plasenta previa (plasenta praevia) mengacu pada letak plasenta di segmen bawah rahim, ketika jarak dari tepi bawah ke faring bagian dalam kurang dari 3 cm.

Epidemiologi
Insiden plasenta previa adalah 0,2-3,0% kelahiran.

Klasifikasi plasenta previa
Sejak minggu ke-20 kehamilan, ada empat derajat plasenta previa:
- I - plasenta terletak di segmen bawah rahim, tepi plasenta tidak mencapai ostium internum;
- II - tepi bawah plasenta mencapai ostium interna, tetapi tidak tumpang tindih;
- III - tepi bawah plasenta tumpang tindih dengan ostium interna, berpindah ke bagian berlawanan dari segmen bawah, plasenta terletak di anterior dan dinding belakang rahim tidak simetris;
- IV - plasenta terletak secara simetris di dinding anterior dan posterior rahim, dan bagian tengahnya menutupi ostium internum.

Pemeriksaan ultrasonografi digunakan untuk menentukan lokasi plasenta dan jenis presentasinya; akses transvaginal adalah yang paling informatif. Berdasarkan USG, terdapat dua jenis utama kelainan letak plasenta: Letak plasenta rendah: tepi plasenta terletak di segmen bawah rahim, pada jarak 3 hingga 5 cm dari ostium interna setelah 30 minggu. usia kehamilan dan kurang dari 3 cm sebelum usia kehamilan 30 minggu.

Plasenta previa: tepi plasenta terletak pada jarak kurang dari 3 cm dari ostium interna, menghalanginya seluruhnya atau sebagian (masing-masing lengkap dan sebagian). Sebelum minggu ke-20 kehamilan, pada 5% korion bercabang terbentuk di bagian bawah telur. Ketika tubuh rahim membesar, segmen bawah terbentuk dan meregang pada akhir trimester kedua dan ketiga, plasenta, bersama dengan tempat tidur, bergerak ke atas sebesar 7-10 cm dan selanjutnya plasenta previa tidak terbentuk.

Etiologi dan patogenesis
Faktor risiko yang berkontribusi terhadap implantasi plasenta di segmen bawah adalah:
- bekas luka di rahim;
- paritas tinggi;
- kehamilan ganda;
- usia di atas 35 tahun;
- riwayat intervensi bedah intrauterin;
- riwayat aborsi spontan atau disengaja;
- endometritis kronis;
- merokok, penggunaan kokain.

Di antara penyebab plasenta previa, ada dua faktor utama: rahim dan janin.

Faktor rahim berhubungan dengan perubahan degeneratif pada mukosa rahim sehingga mengakibatkan terganggunya proses plasentasi. Perubahan distrofik pada mukosa rahim disebabkan oleh endometritis kronis, sejumlah besar riwayat kelahiran dan aborsi, bekas luka di rahim setelah operasi caesar atau miomektomi.Faktor janin termasuk penurunan sifat proteolitik sel telur yang telah dibuahi, yang menyebabkan ketidakmungkinan implantasi di bagian atas rahim. Dalam kondisi yang tidak menguntungkan untuk implantasi sel telur yang telah dibuahi, terjadi penyimpangan dalam perkembangan korion - atrofi vili di area desidua capsularis. Di lokasi kemungkinan lokasi desidua capsularis, korion bercabang terbentuk.

Gambaran klinis
Sebelum memulai aktivitas tenaga kerja perdarahan terjadi pada 80% pasien dengan plasenta previa.

Gejala utama plasenta previa adalah pendarahan dari saluran genital, yang terjadi secara tiba-tiba dalam keadaan sehat, seringkali pada akhir trimester kedua atau ketiga atau dengan munculnya kontraksi pertama. Akibat kehilangan darah, kondisi yang mengancam ibu dan janin mungkin terjadi, termasuk syok hemoragik. Semakin besar derajat plasenta previa, semakin dini terjadinya perdarahan. Darah yang mengalir dari saluran kelamin berwarna merah cerah.

Perdarahan yang tidak disertai rasa sakit dan sering berulang sehingga menyebabkan anemia pada ibu hamil. Dengan latar belakang anemia, kehilangan sedikit darah pun dapat menyebabkan perkembangan syok hemoragik. Jika tidak ada persalinan, pendarahan mungkin sedikit dan berhenti dengan sendirinya, namun kekambuhan sering terjadi dengan kehilangan banyak darah.

Penyebab perdarahan pada kehamilan adalah pecahnya pembuluh darah tempat plasenta pada masa pembentukan segmen bawah rahim akibat ketidakmampuan plasenta berkontraksi. Dalam hal ini, darah yang bocor adalah darah ibu dan volume darah yang keluar bergantung pada jumlah dan diameter pembuluh darah yang rusak. Pendarahan dapat berhenti hanya setelah kontraksi otot berakhir, pembentukan bekuan darah di pembuluh darah dan penghentian solusio plasenta. Jika kontraksi rahim berlanjut, pendarahan terjadi lagi.Saat melahirkan, ketegangan selaput sel telur yang telah dibuahi berkontribusi terhadap pendarahan. Ketika selaput ketuban pecah saat presentasi tidak lengkap, plasenta bergerak bersama segmen bawah rahim, yang dapat menghentikan pendarahan. Penghentian pendarahan secara spontan juga mungkin terjadi ketika plasenta ditekan oleh kepala janin yang turun ke tulang panggul. Dengan plasenta previa lengkap, penghentian perdarahan secara spontan tidak mungkin dilakukan.

Saat menilai volume kehilangan darah, perlu memperhitungkan volume darah yang disimpan di vagina (hingga 500 ml). Kondisi janin tergantung dari berat ringannya anemia atau syok hemoragik akibat kehilangan darah. Dengan pendarahan hebat, hipoksia janin akut terjadi.

Komplikasi kehamilan dengan plasenta previa:
- ancaman gangguan;
- anemia defisiensi besi;
- posisi salah dan presentasi sungsang janin;
- hipoksia kronis dan keterbelakangan pertumbuhan janin.

Diagnosis selama kehamilan
Tanda-tanda klinis timbulnya solusio plasenta previa :
- keluarnya darah berwarna cerah dari saluran genital dengan rahim yang tidak nyeri;
- letak tinggi bagian presentasi janin di atas pintu masuk panggul;
- posisi janin yang salah atau presentasi sungsang.

Jika plasenta previa terdeteksi dengan USG, pemeriksaan vagina tidak dilakukan.

Studi instrumental
Paling metode yang tepat adalah ekografi transvaginal, yang memungkinkan Anda menentukan varian plasenta previa dan akreta, termasuk pada wanita hamil tanpa manifestasi klinis. Pemeriksaan melalui dinding anterior abdomen dengan probe abdominal digunakan sebagai tes skrining. Pencitraan resonansi magnetik dapat dilakukan jika dicurigai adanya plasenta akreta setelah operasi caesar sebelumnya. Dengan ketidakhadiran pendarahan hebat untuk mengecualikan kemungkinan kombinasi plasenta previa dan penyakit jalan lahir lunak (kanker, prakanker serviks, polip saluran serviks) Pemeriksaan serviks secara perlahan dengan menggunakan spekulum dianjurkan.Diagnosis banding

Plasenta previa harus dibedakan dengan kondisi berikut ini:
- vasa previa tali pusat;
- trauma pada vagina, leher rahim;
- awal persalinan;
- penyakit jalan lahir lunak, hingga neoplasma ganas.

Taktik manajemen kehamilan
Selama kehamilan dengan plasenta previa dan tidak adanya berdarah pada trimester kedua, ibu hamil diobservasi di tempat tinggalnya di klinik antenatal. Munculnya perdarahan merupakan indikasi rawat inap di rumah sakit kebidanan tingkat III, berapapun usia kehamilannya.

Pada trimester ketiga kehamilan, dengan adanya plasenta previa dan tidak adanya perdarahan, masalah rawat inap diputuskan secara individual. Jika pasien tinggal di dekat rumah sakit bersalin dan dapat mencapainya dalam 5-10 menit, maka pasien dapat diobservasi oleh dokter klinik antenatal hingga 3435 minggu. Jika tempat tinggal ibu hamil jauh dari tempat tinggalnya institusi medis, dia harus dirawat di rumah sakit lebih awal. Dianjurkan untuk melakukan donasi autoplasma di rumah sakit. Seorang ibu hamil dengan plasenta previa dan keluarganya harus mengetahui gejala-gejala yang menjadi indikasi rawat inap darurat dan diberitahu rumah sakit mana yang harus dituju jika terjadi pendarahan.

Apabila seorang ibu hamil yang mengalami pendarahan dirawat di rumah sakit kebidanan, ia harus:
- menilai fungsi vital organ penting dan mulai sesuai indikasi terapi infus: pemberian kristaloid intravena di bawah kendali diuresis;
- menilai jumlah kehilangan darah;
- pemeriksaan laboratorium: hemostasiogram rinci dan status asam basa, kadar laktat plasma;
- penentuan darah untuk kesesuaian dengan massa eritrosit donor;
- pemeriksaan USG melalui akses vagina untuk mengetahui letak plasenta dan menilai kondisi janin;
- pemeriksaan vagina dilakukan dalam keadaan darurat (kurangnya data USG), di ruang operasi skala penuh.

Taktik menunggu
Jika tidak ada perdarahan pada saat masuk hingga minggu ke-37, penatalaksanaan ekspektatif digunakan untuk menciptakan kondisi pematangan paru-paru janin.
Pertahankan tirah baring yang ketat setidaknya selama tiga hari setelah episode pendarahan.
Jika ibu hamil memiliki darah Rh-negatif, berikan imunoglobulin anti-Rhesus.
Untuk mempercepat pematangan paru-paru janin pada usia kehamilan 22 hingga 34 minggu, berikan kortikosteroid (betametason atau deksametason 12 mg dua kali setiap 12 jam).
Penelitian laboratorium dalam dinamika, termasuk analisis klinis indikator darah dan hemostasis dari waktu ke waktu.
Terapi tokolitik (agonis β-adrenergik, nifedipine, atosiban), larutan magnesium sulfat 25% sampai usia kehamilan 32-34 minggu, terapi antianemia.
Penilaian kondisi janin (aktivitas motorik, kardiotokografi harian, pengukuran Doppler sesuai indikasi).
Pemulangan pasien dari rumah sakit, di bawah pengawasan dokter di klinik antenatal, dimungkinkan pada akhir trimester kedua, awal trimester ketiga tanpa adanya keluarnya darah dari saluran genital selama 7 hari, kondisi memuaskan ibu dan janin sesuai USG dan CTG dengan rekomendasi rencana rawat inap pada usia kehamilan 36 minggu.

