Penyebab sakit perut, pencarian diagnostik

1. Berikan definisi klinis perut akut.

Perut akut adalah suatu kondisi klinis yang ditandai dengan nyeri hebat, seringkali dengan onset akut, yang membatasi pergerakan pasien. Jika sakit perut berlangsung lebih dari 6 jam, diperlukan intervensi bedah.

2. Sebutkan empat penyebab sakit perut.

Ketegangan, peradangan, iskemia dan neoplasma.

3. Sebutkan tiga jenis sakit perut.

Visceral, parietal dan refleks.
Rasa sakit yang mendalam terjadi ketika impuls patologis mempengaruhi organ rongga perut. Nyeri visceral biasanya bersifat tumpul (nyerinya berupa kram, atau pasien mengatakan ada sesuatu yang “menggerogoti” atau “terbakar” di dalam), dan, biasanya, nyeri ini terjadi jauh dari garis tengah perut. Lokalisasi yang tepat dari nyeri visceral cukup sulit, karena sebagian besar persarafannya organ dalam multisegmental. Dalam kasus ini, sering terjadi apa yang disebut efek otonom sekunder, seperti berkeringat, gelisah, mual, muntah, dan kulit pucat.

Nyeri parietal terjadi ketika impuls patologis mengiritasi peritoneum parietal. Nyeri parietal lebih intens dan lebih terlokalisasi di area fokus patologis. Nyeri parietal juga meningkat saat batuk dan bergerak.
Refleks nyeri terjadi di berbagai area yang jauh dari lokasi cedera atau fokus patologis. Area-area ini dipersarafi oleh segmen saraf yang sama dengan organ yang terkena. Misalnya, dengan radang kandung empedu, nyeri bisa menjalar ke tulang belikat kanan, dan jika fokus patologis terlokalisasi di pankreas, maka bisa menjalar ke punggung.

4. Bagaimana sifat sakit perut membantu menegakkan diagnosis? Klasifikasi nyeri berdasarkan kecepatan perkembangannya

	Rasa sakit yang hebat dan menyiksa yang terjadi seketika	Infark miokard Ulkus berlubang Pecahnya aneurisma kapal besar Kolik bilier atau ginjal (saat keluarnya batu)
	Rasa sakit hebat yang terjadi dengan cepat (dalam beberapa menit) dan bersifat konstan	Pankreatitis akut Obstruksi usus lengkap Trombosis pembuluh darah mesenterika
	Nyeri bertahap dan terus-menerus (bisa berlangsung berjam-jam)	Divertikulitis Kolesistitis Akut Apendisitis akut
	Nyeri intermiten dan kolik (bisa berlangsung berjam-jam)	Pankreatitis subakut aktif tahap awal perkembangan Obstruksi usus halus mekanis

5. Apa saja komponen terpenting dalam pemeriksaan fisik pasien nyeri perut akut?

Keadaan umum. Apakah parameter hemodinamik pasien stabil atau tidak? Apakah pasien perlu menjalani keadaan darurat tindakan resusitasi dan laparotomi darurat, misalnya pada limpa yang pecah, tumor hati yang pecah atau aneurisma aorta, kehamilan ektopik yang terganggu, atau mesenterium yang pecah?
Inspeksi. Penting untuk menilai secara visual tingkat kembung, adanya hernia, bekas luka, serta gerakan peristaltik usus yang terlihat. Auskultasi. Peningkatan gerak peristaltik menunjukkan adanya suatu obstruksi pada usus (obstruksi usus); tidak adanya peristaltik selama lebih dari 3 menit menunjukkan adanya peritonitis (yang disebut “perut diam”); hematoma subkutan yang luas menunjukkan adanya aneurisma pembuluh darah besar. Ketuk. Timpanitis menunjukkan adanya gas baik di rongga perut bebas atau di lumen saluran pencernaan. saluran usus.
Rabaan. Pemeriksaan harus dimulai jauh dari tempat yang paling sakit. Palpasi harus dilakukan dengan lembut dan hati-hati. Sakit perut saat batuk merupakan gejala peritonitis. Dalam kasus seperti itu, palpasi dalam pada perut meningkatkan ketegangan dan kecemasan pasien serta mengurangi kepercayaan mereka terhadap dokter. Palpasi dalam tidak selalu menunjukkan adanya pembesaran kantong empedu. Nyeri dan menahan napas pada palpasi superfisial di hipokondrium kanan menunjukkan adanya peradangan kandung empedu - yang disebut gejala Murphy.
Nyeri pada palpasi abdomen pada daerah terbatas menunjukkan adanya peritonitis lokal, misalnya pada apendisitis akut, kolesistitis, divertikulitis. Tanda-tanda obyektif yang terungkap selama pemeriksaan perut selama iskemia atau infark organ dalam, biasanya, tidak sesuai dengan intensitas nyeri perut.
Pemeriksaan vagina dan pemeriksaan digital rektum. Tes-tes ini harus dilakukan pada setiap pasien dengan sakit perut. Nyeri saat pemeriksaan digital pada rektum terkadang bisa menjadi satu-satunya gejala radang usus buntu panggul, divertikulitis, atau penyakit pada organ genital wanita. Untuk mengecualikan ginekologi atau patologi kebidanan Sangat penting untuk melakukan pemeriksaan bimanual.
Gejala psoas (gejala otot psoas). Pasien berbaring telentang dengan kaki ekstensi penuh, dan pada posisi ini pasien diminta untuk mengangkat kakinya. Apalagi dengan peradangan pada otot pinggang (t. psoas)(misalnya, dengan radang usus buntu akut) timbul nyeri.
Gejala obturator (gejala otot obturator). Dalam tes ini, pinggul pasien difleksikan tegak lurus terhadap tubuh dan kemudian kaki diputar ke arah luar. Nyeri yang ditimbulkan menandakan adanya peradangan pada otot obturator internus. (yaitu obturatorius internus), misalnya dengan abses tubo-ovarium atau radang usus buntu panggul.

6. Apa tes laboratorium harus dilakukan pada pasien dengan nyeri perut akut?

Meskipun hasil tes laboratorium seringkali dapat memastikan perkembangan penyakit, namun seringkali tidak dapat membantu mengidentifikasi dan melokalisasi penyebab sakit perut.
Tes darah klinis umum: peningkatan jumlah leukosit menunjukkan peradangan; Namun, tidak adanya leukositosis dapat diamati pada tahap awal perkembangan proses inflamasi. Angka hematokrit yang rendah dengan angka MVC yang normal menunjukkan adanya kehilangan darah akut, sedangkan angka hematokrit yang rendah dengan angka MVC yang rendah menunjukkan adanya kehilangan darah akut. anemia defisiensi besi untuk perdarahan gastrointestinal kronis atau sindrom malabsorpsi.
Peningkatan konsentrasi amilase serum hingga 500 IU atau lebih menunjukkan adanya pankreatitis akut, namun tes ini tidak spesifik. Peningkatan konsentrasi lipase lebih spesifik untuk pankreatitis akut.
Peningkatan konsentrasi enzim hati dapat mengindikasikan adanya penyakit pada hati atau sistem empedu. Peningkatan konsentrasi aminotransferase (AST atau ALT) merupakan tanda kerusakan hepatosit. Konsentrasi alkali fosfatase atau gamma-glutamin transferase meningkat pada penyakit pada sistem empedu. Konsentrasi bilirubin total di atas 30 mg/l diamati jika terjadi penyumbatan saluran empedu atau kolestasis intrahepatik yang terjadi bersamaan.
Tanda-tanda piuria pada tes urin umum menunjukkan adanya infeksi saluran kemih Namun, piuria juga dapat diamati dengan nefrolitiasis dan bahkan dengan radang usus buntu panggul.
Analisis biokimia darah membantu mengevaluasi keadaan umum kesehatan pasien, tentukan apakah ia mengalami hiperglikemia, asidosis, atau gangguan elektrolit.
Tes kehamilan (tes b-HCG) harus dilakukan pada semua wanita usia subur.
Tes tinja untuk darah gaib diperlukan.
EKG dilakukan pada pasien dengan dugaan infark miokard, serta pada semua pasien berusia di atas 50 tahun.

7. Pemeriksaan rontgen apa yang sebaiknya dilakukan pada pasien nyeri perut akut?

Pilihan pemeriksaan radiologi tergantung pada diagnosis klinis awal dan kemampuan metode tertentu untuk memastikan diagnosis klinis tersebut.
Radiografi survei organ perut adalah metode yang cepat dan mudah diakses. Hal ini dapat dilakukan di samping tempat tidur pasien. Radiografi polos organ perut memungkinkan untuk mendiagnosis obstruksi usus akut dan perforasi organ berongga dengan tingkat kemungkinan yang tinggi. Terkadang radiografi polos dapat mengungkapkan empedu dan urolitiasis(1/3 dari batu kandung empedu dan 2/3 dari batu ginjal bersifat radiopak) atau pecahnya aneurisma aorta perut (jika dinding aorta yang mengalami kalsifikasi dan pembentukan infiltratif terdeteksi). Gas bebas di rongga perut paling baik dideteksi dengan posisi pasien miring ke kiri (lihat Bab 72).
Pemindaian ultrasonografi pada organ perut adalah metode diagnostik atraumatik yang cepat dan dapat dilakukan di samping tempat tidur pasien. Kerugian dari pemindaian ultrasonografi adalah ketergantungan hasil penelitian pada pengalaman dokter yang melakukan penelitian ini, serta relatif kurangnya kandungan informasi metode pada pasien yang mengalami obesitas atau menderita obesitas. jumlah besar gas di usus. Pemindaian ultrasonografi adalah metode yang sangat baik untuk menilai kondisi kantong empedu, saluran empedu, hati, ginjal dan usus buntu (lihat Bab 74).
CT scan Rongga perut memberikan pemeriksaan rinci terhadap organ dalam. Namun, tomografi komputer adalah metode yang cukup mahal, memerlukan transportasi pasien ke tomografi dan tidak selalu mudah diakses. CT scan biasanya memerlukan agen kontras intravena atau oral untuk memberikan gambaran pankreas yang lebih baik (lihat Bab 74).
Pemindaian HIDA adalah tes diagnostik yang paling akurat kolesistitis akut(lihat bab 74).

8. Sakit perut terkadang membingungkan dokter. Penyakit ekstraperitoneal apa yang bisa menyebabkan sakit perut?

Penyakit pada organ dada. Pneumonia, emboli arteri pulmonalis, pneumotoraks, infark miokard atau iskemia, kejang atau perforasi esofagus. Penyakit neurogenik. Sukhoka sumsum tulang belakang, nyeri radikuler (kompresi sumsum tulang belakang oleh tumor, abses, diskus intervertebralis), herpes zoster. Gangguan metabolisme. Uremia, porfiria, insufisiensi adrenal akut.
Gangguan hematologi. anemia sel sabit, anemia hemolitik, purpura Henoch-Schönlein.
Racun. Gigitan serangga (beberapa gigitan serangga menyebabkan pankreatitis), keracunan timbal.

9. Apa penyebab paling umum nyeri akut di dalam perut ibu hamil?

radang usus buntu akut; kista ovarium dengan komplikasi torsi, pecah dan pendarahan; penyakit kandung empedu.

10. Jika pada laparotomi yang dilakukan pada wanita hamil karena dugaan radang usus buntu akut, ditemukan usus buntu yang tidak berubah, apakah harus diangkat?

Tidak, sebaiknya jangan lakukan itu. Menghapus usus buntu yang normal meningkatkan risiko keguguran dengan faktor b.

11. Apa penyebab paling umum dari sakit perut akut di usia tua?

Penyakit pada sistem empedu merupakan penyebab nyeri perut akut pada 25% dari seluruh pasien lanjut usia yang dirawat di rumah sakit departemen bedah. Hal ini diikuti oleh obstruksi usus akut, hernia strangulata, dan radang usus buntu akut.

12. Gejala apa yang membantu menegakkan diagnosis radang usus buntu akut?

Jika mual, muntah atau diare terjadi sebelum sakit perut, maka hal ini tidak dianggap sebagai ciri khas radang usus buntu akut. Biasanya, radang usus buntu akut dimulai dengan nyeri, yang sering disertai dengan anoreksia (penurunan nafsu makan), mual, dan terkadang muntah tunggal. Pada setiap pasien dengan nyeri perut, diagnosis banding pertama-tama harus menyingkirkan apendisitis akut (tentu saja, jika tidak ada riwayat operasi usus buntu). Penegakan diagnosis apendisitis akut dengan gambaran klinis yang khas hanya memerlukan pengumpulan anamnesis yang cermat dan pemeriksaan yang objektif. Pemeriksaan laboratorium dan rontgen mendukung.