Pada usia kehamilan 38 minggu dan bila terjadi perdarahan maka dilakukan operasi caesar.

metode pengiriman
Dengan perkembangan persalinan dan presentasi yang tidak lengkap, tidak adanya perdarahan, persalinan melalui jalan lahir alami dapat dilakukan. Untuk mengetahui dilatasi serviks, dilakukan pemeriksaan vagina di ruang operasi operasional penuh. Dilakukan amniotomi, kepala janin yang turun menekan tepi plasenta dan mencegah solusio plasenta, selanjutnya dapat diberikan oksitosin sesuai indikasi. Jika terjadi pendarahan, diperlukan persalinan darurat melalui operasi caesar. Untuk mencegah pendarahan pada saat erupsi kepala, diindikasikan pemberian 5 unit oksitosin atau 100 mcg karbetocin secara intravena (jangka panjang). analog aktif oksitosin manusia alami). Setelah melahirkan, pemeriksaan serviks dengan bantuan cermin wajib dilakukan, karena plasenta previa sering kali disertai dengan pecahnya plasenta.

Operasi caesar elektif untuk plasenta previa dilakukan terutama dengan anestesi regional. Jika terjadi perdarahan, metode pilihannya adalah anestesi gabungan umum. Metode pereda nyeri regional dapat digunakan jika hemodinamik stabil dan tidak ada hipokoagulasi.

Operasi harus dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman. Di ruang operasi, selain ahli bedah dan ahli anestesi-resusitasi, diperlukan pula ahli neonatologi yang ahli dalam metode resusitasi neonatal dan ahli transfusi. Alat pengambilan darah autologus harus dalam keadaan siap pakai. Jika terjadi kehilangan banyak darah, syok hemoragik, atau hipoksia akut janin, laparotomi median bawah dilakukan.

Dalam kasus pendekatan transplasenta, dokter bedah harus segera membuat sayatan di segmen bawah rahim, membedah plasenta, mengeluarkan janin, dan memisahkan plasenta secara manual. Dalam kasus pelepasan plasenta secara spontan, pemeriksaan manual pada rahim diindikasikan. Setelah keluarnya plasenta, oksitosin atau karbetocin diberikan secara intravena.

Setelah operasi selesai, disarankan untuk melewati saluran serviks. Secara intraoperatif, sesuai indikasi, di bawah kendali tekanan vena sentral, pemberian suspensi autologus eritrosit dan plasma, plasma beku segar, dan jika terjadi kehilangan darah yang parah, massa eritrosit diindikasikan.

Apabila setelah penjahitan rahim perdarahan tidak berhenti atau terjadi perdarahan masif, maka dilakukan jahitan kompresi hemostatik pada rahim (jahitan kasur, jahitan pengencang segmen bawah rahim, jahitan Pereira, B-Lynch). Jika tidak ada efek, jika tidak memungkinkan untuk menggunakan metode bedah endovaskular, maka uterus dan arteri iliaka interna diikat.Saat ini, pada pasien dengan plasenta previa dan perdarahan, jika ada unit angiografi di rumah sakit kebidanan, embolisasi dilakukan segera setelah janin dikeluarkan arteri uterina atau oklusi balon sementara pada arteri iliaka komunis, sehingga operasi dapat dilakukan dengan kehilangan darah minimal.

Jika tindakan ini tidak efektif dan perdarahan terus berlanjut, histerektomi diindikasikan. Untuk mencegah komplikasi inflamasi bernanah setelah penjepitan tali pusat, antibiotik diberikan jangkauan luas tindakan dan, sesuai indikasi, lanjutkan pemberiannya selama 3-5 hari. Sebelum keluar, perlu dilakukan pemeriksaan serviks dengan menggunakan spekulum, bila belum pernah dilakukan sebelumnya.

Pencegahan plasenta previa
Mengurangi aborsi, terutama yang dilakukan dengan kuretase.
Mengurangi frekuensi operasi caesar.
Kepatuhan terhadap teknik menjahit rahim saat operasi caesar.
Hindari penghentian kehamilan pertama, dan jika operasi ini digunakan, maka hanya dengan pengobatan atau oleh spesialis yang berkualifikasi tinggi.

PLASENTA AKRETA
Plasenta akreta (PL) mengacu pada salah satu komplikasi berbahaya bagi kehidupan wanita dan kesehatan janin karena kemungkinan terjadinya pendarahan hebat. Komplikasi ini terjadi dengan frekuensi 1 dalam 3000-5000 kelahiran. Bekas luka di rahim pasca operasi caesar dan plasenta previa merupakan dua faktor utama terbentuknya plasenta akreta. Plasenta akreta (lengkap atau sebagian) melibatkan hubungan erat dengan pembuluh darah dinding rahim. Pelepasan plasenta pada kala III persalinan atau pada saat operasi caesar disertai dengan pendarahan hebat yang mengancam nyawa wanita tersebut.

Dalam literatur, selain plasenta akreta, digunakan istilah plasenta adhaerens - perlekatan ketat plasenta (lengkap atau sebagian), bila plasenta tidak dapat lepas dengan sendirinya, tetapi dengan tangan, atau menggunakan kuretase, dapat dipisahkan tanpa banyak kehilangan darah. Tidak mudah untuk membedakan plasenta adhaerens dan plasenta akreta pada masa antenatal.Klasifikasi kedalaman plasenta akreta didasarkan pada data studi patomorfologi plasenta yang dikeluarkan atau bagiannya yang berhubungan dengan dinding rahim. Di negara kita dan di luar negeri, varian plasenta akreta berikut ini dibedakan:
- akreta: dengan penipisan yang nyata atau tidak adanya desidua secara lokal, vili plasenta menempel pada lapisan otot atau jaringan parut;
- inkreta: kotiledon tumbuh ke dalam miometrium sampai kedalaman tertentu;
- perkreta: vili korionik menembus seluruh lapisan otot, sampai ke membran serosa, dengan kemungkinan penetrasi ke organ tetangga.

Baru-baru ini, istilah plasenta akreta menyiratkan keduanya cacat lahir, dan hubungan tingkat pertama antara plasenta dan rahim, pencarian sedang dilakukan untuk istilah yang mendefinisikan konsep umum plasenta akreta. Pertumbuhan plasenta previa ke dalam jaringan parut setelah operasi caesar biasanya melibatkan plasenta akreta atau perkreta - dengan pertumbuhan ke dalam dinding kandung kemih; lebih jarang, plasenta inkreta dapat dibedakan. Ruang nuchal pada bekas luka setelah operasi caesar di segmen bawah rahim sering kali disertai dengan peregangan jaringan parut, yang secara konvensional disebut “aneurisma uterus”.

Diagnosis plasenta akreta
Selama kehamilan, plasenta akreta dapat didiagnosis dengan akurasi tinggi melalui USG dan pencitraan resonansi magnetik.

Tanda-tanda ekografik utama plasenta akreta:
- tidak adanya zona retroplasenta hipoekoik;
- adanya kekosongan vaskular plasenta;
- hipervaskularisasi segmen bawah rahim (pemetaan Doppler warna);
- tidak adanya batas yang jelas antara dinding rahim dan kandung kemih.

Pencitraan resonansi magnetik diindikasikan untuk memastikan invasi patologis pada plasenta. Dasar diagnosis plasenta akreta menurut pencitraan resonansi magnetik adalah:
- penipisan atau tidak adanya miometrium di segmen bawah rahim;
- penonjolan dinding rahim di tempat perlekatan plasenta, kekosongan pembuluh darah besar di jaringan plasenta - suatu tanda yang disebut "aneurisma uterus",
- tidak adanya batas yang jelas antara dinding rahim dan kandung kemih;
- beberapa pembuluh darah berliku-liku yang melampaui kontur rahim.

Taktik manajemen kehamilan
Jika dicurigai adanya plasenta akreta, pasien dirujuk untuk konsultasi ke rumah sakit kebidanan tingkat III untuk memastikan diagnosis. Untuk persalinan, rumah sakit harus dipilih terlebih dahulu, jika mungkin memiliki departemen bedah endovaskular. Dianjurkan untuk memastikan, jika perlu, bahwa ahli bedah vaskular dilibatkan dalam konsultasi sebelum operasi. Jika tidak ada komplikasi tambahan, ibu hamil dengan plasenta akreta dirawat di rumah sakit sesuai rencana pada minggu ke 36-37. Dipegang pemeriksaan tambahan, persiapan produk darah, donasi autoplasma, pilihan taktik bedah ditentukan.

Persiapan pra operasi untuk plasenta akreta meliputi:
- kateterisasi vena sentral;
- penyediaan darah donor dan menggabungkannya dengan darah ibu hamil;
- kesiapan menggunakan sistem untuk autohemotransfusi.

Selama operasi, kehadiran ahli bedah angio dan ahli transfusi sangat diharapkan. Operasi caesar dengan plasenta akreta dapat disertai dengan pendarahan yang cepat dan masif. Dalam kebanyakan kasus, operasi semacam itu biasanya diakhiri dengan histerektomi. Saat ini, teknik pengawetan organ telah dikembangkan dan diterapkan pada plasenta akreta dengan menggunakan metode hemostasis angiografi selama operasi caesar.

Untuk plasenta akreta, laparotomi garis tengah dan operasi caesar bagian bawah lebih disukai. Janin dikeluarkan melalui sayatan di fundus rahim tanpa mempengaruhi plasenta. Setelah tali pusat disilangkan, sisa tali pusat dibenamkan ke dalam rahim, dan sayatan pada rahim dijahit.Jika terdapat unit angiografi di rumah sakit untuk keperluan hemostasis, segera setelah janin dikeluarkan, dilakukan embolisasi pada tali pusat. arteri uterina dilakukan dengan menggunakan emboli dalam jumlah besar atau lebih metode yang efektif- oklusi balon sementara pada arteri iliaka komunis.

Penggunaan oklusi balon sementara pada arteri iliaka memiliki sejumlah keuntungan: kehilangan darah minimal, penghentian sementara aliran darah di pembuluh ini, yang memungkinkan hemostasis lebih menyeluruh.

Kontraindikasi untuk UEA dan oklusi balon sementara pada arteri iliaka adalah:
- hemodinamik tidak stabil;
- tahap syok hemoragik;
- dugaan perdarahan intraabdomen.

Keuntungan dari operasi caesar bagian bawah adalah metroplasti dilakukan dalam kondisi yang lebih nyaman bagi ahli bedah - setelah mengeluarkan anak, lebih mudah untuk dipisahkan jika perlu. kandung kemih untuk memvisualisasikan tepi bawah miometrium yang tidak berubah. Tahap akhir operasi adalah eksisi aneurisma uterus, pengangkatan plasenta, dan metroplasti segmen bawah rahim. Jaringan yang diangkat (plasenta dan dinding rahim) harus dikirim untuk pemeriksaan histologis.

Dalam kasus di mana plasenta akreta ke dalam bekas luka didiagnosis secara intraoperatif, tanpa adanya perdarahan, perlu menghubungi ahli bedah vaskular, ahli transfusi, memesan komponen darah, melakukan kateterisasi vena sentral, dan menyiapkan alat untuk infus ulang darah autologus. Jika laparotomi dilakukan dengan sayatan melintang, aksesnya diperluas (laparotomi median). Metode pilihannya adalah operasi caesar bagian bawah.

Jika tidak ada kondisi untuk hemostasis (embolisasi arteri uterina, oklusi balon sementara pada arteri iliaka), pelepasan plasenta yang tertunda mungkin terjadi, namun prasyarat untuk memilih taktik semacam itu adalah tidak adanya perdarahan dan hipotensi uterus.

Pencegahan
Jika memungkinkan, kurangi frekuensi operasi caesar.
Kepatuhan terhadap teknik melakukan operasi caesar.

RUPTURNYA PEMBULUH PEMBAWA TALI PAYUNG (RUPTURA VASA PRAEVIA)
Kadang-kadang pendarahan terjadi dari tempat tidur janin jika terjadi pecahnya pembuluh darah tali pusat selama perlekatan selaputnya. Perlekatan tali pusat berselubung terjadi dengan frekuensi 1% pada kehamilan tunggal dan 5% pada kehamilan ganda. Pembuluh darah tali pusat yang terletak sebelum masuk ke dalam plasenta tidak dilindungi oleh jeli Warton, sehingga mudah mengalami kompresi dan pecah, hal ini terutama sering terjadi bila pembuluh darah tersebut lewat di daerah segmen bawah rahim di anterior presentasi. bagian.

Secara klinis, vasa previa saat melahirkan dapat dimanifestasikan oleh bradikardia janin akibat kompresi pembuluh darah oleh bagian presentasi janin atau terjadinya perdarahan darah merah, perubahan detak jantung janin secara tiba-tiba saat pecahnya cairan ketuban secara spontan atau amniotomi. Pembuluh darah tali pusat dapat diidentifikasi selama pemeriksaan vagina. Diagnosis prenatal vasa previa dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan USG menggunakan pemetaan Doppler. Konfirmasi diagnosis vasa previa merupakan indikasi untuk persalinan darurat melalui operasi caesar.

PELEPASAN PREMATUR PLASENTA YANG POSISI NORMAL.
Solusio prematur dari plasenta yang letaknya normal - pelepasannya selama kehamilan atau persalinan sebelum kelahiran anak. Detasemen bisa lengkap atau sebagian. Tingkat bahaya bagi ibu dan janin meningkat seiring dengan bertambahnya luas pemisahan plasenta dari rahim, besarnya hematoma, jumlah kehilangan darah, dan gangguan hemostasis.

Epidemiologi
Insiden solusio prematur plasenta yang letaknya normal cenderung meningkat dan saat ini terjadi pada 0,3-0,4% kelahiran.

Klasifikasi
Tergantung pada areanya, solusio plasenta sebagian dan seluruhnya dibedakan. Dengan pelepasan sebagian plasenta, sebagian terkelupas dari dinding rahim; dengan pelepasan lengkap, seluruh plasenta terkelupas. Pelepasan prematur parsial dari plasenta yang letaknya normal dapat terjadi secara marginal, ketika tepi plasenta terkelupas, atau di tengah - masing-masing, bagian tengah. Solusio plasenta parsial dapat bersifat progresif atau non-progresif.

Etiologi
Etiologi solusio prematur pada letak plasenta yang normal belum ditentukan secara pasti. Solusio plasenta merupakan manifestasi dari patologi sistemik yang terkadang tersembunyi pada wanita hamil. Di antara penyebabnya, beberapa faktor dibedakan: vaskular (vaskulopati, angiopati pada dasar plasenta, invasi superfisial sitotrofoblas ke dalam endometrium yang rusak), hemostatik (trombofilia), mekanis. Vaskulopati dan trombofilia relatif sering terjadi pada eklampsia, hipertensi arteri, dan glomerulonefritis.

Dalam perkembangan solusio prematur pada letak plasenta yang normal, sangat penting diberikan pada cacat genetik hemostasis yang merupakan predisposisi trombosis (mutasi faktor Leiden, defisiensi angiotensin II, defisiensi protein C, dll.). Trombofilia, yang berkembang sebagai akibat dari kelainan ini, mencegah invasi penuh trofoblas dan solusio prematur pada letak normal plasenta.

Gangguan hemostasis dapat terjadi karena solusio prematur pada letak plasenta yang normal, misalnya suatu bentuk akut dari sindrom koagulasi intravaskular diseminata, yang menyebabkan perdarahan masif dan berkembangnya solusio prematur pada letak plasenta yang normal. Situasinya khas untuk solusio sentral, ketika tekanan meningkat di area akumulasi darah, timbul kondisi penetrasi sel jaringan plasenta dengan sifat tromboplastik ke dalam aliran darah ibu. Saat melahirkan, pelepasan prematur dari plasenta yang letaknya normal mungkin terjadi dengan penurunan tajam volume rahim yang meregang berlebihan (dengan polihidramnion), kontraksi yang sering dan intens. Plasenta yang tidak mampu berkontraksi tidak dapat beradaptasi dengan perubahan volume rahim, sehingga kehilangan koneksi dengan dinding rahim.

Faktor predisposisi solusio prematur plasenta yang letaknya normal.
Selama masa kehamilan:
- penyakit ekstragenital (hipertensi, pielonefritis, penyakit darah, diabetes melitus);
- reaksi alergi;
- preeklamsia, terutama bentuk yang parah;
- kecenderungan genetik untuk trombosis;
- perkembangan abnormal rahim, tumornya;
- paritas tinggi;
- saudara kembar;
- polihidramnion;
- konsumsi berlebihan alkohol, obat-obatan, merokok;
- cedera mekanis.

Solusio prematur pada letak plasenta yang normal saat melahirkan dapat terjadi ketika:
- pelepasan cairan ketuban dengan cepat;
- ketuban pecah dini atau tertunda;
- hiperstimulasi rahim;
- kelahiran janin pertama jika terjadi kehamilan ganda;
- tali pusar pendek;
- rotasi eksternal-internal janin.

Patogenesis
Pecahnya pembuluh darah dan pendarahan dimulai di desidua basalis. Hematoma yang diakibatkannya melanggar integritas semua lapisan desidua dan melepaskan plasenta, yang berdekatan dengan area ini, dari lapisan otot rahim.

Dengan varian solusio plasenta non-progresif, penyebarannya mungkin tidak lebih jauh, hematoma menjadi lebih padat, sebagian teratasi, dan garam disimpan di dalamnya.

Dengan varian progresif, area detasemen dapat meningkat dengan cepat. Pada saat yang sama, rahim meregang. Pembuluh darah di area pelepasan tidak dikompresi. Darah yang bocor mungkin terus mengelupas plasenta lalu selaput dan keluar dari saluran kelamin. Jika darah, selama solusio plasenta yang sedang berlangsung, terakumulasi di antara dinding rahim dan plasenta, maka akan terbentuk hematoma, yang menembus dan menyerap dinding rahim, menyebabkan pelepasan prostaglandin, yang menyebabkan hipertonisitas uterus dan peningkatan pembentukan tromboplastin, a kaskade koagulasi intravaskular diseminata dipicu. Terkadang imbibisi terjadi sampai ke membran serosa. Rahim memperoleh ungu dengan bintik hitam (rahim Kuveler). Dengan solusio prematur plasenta yang letaknya normal, perdarahan bisa sangat banyak karena gangguan pada sifat koagulasi darah.Gambaran klinis Dengan solusio plasenta kecil, gejalanya sangat jarang: nyeri perut sementara, mungkin ada pendarahan.

Berdasarkan tingkat keparahannya Gambaran klinis membedakan antara ringan, sedang dan bentuk parah pelepasan prematur dari plasenta yang letaknya normal. Bentuk ringan - pelepasan sebagian kecil plasenta, keluarnya cairan merah kecil dari saluran genital, tidak disertai sindrom nyeri. Kondisi umum tidak terganggu. Denyut jantung janin tidak berubah, bisa saja terjadi penurunan atau peningkatan aktivitas motorik janin USG dapat mendeteksi hematoma retroplasenta, namun jika keluar darah dari alat kelamin luar, maka tidak terdeteksi oleh USG. Setelah lahir, bekuan darah yang terorganisir ditemukan di plasenta.

Tingkat keparahan sedang - solusio plasenta pada 1/4-1/3 permukaan. Sejumlah besar darah dengan gumpalan dilepaskan dari saluran genital. Ketika hematoma retroplasenta terbentuk, nyeri perut terjadi, awalnya lokal, kemudian menyebar, dan hipertonisitas uterus. Rahim tidak rileks di antara kontraksi. Pemeriksaan obyektif menunjukkan pucat kulit, takikardia, menurun tekanan darah. Dengan hematoma retroplasenta yang besar, rahim menjadi asimetris dan nyeri tajam pada palpasi. Ancaman terhadap kehidupan janin terjadi ketika 1/3 atau lebih area plasenta terlepas. Tanpa persalinan darurat, janin akan mati. Kelemahan, mual, dan muntah sering diamati. Syok (hemoragik dan nyeri) berkembang pada saat yang bersamaan.