13. Jelaskan beberapa bentuk apendisitis akut yang atipikal.

Dengan lokasi usus buntu retrocecal dan retroileal, fokus peradangan (usus buntu itu sendiri) terletak pada jarak tertentu dari dinding perut anterior dan dilindungi oleh organ lain. Dalam kasus ini, rasa sakitnya seringkali tidak terlalu terasa, dan temuan selama pemeriksaan obyektif pada pasien sebagian besar tidak biasa. Gejala dan tanda obyektif radang usus buntu akut pada orang tua biasanya sangat ringan. Sakit perut mereka sering kali ringan, demamnya sedang, dan jumlah leukosit dalam darah tepi seringkali normal. Dalam kasus seperti ini, jika dicurigai adanya apendisitis akut, ahli bedah harus lebih aktif.

14. Jelaskan kemungkinan temuan USG pada apendisitis akut.

Pemindaian ultrasonografi menunjukkan usus buntu sebagai formasi bulat dengan lumen anechoic yang dikelilingi oleh dinding hypoechoic dan menebal (> 2 mm). Temuan tersebut, bersama dengan peningkatan rasa sakit ketika area ini dikompresi oleh sensor, memiliki nilai diagnostik hingga 95%, dan pemindaian ultrasound memungkinkan menghindari pembedahan yang tidak perlu tanpa adanya radang usus buntu akut pada 97% kasus.

15. Berapa tingkat deteksi usus buntu yang normal ketika melakukan laparotomi untuk dugaan radang usus buntu akut? Seberapa sering penyebab lain nyeri perut akut teridentifikasi dalam situasi seperti ini?

Apa yang disebut laparotomi negatif palsu (di mana ditemukan usus buntu yang tidak berubah) terjadi pada 10-20% kasus. Pada sekitar 30% kasus ini, beberapa penyebab lain dari nyeri perut teridentifikasi, seperti limfadenitis mesenterika, divertikulum Meckel, divertikulitis cecal, penyakit radang panggul, kehamilan ektopik, dan ileitis.

16. Tes diagnostik apa yang dianggap terbaik untuk mengevaluasi pasien dengan sindrom imunodefisiensi yang mengalami nyeri perut akut?

Karena banyak sekali penyebab sakit perut pada pasien dengan sindrom imunodefisiensi, tomografi komputer perut adalah tes diagnostik terbaik.

17. Apa saja tanda-tanda utama kehamilan tuba yang terganggu?

Amenore atau menstruasi yang sedikit.
Nyeri di daerah perut dan panggul.
Infiltrat seperti tumor yang menyakitkan secara unilateral di daerah pelengkap.
Gejala kehilangan darah.

18. Apa saja gejala obstruksi usus halus akut?

Mual dan muntah.
Tidak adanya aliran gas.
Riwayat operasi pada organ perut atau adanya hernia.
Nyeri kram di perut (serangan nyeri terjadi setiap 10 menit jika obstruksi terletak di jejunum, dan setiap 30 menit jika obstruksi di ileum).

19. Apa ciri-ciri utama obstruksi kolon?

Nyeri kram di perut bagian bawah dengan permulaan bertahap.
Salah satu tanda utamanya adalah kembung.
Pada radiografi terdapat area usus besar yang melebar dengan haustra, yang membedakannya usus halus.
Pentingnya hasil sigmoidoskopi atau irigoskopi.
Penyebab obstruksi kolon akut biasanya merupakan tumor oklusif pada usus besar atau volvulus sekum atau kolon sigmoid.

20. Apa ciri-ciri klinis divertikulitis akut?

Usia sebagian besar pasien melebihi 50 tahun.
Nyeri terlokalisasi di perut kiri bawah.
Formasi mirip tumor teraba di kuadran kiri bawah perut.

21. Apa itu gejala klinis kolesistitis akut?

Pasien sering kali mempunyai riwayat episode nyeri sedang di perut bagian atas.
Sakit perut biasanya terjadi setelah makan, terutama pada malam hari setelah makan dalam jumlah banyak.
Intensitas nyeri biasanya meningkat secara bertahap selama 20-30 menit dan kemudian tetap pada tingkat yang konstan.
Nyeri perut berlangsung lebih dari 1-2 jam dan biasanya disertai peradangan pada dinding kandung empedu.
Mual terkait terjadi pada 90%; muntah dapat mendahului timbulnya nyeri pada 50-80% kasus.
Seringkali nyeri menjalar ke punggung, pada 10% kasus, nyeri menjalar ke tulang belikat kanan.
Demam rendah sering dikaitkan.
Biasanya, pasien mengalami nyeri tekan di hipokondrium kanan; peningkatan nyeri pada palpasi ringan di kuadran kanan atas perut dan menahan napas saat menghirup (gejala Murphy) merupakan gejala kolesistitis akut.
Tes diagnostik termasuk pemindaian HIDA atau ultrasonografi.

22. Penyakit apa yang harus diobati perbedaan diagnosa untuk dugaan kolesistitis akut?

Penyakit hati - hepatitis alkoholik, penyakit hati metastatik, sindrom Fitz-Hugh-Curtis, hepatopati kongestif.
Penyakit pankreas - pankreatitis, kista pankreas palsu.
Penyakit saluran cerna - tukak lambung, rumit atau tidak rumit dengan perforasi tukak, radang usus buntu akut (retrocecal).
Penyakit ginjal - pielonefritis, kolik ginjal.
Penyakit paru-paru - pneumonia, emboli paru, emfisema.
Penyakit jantung - infark miokard, perikarditis.
Herpes zoster.

23. Dalam kasus apa perawatan bedah diindikasikan untuk pasien dengan akut perut?

Dalam kasus di mana ahli bedah telah mendiagnosis penyakit yang hanya dapat disembuhkan melalui pembedahan, maka intervensi bedah diindikasikan.

Peringkat Anda: Tidak

Setiap orang pasti pernah mengalami sakit perut. Namun, penting untuk membedakan kapan nyeri merupakan akibat dari hiperperistaltik usus, misalnya dengan pembentukan gas yang berlebihan, dan bila itu merupakan gejala patologis yang serius.

Penyebab sakit perut

Intra-abdomen

• peritonitis (primer dan sekunder)
• penyakit berkala
• penyakit radang pada organ perut (radang usus buntu, kolesistitis, tukak lambung, pankreatitis, dll.)
• penyakit radang panggul (sistitis, adnexitis, dll.)
• penyumbatan organ berongga (usus, empedu, urogenital)
• iskemia organ perut
• sindrom iritasi usus
• Histeri
• penarikan obat, dll.

Ekstra-abdomen

• penyakit organ rongga dada(emboli paru, pneumotoraks, radang selaput dada, penyakit esofagus)
• polineuritis
• penyakit tulang belakang
• gangguan metabolisme ( diabetes, uremia, porfiria, dll.)
• paparan racun (gigitan serangga, keracunan)

Mekanisme terjadinya sakit perut

• visceral (dengan adanya rangsangan patologis pada organ dalam): dengan peningkatan tekanan, peregangan, ketegangan, gangguan peredaran darah. Hal ini dapat disebabkan oleh perubahan fungsional murni dan kombinasinya dengan lesi organik
• parietal (dengan keterlibatan penutup peritoneum) - biasanya bersifat akut, terlokalisasi dengan jelas, disertai ketegangan pada otot-otot dinding perut, meningkat dengan perubahan posisi tubuh, batuk. Jenis nyeri ini paling sering merupakan manifestasi peritonitis.
• refleksi penyinaran (atau pantulan). nyeri dengan impuls visceral yang intens berupa zona peningkatan sensitivitas kulit (zona Zakharyin-Ged). Paling sering hasilnya proses inflamasi daripada gangguan fungsional
• psikogenik (tanpa adanya penyebab somatik, karena kurangnya mekanisme serotonergik).

Lokalisasi nyeri perut

• Sakit di wilayah epigastrium diamati pada penyakit kerongkongan, lambung, usus duabelas jari.
• Nyeri pada hipokondrium kanan sering bermanifestasi sebagai penyakit pada saluran empedu, kandung empedu dan hati, dan dengan pankreatitis, nyeri sering terlokalisasi di hipokondrium kiri atau bersifat korset.
• di daerah peri-umbilikalis merupakan ciri khas penyakit usus halus
• Nyeri pada rongga perut bagian bawah (kanan dan kiri wilayah iliaka) biasanya berhubungan dengan penyakit sekum, usus buntu, dan kolon sigmoid.
• Nyeri di daerah suprapubik dalam banyak kasus disebabkan oleh proses patologis pada kandung kemih, rahim dan pelengkapnya.

Kelompok besar penyakit yang menyebabkan sakit perut termasuk penyakit yang memerlukan perawatan bedah; gejala nyeri akan selalu dianggap mendesak, setidaknya sampai patologi bedah akut ditolak atau dikonfirmasi.
"Perut Akut"

• Kondisi yang terjadi selama beberapa jam atau hari dan ditandai dengan fenomena iritasi peritoneum yang terbatas atau menyebar.
• Pada jam-jam pertama dan terkadang hari-hari pengamatan pasien tersebut, sekelompok pasien yang membutuhkan perawatan bedah diidentifikasi.
• Pasien yang perawatan bedah tidak perlu, sebaiknya dipindahkan ke terapis, ahli jantung, ahli paru, ahli gastroenterologi, dll.
• Istilah perut akut hampir tidak dapat dianggap sebagai konsep bedah murni, terutama karena sebagian besar pasien memerlukan perawatan non-bedah.

Penyakit yang menyebabkan sakit perut

1. keracunan, proses inflamasi purulen fokal intra-abdomen dan komplikasinya.
2. penyakit organ di luar rongga perut, tetapi membentuk gejala kompleks yang mirip dengan apa yang disebut akut perut. sindrom pseudoabdominal (PAS).
3. penyakit sistemik; penyakit umum, terjadi dengan keracunan parah; kronis dan akut
4. gangguan fungsional

Proses inflamasi purulen fokal intra-abdomen dan komplikasinya

• Apendisitis akut. Terlepas dari lokalisasi awal nyeri, di masa depan, pada sebagian besar pasien, nyeri dan gejala iritasi peritoneum terlokalisasi di perut kanan bawah, peningkatan leukositosis dan peningkatan LED dicatat. Jika tidak ada kecenderungan untuk menormalkan indikator-indikator ini dan jika gejalanya meningkat, laparotomi diindikasikan. Penting juga untuk mengingat lokalisasi proses di sisi kiri dengan susunan organ yang terbalik.
• Supurasi kista dan divertikula usus buntu: tanda-tanda klinis Tidak ada tanda-tanda yang membedakan patologi ini dari radang usus buntu akut, namun mungkin muncul selama pemeriksaan ultrasonografi yang mendesak.
• Kolesistitis, empiema dan hidrokel kandung empedu. Lokalisasi nyeri pada perut kanan atas dengan atau tanpa gejala iritasi peritoneum. Leukositosis dengan pergeseran rumus ke kiri dan peningkatan ESR. Dengan eksaserbasi kolesistitis kronis pada orang tua, dengan penyumbatan saluran kistik tanpa tanda-tanda peradangan tanda-tanda yang ditunjukkan mungkin hilang. Gejala yang sama juga dapat ditunjukkan oleh radang usus buntu akut (dengan panjang dan lokasi radang usus buntu yang cukup signifikan).

Teknik diagnostik yang paling dapat diandalkan dalam situasi ini adalah ultrasonografi, Karena Pemeriksaan rontgen dalam keadaan akut dan eksaserbasi proses kronis ternyata tidak efektif.

• Divertikulitis. Terutama di kolon sigmoid; nyeri dan gejala iritasi peritoneum, terutama pada perut kiri bawah. Orang lanjut usia yang menderita patologi usus besar lebih sering sakit, eksaserbasi sering kali diawali dengan sembelit yang terus-menerus (jarang sembuh). Seringkali ada gejala obstruksi usus parsial dan darah pada tinja. Kolonoskopi dan irigoskopi merupakan kontraindikasi pada situasi ini. Anamnesa, observasi klinis dan pemeriksaan ultrasonografi dinamis adalah teknik diagnostik yang paling memadai.
• Adnitis akut. Gejala iritasi peritoneum ringan. Menurut data laboratorium klinis, ini bisa serupa dengan patologi fokus akut apa pun. Teknik diagnostik yang paling memadai adalah USG; jika tidak efektif, laparoskopi.

Pada kelompok penyakit yang disajikan (terutama pada tahap awal), perlu diperhatikan dominasi gejala lokal dibandingkan gangguan umum. Pada tahap penyakit yang rumit, ketika manifestasi lokal stabil, gangguan umum dan keracunan mulai meningkat dan mengemuka.

Peritonitis (akut, kronis)

• Karena perforasi fokus inflamasi, inflamasi bernanah dan gangguan trofik (termasuk iskemik) pada saluran pencernaan: usus buntu, kandung empedu, divertikulum usus besar (kista usus buntu), kista pankreas, organ genital pada wanita. Pada saat yang sama, rasa sakit menjadi menyebar, gejala keracunan meningkat;
• disebabkan oleh proses ulseratif pada saluran cerna: tukak lambung dan duodenum, tukak sederhana pada usus halus, tukak usus besar dengan nonspesifik kolitis ulseratif, tukak usus kecil dengan demam tifoid, yang muncul kembali.

Seringkali, data anamnestik menjawab pertanyaan tentang penyebabnya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan deteksi cairan dan gas bebas di rongga perut (USG dan fluoroskopi polos), yang disebabkan oleh pankreatitis destruktif akut. Teknik diagnostik yang paling penting adalah USG (terutama dalam dinamika) dan laparoskopi, yang juga bisa menjadi prosedur terapeutik.

Obstruksi usus(akut, kronis)

• mekanis(perekat, akibat pencekikan hernia, tumor, intususepsi, lebih sering pada anak-anak). Pada orang dewasa, intususepsi sering kali disebabkan oleh polip usus, bekas luka ulseratif, atau penyumbatan lumen. benda asing(batu empedu, bezoar, dll). Dengan obstruksi, nyerinya berupa kram; dengan pencekikan, bersamaan dengan kontraksi, nyerinya konstan (seringkali syok);
• orang lumpuh(akibat gangguan persarafan dan suplai darah ke dinding usus), keracunan, akibat trombosis dan emboli pembuluh darah mesenterika, infark mesenterika, setelah operasi berat, dengan peritonitis, dengan infeksi parah, neurorefleks;
• obat dalam pengobatan dengan penghambat ganglion, b-blocker dalam dosis besar.

Penyakit yang diawali dengan rasa sakit dan disertai dengan berkembangnya penyakit kuning:

a) kolesistitis kalsifikasi akut dan kronis;
b) koledokolitiasis;
c) akut atau eksaserbasi pankreatitis kronis;
d) stenosis progresif departemen terminal saluran empedu umum;
e) kanker kandung empedu, saluran empedu dan pankreas;
e) penyakit hati: akut dan eksaserbasi hepatitis kronis, sirosis hati, kolangitis sklerosis primer, hati metastatik.

• Gejala utama yang dianalisis adalah penyakit kuning. Dari pemeriksaan laboratorium nilai tertinggi karena kecurigaan sifat mekanisnya ada definisinya alkali fosfatase. Program penelitian lebih lanjut yang menjelaskan sifat dan patogenesis penyakit kuning harus disusun sebagai berikut:
• Pemeriksaan ultrasonografi (yang menunjukkan hipertensi bilier duktal dan intrahepatik; seringkali tingkat obstruksi juga ditentukan. Tidak hanya membuka program penelitian, tetapi juga menyelesaikannya).
• Endoskopi saluran cerna bagian atas (dapat diperoleh karakteristik relatif lesi pankreas, lesi pada papila Vater, tumor lambung dan duodenum, divertikulum parafateral dengan gejala divertikulitis).
• Kolangiopankreatografi retrograde (kerusakan pada pankreas, saluran empedu dan hati, batu di dalamnya, patologi obstruktif).
• Laparoskopi (memiliki keuntungan dalam kasus di mana metode sebelumnya tidak memungkinkan untuk memperjelas diagnosis, dan gambaran klinis penyakit menunjukkan peningkatan proses akut, pembedahan menjadi tidak dapat dihindari. Dengan bantuan laparoskopi, seringkali tidak mungkin hanya untuk menentukan tingkat obstruksi, tetapi juga untuk membongkar sistem empedu (mengeringkan kandung empedu, mengingat ini sebagai operasi tahap pertama, mengeringkan bursa omentum minor, dll.).

Sindrom pseudoabdominal

Mekanisme terbentuknya PAS:

• Persarafan umum dada dan dinding perut anterior (saraf tulang belakang untuk peritoneum parietal 2/3 bagian atas rongga perut (DXL1) pada bagian awalnya melewati dada, dan penyakit akut jantung, paru-paru dan pleura pada jam-jam pertama, tanpa adanya data fisik dan auskultasi, dapat diartikan sebagai penyakit akut pada organ perut.
• Nyeri yang dirujuk memainkan peran tertentu dalam pembentukan PAS (zona hiperalgesia oleh G.A. Zakharyin, 1885; Geda, 1888)
• Iritasi pada saraf frenikus, simpatis dan vagus yang terlibat dalam pembentukan ulu hati
• Untuk pneumonia, akibat efek toksik sistem saraf kelumpuhan saluran pencernaan dengan intensitas yang bervariasi dapat terjadi
• Gagal jantung kongestif yang berkembang secara akut dapat menyebabkan peregangan kapsul Glisson.
• Pada penyakit ginjal, PAS berkembang karena kesamaan persarafan dan hubungan refleks antara pleksus saraf ureter ginjal dan pleksus gastrointestinal.

Penyakit yang membentuk PAS

• Pneumonia akut, radang selaput dada basal.
• Perikarditis akut, karditis rematik.
• Krisis tirotoksik.
• Penyakit berkala.
• Pielonefritis.
• Infark miokard akut.
• Membedah aneurisma aorta perut.
• Insufisiensi adrenal akut, dll.

Setiap penyakit memiliki kompleks gejala tertentu yang dapat dibatasi pencarian diagnostik, dan karena setiap kompleks gejala mencakup penyakit akut organ perut, maka program penelitian harus disusun sedemikian rupa untuk mengkonfirmasi atau menolaknya. Selain itu, dalam semua kasus, setelah melakukan penelitian yang diterima secara umum, penggunaan metode instrumental harus dimulai dengan USG.
Program USG

• “Inspeksi eksplorasi - lantai demi lantai” (atas, tengah, Bagian bawah perut. Dalam hal ini, patologi kandung empedu dan pankreas ditentukan; cairan bebas di rongga perut; penentuan diameter pembuluh darah - vena cava inferior, aorta; menentukan patologi ginjal (batu, termasuk ureter, karbunkel ginjal) atau menolaknya; menetapkan patologi rahim, pelengkap, beberapa perubahan langka, dll.
• Dengan mempertimbangkan hasil pemeriksaan eksplorasi, studi rinci tentang fokus patologis harus dilakukan. Dalam situasi klinis tertentu, pencarian abses, infiltrat dan bisul subhepatik dan suprahepatik dimungkinkan. Jika terdapat ikterus, tentukan sifatnya (mekanis, parenkim; jika terdapat hepatomegali, tentukan atau tolak sifat “stagnan” nya.

Jika, setelah melakukan pencarian diferensial menggunakan metode penelitian standar, diagnosis USG masih belum jelas, maka laparoskopi diagnostik diindikasikan

Laparoskopi darurat

• Metode ini memungkinkan diagnosis banding apendisitis akut, kolesistitis akut, tukak gastroduodenal perforasi, pankreatitis akut, infark usus, dan penyakit akut pada organ panggul.
• Dalam hal ini, jika ada indikasi, drainase rongga perut, bursa omentum, dan kolesistektomi dapat dilakukan secara bersamaan.
• Ultrasonografi dan laparoskopi, sebagai suatu peraturan, cukup untuk mengkonfirmasi atau menolak perut akut, mengkonfirmasi diagnosis PAS, menentukan penyebabnya dan memilih jalur paling rasional untuk diagnosis lebih lanjut (EKG, EchoCG; pemeriksaan sinar-X, CT; khusus laboratorium, serologis, studi morfologi di rumah sakit khusus).

Penyakit sistemik, penyakit umum yang terjadi dengan intoksikasi berat, intoksikasi kronis dan akut

• Keadaan precomatose pada pasien diabetes mellitus (hiperglikemia, acetouria, hipoglikemia).
• Krisis tirotoksik. Peningkatan suhu tubuh sampai tingkat demam, hiperemia dan sianosis kulit, terutama pipi, leher dan anggota badan, takikardia hingga 150-160 denyut per menit, peningkatan tekanan nadi, peningkatan pernapasan, penampilan atau peningkatan cacat mental. Sangat sering terjadi sakit perut, disertai muntah dan diare, yang menjadi alasan diagnosis perut akut. Seringkali krisis tirotoksikosis disertai dengan penyakit kuning, yang merupakan tanda peningkatan penyakit tersebut gagal hati. Tes skrining untuk krisis tirotoksikosis dapat ditentukan dengan menentukan konsentrasi yodium terikat protein (BPI) dalam plasma darah, yang meningkat selama tirotoksikosis, meningkat tajam selama krisis. Tes kedua adalah terapi ex juvantibus: pemberian intravena penghambat sintesis hormon tiroid thiamazole dengan dosis 100 mg dan b-blocker dengan dosis 210 mg (efek sekitar 34 jam).
• Koma hipotiroid:

a) bentuk usus, terbentuk akibat atonia otot polos usus;

b) kandung empedu akibat atonia kandung empedu, dalam hal ini terbentuk gambaran klinis sindrom hepatopankreatik.

• Diagnosis dibantu dengan mengidentifikasi hiperkolesterolemia, penurunan kadar SBI di bawah 3,5 mg%; dari data klinis rendah tekanan arteri, bradikardia, hipotermia, penurunan pernapasan, oliguria, anuria.
• Insufisiensi adrenal kronis (krisis): pigmentasi pada kulit dan selaput lendir menarik perhatian; Biasanya, selalu ada momen yang memprovokasi.
• Keracunan timbal. Perutnya mungkin tegang, tapi masih teraba; Tidak ada tanda-tanda iritasi peritoneum. Dalam diagnosis, perlu memperhitungkan riwayat kesehatan, mencari batas timbal, tanda baca basofilik sel darah merah, memperhatikan ekskresi koproporfirin dalam tinja, peningkatan ekskresi timbal dalam tinja dan urin. Kondisi serius pasien tanpa adanya tanda-tanda patologi yang diperoleh secara instrumental (termasuk USG, dll.) adalah penting.
• Porfiria (intermiten akut). Kolik perut, paresis otot, takikardia, demam, hipertensi arteri dengan amplitudo besar; urin berwarna kemerahan diikuti dengan warna gelap; fenomena penting ini hampir selalu “didapat” secara tidak sengaja. Kaum muda (biasanya wanita) terkena penyakit ini, dan penyakit ini muncul segera setelah masa pubertas (2030 tahun). Dalam diagnosis, penting untuk diingat bahwa urobilinogen, uroporphyrin, dan porphobilinogen selalu ditentukan.
• Porfiria sekunder (gambaran klasik didasarkan pada paresis kapiler rongga perut). Hanya corpoporphyrin yang terdeteksi.
• Keracunan pinggang. Sakit perut hebat, muntah berulang, diare air beras bercampur darah, dehidrasi, pengentalan darah, oliguria, anuria. Dalam diagnosis, seseorang harus mempertimbangkan riwayat kesehatan dan penggunaan racun tikus. Secara umum, diagnosis sangat sulit, dan waktu terbatas, oleh karena itu, jika dicurigai, unithiol, suspensi berair magnesia yang terbakar dan karbon aktif, melawan dehidrasi dan pingsan
• Tetani (berkembang dengan penurunan kadar kalsium, dua varian klinis diketahui: yang pertama dengan kesulitan bernapas seperti mati lemas dan yang kedua dengan nyeri perut yang berhubungan dengan paresis usus (dinyatakan dalam derajat yang berbeda-beda). Diagnosis meliputi gejala Chvostek, pemanjangan interval QT pada EKG, dan penurunan kadar kalsium. Manifestasi klinis berkurang dengan pemberian larutan kalsium intravena.
• Hiperlipidemia esensial. Mudah mereproduksi gambaran klinis perut akut varian apa pun (hipokondrium kanan, hipokondrium kiri; hepatosplenomegali). Diagnosisnya sederhana; serumnya tampak seperti susu konten tinggi gemuk
• Gagal ginjal kronis.
• Hemokromatosis.
• Anemia hemolitik.

Secara umum, diagnosis mereka tidak sulit, yang utama dan suatu kondisi yang diperlukan adalah pengingat bahwa mereka harus dibawa ke dalam lingkaran bentuk nosologis, gejalanya mirip.