Bentuk parah - pelepasan lebih dari 1/2 luas permukaan plasenta. Sakit perut terjadi secara tiba-tiba, dan kemudian mungkin muncul pendarahan luar. Gejala syok berkembang dengan cepat. Pada pemeriksaan dan palpasi, rahim tegang, asimetris, dan dapat dideteksi adanya tonjolan di area hematoma retroplasenta. Oliguria dan proteinuria muncul, gejala hipoksia akut janin atau kematian janin terungkap. Tingkat keparahan kondisi dan kehilangan darah semakin diperparah dengan berkembangnya DIC akibat penetrasi ke dalam aliran darah ibu. jumlah besar tromboplastin aktif terbentuk di lokasi solusio plasenta.

Gejala utama solusio prematur yang parah pada letak plasenta yang normal adalah:
- tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal tanpa adanya plasenta previa;
- syok hemoragik;
- sakit perut;
- hipertonisitas uterus;
- hipoksia janin akut.

Gambaran klinis klasik hanya diamati pada 10% wanita hamil.

Diagnostik
Pendarahan akibat solusio plasenta dibagi menjadi tiga jenis:
- eksternal, ketika tepi plasenta terlepas dan darah mengalir keluar;
- tersembunyi (retroplasenta), ketika darah menumpuk di antara plasenta dan dinding rahim;
- bercampur, sebagian darah mengalir keluar, dan sebagian lagi tetap retroplasenta.

Solusio ringan pada letak plasenta yang normal, disertai gambaran klinis yang buruk, sulit didiagnosis tanpa USG. Diagnosis akhir dibuat setelah lahir, ketika lekukan dan bekuan darah terlihat pada permukaan plasenta ibu.

Tingkat rata-rata pelepasan prematur dari plasenta yang letaknya normal ditentukan berdasarkan keluhan, data anamnesis dan pemeriksaan. Gejala klinis yang menunjukkan solusio prematur pada letak normal plasenta: perdarahan dan nyeri perut; hipertonisitas, nyeri rahim; kurangnya relaksasi rahim di jeda antara kontraksi saat melahirkan; hipoksia janin akut atau kematian antenatal; syok hemoragik.

Pada pemeriksaan vagina, dengan pelepasan marginal, terjadi pendarahan luar dan penggumpalan darah, dengan pelepasan sentral, tidak ada pendarahan luar. Saat kantung ketuban terbuka air ketuban mungkin ternoda darah.

Penelitian instrumental
Jika ada kecurigaan solusio prematur pada letak plasenta yang normal, USG harus dilakukan sedini mungkin. Pemindaian memanjang dan melintang dapat menentukan lokasi dan luas solusio plasenta, ukuran dan struktur hematoma retroplasenta. Dalam beberapa kasus, dengan sedikit solusio plasenta di sepanjang tepi dengan perdarahan eksternal, USG tidak dapat mendeteksi solusio tersebut.

Penelitian laboratorium
Indikator hemostasis dapat mengindikasikan perkembangan koagulasi intravaskular diseminata. Trombofilia laten dapat dideteksi pada pasien yang berisiko mengalami solusio prematur pada plasenta yang letaknya normal.

Perbedaan diagnosa
Diagnosis banding harus dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
- ruptur uteri;
- plasenta previa;
- pendarahan dengan plasenta letak rendah atau previa;
- pecahnya pembuluh darah tali pusat;
- penyakit lain yang tidak biasa pada saluran kelamin, disertai pendarahan (pecahnya varises vagina, luka pada alat kelamin, kanker serviks, dll).

Solusio prematur pada letak plasenta yang normal memiliki gejala yang identik dengan ruptur uteri histopatis: nyeri perut, dinding rahim tegang dan tidak rileks, hipoksia janin akut. USG menunjukkan area solusio plasenta. Jika tidak ada, maka perbedaan diagnosa sulit. Terlepas dari diagnosisnya, persalinan darurat diindikasikan.

Solusio plasenta previa mudah didiagnosis, karena dengan adanya keluarnya darah dari saluran genital, tidak ada gejala khas lainnya. Dengan menggunakan USG, menentukan letak plasenta tidaklah sulit. Sangat sulit untuk mencurigai pecahnya pembuluh darah tali pusat dan tidak selalu memungkinkan. Komplikasi ini sering diamati dengan perlekatan membran pembuluh darah. Hal ini ditandai dengan keluarnya darah merah cerah, hipoksia akut dan kematian janin antenatal yang terjadi dengan cepat. Nyeri lokal dan hipertonisitas tidak ada.

Taktik manajemen kehamilan
Taktik manajemen kehamilan dengan solusio prematur plasenta yang letaknya normal bergantung pada indikator berikut:
- jumlah kehilangan darah;
- kondisi ibu hamil dan janin;
- usia kehamilan;
- keadaan hemostasis
- derajat pelebaran serviks saat melahirkan.

Pada bentuk ringan perjalanan solusio prematur plasenta yang letaknya normal, jika kondisi ibu hamil dan janin tidak menderita, tidak ada perdarahan luar atau dalam yang signifikan (hematoma retroplasenta kecil non-progresif menurut USG), anemia, dengan masa kehamilan hingga 34-35 minggu, penatalaksanaan kehamilan dapat dilakukan. Penatalaksanaan ibu hamil dilakukan di bawah kendali USG, dengan pemantauan terus menerus terhadap kondisi janin (Doppler, kardiotokogram). Terapi melibatkan istirahat di tempat tidur untuk wanita hamil dan terdiri dari pemberian agonis β-adrenergik, agen antiplatelet, multivitamin, dan obat antianemia sesuai indikasi. Untuk anemia berat, transfusi plasma beku segar.

Dengan adanya gambaran klinis bentuk solusio prematur sedang dan berat pada letak normal plasenta selama kehamilan, persalinan yang cepat dan lembut melalui operasi caesar diindikasikan, terlepas dari usia kehamilan dan kondisi janin.

Taktik manajemen tenaga kerja
Dengan pelepasan kecil, kondisi ibu dan janin memuaskan, serta leher rahim telah siap, persalinan dapat dilakukan melalui jalan lahir alami. Amniotomi dini dilakukan untuk mengurangi perdarahan dan masuknya tromboplastin ke dalam aliran darah ibu serta mempercepat persalinan (terutama pada janin cukup bulan). Jika tidak ada persalinan setelah amniotomi, induksi persalinan dengan oksitosin dimulai.

Persalinan harus dilakukan di bawah pemantauan terus-menerus terhadap sifat hemodinamik ibu, aktivitas kontraktil rahim dan detak jantung janin. Kateterisasi vena sentral dilakukan, dan sesuai indikasi - terapi infus. Jika persalinan lemah setelah amniotomi, uterotonika diberikan. Anestesi epidural dianjurkan. Penyimpangan sekecil apa pun dari proses normal kala satu persalinan merupakan indikasi untuk operasi caesar. Setelah kepala erupsi, oksitosin atau karbetosin digunakan untuk meningkatkan kontraksi uterus dan mengurangi perdarahan. Dengan perkembangan detasemen atau penampilan gejala yang parah pendarahan internal pada kala dua persalinan, taktiknya ditentukan oleh lokasi bagian presentasi di panggul. Ketika kepala terletak di bagian luas rongga panggul dan di atasnya, operasi caesar diindikasikan. Jika bagian presentasi terletak di bagian sempit rongga panggul dan di bawahnya, maka pada presentasi kepala, forsep obstetrik dipasang, dan pada presentasi sungsang, janin dikeluarkan melalui ujung panggul.

Pada awal masa nifas, setelah lepasnya plasenta, dilakukan pemeriksaan manual pada rahim. Untuk mencegah pendarahan, oksitosin disuntikkan ke dalamnya larutan garam infus 2-3 jam.

Operasi caesar untuk solusio prematur pada letak plasenta yang normal
Untuk bentuk solusio prematur sedang dan berat pada lokasi normal plasenta, metode pilihannya adalah anestesi kombinasi umum. Di ruang operasi, kehadiran ahli neonatologi yang ahli dalam metode resusitasi neonatal dan ahli transfusi sangat diperlukan.

Alat pengumpul darah autologus harus siap digunakan selama operasi. Jika terjadi kehilangan banyak darah atau hipoksia janin akut, laparotomi median bawah diindikasikan. Secara intraoperatif, terapi infus-transfusi diberikan dengan volume dan komposisi yang memadai sambil memantau diuresis dan, jika perlu, tekanan vena sentral. Indikasi histerektomi dengan perdarahan berkelanjutan adalah ketidakefektifan tindakan yang diambil (UEA, jahitan kompresi pada rahim, ligasi arteri uterina dan iliaka interna).

Pada periode awal postpartum dan pasca operasi dengan PONRP, koreksi hemostasis penting dilakukan. Jika ada tanda-tanda gangguan koagulasi, dilakukan transfusi plasma beku segar, massa trombosit, dan sesuai indikasi, transfusi darah (massa eritrosit). Dalam situasi yang jarang terjadi, yaitu kehilangan banyak darah atau syok hemoragik, transfusi darah donor segar dari donor yang diperiksa dapat dilakukan.

Dengan solusio prematur pada letak plasenta yang normal, janin biasanya menderita hipoksia akut. Jika perawatan obstetrik diberikan terlalu dini dan tidak cukup cepat, maka terjadi kematian janin antenatal. Dengan kelahiran prematur, bayi baru lahir mungkin mengalami sindrom tekanan persalinan.

Pencegahan
Tidak ada pencegahan khusus. Pencegahan solusio prematur pada letak plasenta yang normal adalah:
- persiapan prakonsepsi (pengobatan endometritis dan penyakit ekstragenital sebelum kehamilan);
- penatalaksanaan persalinan yang memadai;
- pengobatan yang memadai dan persalinan eklamsia tepat waktu;
- koreksi cacat hemostasis yang teridentifikasi.

Ramalan
Prognosis solusio prematur pada letak plasenta yang normal sangat serius. Hasil bagi ibu dan janin ditentukan tidak hanya oleh tingkat keparahan kondisinya, namun juga oleh ketepatan waktu pemberian bantuan yang berkualitas.

ALGORITMA PEMERIKSAAN IBU HAMIL YANG MASUK RUMAH SAKIT DENGAN KELUAR DARAH
Karena beragamnya penyebab perdarahan, pasien yang memasuki fasilitas bersalin harus diperiksa sesuai dengan algoritma tertentu:
- pemeriksaan obstetrik luar;
- mendengarkan bunyi jantung janin, pemantauan jantung;
- pemeriksaan alat kelamin luar dan penentuan sifat keluarnya darah;
- USG (jika terjadi kehilangan banyak darah - di ruang operasi).