• Vaskulitis sistemik (arteritis nodular perut, toksikosis kapiler). Saat mendiagnosisnya, harus diingat bahwa ruam hemoragik juga bisa terjadi pada kulit; tinggi hipertensi arteri, arthralgia, muntah berdarah, darah dalam tinja dan tidak adanya perubahan organik dicatat selama pemeriksaan program.
• Penyakit periodik (varian perut). Kecurigaan harus selalu muncul jika yang sedang kita bicarakan tentang masyarakat Mediterania. Pada puncak penyakit, limfositosis dapat dideteksi dalam darah, proses perekat di rongga perut tanpa adanya alasan yang terlihat; Kolonoskopi menunjukkan pembengkakan pucat pada mukosa usus besar.

Sindrom iritasi usus
Gangguan fungsional yaitu Akhir-akhir ini berkembang menjadi sindrom iritasi usus besar. Berbeda dengan gangguan diskinetik lainnya, penyakit ini selalu disertai rasa sakit; inilah perbedaannya. Paling sering, pasien dirawat di rumah sakit bedah dengan varian yang ditandai dengan nyeri dan kembung pada perut, dan kembungnya bisa bersifat paroksismal. Diagnosis dilakukan dengan mengecualikan patologi organik dan ketidakhadirannya perubahan laboratorium. Dalam perawatan gangguan fungsional antispasmodik digunakan, karena nyeri sebagian besar terbentuk karena kejang.

Sakit perut (abdomen), dengan kata lain nyeri pada perut. Perut merupakan suatu daerah anatomi yang dibatasi oleh tepi bawah tulang rusuk di bagian atas, tulang panggul(yaitu cabang kemaluannya) di bawah dan dua sisi di setiap sisi. Meskipun sakit perut bisa berasal dari jaringan dinding perut anterior, yaitu. yang mengelilingi rongga perut (kulit dan otot dinding perut anterior), istilah nyeri perut umumnya digunakan untuk menggambarkan nyeri yang berasal dari organ yang terletak di rongga perut (yaitu lebih dalam dari kulit dan kerangka otot). Organ-organ tersebut antara lain lambung, usus halus, duodenum, usus besar, hati, kandung empedu, dan pankreas. Terkadang, nyeri dapat dirasakan di perut dalam situasi yang berasal dari organ yang dekat dengan rongga perut, tetapi di luarnya, misalnya di paru-paru bagian bawah, ginjal, rahim, atau ovarium. Dalam hal ini, nyeri disebut “menjalar” karena berasal dari luar rongga perut tetapi menyebar ke daerah perut.

Apa penyebab sakit perut?

Penyebab sakit perut mungkin karena peradangan (misalnya, divertikulitis, radang usus besar), peregangan atau tarikan suatu organ (misalnya obstruksi usus, penyumbatan saluran empedu, peregangan hati akibat hepatitis) atau hilangnya suplai darah ke suatu organ (misalnya kolitis iskemik). Sakit perut juga bisa terjadi tanpa peradangan, distensi, atau hilangnya suplai darah. Sebagai contoh jenis nyeri yang terakhir - sindrom iritasi usus. Penyebab sakit perut pada sindrom iritasi usus besar belum sepenuhnya jelas, namun diyakini disebabkan oleh kontraksi abnormal lapisan otot usus (misalnya kram) atau sensitivitas abnormal saraf usus sehingga menimbulkan sensasi menyakitkan(hipersensitivitas visceral (organ)).

Gambar 1 Penyebab paling umum dan lokasi sakit perut

Bagaimana penyakit yang menyebabkan sakit perut didiagnosis?

Informasi berikut membantu dokter Anda menentukan penyebab sakit perut:

• ciri-ciri nyeri,
• temuan yang diperoleh selama pemeriksaan fisik,
• laboratorium, data radiologi dan endoskopi, dan
• intervensi bedah.

Gambar 2 Sakit perut yang terus-menerus menjadi alasan untuk memanggil ambulans

Ciri-ciri nyeri

Informasi berikut, yang diperoleh dari komunikasi dengan pasien, membantu dokter menentukan penyebab nyeri:

Bagaimana dan kapan rasa sakit itu dimulai
Misalnya, nyeri perut yang datang secara tiba-tiba menandakan suatu kejadian yang tiba-tiba, seperti gangguan suplai darah ke usus besar (iskemia) atau penyumbatan saluran empedu oleh batu (kolik bilier).

Lokasi nyeri
Biasanya, nyeri muncul di sisi kanan, di perut kanan bawah, lokasi umum usus buntu. Untuk divertikulitis, nyeri khas terjadi di daerah kiri bawah, tempat divertikula kolon paling sering berada. Nyeri yang berasal dari kandung empedu (atau kolik bilier) dirasakan di perut kanan atas, tempat kandung empedu berada.

Dinamika dan karakteristik nyeri
Obstruksi usus awalnya menyebabkan gelombang nyeri kram perut akibat kontraksi dinding otot dan peregangan usus, dengan periode mereda. Saluran empedu yang tersumbat menyebabkan nyeri terus-menerus (terus-menerus) di perut bagian atas yang berlangsung antara 30 menit hingga beberapa jam. Pankreatitis akut biasanya menyebabkan nyeri parah, tak henti-hentinya, dan terus-menerus di perut bagian atas dan punggung bawah. Rasa sakit pada radang usus buntu akut awalnya mungkin dimulai di pusar, tetapi kemudian seiring dengan berkembangnya peradangan, rasa sakit berpindah ke perut kanan bawah. Sifat nyeri dapat berubah seiring waktu. Misalnya, penyumbatan saluran empedu terkadang menyebabkan peradangan pada kandung empedu, meskipun pada awalnya ada atau tidak adanya infeksi di dalamnya (kolesistitis akut). Bila hal ini terjadi, karakteristik nyeri berubah menjadi nyeri bersifat inflamasi. (Lihat di bawah.).

Durasi nyeri
Nyeri yang terkait dengan sindrom iritasi usus besar (IBS) biasanya berlangsung terus-menerus dan mereda selama beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun. Kolik bilier berlangsung tidak lebih dari beberapa jam. Nyeri pankreas berlangsung selama satu hari atau lebih.

Apa yang membuat rasa sakitnya semakin parah
Nyeri khas peradangan (radang usus buntu, divertikulitis, kolesistitis) memburuk saat bersin, batuk, atau gerakan tiba-tiba. Pasien dengan nyeri seperti itu lebih memilih berbaring diam.

Apa yang mengurangi rasa sakit
Nyeri akibat sindrom iritasi usus besar dan sembelit sering kali membaik sementara setelah buang air besar. Nyeri akibat penyumbatan lambung atau usus halus bagian atas dapat diredakan sementara dengan muntah, sehingga mengurangi distensi organ akibat penyumbatan tersebut. Makan atau mengonsumsi antasida untuk sementara waktu dapat mengurangi rasa sakit pada tukak lambung atau duodenum karena makanan dan antasida menetralkan asam yang mengiritasi tukak dan menyebabkan rasa sakit.

Kombinasi dengan kondisi dan gejala
Adanya demam ( suhu tinggi) menunjukkan adanya peradangan. atau menyarankan penyebab usus nyeri. Adanya demam dan diare menunjukkan adanya peradangan usus, yang mungkin menular atau tidak menular ( kolitis ulseratif atau Penyakit Crohn).

Metode penelitian apa yang membantu dalam menegakkan diagnosis sakit perut yang benar?

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan pasien memberi dokter “petunjuk” tambahan untuk menentukan penyebab sakit perut. Dokter akan menentukan:

1. Adanya bunyi-bunyian yang keluar dari usus akibat penyumbatannya,
2. Adanya tanda-tanda peradangan (manipulasi khusus selama pemeriksaan),
3. Lokasi nyeri tekan apa pun
4. Adanya massa di dalam perut yang menandakan adanya tumor atau abses (kumpulan nanah yang terinfeksi)
5. Adanya darah pada tinja, yang mungkin mengindikasikan masalah usus seperti maag, radang usus besar, atau iskemia.

Misalnya, adanya nyeri tekan dan tanda-tanda peradangan di perut kiri bawah sering kali mengindikasikan divertikulitis; adanya massa di area yang sama, bersamaan dengan peradangan, dapat menunjukkan bahwa peradangan telah berkembang dan terbentuk abses.

Ditemukannya nyeri dan tanda peradangan pada perut kanan bawah merupakan ciri khas dari radang usus buntu; munculnya lesi yang menempati ruang pada area yang sama dapat berarti peradangan usus buntu telah berkembang dan berubah menjadi abses. Peradangan pada perut kanan bawah, dengan atau tanpa massa, juga dapat ditemukan pada penyakit Crohn. (Penyakit Crohn biasanya menyerang bagian terakhir (distal) usus kecil, biasanya terletak di perut kanan bawah.) Massa tanpa tanda-tanda peradangan mungkin mengindikasikan kanker.

Tes diagnostik

Tes laboratorium
Metode penelitian laboratorium seperti lengkap tes darah klinis, enzim hati, enzim pankreas (amilase dan lipase), dan Analisis urin sering dilakukan saat mengevaluasi nyeri perut. Peningkatan sel darah putih menunjukkan peradangan atau infeksi (seperti radang usus buntu, pankreatitis, divertikulitis, atau kolitis). Kadar amilase dan lipase (enzim yang diproduksi oleh pankreas) biasanya meningkat seiring dengan pankreatitis. Enzim hati mungkin meningkat selama serangan batu empedu. Darah dalam urin menunjukkan adanya batu ginjal. Ketika diare muncul, sel darah putih dalam tinja menunjukkan adanya peradangan usus.

Rontgen organ perut
Rontgen perut dalam bahasa Inggris disebut KUB (Ginjal, Ureter, dan Kandung Kemih). KUB mungkin menunjukkan pembesaran usus yang terisi jumlah besar cairan dan udara, dengan obstruksi usus. Pasien dengan tukak berlubang (perforasi) mungkin memiliki udara di rongga perut. Paling sering terlihat saat melakukan KUB di area kubah diafragma. Kadang-kadang KUB mungkin menunjukkan batu ginjal terkalsifikasi yang berpindah ke ureter dan mengakibatkan nyeri perut yang menjalar.

Studi radiografi
(USG) organ perut berguna dalam diagnosis batu empedu, radang usus buntu, kolesistitis, atau pecahnya kista ovarium sebagai penyebab rasa sakit. (CT) perut berguna dalam diagnosis pankreatitis, kanker pankreas, radang usus buntu, dan divertikulitis, serta dalam diagnosis abses di perut. CT scan khusus pada bagian perut pembuluh darah dapat mendeteksi penyakit arteri yang menghalangi aliran darah ke organ perut. berguna dalam mendiagnosis batu empedu yang berpindah dari kandung empedu dan menyebabkan penyumbatan saluran empedu. Sinar-X pada lambung dan usus menggunakan barium dapat berguna dalam mendiagnosis tukak, peradangan atau gangguan saluran usus. Computed tomography (CT) usus kecil dapat membantu dalam mendiagnosis penyakit pada usus kecil, seperti penyakit Crohn.

Gambar 3 Computed tomography - metode untuk mengidentifikasi patologi organ di perut (panah menunjukkan pembentukan tumor besar di daerah perinefrik)

Gambar.4 Pemeriksaan USG organ perut

Relatif metode baru diagnostik - enteroskopi kapsul. Selama penelitian ini, pasien menelan pil khusus - sebuah ruangan ukuran kecil, memungkinkan Anda untuk bergerak saluran pencernaan melihat seluruh usus kecil dan mengirimkan gambar ke penerima portabel. Gambar kecil usus kemudian dapat diunduh dari receiver ke komputer untuk diproses dan dievaluasi temuan diagnostik. Enteroskopi kapsul mungkin berguna dalam mendiagnosis penyakit Crohn, tumor usus kecil, dan erosi perdarahan yang tidak terdiagnosis melalui CT atau rontgen.

Prosedur endoskopi
atau EGD berguna untuk mendeteksi maag, maag (radang selaput lambung), atau. atau fleksibel sigmoidoskopi berguna untuk mendiagnosis kolitis menular, kolitis ulseratif atau . USG endoskopi (EUS) berguna untuk mendiagnosis kanker pankreas atau batu empedu ketika USG standar atau CT/MRI gagal mendeteksinya.

Operasi
Terkadang, diagnosisnya memerlukan pemeriksaan rongga perut secara konduksi atau terbuka intervensi bedah.

Sindrom iritasi usus besar sebagai masalah tersendiri dalam diagnosis sakit perut.

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, nyeri akibat sindrom iritasi usus besar merupakan manifestasi dari kontraksi abnormal lapisan otot dinding usus atau sensitivitas saraf usus yang tidak normal. Ini merupakan salah satu masalah tersulit dalam mendiagnosis sakit perut, terutama bila tidak ada kelainan pada pemeriksaan atau pemeriksaan instrumental. Biasanya, diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, gejala khas sindrom iritasi usus besar, dan tidak adanya penyebab sakit perut lainnya.

Mengapa terkadang timbul masalah saat mendiagnosis penyebab sakit perut?

Kemajuan teknologi modern telah sangat meningkatkan keakuratan, kecepatan dan kemudahan dalam mengidentifikasi penyebab sakit perut, namun masih ada sejumlah penyebab yang menyebabkan kesulitan diagnostik. Diantara mereka:

• Tanda-tanda penyakit ini mungkin tidak khas. Misalnya, nyeri pada radang usus buntu terkadang terletak di perut kanan atas, nyeri pada divertikulitis di kanan, bukan di kiri. Pada pasien lanjut usia dan pasien yang memakai kortikosteroid, nyeri mungkin ringan atau tidak ada meskipun terjadi peradangan parah di rongga perut, seperti kolesistitis atau divertikulitis. Hal ini sebagian disebabkan oleh fakta bahwa kortikosteroid mengurangi peradangan.
• Laboratorium dan metode instrumental penelitian tidak selalu menyediakan informasi lengkap. Jadi, USG mungkin tidak mendeteksi batu kecil di kantong atau saluran empedu. CT scan tidak selalu mendeteksi kanker pankreas, terutama kanker berukuran kecil. Foto rontgen organ perut tidak selalu menunjukkan adanya obstruksi usus atau perforasi lambung, terutama pada tahap awal penyakit. Sulit juga untuk mengidentifikasi fenomena radang usus buntu atau abses intraabdomen dengan menggunakan USG dan CT scan dalam ukuran kecil. Sulit juga untuk mengandalkan hasil tes darah klinis jika hasilnya normal jika terdapat infeksi dan peradangan yang cukup parah, terutama pada pasien yang memakai kortikosteroid.
• Penyakit bisa serupa satu sama lain. Tanda-tanda sindrom iritasi usus besar mungkin mirip dengan gejala obstruksi usus, kanker, maag, kolik bilier, atau bahkan radang usus buntu. Manifestasi penyakit Crohn sulit dibedakan dengan radang usus buntu. Proses infeksi di ginjal kanan mungkin bingung dengan kolesistitis akut. Pecahnya kista ovarium yang terletak di sebelah kanan seringkali harus dibedakan dengan radang usus buntu, jika pecahnya terjadi di sebelah kiri, maka dengan divertikulitis. Keberangkatan (migrasi) batu ginjal terkadang oleh manifestasi klinis tampak seperti radang usus buntu atau divertikulitis.
• Perubahan sifat nyeri. Misalnya, penyebaran proses inflamasi di luar pankreas dapat menyebabkan intensifikasi dan perluasan area nyeri yang melibatkan seluruh perut.

Bagaimana saya dapat membantu dokter saya menentukan penyebab sakit perut saya?

Sebelum mengunjungi dokter, sebaiknya siapkan daftar informasi berikut dan jawab pertanyaan:

• Obat-obatan yang sedang Anda konsumsi, herbal, vitamin dan suplemen nutrisi.
• Apakah Anda mempunyai alergi, jika iya, terhadap apa dan dalam bentuk apa (ruam, kulit yang gatal dll.)
• Obat apa yang pernah Anda gunakan secara pribadi untuk mengobati sakit perut?
• Penyakit serius apa saja yang anda derita, misalnya penyakit jantung, dll.
• Pastikan untuk melaporkan operasi sebelumnya, seperti operasi usus buntu, perbaikan hernia, pengangkatan kandung empedu, histerektomi, dll.
• Prosedur diagnostik apa yang Anda jalani dan kapan, misalnya kolonoskopi, laparoskopi, CT scan, USG, rontgen, dll.
• Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan apa alasannya?
• Apakah ada anggota keluarga Anda yang memiliki tanda-tanda penyakit serupa?
• Yang mana diantara mereka sedang atau pernah menderita penyakit saluran cerna.
• Penting untuk bersikap tulus tentang ketersediaan. kebiasaan buruk(alkohol, merokok) dan kecanduan narkoba.

Bersiaplah untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut:

• Kapan dan di bagian perut manakah rasa sakit itu mulai muncul?
• Apakah Anda pernah mengalami episode nyeri serupa sebelumnya?
• Seberapa sering episode nyeri ini berulang?
• Bagaimana setiap episode nyeri dimulai secara bertahap atau tiba-tiba
• Seberapa tak tertahankankah rasa sakit ini?
• Apa yang membuat rasa sakitnya semakin parah?
• Apa yang mengurangi rasa sakit
• Apa sifat rasa sakitnya? Apakah rasa sakitnya tajam atau mengganggu, sementara atau terus-menerus, menusuk atau tumpul, dan sebagainya?
• Apakah nyeri berhubungan dengan gejala lain, seperti demam, menggigil, berkeringat, diare, penurunan berat badan, sembelit, pendarahan dubur, kehilangan nafsu makan, mual, muntah, atau kehilangan energi?

Setelah kunjungan Anda, jangan mengharapkan hasil langsung, karena mendiagnosis sakit perut memerlukan pendekatan yang sangat seimbang dan, oleh karena itu, waktu, dan ingat:

• Kontak dekat dengan dokter akan memungkinkan Anda memantau perjalanan penyakit, pastikan untuk melaporkan setiap perbaikan atau penurunan kondisi selama pengobatan yang ditentukan, atau terjadinya efek samping.
• Ikuti rekomendasi dokter Anda dengan jelas dan teratur.
• Pastikan untuk bertanya kepada dokter Anda tentang hasil pemeriksaannya.
• Jangan minum obat sendiri tanpa berkonsultasi dengan dokter, meskipun demikian teh herbal atau suplemen nutrisi.
• Jangan ragu untuk mendengarkan pendapat dokter lain bila diagnosis penyakit Anda belum ditegakkan secara tuntas.

Pendidikan mandiri juga cukup penting, namun Anda perlu memastikan bahwa apa yang Anda baca berasal dari sumber yang dapat dipercaya.

Dalam pembedahan perut, tidak banyak situasi yang memerlukan pembedahan darurat, terlepas dari tingkat keparahan kondisi pasien dan tidak memungkinkan dilakukannya pemeriksaan sistematis. Hanya jika terjadi pendarahan hebat pasien harus segera dibawa ke ruang operasi, membatasi dirinya hanya pada penilaian umum mengenai tingkat keparahan kondisi dan kateterisasi vena sentral untuk terapi infus. Banyak pasien dengan pendarahan meninggal ruang gawat darurat sambil menunggu pemeriksaan yang tidak perlu, seperti EKG atau rontgen perut. Tidak ada kontraindikasi pembedahan untuk pendarahan hebat. Untungnya, situasi seperti ini relatif jarang terjadi.

Tidak ada yang bisa menggantikan riwayat kesehatan yang dikumpulkan dengan cermat. Nilainya jauh lebih tinggi daripada penelitian laboratorium atau instrumental mana pun. Mencatat riwayat kesehatan bisa jadi membosankan, memakan waktu, dan oleh karena itu sering kali diabaikan. Namun, pada sebagian besar pasien, diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis - Anda hanya perlu mengumpulkannya tanpa tergesa-gesa dan bias, dapat mengajukan pertanyaan yang akurat dan mendengarkan jawabannya.

Diagnostik komputer, menurut penelitian terbaru, tidak memiliki keunggulan dibandingkan pemeriksaan klinis konvensional. Harus diingat itu urutan kronologis kejadian seringkali lebih penting daripada indikasi akurat lokasi nyeri.

Salah satu penyebab paling umum sakit perut adalah sindrom iritasi usus besar.

Kita tidak boleh lupa bahwa sakit perut bisa disebabkan oleh penyakit pada organ tidak hanya rongga perut. Penting untuk memperjelas karakter perempuan siklus menstruasi. Sebelum menegakkan diagnosis atau mengembangkan rencana pemeriksaan yang jelas, analgesik (termasuk narkotika) tidak boleh diresepkan, karena dapat mempersulit pengumpulan anamnesis dan interpretasi data pemeriksaan fisik. Pada nyeri perut akut, diagnosis biasanya lebih mudah dibuat dengan menanyai pasien dibandingkan dengan nyeri kronis.

Kesimpulan penting dapat diambil berdasarkan pemeriksaan sederhana - ekspresi wajah, posisi di tempat tidur, pola pernapasan. Semakin teliti dan yang terpenting semakin sensitif pemeriksaan fisik yang dilakukan maka semakin banyak pula informasi yang dapat diperoleh. Setelah palpasi kasar pada pasien yang mengalami iritasi peritoneum, dokter lain pun seringkali tidak mampu melakukan pemeriksaan secara lengkap. Jika dicurigai adanya peritonitis, sama sekali tidak perlu memeriksa gejala Shchetkin-Blumberg dengan cara biasa, ini hanya menyebabkan penderitaan yang tidak perlu pada pasien. Cukup untuk dibelanjakan perkusi ringan dinding perut, dan batas area iritasi peritoneum dalam hal ini dapat dinilai lebih akurat. Anda dapat mengidentifikasi iritasi pada peritoneum tanpa menyentuh pasien sama sekali, tetapi hanya dengan memintanya batuk. Jika pasien curiga atau takut pada dokter, maka palpasi kasar pada perut dapat menyebabkan refleks ketegangan otot, yang dapat dianggap sebagai tanda iritasi pada peritoneum. Selain itu, ketegangan seperti itu tidak akan memungkinkan, misalnya, untuk mendeteksi kandung empedu yang membesar, yang, dengan pemeriksaan yang cermat, cukup mudah untuk dipalpasi.

Anda tidak boleh membuang waktu untuk pemeriksaan fisik dan anamnesis. Bahkan gejala ringan dengan riwayat yang tepat dapat menjadi penentu. Dengan pelvioperitonitis, terkadang tidak mungkin mendeteksi adanya perubahan pada rongga perut. Oleh karena itu, bila mengeluh sakit perut, perlu selalu dilakukan pemeriksaan dubur dan vagina. Terkadang ini adalah satu-satunya cara untuk mengidentifikasi apendisitis perforasi, divertikulitis, torsi pedikel kista ovarium, dll.

Seringkali, banyak perhatian diberikan pada ada tidaknya suara peristaltik, sifat dan tingkat keparahannya. Namun, auskultasi abdomen biasanya tidak informatif. Bahkan dengan itu penyakit serius, seperti obstruksi usus tercekik atau radang usus buntu perforasi, peristaltik mungkin tetap tidak berubah. Sebaliknya, pada obstruksi obstruktif, distensi parah dan pembengkakan usus halus proksimal dapat menyebabkan penurunan tajam suara peristaltik bahkan tanpa adanya peritonitis. Absen total suara peristaltik biasanya hanya terjadi pada peritonitis kimia umum akut.

Indikator laboratorium untuk nyeri perut terkadang sangat penting untuk menilai kondisi pasien, namun jarang membantu dalam membuat diagnosis. Saat menentukan indikasi pembedahan, seseorang tidak boleh hanya mengandalkan leukositosis. Leukositosis berat (lebih dari 20.000 per μl) terjadi dengan perforasi organ berongga, pankreatitis akut, kolesistitis akut, pelvioperitonitis, dan infark usus. Namun seringkali dengan perforasi organ berongga jumlah leukosit normal. Kandungan sel darah merah terbilang lebih penting, terutama bila menunjukkan riwayat anemia.

Analisis hematokrit dan urin memungkinkan Anda menilai tingkat dehidrasi dan kecukupan pengisian cairan. Tes urine juga dapat membantu menyingkirkan penyakit ginjal parah, diabetes, dan infeksi saluran kemih. Sangat penting Ia juga memiliki penentuan BUN, glukosa plasma dan bilirubin. Aktivitas serum amilase mungkin dilebih-lebihkan. Ini meningkat tidak hanya pada pankreatitis akut, tetapi juga pada tukak berlubang, obstruksi usus tercekik dan kolesistitis akut. Oleh karena itu, pembedahan tidak boleh ditunda hanya karena peningkatan aktivitas serum amilase. Tes lipase serum merupakan indikator pankreatitis yang lebih dapat diandalkan.

Nilai radiografi perut (berdiri dan berbaring telentang dan menyamping) tergantung pada penyakitnya. Pada radang usus buntu akut dan hernia eksternal strangulata, hal ini tidak diperlukan. Namun, dalam kasus obstruksi usus, tukak berlubang, dan banyak penyakit lainnya, data radiologi dapat menjadi penentu. Dalam kasus yang jarang terjadi, pemeriksaan sinar-X pada saluran pencernaan bagian atas dan pemberian zat kontras (barium sulfat atau obat yang larut dalam air) melalui usus dapat mendeteksi penyumbatan parsial pada usus kecil yang tidak terdeteksi dengan cara lain. Jika dicurigai adanya obstruksi kolon, barium sulfat tidak diberikan secara oral. Sebaliknya, barium enema dapat memberikan informasi berharga dan harus selalu dilakukan kecuali terdapat risiko perforasi usus. , salpingitis), serta pada radang usus buntu akut.