Jika diperlukan:
- pemeriksaan leher rahim dan vagina menggunakan cermin;
- pemeriksaan vagina dua manual.

Karena meluasnya pengenalan USG ke dalam praktik klinik antenatal Diagnosis plasenta previa sudah diketahui sebelumnya. Jika diagnosis plasenta previa dan perdarahan ditegakkan, pasien dipindahkan ke ruang operasi setelah masuk. Dalam situasi lain dengan perdarahan masif, pertama-tama perlu untuk menyingkirkan solusio prematur pada plasenta yang letaknya normal.

Jika selama pemeriksaan obstetrik luar dan USG diagnosis solusio prematur plasenta yang letaknya normal tidak dapat dipastikan, maka perlu dilakukan pemeriksaan serviks dan dinding vagina menggunakan cermin. Dalam hal ini, diagnosis dikecualikan atau dikonfirmasi (erosi atau kanker serviks, polip serviks, pecahnya varises, trauma). Jika patologi ini terdeteksi, tindakan pengobatan dilakukan sesuai dengan penyakit yang teridentifikasi.

Pemeriksaan vagina saat melahirkan dilakukan dalam kasus berikut:
- amniotomi selama persalinan pervaginam;
- penentuan derajat pembukaan ostium uteri;
- deteksi bekuan darah di vagina, forniks posterior (penentuan kehilangan darah yang sebenarnya).

Pemeriksaan vagina dilakukan dengan ruang operasi terbuka; jika perdarahan meningkat, dilakukan transeksi darurat dan operasi caesar. Pastikan untuk menentukan jumlah darah yang keluar (menimbang popok, seprai) dengan memperhitungkan bekuan darah yang terletak di vagina.

Ini adalah anomali pertumbuhan vili korionik dengan invasi trofoblas ke dalam selubung basal, miometrium, perimetrium, dan organ sekitarnya. Hal ini diwujudkan dengan tidak adanya tanda-tanda pelepasan plasenta, perdarahan uterus yang banyak pada periode setelah melahirkan, gejala keterlibatan organ yang berdekatan (nyeri panggul, darah pada tinja dan urin, sembelit, dll). Untuk diagnosis, digunakan USG organ panggul, color doppler, MRI pelviometri, dan penentuan kadar AFP. Perawatan melibatkan pemisahan plasenta secara manual, amputasi supravaginal rahim, histerektomi, metroplasti, dan operasi caesar bagian bawah.

ICD-10

O43.2

Informasi Umum

Plasenta akreta pertama kali dijelaskan pada tahun 1836 oleh ginekolog Inggris James Simpson; dasar morfologi kelainan ini ditentukan pada tahun 1889 oleh ahli patologi Jerman Frederick Hart. Selama 50 tahun terakhir, telah terjadi peningkatan lebih dari sepuluh kali lipat frekuensi patologi - dari 1:30.000 wanita hamil pada tahun 1950-60an menjadi 1:2.500 pada tahun 2007, yang secara langsung berkaitan dengan peningkatan pesat jumlah wanita hamil. operasi caesar. Seringkali, invasi korionik dalam yang patologis dikombinasikan dengan plasenta previa. Menurut penelitian, setelah persalinan bedah pertama, risiko pertambahan jaringan plasenta selama presentasinya meningkat sebesar 10%, dan setelah tanggal 4-5 - sebesar 60% atau lebih.

Penyebab

Pertumbuhan patologis vili korionik ke dalam selaput rahim didorong oleh perubahan distrofi lokal pada endometrium dan kelainan blastogenesis. Risiko terjadinya kelainan ini meningkat seiring bertambahnya usia seorang wanita dan jumlah kehamilan yang dijalaninya. Menurut sebagian besar ahli di bidang kebidanan, penyebab utama terjadinya plasenta akreta adalah:

• Perubahan bekas luka di dinding rahim. Prasyarat terjadinya distrofi endometrium lokal adalah bekas luka setelah menjalani operasi intervensi bedah, manipulasi invasif - operasi caesar, miomektomi, aborsi, kuretase diagnostik. Perubahan distrofik dipicu oleh gangguan proses peredaran darah dan degenerasi sikatrik pada epitel.
• Penyakit rahim. Arsitektur normal membran epitel dapat terganggu oleh endometritis nonspesifik dan spesifik yang disebabkan oleh patogen klamidia, gonore, TBC, dan penyakit menular lainnya pada organ genital. Peningkatan sering diamati pada sindrom Asherman, deformasi rongga rahim oleh satu fibroid submukosa besar atau multipel.
• Aktivitas proteolitik korion yang tinggi. Dalam beberapa kasus, anomali blastogenesis dimanifestasikan bukan oleh pelanggaran gametogenesis dan pembentukan malformasi janin, namun oleh peningkatan kemampuan invasif korion. Implantasi yang lebih dalam diamati ketika keseimbangan enzimatik dalam sistem hialuronidase terganggu - asam hialuronat antara blastokista dan desidua.

Faktor risiko tambahan yang berkontribusi terhadap pertumbuhan vili korionik yang abnormal adalah lokasi rendah atau plasenta previa, kehamilan ganda, kehamilan lewat waktu, kelainan perkembangan (rahim bicornuate, adanya septum intrauterin). Patologi lebih sering terdeteksi pada pasien yang menderita glomerulonefritis kronis, bentuk gestosis parah, di mana gangguan mikrosirkulasi di berbagai organ, termasuk endometrium dan miometrium, dicatat.

Patogenesis

Mekanisme plasenta akreta didasarkan pada ketidaksesuaian antara kemampuan penetrasi trofoblas dengan ketebalan dan struktur desidua. Ketebalan endometrium yang tidak mencukupi mungkin disebabkan oleh hipotrofi fisiologis (lapisan fungsional mukosa biasanya lebih tipis di segmen bawah rahim) dan proses patologis. Situasi ini diperburuk oleh peningkatan aktivitas enzim proteolitik yang mendorong penetrasi blastokista ke dalam dinding rahim. Di hadapan pasca-trauma, inflamasi, perubahan distrofi degenerasi sikatrik pada lapisan spons dari selaput plasenta yang jatuh diamati, di mana penolakannya terjadi pada tahap ketiga persalinan. Ketika vili plasenta tumbuh menjadi jaringan yang padat, pemisahan spontannya dari dinding rahim menjadi tidak mungkin.

Penipisan epitel yang signifikan disertai dengan sebagian atau ketidakhadiran total lapisan spons. Akibatnya, vili korionik dipisahkan dari miometrium oleh akumulasi fibrinoid, dan dalam kasus yang lebih parah, vili korionik bersentuhan langsung dengan serat otot dan bahkan tumbuh ke dalamnya hingga kedalaman yang berbeda-beda. Septa plasenta sebagian terbentuk dari miosit, dan terdapat banyak vaskularisasi pada miometrium yang mendasari platform plasenta. Setelah melahirkan, terjadi perubahan besar otot tidak dapat berkontraksi di bawah pengaruh oksitosin, yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus masif.

Klasifikasi

Kriteria untuk mensistematisasikan varian utama plasenta akreta adalah area perlekatan abnormal jaringan plasenta dan kedalaman pertumbuhannya ke dalam rahim. Pendekatan ini memberikan prediksi komplikasi yang lebih akurat dan pemilihan yang optimal taktik medis. Peningkatan dapat lengkap dengan seluruh plasenta terlibat dalam proses tersebut dan sebagian dengan adanya area plasentasi normal dan patologis. Tergantung pada kedalaman penetrasi ke dalam lapisan rahim, jenis gangguan berikut dibedakan:

• Kenaikan palsu (plasenta adhaerens). Memiliki prognosis yang lebih baik dalam hal pelestarian rahim. Hal ini terjadi lebih sering daripada yang sebenarnya. Terjadi ketika terjadi degenerasi sikatrik pada lapisan bunga karang. Vili korionik tumbuh rapat ke dalam desidua dan mencapai membran basal, tetapi tidak menembus miometrium. Plasenta tidak terpisah dengan sendirinya, penggunaan teknik khusus untuk pemisahan manual jaringan plasenta dan rahim memungkinkan dilakukannya operasi perut tanpa operasi.
• Peningkatan yang sebenarnya. Ini berkembang dengan latar belakang atrofi lapisan spons, dimanifestasikan oleh penetrasi vili korionik ke dalam serat otot (plasenta akreta), ke dalam miometrium (plasenta akreta) dan di luar rahim (plasenta akreta). Pemisahan plasenta secara manual tidak mungkin dilakukan. Seringkali satu-satunya cara untuk menyelamatkan nyawa ibu nifas adalah operasi pengangkatan rahim. Frekuensi plasenta akreta adalah sekitar 78% dari semua kasus plasenta akreta sejati, plasenta akreta - 15%, tumbuh - 7%.

Gejala plasenta akreta

Tidak ada tanda-tanda klinis kelainan ini selama kehamilan. Patologi memanifestasikan dirinya saat melahirkan dengan tidak adanya tanda-tanda eksternal pemisahan tempat anak dalam waktu setengah jam setelah pengeluaran anak: fundus uteri tidak naik di atas pusar, penonjolan plasenta di atas simfisis tidak terlihat, sisa ujung tali pusat tidak memanjang, ditarik kembali setelah wanita itu mengejan dan memendek saat menekan perut. Dengan pertambahan yang salah dan benar, perdarahan postpartum tidak terjadi, dengan pertambahan sebagian dan upaya untuk memisahkan plasenta yang bertambah secara manual, perdarahan uterus yang banyak dimulai. Tumbuhnya plasenta ke dalam peritoneum dan organ lainnya ditandai dengan nyeri panggul dengan intensitas yang bervariasi, sulit buang air besar, dan adanya darah pada urin atau feses.

Komplikasi

Jika blastogenesis terganggu, plasenta akreta dapat dikombinasikan dengan malformasi janin, meskipun hal ini tidak menjadi penyebab langsungnya. Pada masa prenatal, wanita dengan kelainan plasenta lebih sering mengalami insufisiensi fetoplasenta, hipoksia janin dengan keterlambatan perkembangan, dan penuaan dini pada plasenta. Saat melahirkan, pertambahan jaringan plasenta diperumit oleh pendarahan rahim yang terjadi tanpa bantuan dari luar pertolongan darurat dapat menyebabkan kehilangan banyak darah, syok hemoragik, dan kematian wanita tersebut. Dalam kasus yang jarang terjadi, wanita pascapersalinan mengalami emboli udara, sindrom gangguan pernapasan, dan sindrom koagulasi intravaskular diseminata.