Untuk diagnosis banding kolesistitis akut dan pankreatitis akut, skintigrafi dengan asam 2,6-dimetiliminodiasetat digunakan. CT scan mungkin menunjukkan pembesaran pankreas, pecahnya limpa, serta penebalan dinding usus besar dan konvergensi lipatan mukosa ke arah leher divertikulum, yang merupakan ciri khas divertikulitis.

Kadang-kadang bahkan dokter yang paling berpengalaman, meskipun memiliki semua data laboratorium dan instrumen dasar, tidak dapat membuat diagnosis pada pemeriksaan pertama. Pada saat yang sama, berdasarkan Gambaran klinis Biasanya dapat ditentukan apakah operasi darurat diperlukan atau tidak. Jika keraguan masih ada, pasien diamati dengan cermat selama waktu tertentu, diperiksa kembali. Hal ini biasanya memungkinkan untuk membuat diagnosis dan menentukan taktik pengobatan.

Asosiasi Dokter Latihan umum(dokter keluarga) Federasi Rusia

Taktik dokter umum untuk sindrom ini

"Sakit perut"

Metodologi penciptaan

1. Definisi

2. Kode menurut ICD-10

3. Epidemiologi

4. Faktor dan kelompok risiko

5. Klasifikasi

6. Prinsip diagnosis penyakit pada orang dewasa secara rawat jalan

7. Prinsip umum terapi rawat jalan

8. Sakit perut akut pada pasien lanjut usia

9. Sakit perut akut pada anak

Bibliografi

Taktik dokter umum untuk sindrom nyeri perut

Metodologi penciptaan

Analisis database yang berisi informasi tentang pedoman klinis yang dikembangkan untuk dokter umum mengenai sindrom nyeri perut, termasuk NICE (National Institute for Health and Care Excellence, .uk), menunjukkan bahwa algoritma berbasis bukti untuk melakukan pencarian diagnostik untuk sindrom ini, dengan tingkat yang tinggi bukti, saat ini hilang. Pada saat yang sama, algoritma seperti ini penting bagi dokter umum, terutama di daerah dimana ketersediaan metode diagnostik modern terbatas.

Tingkat bukti - bukti tingkat D (pendapat ahli).

1. Definisi

Sakit perut adalah sensasi kompleks di mana persepsi langsung tubuh terhadap rangsangan berbahaya digabungkan dengan pengalaman subjektif yang mencakup komponen emosional yang kuat (1).

Sakit perut yang parah adalah diagnosis sindrom Perut Akut dan mengacu pada kelainan spontan dan tiba-tiba yang mungkin memerlukan pembedahan darurat untuk pengobatannya. Pada saat yang sama, keterlambatan diagnosis dan pengobatan yang tidak dapat dibenarkan akan berdampak negatif pada hasilnya.

2. Kode menurut ICD-10

R10.0 Perut akut.

Istilah ini hanya digunakan dalam kerangka diagnosis awal.

3. Epidemiologi

Tidak ada data untuk Federasi Rusia, karena statistik dikumpulkan untuk penyakit tertentu yang dapat menyebabkan sakit perut akut.

4. Faktor dan kelompok risiko.

Karena beragamnya penyakit yang dimanifestasikan oleh sakit perut, tidak praktis untuk mengidentifikasi faktor risiko. Merupakan kebiasaan untuk membedakan sekelompok orang lanjut usia dan anak-anak dengan sejumlah ciri anthomo-fisiologis dan klinis.

5. Klasifikasi

Penyebab Sakit Perut Paling Umum (2)

I. Sakit perut berhubungan dengan penyebab perut

1. Peradangan pada peritoneum parietal

A.Infeksi bakteri

A. Apendisitis perforasi atau perforasi organ dalam lainnya

B. Penyakit radang organ panggul

B. Iritasi kimia

A. Ulkus berlubang

B. Pankreatitis

V. Mengonsumsi obat pereda nyeri

2. Obstruksi mekanis pada organ dalam yang berongga

A. Obstruksi usus kecil atau besar

B. Penyumbatan saluran empedu

B. Obstruksi ureter

3. Gangguan pembuluh darah

A. Emboli atau trombosis

B. Pecahnya pembuluh darah

B. Oklusi kompresi atau torsi pada pembuluh darah

G. Anemia sel sabit

4. Dinding perut

A. Torsi atau perlengketan mesenterium

B. Cedera atau infeksi otot

5. Peregangan permukaan organ dalam, misalnya pendarahan

A. Kapsul hati

B. Kapsul ginjal

6. Radang organ dalam

A.radang usus buntu

B.Demam tifoid

V.Tiflit

II. Nyeri berhubungan dengan penyebab ekstraperitoneal

1. Nyeri kardiotoraks

A. Infark miokard akut

B. Miokarditis, endokarditis, perikarditis

B. Gagal jantung kongestif

G.pneumonia

D. Emboli paru

E. Pleurodynia

J.Pneumotoraks

Z.Empiema

I. Penyakit kerongkongan, kejang, pecah, radang

2. Alasan urologis

A. Torsi testis

B. Retensi urin akut

3. Alasan ginekologi

A. Kehamilan ektopik

B. Pecahnya kista ovarium/terpuntirnya tangkai kista/salpingo-ooforitis

B. Torsi tungkai/nekrosis kelenjar mioma

AKU AKU AKU. Penyebab metabolik

3. Hiperlipidemia

4. Hiperparatiroidisme

5. Insufisiensi adrenal akut

6. Demam Mediterania familial

7. Porfiria

8. Defisiensi inhibitor C-1 esterase (angioedema)

IV. Penyebab neurologis/psikiatrik

1.Herpes zoster

2. Tabes punggung

3. Kausalgia

4. Linu Panggul

5. Kompresi sumsum tulang belakang atau akar saraf

6. Gangguan fungsional

7. Gangguan jiwa

V. Penyebab toksik

1. Keracunan timbal

2. Gigitan serangga atau binatang (gigitan laba-laba Black Widow, gigitan ular)

VI. Mekanisme yang tidak pasti

1. Berhenti menggunakan narkoba

2. Pukulan panas

Klasifikasi nyeri berdasarkan lokalisasi memungkinkan kita menentukan cakupannya perbedaan diagnosa (2).

Tabel 1.

Penyebab sakit perut tergantung lokasinya

Hipokondrium kanan	Ulu hati	Kuadran kiri atas
Kolesistitis Kolangitis Pankreatitis Pneumonia/empiema pleura Radang selaput dada / pleurodynia Abses subdiafragma Sindrom Budd-Chiari	Bisul perut Pankreatitis Infark miokard Perikarditis Aneurisma aorta yang pecah Esofagitis	Infark limpa Ruptur limpa Abses limpa Sakit maag Pankreatitis Abses subdiafragma
Kuadran kanan bawah	Daerah pusar	Kuadran kiri bawah
Radang usus buntu Salpingitis Hernia inguinalis Kehamilan ektopik Nefrolitiasis Limfadenitis mesenterika	Tanda awal penyakit usus buntu Gastroenteritis Obstruksi usus Aneurisma aorta yang pecah	Divertikulitis Salpingitis Hernia inguinalis Kehamilan ektopik Nefrolitiasis Penyakit radang usus
Nyeri menyebar yang tidak terlokalisasi
Gastroenteritis Iskemia mesenterika Obstruksi usus Sindrom iritasi usus Peritonitis Demam Mediterania familial Penyakit metabolik Penyakit kejiwaan

GERD - penyakit refluks gastroesofageal

6. Prinsip diagnosis penyakit pada rawat jalan

Untuk menentukan tingkat urgensi perawatan dan menentukan pendekatan diagnostik ketika menangani pasien dengan nyeri perut, perlu dijawab beberapa pertanyaan klinis yang paling penting: Apakah pasien ini sakit kritis? Apakah pasien memiliki serangkaian gejala yang sesuai dengan gambaran klinis penyakitnya yang diketahui? Adakah kondisi khusus (faktor risiko) yang menyulitkan penentuannya kondisi kritis atau proses penyakit apa pun?

Pasien dengan nyeri perut yang datang dalam kondisi penyakit kritis memerlukan resusitasi simultan dan penilaian cepat. Pasien yang stabil menjalani evaluasi standar dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menilai kondisinya. Jika faktor pengubah tertentu (misalnya imunodefisiensi) ditemukan selama evaluasi, pengujian alternatif atau evaluasi diagnostik mungkin diperlukan.

Kondisi pasien kritis

Pasien yang sakit kritis memerlukan stabilisasi sebelum membuat diagnosis klinis. Meskipun penampilan umum pasien memberikan informasi penting tentang tingkat keparahan nyeri dan menentukan kebutuhan penanganan nyeri, intensitas nyeri perut mungkin tidak ada hubungannya dengan tingkat keparahan penyakit. Pasien pada kelompok usia ekstrim memerlukan perhatian khusus, sakit parah dengan serangan yang cepat, gangguan tanda-tanda vital, dehidrasi, dan bukti keterlibatan organ dalam (misalnya pucat, berkeringat, muntah).

Mengambil sejarah

Penting untuk mendapatkan gambaran yang jelas tentang nyeri itu sendiri.

Perlu diperhatikan:

faktor yang memprovokasi/meningkatkan rasa sakit,

faktor yang menghilangkan rasa sakit

karakteristik kualitatif nyeri,

penyinaran rasa sakit,

gejala terkait,

karakteristik nyeri sementara,

obat apa yang diminum pasien untuk menghilangkan rasa sakit.

Sejarah singkat juga harus mempertimbangkan:

penyakit penyerta atau penyakit masa lalu (diabetes, penyakit jantung, hipertensi, penyakit hati, penyakit ginjal, imunodefisiensi, infeksi menular seksual),

riwayat operasi perut,

penyakit keturunan,

riwayat ginekologi (kehamilan, persalinan, aborsi, keguguran, kehamilan ektopik, tanggal menstruasi terakhir),

sejarah sosial meliputi kebiasaan (tembakau, alkohol, obat-obatan), pekerjaan, kontak dengan zat beracun, keadaan hidup (tunawisma, kesepian, anggota keluarga pasien lainnya dengan gejala serupa, adanya pemanas kompor, dll.),

penerimaan obat(antikoagulan, steroid, imunosupresan, asam asetilsalisilat/ obat anti inflamasi nonsteroid, antibiotik, obat pencahar, analgesik, obat untuk meningkatkan kesuburan, alat kontrasepsi dalam rahim, obat kemoterapi),

reaksi alergi,

bepergian ke luar daerah,

cedera baru-baru ini.

Tanyakan kepada pasien tentang episode nyeri perut serupa sebelumnya, diagnosis dan pengobatannya. Jika memungkinkan, Anda perlu membiasakan diri dengan hasil penelitian dan pemeriksaan sebelumnya, namun hal ini tidak boleh menunda tindakan darurat, jika ada indikasinya. Informasi tambahan dapat diperoleh dari staf medis, anggota keluarga, dan pekerja sosial.

Sifat nyeri. Mengetahui sifat dan lokalisasi nyeri memungkinkan Anda mempersempit pencarian diagnostik (Tabel 2).

Meja 2.

Ciri-ciri Sakit Perut pada Penyakit Umum (3)

Sifat khas nyeri	Lokalisasi nyeri yang khas	Etiologi yang khas
Tiba-tiba dan menyakitkan	Kuadran kanan atas	Kolik bilier
	Difus atau terlokalisasi di epigastrium	Ulkus berlubang
	Di bagian tengah perut dengan kemungkinan penyinaran ke punggung	Aneurisma aorta yang pecah
	Di daerah lateral atau kuadran bawah dengan kemungkinan penyinaran ke selangkangan	Kolik ginjal
	Di belakang dada atau di epigastrium	Infark miokard
Kuat dan persisten dengan serangan akut	Di epigastrium dengan kemungkinan penyinaran ke punggung	Pankreatitis
	Di bagian tengah perut	Sindrom iskemia perut
	hipogastrium	Kehamilan ektopik terganggu
Intermiten dan kolik dengan “interval ringan”	Di bagian tengah perut	Obstruksi usus kecil
	hipogastrium	Penyakit radang usus
Secara bertahap meningkat dan berkelanjutan	Kuadran kanan atas	Kolesistitis akut Kolangitis akut Hepatitis akut
	Daerah periumbilikalis, bergeser ke kuadran kanan bawah	Apendisitis akut Salpingitis akut
	Kuadran kiri bawah	Divertikulitis

Meskipun lokasi nyeri perut merupakan dasar penilaian awal, tanda dan gejala terkait juga dapat memprediksi penyebab spesifik nyeri perut dan dapat membantu mempersempit diagnosis banding.

Kurang nafsu makan keluhan yang tidak konsisten dan tidak spesifik, terkadang manifestasi awal penyakit perut akut, seperti radang usus buntu. Hubungan sakit perut dengan asupan makanan merupakan ciri khas penyakit pada saluran cerna tingkat atas, misalnya tukak lambung.

Adanya muntah menunjukkan pelanggaran perjalanan makanan melalui lambung atau obstruksi usus: muntah dari makanan yang dimakan sehari sebelumnya tanpa empedu mungkin berhubungan dengan stenosis bagian pilorus lambung; muntah empedu dapat terjadi dengan obstruksi usus pada tingkat usus kecil bagian atas; obstruksi usus halus proksimal biasanya dimanifestasikan oleh muntah yang banyak dan tidak terkendali; muntah dengan obstruksi usus halus bagian distal tidak begitu terasa; muntah tinja adalah tanda akhir obstruksi usus. Muntah refleks berhubungan dengan nyeri hebat pada kolik ginjal dan hati dan seringkali tidak disertai mual. Muntah akibat penyumbatan mekanis pada usus kecil untuk sementara meredakan nyeri kolik. Dengan tidak adanya kelegaan setelah muntah, penyumbatan saluran terisolasi pada usus kecil, saluran empedu atau saluran kemih.

Sakit perut pada patologi bedah akut biasanya mendahului muntah, sedangkan pada patologi non-bedah, hal sebaliknya terjadi. Muntah merupakan gejala penyakit saluran cerna bagian atas seperti sindrom Boerhaave, sindrom Mallory-Weiss, maag akut, dan pankreatitis akut.

Perubahan karakter tinja memungkinkan seseorang untuk mencurigai patologi usus organik: kegagalan mengeluarkan gas atau kurangnya gerak peristaltik menunjukkan obstruksi usus, obstruksi usus paralitik atau kerja racun; adanya diare lebih sering terjadi dengan gastroenteritis virus atau bakteri, pelvioperitonitis, abses perut (misalnya usus buntu); diare berdarah dapat terjadi dengan kolitis ulserativa, penyakit Crohn, enterokolitis, disentri bakteri atau amuba, lesi iskemik pada usus.

Demam. Demam tinggi yang hilang di atas 40°C dapat terjadi dengan pylephlebitis dengan bakteremia, penyakit radang organ panggul, abses yang berasal dari pusat, pneumonia, dan infeksi saluran kemih. Demam intermiten disertai menggigil mungkin merupakan manifestasi kolangitis akut atau pyelitis. Demam sedang tinggi dari 39°C hingga 40°C terjadi dengan perforasi organ berongga atau iskemia usus. Apendisitis tanpa komplikasi biasanya disertai demam sedang (hingga 38,3°C). Penting untuk diingat bahwa suhu tubuh normal tidak mengecualikan proses patologis di perut.

Penyakit kuning menawarkan patologi hepatobilier; hematuria paling sering terjadi dengan kolik ginjal atau sistitis.

Sejarah ginekologi sangat penting untuk mendiagnosis kehamilan ektopik, nyeri ovulasi di pertengahan siklus akibat pecahnya folikel ovarium, dan endometriosis. Adanya riwayat keputihan atau dismenore dapat mengindikasikan adanya penyakit radang panggul.

Sejarah narkoba. Diperlukan untuk kelangsungan pengobatan, diagnosis penyakit akut, prognosis kemungkinan komplikasi dan pencegahannya, serta untuk mengidentifikasi reaksi alergi. Antikoagulan dapat menyebabkan hematoma retroperitoneal, hematoma duodenum dan jejunum; kontrasepsi oral dapat menyebabkan pembentukan tumor hati jinak dan infark vena mesenterika; kortikosteroid dapat menutupi tanda-tanda klinis perut akut, bahkan peritonitis difus. Penting juga untuk mengonsumsi obat antiinflamasi nonsteroid, alkohol, antibiotik, sitostatika, aspirin, agen antiplatelet, insulin, suplemen zat besi, nikotin, dan menjalani terapi radiasi.

Pemeriksaan fisik

Nilai fungsi jantung dan paru-paru Anda dan ukur tekanan darah Anda.

Pemeriksaan klinis

Perhatikan kondisi kulit pasien (warna, suhu, turgor, status perfusi, ruam); adanya perubahan dapat mengindikasikan patologi hepatobilier, syok, keracunan umum, reaksi alergi, infeksi virus, septikemia.

Periksa perut untuk:

pembesaran (asites, volvulus, obstruksi),

formasi yang menempati ruang (hernia, tumor, kista, aneurisma, buncit kandung kemih, hepatomegali, splenomegali),

bekas luka pasca operasi (adhesi),

memar (trauma, diatesis hemoragik),

bukti patologi hati (pembuluh darah laba-laba, kepala Medusa),

pulsasi (aneurisma).

Jadi, dengan obstruksi usus paralitik atau mekanis, peregangan bagian usus akan dicatat; dengan asites, perluasan perut akan disertai dengan penonjolan bagian lateral, fluktuasi, perpindahan tumpul selama perkusi; dengan kista ovarium raksasa, fluktuasi dan perpindahan redup selama perkusi mungkin terjadi; kehamilan jangka panjang disertai dengan pembesaran kelenjar susu, pelunakan serviks, palpasi janin, dan terkadang mendengarkan detak jantungnya.

Auskultasi

Penurunan bising usus menunjukkan ileus paralitik, infark mesenterika, penggunaan narkoba, atau peritonitis. Namun, pasien dengan konfirmasi bedah peritonitis karena ulkus perforasi sering kali memiliki bising usus yang normal atau meningkat sebelum operasi (Tintinalli J.). Peningkatan suara peristaltik mungkin terjadi pada tahap awal obstruksi usus mekanis. Denyut transmisi atau kebisingan arteri besar dapat didengarkan, terutama jika bersifat patologis.

Ketuk

Suara perkusi yang redup di sepanjang garis midklavikula, kecuali pada kasus distensi usus yang signifikan, memungkinkan seseorang memperkirakan ukuran hati. Penurunan ukuran hati (keriput hati) diamati dengan sirosis progresif, peningkatan ukuran hati diamati dengan hepatitis, tahap awal sirosis hati, tumor primer dan metastasis. Tingkat cairan dan suara percikan menunjukkan asites, perut kembung, atau obstruksi usus. Perkusi juga dapat mengungkapkan pembesaran limpa (penyakit menular), kandung kemih (retensi urin), dan pembentukan patologis organ (kista besar, tumor).

Rabaan

Sebagian besar informasi klinis diperoleh melalui palpasi menggunakan tiga jari tengah, dengan area nyeri tekan maksimal dipalpasi terakhir. Ketegangan pelindung (kontraksi otot perut sebagai antisipasi atau respons terhadap palpasi) dapat dikurangi dengan menekuk lutut pasien. Jika ketegangan pelindung tetap ada setelah manuver ini, pasien dapat mengendurkan perut dengan meletakkan tangan dokter di atas tangan pasien dan memintanya untuk meraba sendiri perutnya secara detail. Biasanya, nyeri tekan terbatas pada salah satu dari empat kuadran tradisional perut (kanan atas, kanan bawah, kiri atas, kiri bawah) dan lokasi nyeri dapat digunakan untuk diagnosis banding. Nyeri yang lebih menyebar dan melibatkan lebih dari satu dari empat kuadran perut sering kali terdeteksi. Iritasi pada peritoneum dapat dinilai dari kekakuan perut (ketegangan penjagaan yang tidak disengaja atau kejang refleks otot perut), dengan penentuan titik nyeri maksimum pada palpasi kuadran yang berdekatan. Nyeri berulang ketika tangan tiba-tiba dikeluarkan dari dinding anterior perut, sering dianggap sebagai kondisi peritonitis yang sangat diperlukan, memiliki beberapa keterbatasan penting. Pada pasien dengan peritonitis, kombinasi dari kekakuan perut, nyeri tekan, dan nyeri saat batuk biasanya memberikan dukungan yang cukup untuk diagnosis, dan nyeri rebound hanya memberikan sedikit informasi tambahan. Lebih dari sepertiga pasien dengan apendisitis yang dikonfirmasi melalui pembedahan tidak memiliki gejala iritasi peritoneum. Hasil tes positif palsu untuk fenomena peritoneum mungkin terjadi karena reaksi kejut yang tidak spesifik (4).

Penilaian riak aorta perut diperlukan pada pasien, terutama pada kelompok usia di atas 50 tahun, yang datang dengan keluhan nyeri mendadak pada perut, area lateral perut, dan punggung bawah. Palpasi tidak dapat menyingkirkan kemungkinan aneurisma aorta abdominalis, namun deteksi dilatasi aorta harus meningkatkan urgensi pencitraan medis atau pembedahan sebagai langkah selanjutnya, tergantung pada stabilitas hemodinamik.

Pemeriksaan organ sistem reproduksi dan rektum

Di kalangan wanita, pemeriksaan ginekologi, seperti tes kehamilan, dapat memberikan informasi tambahan. Pemeriksaan ginekologi harus dilakukan saat menilai nyeri perut bagian bawah pada wanita usia reproduksi.

Nyeri unilateral dan palpasi formasi yang menempati ruang adalah tanda pyosalpinx, pyovar, atau torsi pedikel kista ovarium. Nyeri saat serviks tergeser merupakan ciri khas penyakit radang rahim dan pelengkapnya. Nyeri pada palpasi rahim nodular, terutama dengan latar belakang infertilitas, mengindikasikan endometriosis. Overhang pada forniks posterior vagina merupakan karakteristik hemoperitoneum atau akumulasi eksudat inflamasi dan berfungsi sebagai indikasi tusukan diagnostiknya. Jika darah atau nanah yang tidak menggumpal terdeteksi, diagnosis menjadi jelas. Pada pria, pemeriksaan testis dan prostat juga penting.

Pemeriksaan rektal tidak meningkatkan akurasi diagnostik melebihi apa yang telah diperoleh dari komponen pemeriksaan fisik lainnya. Nilai utama pemeriksaan dubur adalah untuk mendeteksi tinja berdarah atau melena.

Evaluasi laboratorium

Pendekatan yang ditargetkan terhadap pemilihan tes laboratorium dapat mengurangi waktu dan menghemat sumber daya. Penting untuk mengetahui terlebih dahulu bagaimana informasi yang diperoleh dari laboratorium akan membantu membuat diagnosis banding atau bagaimana rencana pengobatan akan berubah. Penting untuk mengingat hal itu pemeriksaan laboratorium tidak menggantikan riwayat dan pemeriksaan klinis.

Tidak ada bukti yang mendukung kegunaan tes laboratorium rutin untuk patologi perut. Informasi laboratorium saja tidak menyiratkan diagnosis. Jumlah leukosit saja tidak dapat menyingkirkan penyakit akibat pembedahan. Dokter harus menyadari keterbatasan pengujian laboratorium. Jadi, di antara pasien dengan iskemia mesenterika akut, hingga 25% memiliki konsentrasi laktat serum normal pada pengujian awal. Sebuah penelitian besar terhadap pasien dengan pankreatitis akut menunjukkan bahwa lipase serum 90% sensitif dan 93% spesifik ketika datang ke unit gawat darurat (5).

Pencitraan Diagnostik

Pencitraan diagnostik tidak dapat menggantikan riwayat dan pemeriksaan fisik. Tidak semua pasien dengan sakit perut memerlukan pencitraan. Selain itu, jika kesan klinisnya jelas bahwa perlunya pembedahan, seseorang tidak perlu menunggu pencitraan diagnostik sebelum berkonsultasi dengan ahli bedah (Tabel 3) (6, 7).

Lokalisasi nyeri	Metode visualisasi
Kuadran kanan atas
Kuadran kiri atas
Kuadran kanan atas	CT dengan kontras intravena
Kuadran kiri bawah	CT dengan kontras oral atau intravena
Wilayah suprapubik

CT = tomografi komputer; USG = pemeriksaan USG.

Jika tidak ada dugaan perforasi atau obstruksi, pemeriksaan foto polos abdomen hanya mempunyai kegunaan yang terbatas. USG mungkin merupakan tes yang lebih sensitif untuk mendeteksi udara bebas dibandingkan kombinasi dekubitus tegak dan lateral kiri (93% vs. 79%), namun hal ini sangat bergantung pada operator dan mungkin dibatasi oleh obesitas. USG adalah metode pilihan untuk menilai penyakit saluran empedu. Untuk memastikan kolesistitis akut atau diskinesia bilier tanpa adanya patologi pada USG, kolescintigrafi direkomendasikan (8, 9).