Diagnostik

Untuk mendeteksi patologi secara tepat waktu, pemeriksaan skrining dilakukan untuk semua wanita hamil yang berisiko - mereka yang telah melahirkan berulang kali, wanita dengan kelainan rahim, plasenta previa atau dataran rendah, pasien yang sebelumnya pernah menjalani operasi caesar, miomektomi, atau aborsi berulang. Metode yang paling informatif adalah diagnostik ultrasonografi plasenta akreta:

• ekografi. Tanda-tanda kemungkinan perlekatan abnormal jaringan plasenta menurut USG rahim dan janin dianggap sebagai penurunan jarak antara pembuluh darah retroplasenta dan perimeter menjadi 10 mm atau kurang, adanya kista dan inklusi hyperechoic pada ketebalan plasenta. plasenta. Kemungkinan pertambahan meningkat ketika area hipo dan anechoic dengan aliran darah tipe lacunar terdeteksi di dinding otot rahim.
• Pemetaan Doppler Warna (CDC). Metode ini dianggap sebagai standar emas dalam diagnosis pertambahan prenatal. Selama penelitian, lokalisasi zona vaskular abnormal ditentukan secara akurat. Tanda patognomonik kelainan ini adalah pelebaran kompleks vena subplasenta. CDC juga memberikan penilaian akurat mengenai kedalaman penetrasi vili korionik ke dalam miometrium.

Dalam beberapa tahun terakhir, untuk tujuan diagnostik, dokter kandungan dan ginekolog semakin banyak meresepkan MRI pelviometri, yang memungkinkan, dalam kasus yang meragukan, untuk secara andal memvisualisasikan ketidakteraturan dinding rahim, heterogenitas patologis struktur miometrium dan jaringan plasenta. Tanda laboratorium tidak langsung dari kelainan ini adalah peningkatan kadar alfa-fetoprotein.

Jika patologi terdeteksi saat melahirkan, penting untuk segera melakukan tindakan perbedaan diagnosa antara kenaikan palsu dan benar menggunakan pemisahan plasenta secara manual. Dengan perlekatan yang erat, jaringan plasenta dapat terpisah seluruhnya dan dengan demikian menghentikan pendarahan yang banyak. Pertambahan yang sebenarnya dibuktikan dengan ketidakmungkinan memisahkan plasenta menjadi satu massa, pecahnya jaringan, dan tidak adanya lobulus individu yang tersisa di dalam rahim. Penyakit ini dibedakan dari kelainan lain yang disertai perdarahan uterus masif: hipotensi uterus, sindrom koagulasi intravaskular diseminata, koagulopati, kehamilan dengan plasenta yang melekat normal pada sudut tuba uterus ganda atau bicornuate, dll. Sesuai indikasi, pasien dikonsultasikan. oleh ahli urologi, proktologis, ahli bedah, ahli anestesi-resusitasi.

Pengobatan plasenta akreta

Identifikasi patologi berfungsi sebagai indikasi intervensi bedah. Dalam kasus diagnosis pertambahan antenatal, persalinan alami merupakan kontraindikasi; operasi dilakukan sesuai rencana pada usia kehamilan 37-39 minggu bersamaan dengan operasi caesar; jika terdeteksi selama persalinan, segera dilakukan karena alasan kesehatan. Jumlah intervensi yang disarankan ditentukan oleh jenis plasenta akreta:

• Pemisahan manual dengan pelepasan plasenta. Bantuan obstetri untuk mengeluarkan plasenta yang tidak terpisahkan dengan selaput dilakukan dengan anestesi intravena jika terjadi akreta palsu. Selama intervensi, dokter kandungan memisahkan dan mengangkat jaringan plasenta yang menempel erat secara manual.
• Pengangkatan rahim. Ketika vili korionik menembus miometrium atau tumbuh menjadi serat otot polos, amputasi supravaginal atau histerektomi biasanya dilakukan. Meski bersifat traumatis, hingga saat ini operasi semacam itu masih dilakukan satu-satunya jalan menghentikan pendarahannya.
• Intervensi pengawetan organ. Diagnosis antenatal yang diikuti dengan operasi caesar bagian bawah atau metroplasti memungkinkan untuk mempertahankan rahim bahkan dengan pertambahan yang sebenarnya. Operasi semacam itu masih jarang dilakukan di Rusia, namun pengalaman positif telah diperoleh dalam melakukan operasi tersebut di luar negeri.

Ketika dinding rahim tumbuh, intervensi uroginekologi dan proktoginekologi gabungan direkomendasikan untuk dilakukan penghapusan lengkap jaringan plasenta. Seringkali lembut metode bedah dilengkapi dengan endovaskular untuk pencegahan atau penghentian pendarahan rahim(embolisasi arteri uterina, oklusi balon sementara). Pada operasi darurat Wanita nifas disarankan untuk mengembalikan volume darah yang bersirkulasi dengan terapi infus (transfusi darah utuh, komponennya, larutan koloid dan kristaloid). Pengobatan simtomatik meliputi penunjukan uterotonika (sambil menjaga rahim), hemostatik, obat untuk menjaga tekanan darah dan fungsi jantung.

Prognosis dan pencegahan

Hasil yang baik dari plasenta akreta hanya mungkin terjadi dengan diagnosis tepat waktu dan pemilihan metode pengobatan yang optimal. Untuk meningkatkan prognosis, skrining antenatal dan persalinan bedah terencana dengan volume bedah yang disarankan digunakan. Pencegahan primer melibatkan menghindari intervensi diagnostik dan terapeutik intrauterin yang tidak perlu, perencanaan kehamilan, dan pengobatan penyakit radang rahim, operasi caesar secara ketat jika ada indikasi obstetrik atau ekstragenital.

Penulis:
Mark Arkadyevich Kurtser, anggota yang sesuai RAM, Dr. Sayang. sains, prof. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Pediatri RNIMU dinamai. N.I. Pirogova, Ketua Dewan Direksi grup perusahaan Ibu dan Anak;
Yulia Yurievna Kutakova, Ph.D. Sayang. Sci., dokter kepala grup perusahaan Ibu dan Anak;
, Ph.D. Sayang. ilmu pengetahuan, kepala departemen patologi kehamilan dari Perinatal Medical Center;
Ekaterina Nikolaevna Songolova, Ph.D. Sayang. Sains, dokter kandungan-ginekologi dari kantor organisasi dan metodologi Pusat Keluarga Berencana dan Reproduksi (Moskow)
Copywriting: Tatyana Ryabinkina

Frekuensi operasi caesar di dunia cukup tinggi (meskipun bervariasi di berbagai negara), namun banyak ahli mencatat tren tahunan menuju peningkatan lebih lanjut dalam proporsi operasi caesar. Jadi, di Rusia modern rata-rata, setiap kelahiran keempat atau kelima diselesaikan melalui pembedahan; di Inggris frekuensi intervensi tersebut adalah 23%, di AS - 31%. Konsekuensi yang tidak dapat dihindari adalah peningkatan kasus plasenta akreta sejati, dan oleh karena itu, peningkatan risiko perdarahan, seringkali masif, yang mengancam jiwa. Namun demikian, jalan keluar dari situasi yang tampaknya buntu ini telah ditemukan, dan pesatnya perkembangan bedah endovaskular memungkinkan dokter tidak hanya mengendalikan kehilangan darah intraoperatif, namun juga, menghindari histerektomi, dan menjaga masa depan reproduksi pasien.

Namun demikian, jalan keluar dari situasi yang tampaknya buntu ini telah ditemukan, dan pesatnya perkembangan bedah endovaskular memungkinkan dokter tidak hanya mengendalikan kehilangan darah intraoperatif, namun juga, menghindari histerektomi, dan menjaga masa depan reproduksi pasien.

Korelasi antara meningkatnya proporsi operasi caesar dan peningkatan kejadian plasenta akreta telah dicatat oleh banyak penulis di semua negara di dunia. Selama 50 tahun terakhir, jumlah pasien tersebut telah meningkat sepuluh kali lipat, dan saat ini plasenta akreta, menurut ringkasan data, diamati pada satu wanita dalam 2500–7000 kelahiran. Laporan yang lebih mengkhawatirkan juga dipublikasikan - prevalensi kondisi patologis ini dapat mencapai
1:533–1:2500 kelahiran.
Dalam formasi plasenta akreta peran utama dimiliki oleh dua faktor: ini bekas luka rahim setelah operasi caesar dan plasenta previa [ 7,8,13].
Plasenta akreta dikombinasikan dengan plasenta previa pada 75-90% pengamatan, dan kejadian plasenta praevia pada populasi ditentukan pada tahun 1985 oleh S.L. Clark et al.: pada 0,26% wanita dengan rahim utuh, pada 0,65% wanita dengan bekas luka setelah satu kali operasi caesar, dan pada 10% dengan riwayat empat atau lebih intervensi, mis. Ketergantungan pada operasi caesar juga terlihat jelas di sini.
Peran yang lebih kecil namun tetap signifikan dalam etiologi plasenta akreta dimainkan oleh kuretase uterus multipel, riwayat penyakit trofoblas, dan sindrom Asherman. Literatur juga menjelaskan kasus plasenta akreta pada pasien yang sebelumnya menjalani embolisasi arteri uterina untuk pengobatan leiomioma uterus.

Mencari cara lain

Untuk waktu yang lama Dokter spesialis obstetri dan ginekologi yang melakukan operasi menganggap perlu untuk menolak upaya pemisahan plasenta pada pasien dengan plasenta akreta untuk menghindari perdarahan masif. Satu-satunya cara untuk mengatasi situasi ini adalah dengan melakukan histerektomi terencana selama operasi caesar. Sejak tahun 1996, plasenta akreta telah menjadi indikasi utama untuk histerektomi, melebihi indikasi utama terjadinya ruptur uteri dan perdarahan yang tidak terkontrol. Jadi, jika dengan atonia uteri ekstirpasi hanya dilakukan pada 4% pasien, maka dengan plasenta akreta - pada 71-88%.