Penggunaan CT perut yang tepat meningkatkan diagnosis dan mengurangi penggunaan sumber daya rumah sakit. CT jauh lebih akurat dibandingkan USG, namun tidak adanya patologi pada data CT tidak mengesampingkan kemungkinan patologi serius.

EKG harus dilakukan pada semua pasien dengan nyeri perut bagian atas, terutama jika pasien berusia di atas 40 tahun.

Kondisi khusus (faktor risiko) yang menyulitkan diagnosis penyakit

Kelompok risiko tinggi antara lain: pasien dengan gangguan kognitif, demensia, intoksikasi, psikosis, keterbelakangan mental, autisme; pasien yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif karena afasia atau kendala bahasa; pasien yang temuan fisik atau laboratoriumnya mungkin minimal (lansia) atau tersembunyi (pasien dengan cedera sumsum tulang belakang); pasien tanpa limpa; pasien dengan neutropenia; pasien setelah transplantasi; pasien yang sistem kekebalan tubuh gangguan (human immunodeficiency virus; penyakit ginjal kronis, diabetes, sirosis hati, hemoglobinopati, malnutrisi, keganasan, penyakit autoimun, infeksi mikobakteri), serta pasien yang memakai terapi imunosupresif atau imunomodulator.

7. Prinsip umum terapi rawat jalan

Pada tahap pra-rumah sakit jika dicurigai perut akut

Jangan memberi makan pasien secara oral.

Berikan oksigen bila perlu.

Tetapkan pemberian cairan intravena jika peralatan tersedia; Jika terdapat tanda-tanda syok, segera lakukan hal ini.

Jika terampil, pasang selang nasogastrik jika tersedia. muntah parah, tanda-tanda obstruksi usus atau pada pasien parah bila ada bahaya aspirasi.

Meresepkan NSAID untuk menghilangkan rasa sakit tidak diperbolehkan

Antiemetik: Jika memungkinkan, hindari penggunaannya sebagai pengobatan simtomatik tanpa memperhitungkan diagnosis dalam pengaturan rawat jalan. Pemberian ondasetron dan metoklopramid intravena dapat dilakukan untuk mengatasi mual dan muntah yang parah.

Antibiotik: jika dicurigai sepsis, peritonitis, atau infeksi saluran kemih parah. Sefalosporin generasi IV yang dikombinasikan dengan metronidazol biasanya digunakan jika dicurigai adanya peritonitis.

Jika saran dari spesialis medis tersedia, aturlah konsultasi mendesak dengan ahli bedah/ginekolog.

Jika dicurigai ACS, EKG darurat diindikasikan.

Rawat inap jika dicurigai adanya penyakit akut pada organ perut.

"Bendera merah" (dugaan kondisi yang mengancam jiwa) (10)

Hipotensi (SBP di bawah 90 mmHg)

Kebingungan/gangguan kesadaran.

Tanda-tanda syok.

Kondisi umum serius/sepsis.

Tanda-tanda dehidrasi.

Perut berbentuk papan.

Pasien tidak bergerak sama sekali atau pasien menggeliat kesakitan.

Bising usus tidak ada atau berubah.

Asosiasi dengan patologi testis.

Ada ketegangan perut yang tidak disengaja/iritasi peritoneum.

Nyeri pada perkusi.

Muntah darah/melena atau konfirmasinya pada pemeriksaan colok dubur.

Kecurigaan penyebab sakit perut non-bedah.

8. Sakit perut akut pada pasien lanjut usia

Nyeri perut akut (biasanya didefinisikan sebagai nyeri yang berlangsung kurang dari satu minggu) merupakan keluhan umum pada pasien lanjut usia. Mereka merupakan sekitar seperempat pasien, di antara pasien berusia di atas 50 tahun, yang datang ke departemen tersebut perawatan darurat. Gambaran klinis pasien lanjut usia dengan nyeri perut mungkin sangat berbeda dengan pasien muda. Pasien yang lebih tua cenderung memiliki lebih sedikit keluhan dan gejala yang lebih tidak spesifik. Selain itu, pada pasien usia lanjut dengan nyeri perut, kebutuhan akan diagnosis banding yang lebih luas harus dipertimbangkan. Pasien lanjut usia mungkin tertunda dalam mencari pertolongan karena mereka takut kehilangan kemandirian, takut meninggalkan anggota keluarga dan hewan peliharaan tanpa perawatan, atau takut akan rumah sakit atau kematian. Algoritma untuk menangani pasien lanjut usia dengan sakit perut ditunjukkan pada Skema 1.

Penatalaksanaan pasien lanjut usia dengan nyeri perut

Pengambilan riwayat menyeluruh:

Keluhan utama (demam, rasa sakit yang memancar, mual, muntah, anoreksia, melena, disuria)

Operasi sebelumnya

Minum obat

Penyakit penyerta (CVD, diabetes, hipertensi)

Merokok dan minum alkohol

Pemeriksaan fisik

Studi standar, termasuk mengidentifikasi adanya bekas luka, hernia, formasi berdenyut, perdarahan, adanya denyut nadi di paha dan pembuluh darah perifer, denyut pembuluh darah di ekstremitas atas dan bawah

Tes laboratorium biasanya meliputi:

Tes darah klinis, elektrolit, tes fungsi hati, tes fungsi ginjal, tes amilase/lipase, analisis umum urin, enzim jantung

9. Sakit perut akut pada anak

Sakit perut pada anak-anak, maupun pada pasien lanjut usia, memiliki beberapa ciri (Tabel 4-6).

Tabel 4.

Penyebab sakit perut akut pada anak

Penyebab gastrointestinal	Penyebab genitourinari	Obat-obatan dan racun
Gastroenteritis	Infeksi saluran kemih	Eritromisin
Radang usus buntu	Batu urin	Salisilat
Limfadenitis mesenterika	Dismenore	Keracunan timbal
	Obat penghilang rasa sakit
Cedera perut		Penyebab paru-paru
Obstruksi usus	Ancaman aborsi	Radang paru-paru
Peritonitis	Kehamilan ektopik	Patologi diafragma
Keracunan makanan	Torsi ovarium/testis
Bisul perut	Endometriosis	Alasan beragam
Divertikulum Meckel	Hematokolpos	Kolik bayi
Penyakit radang usus	Gangguan metabolisme	Nyeri fungsional
Intoleransi laktosa	Ketoasidosis diabetik	Faringitis
Hati, limpa dan saluran usus empedu	Hipoglikemia	Pembengkakan Quincke
	Porfiria	Penyakit keturunan
Kolesistitis	Insufisiensi adrenal akut	Demam Mediterania
Kolelitiasis	Penyakit hematologi
Infark limpa	Anemia sel sabit
Ruptur limpa	Purpura Henoch-Schönlein -
Pankreatitis

Tabel 5.

Algoritma penilaian nyeri perut akut pada anak

	Penganiayaan
	Cedera yang tidak disengaja
Demam	Infeksi saluran kemih
	Faringitis
	Gastroenteritis
	Limfadenitis mesenterika
	Radang paru-paru
	Radang usus buntu
Data untuk penyakit sel sabit	Anemia sel sabit
Nyeri di perut sebelah kiri
	Torsi ovarium/testis
	Minum obat
Pergeseran nyeri dari bagian tengah perut ke kanan	Radang usus buntu
	Torsi ovarium/testis
	Limfadenitis mesenterika
	Minum obat
Kontak dengan orang sakit	Keracunan makanan
	Gastroenteritis
Aktivitas seksual	Penyakit radang panggul
	Kehamilan ektopik
Pucat/purpura	hemolitik sindrom uremik
	Purpura Henoch-Schönlein
Darah di tinja	Penyakit radang usus besar
	Sindrom uremik hemolitik
	Purpura Henoch-Schönlein
	Gastroenteritis
Hematuria	Batu ginjal
	Cedera ginjal
	Infeksi saluran kemih
Data untuk halangan	Malformasi
	Intususepsi
	Volvulus

Tabel 6.

Diagnosis banding nyeri perut akut tergantung usia

Kelahiran sebelum 1 tahun	Dari 2 hingga 5 tahun	Dari 6 hingga 11 tahun	Dari 12 hingga 18 tahun
Kolik bayi Gastroenteritis Infeksi saluran kemih Intususepsi hernia strangulata Penyakit Hirschsprung	Gastroenteritis Radang usus buntu Infeksi saluran kemih Intususepsi Volvulus Faringitis Anemia sel sabit Purpura Henoch-Schönlein Limfadenitis mesenterika	Gastroenteritis Radang usus buntu Nyeri fungsional Infeksi saluran kemih Faringitis Radang paru-paru Anemia sel sabit Purpura Henoch-Schönlein Limfadenitis mesenterika	Radang usus buntu Gastroenteritis Dismenore Mengonsumsi obat pereda nyeri Penyakit radang pada organ panggul Ancaman aborsi Kehamilan ektopik Torsi ovarium/testis

Indikasi konsultasi dokter bedah pada anak dengan nyeri perut akut

Sakit perut yang parah atau memburuk dengan kemunduran kondisi umum secara progresif

Muntah bernoda empedu atau berbau tinja

Ketegangan / kekakuan pelindung dinding perut yang tidak disengaja

Reaksi protektif terhadap palpasi superfisial

Perut kembung dengan timpanitis difus

Tanda-tanda kehilangan cairan atau darah akut ke dalam rongga perut

Cedera perut yang signifikan

Diperkirakan alasan bedah nyeri

Sakit perut tanpa etiologi yang jelas

Bibliografi

Ivashkin V.T., Lapina T.L. Gastroenterologi. Kepemimpinan nasional. Edisi singkat. GEOTAR-Media. 2013.480 hal.

Longo D., Fauci A., Kasper D., Hauser S. dkk. Prinsip Harrison of Internal Medicine, edisi 18. McGraw-Hill, 2011. 4012 hal.

Stillman, R.M. Operasi umum. Review dan Penilaian / R.M. orang diam. - Edisi ke-3. Appleton dan Lange, 1988. 438 hal.

McKean S.C., Ross J.J., Dressler D.D., Brotman D.J., Ginsberg J.S. Prinsip dan Praktek Kedokteran Rumah Sakit. 1 edisi. McGraw-Hill. 2012.2310 hal.

Fitch M.T. Kegunaan dan keterbatasan penelitian laboratorium Dalam: Cline D, Stead LG, eds. Keadaan darurat perut. New York: McGraw-Hill Medis;2008: 18-22.

Cartwright SL, Anggota Parlemen Knudson. Evaluasi nyeri perut akut pada orang dewasa. Saya Dokter Keluarga. 2008; 77:971–978.

Stern S.D.C., Cifu A.S., Altkorn D. Gejala Diagnosis: Panduan Berbasis Bukti, 2 edisi. McGraw-Hill. 2010. 504 hal.

Greenberger N.J., Blumberg R.S., Burakoff R. Diagnosis & Pengobatan SAAT INI: Gastroenterologi, Hepatologi & Endoskopi, edisi ke-2. McGraw-Hill. 2012.624 hal.

PRAKTEK 2013 1. Metodologi Penciptaan Pada ...

1. Rekomendasi klinis tumor kulit pada pekerjaan dokter umum 2014

   Karangan

   ... dokter umum praktik(keluarga dokter KLINIS REKOMENDASI TUMOR KULIT DALAM KERJA DOKTER TOTAL PRAKTEK 2014 ... lagi bahwa itu obat taktik pada... punggung, dada, perut, telapak tangan), ... dengan displastik sindroma pengamatan diperbolehkan...

2. Asosiasi Dokter Umum (Dokter Keluarga) Federasi Rusia menyusun pedoman klinis untuk dokter umum diare menular

   Dokumen

   Asosiasi dokter umum praktik(keluarga dokter) PROYEK Federasi Rusia KLINIS REKOMENDASI UNTUK DOKTER TOTAL PRAKTEK DIARE MENULAR 2014 2. ... (mual, muntah, nyeri V perut, kejang, sakit kepala nyeri, berotot nyeri, gangguan kesadaran). ...

3. Asosiasi Dokter Umum (Dokter Keluarga) Federasi Rusia menyusun rekomendasi klinis untuk dokter umum infeksi saluran kemih pada anak-anak, dewasa, wanita hamil: sistitis, pielonefritis, bakteriuria asimtomatik

   Dokumen

   ... dokter umum praktik(keluarga dokter) PROYEK Federasi Rusia KLINIS REKOMENDASI UNTUK DOKTER TOTAL PRAKTEK Infeksi... (misalnya, pada sindroma"prem" perut", vesicoureteral... dan pengembangan lebih lanjut taktik manajemen pasien). 9. ...