Kita tidak boleh lupa bahwa dalam kondisi syok hemoragik dan pendarahan terus-menerus, histerektomi dapat menyebabkan kematian seorang wanita. Jadi, menurut Departemen Kesehatan Moskow, dari tahun 2005 hingga 2009, 10 wanita yang menjalani histerektomi akibat pendarahan hebat meninggal di kota tersebut. Pada dua wanita tersebut, penyebab perdarahan adalah plasenta akreta.

Perlunya pendekatan baru dalam menangani wanita bersalin tersebut terutama ditentukan oleh keinginan untuk meminimalkan kehilangan darah yang tidak dapat dihindari selama ini negara bagian ini dan terkadang mencapai 5000–7000 ml. Alasan lainnya adalah keinginan untuk menjaga fungsi reproduksi dengan melakukan intervensi pengawetan organ. Untuk mengurangi kehilangan darah intraoperatif, aliran darah arteri ke rahim harus dikurangi. Ada dua cara untuk melakukan ini: mempengaruhi pembuluh darah dari luar (secara ekstravasal) - berpakaian kapal-kapal besar panggul; atau dari dalam (endovaskular) - embolisasi atau oklusi balon dengan atau tanpa embolisasi. Namun, cara pertama - ligasi bedah arteri panggul - tidak terlalu efektif untuk plasenta akreta: efektivitasnya hampir mencapai 50%, yang dijelaskan oleh adanya suplai darah kolateral dari aa. femoris profunda. Jadi, pada kenyataannya, satu-satunya metode yang tersisa adalah embolisasi selektif pada arteri uterina (1979) dalam kasus ketidakefektifan taktik obstetri standar dan terapi uterotonika - dengan plasenta akreta, metode ini memungkinkan penghentian perdarahan pada 50-87% pasien.

Paling banyak digunakan teknik modern penatalaksanaan persalinan pada ibu hamil dengan plasenta akreta tercermin secara rinci dalam karya T. Angstmann dkk. (2010), yang merekomendasikan bahwa pasien dengan diagnosis ini harus dilahirkan pada usia kehamilan 37 minggu, dan semua pasien harus diberikan glukokortikoid profilaksis sebelum melahirkan. Saat merencanakan operasi, Anda harus membuat persediaan sel darah merah, suspensi trombus, plasma beku segar, dan kriopresipitat.

• Sebelum operasi, pasang kateter balon oklusi pada arteri iliaka komunis.
• Kateterisasi vena sentral, arteri radialis, dan dua vena perifer.
• Dengan latar belakang anestesi gabungan umum, lakukan laparotomi median dengan bypass pusar, operasi caesar klasik di segmen atas rahim.
• Keluarkan bayi, tinggalkan plasenta di tempatnya.

Penting bahwa jika terjadi perdarahan masif, teknik ini mempertahankan kemungkinan intervensi cepat - kateter balon di arteri iliaka komunis dipompa dan histerektomi dilakukan. Jika perdarahan tidak terjadi, rahim dan dinding perut anterior dijahit dan arteri uterina serta arteri dasar plasenta diembolisasi. Tahap akhir operasi dilakukan seminggu kemudian - histerektomi dilakukan dengan pemeriksaan histologis bahan. Omong-omong, beberapa penulis asing menyarankan untuk memasang kateter oklusi tambahan di arteri hipogastrik.

Ini adalah blokade aliran darah endovaskular (di uterus, arteri iliaka komunis) yang muncul sebagai metode modern dan sangat efektif untuk mengobati penyakit masif. perdarahan pasca melahirkan dalam rekomendasi klinis yang berwenang tersebut organisasi medis, seperti American Society of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2006) dan British Royal Society of Obstetricians and Gynecologists (RCOG, 2011).

Di Pusat Keluarga Berencana dan Reproduksi (CPSR) Departemen Kesehatan Moskow, embolisasi arteri uterina selama persalinan pasien dengan plasenta akreta telah dilakukan sejak tahun 2006. Sebelumnya, ligasi arteri iliaka interna banyak digunakan untuk menghentikan pendarahan guna menjaga rahim tetap berada di plasenta akreta. Namun sejak tahun 2009, pengembangan teknik pengawetan organ baru dimulai.

Ini terdiri dari tahapan bedah utama berikut.

• Kateterisasi arteri femoralis, pemasangan pemandu vaskular pada arteri uterina.
• Laparotomi median.
• Sayatan memanjang di fundus rahim untuk mengeluarkan janin; plasenta tetap di tempatnya - operasi caesar bagian bawah.
• Menjahit rahim.
• Embolisasi arteri uterina.
• Sayatan rahim di segmen bawah, pengangkatan plasenta dan eksisi miometrium yang terganggu bersama dengan plasenta akreta.
• Metroplasti.

Upaya yang berhasil telah dilakukan untuk menangani pasien dengan plasenta akreta secara konservatif - tahap pembedahan terbatas pada operasi caesar bagian bawah dan setelah embolisasi arteri uterina, plasenta dibiarkan in situ. Itu tidak dihapus pada saat pengiriman. Pada hari ke 52-69 masa nifas, terjadi pengusiran spontan.

Potret kelompok sasaran

Di CPSR Moskow dan Perinatal Pusat layanan kesehatan selama 14 tahun (dari 1999 hingga Mei 2013), 89 pasien dengan plasenta previa dan pertambahan plasenta menjadi bekas luka setelah operasi caesar sebelumnya dioperasi. Sejak Januari 2013, operasi serupa telah dilakukan di Rumah Sakit Klinik Lapino. (Rata-rata kejadian plasenta akreta adalah 1:1147 kelahiran, dengan jumlah total kelahiran selama ini adalah 102.056.)

Usia peserta penelitian berkisar antara 25 hingga 44 tahun, dengan mayoritas (54 dari 89) berusia di bawah 35 tahun. Subyek yang diperiksa pada kedua kelompok tidak berbeda usia, jumlah riwayat kehamilan, paritas, jumlah operasi caesar sebelumnya, rata-rata usia kehamilan saat lahir dan rata-rata berat badan bayi baru lahir.

Semua subjek memiliki riwayat operasi caesar, yang mengkonfirmasi data literatur tentang bekas luka rahim sebagai faktor risiko utama perlekatan patologis plasenta.

Bekas luka di rahim diamati:

• setelah satu operasi - pada 39 wanita (43,8%);
• setelah dua - dalam 36 (40,5%);
• setelah tiga - dalam sembilan (10,1%);
• setelah empat - dalam tiga (3,4%);
• setelah lima dan tujuh - pada dua pasien, masing-masing (2,2%).

Pada separuh peserta penelitian, operasi caesar pertama dilakukan sesuai rencana (48,3%), separuh lainnya dilakukan darurat (51,7%). Indikasi operasi pertama sesuai rencana adalah: presentasi sungsang janin (23,3%), buah besar(14%), penyakit retina (14%) dan kondisi pasca miomektomi (7%). Indikasi utama untuk pembedahan darurat adalah kelemahan persalinan (30,4%), panggul sempit secara klinis (17,4%), solusio prematur plasenta yang terletak normal (13%), hipoksia janin akut (13%), gestosis berat (13%) dan dll.

Tentu saja, sebagian besar indikasi untuk operasi caesar pertama dapat dibenarkan. Meski demikian, setiap dokter yang memberikan pendapatnya tentang perlunya persalinan melalui pembedahan harus mengingat tanggung jawabnya selanjutnya kemungkinan komplikasi, karena operasi caesar berulang dilakukan pada sebagian besar pasien karena ketidakmampuan bekas luka rahim.

Semua subjek didiagnosis menderita plasenta previa pada pasien rawat jalan. Diagnosis plasenta akreta ditegakkan di rumah sakit menggunakan USG dan sonografi Doppler.

Tanda gema yang paling sering dicatat adalah:

Berbagai bentuk kekosongan di jaringan plasenta dengan aliran darah turbulen selama sonografi Doppler - pada 62 pasien (69,7%);

Dilatasi pembuluh darah miometrium di zona plasentasi - pada 17 pasien (19,1%).

Kriteria yang kurang sensitif adalah penipisan atau tidak adanya miometrium di atas plasenta32 - yang disebut “aneurisma uterus”, “hernia uterus”. Meskipun sensitivitasnya rendah, dalam penelitian ini tanda ini terdeteksi pada 68 dari 89 pasien. Setiap peserta penelitian kelima (20,2%) tidak memiliki tanda-tanda ekografik plasenta akreta; plasenta akreta mereka diidentifikasi secara intraoperatif - ketika rongga perut dibuka, pola vaskular yang jelas ditemukan di area segmen bawah rahim.

Kebanyakan wanita (74%, n=66) menjalani MRI untuk memastikan invasi patologis plasenta. Penonjolan abnormal pada dinding anterior rahim di segmen bawah ditemukan pada sembilan orang, penipisan miometrium di daerah ini - pada 56 orang, beberapa pembuluh darah berliku-liku yang melampaui kontur rahim - pada 38 orang diperiksa. Pada semua pasien, plasenta akreta kemudian dikonfirmasi dengan pemeriksaan histologis bahan bedah.

Desain studi

Para pasien dibagi menjadi dua kelompok tergantung pada jenis diseksi uterus: pada kelompok pertama (35 wanita), laparotomi dilakukan di sepanjang bekas luka lama; dibuat sayatan pada rahim untuk mengeluarkan janin dan plasenta di segmen bawah rahim. Pada kelompok kedua (54 pasien), janin diangkat melalui operasi caesar bagian bawah. Waktu pengiriman ditunjukkan pada tabel. Hanya 32 (36%) pasien yang menjalani operasi terencana, dan 57 (64%) menjalani operasi darurat. Bagi sebagian besar orang, indikasi untuk operasi darurat adalah pendarahan; volume kehilangan darah sebelum melahirkan mencapai 250 ml. Pada pemeriksaan histologis eksisi miometrium pada dinding anterior rahim dan plasenta, pertumbuhan vili ke dalam jaringan otot dikonfirmasi.

Semuanya mengalami kehamilan tunggal. Pada seorang wanita, reduksi dua embrio diamati pada usia kehamilan 8-9 minggu. Tidak ada anak besar saat lahir. 84 anak hidup lahir dalam kondisi memuaskan dan lima anak dalam keadaan asfiksia sedang.

Melalui segmen bawah rahim

Pada kelompok pertama, metode pereda nyeri untuk tiga wanita pascapersalinan adalah anestesi umum dengan intubasi trakea, untuk lima wanita - epidural dan untuk mayoritas (n=25) - kombinasi anestesi tulang belakang-epidural. Dua wanita menjalani kombinasi epidural dan anestesi umum. Pada hampir semua pasien (32 dari 35), janin dikeluarkan secara transplasenta, yang menyebabkan timbulnya perdarahan masif.

Dengan plasenta akreta sejati, yang tidak terdiagnosis sebelum operasi, upaya untuk memisahkan plasenta disertai dengan kehilangan banyak darah yang terkait dengan kondisi patologis, dan dengan pelanggaran kontraktilitas segmen bawah rahim, tempat lokasi plasenta berada. Oleh karena itu, hingga tahun 2007, hampir seluruh wanita tersebut menjalani histerektomi (10 wanita). Namun, pada 25 pasien dalam kelompok ini, histerektomi dapat dihindari dengan menggunakan ligasi arteri iliaka interna, seringkali dikombinasikan dengan jahitan hemostatik pada rahim (19 ibu melahirkan) atau embolisasi arteri uterina (enam ibu melahirkan).

Diketahui bahwa kesuksesan perawatan intensif perdarahan masif tergantung pada kerja terkoordinasi dari seluruh rumah sakit kebidanan: dokter kandungan-ginekolog, ahli anestesi-resusitasi, dan ahli transfusi. Semua pasien menjalani kateterisasi vena sentral dan terapi infus yang memadai di bawah kendali tekanan vena sentral. Untuk terapi infus, plasma beku segar (500–4950 ml), autoplasma (300–1200 ml), dan donor eritromas (203–1112 ml) digunakan; Sejak tahun 2006, hampir semua wanita pascapersalinan telah menjalani infus ulang suspensi autoeritrosit dengan volume 520–5700 ml.

Pada kelompok pasien yang menjalani operasi caesar di segmen bawah rahim, 24 dari 35 wanita (68,6%) mengalami total kehilangan darah melebihi 3 liter, dan tujuh diantaranya (21,5%) lebih dari 5 liter.

Periode pasca operasi pada satu pasien dipersulit oleh pelvioperitonitis, dia menjalani laparoskopi sanitasi dan dipulangkan pada hari ke-18. Wanita pascapersalinan lainnya didiagnosis menderita hematoma subgaleal dan terapi konservatif diberikan; wanita itu dipulangkan pada hari ke 20. Satu pasien mengalami abses panggul, pada hari ke 8, dilakukan penusukan pada kubah vagina posterior untuk tujuan aspirasi nanah; pasien dipulangkan pada hari ke 20. Mayoritas pasien (91,4%), yang periode pasca operasinya berjalan tanpa komplikasi, dipulangkan pada hari ke 7-17.

Melalui fundus rahim

Pada kelompok kedua, yang terdiri dari 54 pasien, janin dikeluarkan melalui sayatan di fundus rahim, tanpa mempengaruhi area tempat menempelnya plasenta (operasi caesar fundus). Anestesi epidural digunakan pada sembilan wanita pascapersalinan, kombinasi anestesi epidural tulang belakang digunakan pada 38 pasien, dan anestesi endotrakeal digunakan pada tujuh pasien. Durasi pengoperasian bervariasi dari 56 menit hingga 3 jam 35 menit.

Keuntungan dari operasi caesar bagian bawah adalah kehilangan darah yang lebih sedikit: hanya sembilan (18%) pasien pada kelompok kedua yang mengalami kehilangan darah lebih dari 3 liter dibandingkan dengan 69% pada kelompok pertama. Selain itu, akses cepat tersebut menciptakan lebih banyak lagi kondisi nyaman untuk ahli bedah saat melakukan metroplasti, karena anak telah diangkat dan kandung kemih dapat dipisahkan dengan lebih baik dan memvisualisasikan tepi bawah miometrium yang tidak berubah.

Untuk tujuan hemostasis, sebagian besar pasien (44 wanita, 81,5%) menggunakan metode bedah endovaskular: embolisasi arteri uterina (38 wanita bersalin) dan oklusi balon pada arteri iliaka. Sepuluh (18,5%) pasien tidak memerlukan metode bedah endovaskular sama sekali.

Saat merencanakan embolisasi arteri uterina di meja operasi, sebelum sayatan dinding perut anterior, arteri femoralis dikateterisasi dan konduktor dipasang di arteri uterina.

Setelah bayi dikeluarkan, plasenta dibiarkan pada tempatnya, sayatan pada rahim dijahit dengan jahitan vicryl dua baris, dilanjutkan dengan embolisasi arteri uterina. Saat merencanakan oklusi balon, semua pasien dirawat sesuai rencana, periode pra operasi pemindaian dupleks arteri iliaka komunis di kedua sisi dilakukan untuk menilai diameter arteri untuk pemilihan balon yang optimal. Dengan mempertimbangkan kecenderungan wanita bersalin mengalami hiperkoagulasi, pada periode pra operasi derajat agregasi trombosit ditentukan pada semua pasien, karena hal ini level tinggi berfungsi sebagai kontraindikasi terhadap jenis intervensi ini karena kemungkinan trombosis arteri ekstremitas bawah.

Pada dua dari 38 wanita yang menjalani embolisasi arteri uterina, pengobatan “konservatif” terhadap plasenta akreta yang tertinggal di dalam rahim telah dicoba. Namun hal ini memerlukan embolisasi berulang pada arteri uterina pada hari ke-23 (pasien pertama) dan ke-42 (pasien kedua). Pada hari ke-69 dan ke-52, terjadi pengeluaran sebagian plasenta. Sisa-sisa jaringan plasenta diangkat dengan tangan, dan rahim dikuret. Kehilangan darah sebanyak 1000 ml (satu pasien) dan 1500 ml (pasien kedua). Kedua wanita tersebut mendapatkan hasil yang baik. Pada 36 wanita pascapersalinan yang tersisa, setelah mengurangi aliran darah di arteri uterina, sayatan dibuat di segmen bawah rahim untuk mengeluarkan plasenta, mengeluarkan miometrium yang berubah dan metroplasti.
Embolisasi arteri uterina kadang-kadang dikombinasikan dengan hemostasis bedah tambahan: setelah menjahit rahim, hemostasis akhir dapat dicapai dengan menerapkan jahitan kompresi pada segmen bawah rahim atau dengan melengkapi metode ini dengan ligasi arteri uterina. Hasil positif: pada sebagian besar pasien dengan embolisasi arteri uterina, volume kehilangan darah lebih sedikit dibandingkan dengan ligasi arteri iliaka interna.

Berkat keuntungan yang dijelaskan dari metode ini (kehilangan darah minimal, penghentian sementara aliran darah di pembuluh darah ini, yang memungkinkan hemostasis lebih menyeluruh) maka sejak Desember 2012, klinik mulai dengan percaya diri menggunakan oklusi balon pada arteri iliaka. Setelah mengeluarkan anak menggunakan operasi caesar bagian bawah, arteri femoralis dikateterisasi, kateter balon di bawah kendali sinar-X dipasang di arteri iliaka interna dan dipompa - pengurangan aliran darah memungkinkan terciptanya kondisi visual yang lebih baik bagi ahli bedah (Doumouchtsis S.K. et al. ., 2010;Allahdin S. dkk., 2011).

Seperti pada kelompok pertama, semua pasien harus menjalani kateterisasi vena sentral sebelum operasi, dan terapi infus yang memadai dilakukan di bawah kendali tekanan vena sentral. Plasma beku segar (850-2400 ml) digunakan pada 24 wanita, autoplasma (600 ml) digunakan pada dua wanita. Semua wanita pascapersalinan menjalani infus ulang suspensi autoeritrosit secara mekanis dengan volume 243-4100 ml.

Penting bahwa pada kelompok kedua, semua pasien berhasil mempertahankan fungsi reproduksi. Periode pasca operasi diperumit oleh tromboflebitis aliran masuk V. saphena magna pada seorang wanita; Perawatan konservatif diberikan dan dia dipulangkan pada hari ke 11. Dua pasien dengan sisa plasenta dan terapi “konservatif” dipulangkan masing-masing pada hari ke-14 dan ke-18. 43 (80%) wanita pasca melahirkan yang masa pasca operasinya berlangsung tanpa komplikasi dipulangkan pada hari ke 6-13.

Saat ini, seorang dokter kandungan-ginekologi yang berpraktik perlu sangat waspada untuk mendeteksi plasenta akreta secara tepat waktu, dengan asumsi kemungkinan kondisi ini pada wanita dengan riwayat operasi caesar, dengan plasenta previa, serta lokasinya di sepanjang dinding anterior. rahim. Untuk mengecualikan plasenta akreta, perlu dilakukan USG menyeluruh dengan USG Doppler (dan, jika diindikasikan, dikombinasikan dengan MRI). Kondisi terpenting untuk keberhasilan persalinan pasien dalam kelompok ini adalah jumlah plasma beku segar yang cukup, sel darah merah, penggunaan infus ulang perangkat keras suspensi autoeritrosit selama operasi, rumah sakit tingkat III.

Dengan segala kelebihan teknik yang digunakan, perlu diingat bahwa sayatan rahim di luar lokasi plasenta untuk mengambil janin memang mengurangi jumlah kehilangan darah, namun memasukkan kehamilan berikutnya ke dalam kategori risiko tinggi. .

Sayangnya, mengenai meninggalkan plasenta in situ, tidak ada cukup data untuk kesimpulan akhir. Meski demikian, acara ini mengizinkan situasi darurat menunda pengeluaran plasenta: dengan melakukan operasi caesar bagian bawah dan tidak mengeluarkan plasenta, dokter kandungan memperoleh waktu untuk mengatur operasi selanjutnya dengan keterlibatan tim terlatih dan ahli bedah vaskular.

Secara umum, pembedahan endovaskular (embolisasi arteri uterina, oklusi intravaskular arteri iliaka) yang menunjukkan hasil terbaik dalam hal hemostasis dan prognosis rencana reproduksi pasien - ini adalah metode pilihan untuk plasenta akreta. Yang tersisa hanyalah memperkenalkan teknologi ini ke semua institusi kebidanan tingkat III Rusia.

Dokter kandungan-ginekologi
Kandidat Ilmu Kedokteran